đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên

đặt vấn đề Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40% tử vong nói chung. Tại Mỹ, theo số liệu thống kê năm 2006, số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người. Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu với NMCT là biểu hiện chính của bệnh. Năm 2006, có khoảng 1,2 triệu người Mỹ bị NMCT, trong đó có từ 25 đến 35% sẽ chết trước khi có sự can thiệp y tế mà nguyên nhân chính là do rung thất [ ] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhập viện tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế tiếp (từ 10/1991 đến 10/1995) con số nhập viện là 82 bệnh nhân [ ] Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì chụp và can thiệp động mạch vành là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng như can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương. Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới nay vẫn là con đường kinh điển và được thực hiện thường xuyên. Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng khác tại chỗ đâm kim trên động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu, thời gian nằm viện cũng như chi phí của quá trình can thiệp. Các biến chứng này ngày càng hay 1 gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa và nhất là các thuốc tiêu sợi huyết khi can thiệp mạch vành [ ] Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau (1989) và sau đó là Kiemeneij và Laarman đã phát triển kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những nhược điểm của đường động mạch đùi. Ngày nay, phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã trở nên phổ biến và được áp dụng tại nhiều trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, kĩ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được tiến hành trên nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kĩ thuật này ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Hơn nữa, trong điều kiện quá tải bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt Nam, phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay có thể giúp bệnh nhân ra viện sớm hơn, góp phần giảm tải lượng bệnh nhân phải chờ đợi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch Việt Nam trong năm 2008-2009 2. Tìm hiểu những thuận lợi và khó khăn của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Lịch sử can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay Chụp động mạch vành (ĐMV) qua đường động mạch quay (ĐMQ) được thực hiện lần đầu tiên năm 1989 do Campeau tiến hành. Đến năm 1993 Kiemeneij và cộng sự đã thực hiện ca đặt stent ĐMV qua đường ĐMQ đầu tiên ở Amsterdam (Hà Lan). Từ đó đến nay có rất nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này, đặc biệt ở châu Âu và châu Á. Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000 và thực hiện tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam từ năm 2005 và ngày càng có nhiều bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ. 1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi trên 1.2.1. Đặc điểm phù hợp về giải phẫu của động mạch chi trên ĐMC chia làm 3 nhánh là nhanh động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái và động mạch thân cánh tay đầu phải. Mặc dù khi chụp và can thiệp theo đường ĐMQ trái gần giống với can thiệp qua đường động mạch đùi, nhưng đa số thầy thuốc thuận tay phải và các phòng can thiệp thiết kế cho người thuận tay phải, nên can thiệp qua đường ĐMQ phải được áp dụng rộng rãi. Các động mạch chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Động mạch dưới đòn sau khi đi qua điểm giữa xương đòn thì đổi tên thành động mạch nách nằm trong hố nách. Tới bờ dưới cơ ngực to, động mạch nách đổi tên thành động mạch cánh tay. Động mạch cánh tay chạy qua ống cánh tay và vùng khuỷu trước, xuống dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3cm thì chia thành 2 3 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ. Hai động mạch này đi qua vùng cẳng tay trước tới bàn tay thì tận hết bởi 2 cung động mạch: cung gan tay nông và cung gan tay sâu. Từ các cung này tách ra các nhánh cấp máu cho bàn tay và các ngón tay. 1.2.2. Động mạch nách Động mạch nách tiếp tục từ động mạch dưới đòn. Khi để xuôi tay dọc theo thân mình, động mạch nách chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, tạo thành một đường cong lõm xuống dưới và vào trong. Khi dạng tay vuông góc với thân mình và để ngửa, động mạch nách nằm trên đường vạch từ điểm giữa nếp khuỷu. Động mạch nách nằm trong hố nách, liên quan tới các thành của nách và các thành phần đựng trong nách (tĩnh mạch, thần kinh ). Đặc biệt động mạch nách chạy dọc theo phía sau cơ quạ cánh tay, là cơ tùy hành của động mạch. 1.2.3. Động mạch cánh tay Động mạch cánh tay tiếp theo hướng đi của động mạch nách và nằm trên đường định mốc vạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu. Động mạch đi qua 2 đoạn là đoạn cánh tay và đoạn khuỷu. Đoạn cánh tay: từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3cm, động mạch chạy dọc theo bê trong cơ nhị đầu cơ cánh tay là cơ tùy hành của động mạch và cùng với các thành phần khác (tĩnh mạch và thần kinh) nằm trong một ống giới hạn bởi các cơ, mạc gọi là ống cánh tay. Đoạn khuỷu: trên và dưới nếp khuỷu 3cm, động mạch nằm trong rãnh nhị đầu trong, cùng với dây thần kinh giữa, tới dưới nếp khuỷu khoảng 2-3 cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ. 1.2.4. Động mạch quay Động mạch quay là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cánh tay, tách ra ở trong rãnh nhị đầu trong, dưới nếp khuỷu 3cm, chạy chếch theo hướng 4 của động mạch cánh ta, tới bờ ngoài xương quay, rồi chạy thẳng dọc theo phía ngoài vùng cẳng tay trước. Đến cổ tay, động mạch luồn dưới mỏm trâm quay ra mu tay, rồi chọc qua khoang gian cốt bàn tay để ra gan tay, nối với ngành gan tay sâu của động mạch trụ, tạo nên cung động mạch gan tay sâu. Ở 1/3 dưới cẳng tay, nhìn chung động mạch nằm trên một đường vạch từ gữa nếp khuỷu đến rãnh mạch quay. Động mạch quay có hệ thống vòng nối rất phong phú, chính vì vậy có thể thắt động mạch quay mà không nguy hại gì. Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng, có một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp dị dạng động mạch quay. Khi chụp động mạch quay, bất thường về giải phẫu động mạch quay chiếm tỷ lệ 10-20,8%. Động mạch quay có thể: bất thường vị trí xuất phát (8,3%), cong queo (3,8%), hẹp (1,7%), thiểu sản (7,7%), quai động mạch quay-trụ (0,8%) và động mạch dưới đòn phía sau thực quản (0,45%). Đây là lý do chính của các trường hợp thất bại khi can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ. 1.2.5. Động mạch trụ Động mạch trụ cũng xuất phát từ động mạch cánh tay, nó chạy dọc theo mặt trong của cẳng tay. Ở cổ tay nã chia nhánh nối với động mạch quay thành cung gan tay nông và cung gan tay sâu. 1.3. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 1.3.1. Giải phẫu hệ động mạch vành Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim. Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là động mạch vành trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (xoang 5 Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định. 6 1.3.1.1. Động mạch vành trái Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái. Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái + Thân chung động mạch vành trái: bình thường có độ dài khoảng 1 đến 25mm (trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung (trừ trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động chủ). + Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi như là nhánh chéo thứ nhất. - Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi. 7 - Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo. - Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45-55% thất trái gồm thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất. + Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái. 1.3.1.2. Động mạch vành phải Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia đôi làm hai nhánh đéng mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái. Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải 8 - Các nhánh của động mạch vành phải: + Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên đường ra thất phải. + Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tâm nhĩ phải. + Động thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải. + Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nút nhĩ thất. + Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và cơ nhú giữa của van hai lá. + Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái). 1.3.1.3. Cách gọi tên động mạch vành theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS - Coronary Artery Surgrey Study) - Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. - Động mạch liên thất trước chia thành 3 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên. + Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai. + Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai. - Động mạch mũ chia làm hai đoạn: + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải. + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa. 9 + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau. 10 [...]... mạch Các thuốc Heparin và thuốc chống co thắt mạch được bơm trực tiếp vào ĐMQ qua sheath 1.5.1.2 Kỹ thuật Trước khi chọc mạch quay, phải sờ thấy đường đi của động mạch quay: tìm điểm mà ĐMQ nảy mạnh nhất Động tác này cho phép chúng ta xác định điểm tốt nhất để chọc mạch và biết đường đi của mạch quay chạy dài 3-4 cm gần điểm chọc này Điểm chọc mạch quay cách mỏm trâm quay khoảng 1 cm Nếu bắt mạch quay. .. ngay sau can thi p 4.3.2 Về các biến chứng ngay can thi p 1 tháng 4.4 Về thời gian điều trị dự kiến kết luận 1 Hiệu quả và tính khả thi của phương pháp chụp ĐMV qua đường ĐM quay ở bệnh nhân NMCT cấp 2 Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 36 ... Bắt mạch quay đánh giá độ nảy so với trước can thi p - Thi u máu cục bộ do tắc mạch quay - Phải truyền máu - Thông động- tĩnh mạch - Siêu âm mạch quay ở những trường hợp can thi p qua mạch quay thất bại 31 - Các biến cố tim mạch lớn trong quá trình nằm viện: tử vong, tắc lại stent, NMCT - Các biến chứng tại nơi chọc sau can thi p: mất mạch quay, rối loạn cảm giác vùng 2.3.4 Các tiêu chí đánh giá 2.3.4.1... mạch quay Trường hợp bệnh nhân nữ nhỏ, cổ tay nhỏ và mạch quay yếu tốt nhất là chuyển xuống chụp và can thi p ĐMV qua đường ĐM đùi Hematoma: trong trường hợp chọc mạch quay thất bại, nếu xuất hiện hematoma thì phải Ên Ðp vào chỗ hematoma cho đến khi hết chảy máu, sau đó tiến hành chọc lại mạch quay cách điểm chọc trước 1-2 cm về phía gần Không đưa được wire vào ĐM quay: trong trường hợp chọc vào ĐM quay. .. Thông động- tĩnh mạch - Giả phình mạch 25 Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được chụp và can thi p động mạch vành qua da chúng tôi lấy bệnh nhân theo trình tự thời gian vừa hồi cứu vừa tiến cứu 2.1.1.1 Chỉ định: - Mạch quay rõ - Nghiệm pháp Allen dương tính (không có bất thường tưới máu động mạch. .. năng tái thông ĐMV và vẫn còn tồn tại nơi hẹp nên lợi Ých của phương pháp này đã được cân nhắc lại kể từ khi ra đời của phương pháp can thi p ĐMV Các nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp can thi p ĐMV trong giai đoạn cấp so với thuốc tiêu huyết khối, nhưng nó còn tùy thuộc nhiều vào trang thi t bị và kinh nghiệm của thầy thuốc can thi p Can thi p ĐMV thì đầu là can thi p ngay lập tức... dịch chuyển điểm chọc mạch lên phía trên Trước khi chọc mạch phải gây tê tại điểm chọc thật tốt bằng Xylocain Kim gây tê đặt song song với mặt da để tránh chọc vào động mạch Dùng dao nhỏ rạch da, lưỡi dao phải giữ ở mặt da để tránh chọc vào động mạch Bắt lại mạch quay lần nữa trước khi chọc động mạch Góc của kim chọc tạo với mặt da một góc 30-45 độ 1.5.2 Chụp và can thi p ĐMV qua đường ĐMQ 1.5.2.1 Lựa... Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Đơn vị đo Giá trị thu được Nhịp tim HATT HATTr CK-MB Troponin T/I 3.2 Số liệu về chụp và can thi p ĐMV qua đường ĐM quay 3.2.1 Tỷ lệ thành công của phương pháp Bảng 3.5: Tỷ lệ thành công và thất bại Số lượng % Thành công Thất bại Tổng sè 3.2.2 Các nguyên nhân thất bại của phương pháp Bảng 3.6: Nguyên nhân thất bại Số lượng % Chọc mạch quay thất bại Luồn guidewire... chọc mạch quay - Sè kim luồn - Số lần thủ thuật qua đường ĐM quay thất bại phải chuyển qua đường ĐM đùi - Số lần chụp ĐM vú trong và ĐM thận - Sè stent đặt và ĐMV cần can thi p - Thời gian thực hiện thủ thuật - Thời gian chiếu tia 2.3.3.3 Các dữ liệu theo dõi sau chụp và can thi p - Chảy máu tại vết chọc - Hematoma kích thước nhỏ (đường kính < 3cm) - Hematoma kích thước lớn (đường kính ≥ 3cm) - Bắt mạch. .. triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 4.2 Về chụp và can thi p ĐMV qua đường ĐM quay 35 4.2.1 Về tỷ lệ thành công của phương pháp 4.2.2 Về nguyên nhân thất bại của phương pháp 4.2.3 Về thời gian thực hiện của thủ thuật 4.2.4 Về các biến chứng 4.2.5 Về số ngày nằm viện 4.3 Về theo dõi các bệnh nhân sau can thi p 4.3.1 Về các biến chứng ngay sau can thi p 4.3.2 Về các biến chứng ngay can thi p 1 tháng 4.4 . thuật chụp và can thi p động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những nhược điểm của đường động mạch đùi. Ngày nay, phương pháp chụp và can thi p động mạch vành qua đường động mạch. lợi và khó khăn của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Lịch sử can thi p động mạch vành qua đường động. này nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch Việt Nam trong năm