Đánh giá tính khả thi và kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới Là bệnh lý thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển Can thiệp tái tưới máu ĐMV giúp cải thiện tiên lượng giảm tỉ lệ tử vong Tổn thương vị trí chia nhánh ĐMV chiếm 15-20 % tổng số ca can thiệp ĐMV Can thiệp tái tưới máu vị trí tổn thương chỗ chia nhánh thách thức bác sĩ can thiệp kỹ thuật can thiệp khó, tỉ lệ thành công mặt kỹ thuật thấp, tỉ lệ biến cố tim mạch cao bao gồm nhồi máu tim liên quan đến can thiệp huyết khối stent [1],[2] Trong đa số trường hợp, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV khơng q phức tạp, kích thước nhánh bên nhỏ, diện tưới máu nhánh bên không lớn, chiến lược can thiệp đặt stent nhánh hay sử dụng nhiều Với mục đích cải thiện tỉ lệ thành công mặt kỹ thuật tiên lượng, nhiều kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV phát triển Tuy nhiên nay, nhánh bên sau đặt stent nhánh xảy với tỉ lệ 8.4-19% [3],[4] Mất nhánh bên nhiều trường hợp gây ảnh hưởng lớn đến kết cục lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, nghiên cứu COBIS II Registry theo dõi nhóm 187 bệnh nhân nhánh bên nhóm 2040 bệnh nhân khơng nhánh bên sau can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV cho thấy nhóm nhánh bên tăng nguy tử vong tim mạch, nhồi máu tim huyết khối stent theo dõi 36 tháng [5] Kỹ thuật đặt stent nhánh bảo vệ nhánh bên wire (JWT) coi kỹ thuật kinh điển can thiệp tổn thương vị trí chia nhánh ĐMV Tuy nhiên nhiều hạn chế cải thiện tỉ lệ nhánh bên biến cố trình can thiệp Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bóng stent (JBT) thực chất cải tiến từ kỹ thuật JWT lần đề xuất Francesco Burzotta với mục tiêu khắc phục khó khăn Trong 10 năm qua, có số cải biến mặt kỹ thuật dựa nguyên lý JBT ban đầu (M-JBT) nhằm tối ưu hóa khả bảo vệ nhánh bên Các nghiên cứu trước giới kỹ thuật JBT M-JBT can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV cho thấy tỉ lệ thành công cao mặt kỹ thuật, cải thiện tỉ lệ nhánh bên sau đặt stent nhánh chính, nhiên nghiên cứu chủ yếu báo cáo ca bệnh, chùm bệnh nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu nhỏ [6],[7], [8] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu bảo vệ nhánh bên kỹ thuật Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá tính khả thi kết bảo vệ nhánh bên kỹ thuật nong bóng ngồi stent can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành” với hai mục tiêu sau: So sánh kết bảo vệ nhánh bên kỹ thuật nong bóng ngồi stent với kỹ thuật bảo vệ nhánh bên wire can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV Tìm hiểu yếu tiên lượng biến cố nhánh bên can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu ĐMV Tuần hoàn mạch vành tuần hoàn dinh dưỡng cho tim ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA) [9],[10],[11] Thân chung ĐMV trái Xuất phát từ xoang vành trái động mạch chủ, sau chạy đoạn ngắn (1-3cm) động mạch phổi nhĩ trái, thường chia thành ĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx) Trong phần ba trường hợp, thân chung chia thành nhánh gồm thêm nhánh trung gian (Ramus Intermedius: RI), hay nhánh phân giác, nhánh LAD LCx, tương đương với nhánh chéo đầu nhánh LAD, cấp máu cho thành trước bên Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái ĐMV liên thất trước Hay gọi nhánh xuống trước trái, chạy rãnh liên thất trước hướng mỏm tim bao quanh mỏm tim Khi LAD chạy bao quanh mỏm, phần phía sau tim rãnh liên thất sau nối thơng với nhánh liên thất sau ĐMV phải LAD cho nhánh vách (Septal) hay nhánh xuyên, nhánh chéo (Diagonal) Các nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, từ nhánh đầu chia thành nhiều nhánh nhỏ để nuôi vùng vách liên thất Các nhánh chéo chạy dọc theo thành tự trước bên để nuôi phần tim trước bên thất trái ĐMV mũ Chạy rãnh nhĩ thất trái, tiểu nhĩ trái, vòng xuống sang trái cho số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bên thất trái Một số tác giả gọi nhánh bờ nhánh chéo bên cao nhánh nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố Ở BN LCx chiếm ưu tiếp tục vòng rãnh nhĩ thất sau cho nhánh xuống sau ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) Xuất phát từ xoang vành phải động mạch chủ chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải nhánh bờ nuôi thất phải Nhánh xuất phát từ RCA nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus) ni buồng tống thất phải, 50% trường hợp nhánh có lổ xuất phát riêng xoang vành phải RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) 60% trường hợp (40% trường hợp lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ động mạch mũ) Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, phân nhánh xuống sau (Posterior Descending Artery: PDA) đoạn xa Thuật ngữ ưu ĐMV cho nhánh xuống sau nhánh nuôi thành sau thất trái (Posterior Lateral Ventricle: PLV) Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu 7% trường hợp cân có RCA tận nhánh xuống sau LCx cho nhánh sau ni thành sau thất trái Nhánh xuống sau chạy rãnh liên thất sau, cho nhánh vách nuôi phần vách liên thất Sau cho nhánh xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy rãnh nhĩ thất có tên gọi đoạn sau bên, cho số nhánh sau thất trái Từ đoạn sau bên RCA cho nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất 90% trường hợp Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 1.2 Định nghĩa phân loại chỗ chia nhánh ĐMV 1.2.1 Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV tổn thương hay gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 15-20% tổng số ca can thiệp mạch vành qua da Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV tổn thương hẹp lớn 50% phạm vi mm kể từ vị trí chia nhánh ĐMV (bifurcation carina) Hình 1.3: Tổn thương chỗ chia nhánh LAD/Diagonal [12] Trong thực hành lâm sàng, nhánh bên xem nhánh lớn nhánh mà bác sĩ can thiệp không muốn sau can thiệp đặt stent nhánh đánh giá BN cụ thể, bao gồm triệu chứng BN, bệnh lý kèm, ĐK độ dài nhánh bên, vị trí nứt vỡ mảng xơ vữa vị trí chia đơi, góc nhánh nhánh bên, kích thước vùng tim cung cấp máu từ nhánh bên, khả sống sót vùng tim cấp máu, mạch bàng hệ, chức thất trái, kết phương pháp thăm dò chức khác Nhìn chung, nhánh mạch có ĐK lớn 2mm nong bóng đặt stent cần thiết, mạch có ĐK nhỏ mm thường không phù hợp cho việc đặt stent phù hợp với việc nong bóng để củng cố dòng chảy Nghiên cứu mơ bệnh học tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV cho thấy hình ảnh tăng mật độ mơ liên kết vị trí xung quanh lỗ vào nhánh bên so với vị trí khác, điều giải thích tăng mật độ mô liên kết co thắt thường thấy vị trí Mảng xơ vữa thường khu trú vị trí thành mạch chịu áp lực thấp, tổn thương chỗ chia đôi ĐMV mảng xơ vữa hay gặp lớp áo ngồi vị trí thành mạch chịu áp lực thấp đối diện với nơi dòng chảy chia nhánh nơi áp lực thành mạch cao [13],[14] 1.2.2 Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV Trong lịch sử có nhiều phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV đề xuất nhằm chuẩn hóa báo cáo nghiên cứu đưa hướng dẫn điều trị, nhiên phân loại chưa nhấn mạnh đến đặc điểm giải phẫu yếu tố quan trọng việc đánh xác tổn thương đưa chiến lược điều trị khó áp dụng Trong số phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV, cách phân loại Medina hay sử dụng nhiều tính chất đơn giản, dễ nhớ dễ ứng dụng [15] Medina cộng chia chỗ chia nhánh ĐMV thành đoạn: đoạn gần, đoạn xa, nhánh bên sử dụng chữ số để mô tả tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV, số tức khơng có tổn thương tổn thương khơng đáng kể (tổn thương gây hẹp 50% Và vậy, với tổn thương chỗ chia đôi ĐMV, số ký hiệu cho nhánh ĐMV, số thứ mô tả tổn thương đoạn gần nhánh chính, số thứ hai mơ tả tổn thương đoạn xa nhánh chữ số thứ ba mô tả tổn thương nhánh bên Theo phân loại Medina, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV gồm có Type sau: - Type 1,1,1: tổn thương nhánh bên tổn thương nhánh đoạn gần đoạn xa - Type 1,1,0: tổn thương đoạn đầu đoạn xa nhánh - Type 1,0,1: tổn thương đoạn gần nhánh nhánh bên - Type 0,1,1: tổn thương đoạn xa nhánh nhánh bên - Type 1,0,0: tổn thương đoạn gần nhánh - Type 0,1,0:tổn thương đoạn xa nhánh - Type 0,0,1: tổn thương nhánh bên Hình 1.4 Phân loại Medina 1.3 Can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV 1.3.1 Các yếu tố giải phẫu chỗ chia nhánh ĐMV ảnh hưởng đến tần suất mức độ ảnh hưởng nhánh bên sau can thiệp đặt stent nhánh Trong lịch sử, có nhiều đề xuất chế ảnh hưởng nhánh bên trình can thiệp đặt stent nhánh Tuy nhiên nghiên cứu giải phẫu bệnh IVUS (Siêu âm lòng mạch) chứng minh mảng xơ vữa thường vị trí chia nhánh ĐMV thường khu trú vị trí dòng chảy chia nhánh đối diện với lỗ vào nhánh bên nguyên nhân ảnh hưởng nhánh bên di lệch carina (carina shift) di lệch mảng xơ vữa (plaque shift) Tuy nhiên số bệnh nhân có mảng xơ vữa lỗ vào nhánh bên bệnh nhân có nguy cao bị di lệch mảng xơ vữa (plaque shift) [16] Mặc dù phương diện hình ảnh chụp mạch nhánh bên bị ảnh hưởng, nhiên mức độ hẹp nhánh bên > 50% thường không ảnh hưởng mặt huyết động đánh giá mặt sinh lý [17] Nó dẫn đến thiếu máu tim liên quan đến can thiệp nhồi máu tim liên quan đến can thiệp dòng chảy bị ảnh hưởng Một số đặc điểm mặt giải phẫu chỗ chia nhánh ảnh hưởng đến tần suất mức độ tác động đến nhánh bên sau can thiệp đặt stent nhánh chưa đánh giá tốt phân loại có: Kích thước nhánh bên diện tích vùng tưới máu Mặc dù kích thước diện tích vùng tưới máu nhánh bên yếu tố quan trọng định kết cục lâm sàng việc nhánh bên hai yếu tố giải phẫu khơng có phân loại chỗ chia nhánh ĐMV, ảnh hưởng diện tích vùng tưới máu nhánh bên lên kết cục bệnh nhân chưa đánh giá đầy đủ nghiên cứu có can thiệp chỗ chia nhánh Nhìn chung, chưa có giá trị ngưỡng đường kính nhánh bên có ảnh hưởng đến kết cục can thiệp lâm sàng, nhiên cho dù chiến lược can thiệp nhánh bên nhỏ làm tăng tỷ lệ tái hẹp biến cố tim mạch sử dụng stent phủ thuốc Hơn nữa, đường kính nhánh bên ảnh hưởng đến nguy nhánh bên trình can thiệp [18], [19],[20],[21]  Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên chiều dài tổn thương Mặc dù phân loại Medina phân biệt hẹp lỗ vào nhánh bên > 50% hẹp < 50% vai trò quan trọng tăng mức độ hẹp lỗ 10 vào nhánh bên chiều dài tổn thương nhánh bên hẹp đoạn xa nhánh bên Sự xuất mảng xơ vữa lớn vị trí chia nhánh ĐMV liên hệ với tình trạng xấu lỗ vào nhánh bên trí nhánh bên sau đặt stent nhánh Aliabadi cộng [20] phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV theo mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên thấy (a) nhánh bên không tổn thương tổn thương hẹp nhẹ, tỷ lệ nhánh bên 1% to 4%; and (b) nhánh bên hẹp >50%, nguy nhánh bên 4-27% Hơn Furukawa cộng chứng minh nguy nhánh bên tăng cách có ý nghĩa lỗ vào nhánh bên hẹp 50% so với hẹp lỗ vào nhỏ 50% (20.8% vs 6.1%; p = 0.049) tổn thương dài nguy cao tổn thương ngắn [22]  Góc chia nhánh nhánh bên đoạn xa nhánh Khơng có phân loại chỗ chia nhánh thể tầm quan trọng góc chia nhánh ĐMV, số nghiên cứu báo cáo phương pháp đo góc chia nhánh [23],[24],[25], nhiên chưa có phương pháp chuẩn hóa so sánh phép đo khác Lansky cộng [26] đề xuất phương pháp đo góc chia nhánh đồng thuận hội tổn thương vị trí chia nhánh châu âu (European Bifurcation Group) Báo cáo đề xuất đo hai góc: góc chia nhánh gần góc đoạn gần nhánh nhánh bên, góc chia nhánh xa góc đoạn xa nhánh nhánh bên, phần lớn phần mềm đo QCA sử dụng công cụ thước đo kỹ thuật số để phân tích góc chia nhánh Góc nhánh bên nhánh ảnh hưởng đến kết can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV nhiều mức độ: - Nguy nhánh bên bị tổn thương trình can thiệp stent nhánh - Mức độ khó việc lái Wire vào nhánh bên đặt stent nhánh bên cần - Khả bao phủ lỗ nhánh bên biến dạng stent nhánh can thiệp đặt stent nhánh bên 39 40 41 42 43 44 angiography and intravascular ultrasound Med Image Anal 2006; 10(4):615–631 Papafaklis MI, Katsouras CS, Theodorakis PE, et al Coronary dilatation 10 weeks after paclitaxel- eluting stent implantation No role of shear stress in lumen enlargement? Heart Vessels 2007; 22(4):268– 273 Banks J, Bressloff NW Turbulence modeling in three-dimensional stenosed arterial bifurcations J Biomech Eng 2007; 129(1):40–50 Pan M, Suarez de Lezo J, Medina A, et al A stepwise strategy for the stent treatment of bifurcated coronary lesions Catheter Cardiovasc Interv 2002; 55 (1):50–57 Carrie D, Elbaz M, Dambrin G, et al Coronary stenting of bifurcation lesions using “T” or “reverse Y” configuration with Wiktor stent Am J Cardiol 1998; 82(11):1418–1421, A8 Burzotta F, Gwon HC, Hahn JY, et al Modified T-stenting with intentional protrusion of the side- branch stent within the main vessel stent to ensure ostial coverage and facilitate final kissing balloon: the Tstenting and small protrusion technique (TAP-stenting) Report of bench testing and first clinical Italian-Korean two-centre experience Catheter Cardiovasc Diagn 2007; 70(1):75–82 Burzotta F, Gwon HC, Hahn JY, et al Modified T-stenting with intentional protrusion of the side- branch stent within the main vessel stent to ensure ostial coverage and facilitate final kissing balloon: the Tstenting and small protrusion technique (TAP-stenting) Report of bench testing and first clinical Italian-Korean two-centre experience 45 Catheter Cardiovasc Diagn 2007; 70(1):75–82 Schampaert E, Fort S, Adelman AG, et al The V-stent: a novel technique for coronary bifurcation stenting Catheter Cardiovasc Diagn 46 1996; 39:320–326 Collins N, Dzavik V A modified balloon crush approach improves side branch access and side branch stent apposition during crush stenting of 47 coronary bifurcation lesions Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68:365–371 Chevalier B, Glatt B, Royer T, et al Placement of coronary stents in bifurcation 48 lesions by the “culotte” technique Am J Cardiol 1998; 82:943–949 Việt, N.L., Hội chứng vành cấp khơng có đoạn ST chênh lên, Thực 49 hành bệnh tim mạch 2014, Nhà Xuất Y Học: Hà Nội p 51-65 Nguyễn Lân Việt, (2014) Nhồi máu tim cấp, Thực hành bệnh tim 50 mạch, Nhà Xuất Y học: Hà Nội p 20-34 National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, E and A (2002) Treatment of High Blood Cholesterol in, Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults 51 (Adult Treatment Panel III) final report Circulation, 106(25): p 3143-421 Muntner, P., et al (2009) Antihypertensive prescriptions for newly treated patients before and after the main antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial results and seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure guidelines Hypertension, 53(4): p 617-23 52 Đ.V.P.v., (2008) Khuyến cáo hội Tim mạch Việt Nam chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu, in Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà Xuất Y học: Hà Nội p 365-382 53 Gutteridge, I.F (1999) Diabetes mellitus: a brief history, epidemiology, definition and classification Clin Exp Optom, 82(2-3): p 102-106 54 Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al Clinical end points in coronary stent trials: A case for standardized definitions Circulation 2007;115:2344–2351 55 Ninh, N.B., (2016) Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân đặt stent động mạch vành Viện Tim Mạch Việt, Trường Đại học Y Hà Nội: Hà Nội 56 Hương, K.N (2015) Nghiên cứu siêu âm tim lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thương động mạch vành góp phần hướng dẫn điều trị can thiệp bệnh động mạch vành, Trường Đại học Y Hà Nội: Hà Nội 57 Chi, V.K., (2013) Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đánh giá tổn thương động mạch vành, Trường Đại học Y Hà Nội: Hà Nội 58 McKee, P.A., et al (1971) The natural history of congestive heart failure: the Framingham study N Engl J Med, 285(26): p 1441-6 59 Yeh R.W., Secemsky E.A., Kereiakes D.J cộng (2016) Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond Year After Percutaneous Coronary Intervention JAMA, 315(16), 1735–1749 60 Mauri L., Kereiakes D.J., Yeh R.W cộng (2014) Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents N Engl J 61 Med, 371(23), 2155–2166 Leone, A.M., et al (2013) Influence of the amount of myocardium subtended by a stenosis on fractional flow reserve Circ Cardiovasc 62 Interv, 6(1): p 29-36 Fischman DL, Savage MP, Leon MB, et al Fate of lesion-related side branches after coronary artery stenting J Am Coll Cardiol 1993;22: 63 1641–6 Aliabadi D, Tilli FV, Bowers TR, et al Incidence and angiographic predictors of side branch occlusion following high-pressure intra- 64 coronary stenting Am J Cardiol 1997;80:994–7 Kralev S, Poerner TC, Basorth D, et al Side branch occlusion after coronary stent implantation in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction: clinical impact and angiographic predictors Am 65 Heart J 2006;151:153–7 Yoshitaka Goto Y, Kawasaki T, Koga N, et al Plaque distribution patterns in left main trunk bifurcations: prediction of branch vessel compromise by multidetector row computed topography after percutaneous coronary intervention EuroIntervention 2012; 8:708–716 66 Dr Ke-Fei Dou 2015 Jun Clinical and Angiographic Predictors of Major Side Branch Occlusion after Main Vessel Stenting in Coronary 67 Bifurcation Lesions Chin Med J (Engl).; 128(11): 1471–1478 Saito S, Shishido K, Moriyama N, et al.Modified jailed balloon technique for bifurcation lesions Catheter Cardiovasc Interv 2017;00:1–9 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên BN: Mã số BA: Khoa điều trị Tuổi: Giới: Nam/Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày can thiệp: Liên hệ: II Đặc điểm lâm sàng Chẩn đoán: STEMI ĐNKÔĐ Tiền sử: Đặt stent cũ Bệnh mạch vành CABG Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp Đái tháo đường Hút thuốc Rối loan mỡ máu Thừa cân/Béo phì NSTEMI ĐNƠĐ Bệnh động mạch ngoại vi Bệnh thận mạn tính Tai biến máu não III Đặc điểm cận lâm sàng: Siêu âm tim: EF (%) RLVĐ vùng: Điện tâm đồ: ST chênh lên bock nhánh T xuất Không ST chênh lên 3.Xét nghiệm cận lâm sàng Ure/creatinine CK, CK-MB, Troponin T IV Đặc điểm tổn thương trước sau can thiệp: Số mạch tổn thương: Vị trí chỗ chia nhánh bị tổn thương: LAD/Diagonal LPDA/LPL LAD/septal OM/LPL Lcx/OM Ramus/Sinde Branh RCA/RV marginal RCA/RPDA/RPLV Phân loại tổn thương theo Medina: Tổn thương giải phẫu MV trước sau can thiệp: Trước can thiệp Nhánh Nhánh ĐK lòng mạch tối thiểu (mm) ĐK lòng mạch tham chiếu (mm) Hẹp ĐK lòng mạch (%) Góc chia nhánh đoạn xa nhánh nhánh bên (độ) bên Sau can thiệp Nhánh Nhánh bên Kết sau can thiệp: Đánh giá dòng chảy theo TIMI: Nhánh Nhánh Nhánh bên TIMI Mất nhánh bên: CĨ/KHƠNG Nhồi máu tim q trình can thiệp: CĨ/KHƠNG Lóc tách ĐMV: CĨ/KHƠNG Lái dây dẫn lại vào nhánh bên: CĨ/KHƠNG Đặt stent nhánh bên: CĨ/KHƠNG Nóng bóng nhánh bên cứu vãn: CĨ/KHƠNG Vỡ bóng: CĨ/KHƠNG Mắc dây dẫn hay mắc bóng nhánh bên: CĨ/KHƠNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHNG TRNG ĐáNH GIá TíNH KHả THI Và KếT QUả BảO Vệ NHáNH BÊN BằNG Kỹ THUậT NONG BóNG NGOàI STENT TRONG CAN THIệP TổN THƯƠNG CHỗ CHIA NHáNH ĐộNG MạCH VàNH Chuyờn ngnh : Tim mch Mó s : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Giáo viên hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành đề tài, nhận nhiều giúp đỡ từ thầy cơ, gia đình bạn bè Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Mạnh Hùng, người thầy tận tình hướng dẫn, bảo, giúp đỡ tơi khơng q trình nghiên cứu hồn thành đề tài mà việc học tập Tôi xin gửi lời biết ơn tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, Ths Nguyễn Hữu Tuấn, Ths Phạm Nhật Minh người thầy hướng dẫn dìu dắt tơi lĩnh vực can thiệp tim mạch Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS.BS Nguyễn Quốc Thái, Ths Lê Thanh Bình, Ths Lê Xuân Thận, Ths Trần Bá Hiếu tập thể bác sĩ, điều dưỡng viện tim mạch Việt Nam– Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội hết lòng giúp đỡ tơi suốt trình học tập, tiến hành lấy số liệu nghiên cứu thực luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bố mẹ bạn bè quan tâm, ủng hộ học tập sống, nguồn động viên giúp đỡ để thực đề tài Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018 Đỗ Phương Trọng LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Phương Trọng, học viên Bác sĩ Nội trú khóa 41, chuyên ngành nội Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn trực tiếp thầy PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018 Người viết cam đoan Đỗ Phương Trọng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CABG IVUS ĐMV ĐTNKÔĐ ĐTNÔĐ JBT M-JBT BN ĐK FKI Wire JWT LAD LCx LMCA MACE NMCT PCI PDA PLV RCA Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (Coronary artery bypass graft) Siêu âm lòng mạch Động mạch vành Đau thắt ngực khơng ổn định Đau thắt ngực ổn định Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV đặt stent nhánh bảo vệ nhánh bên bóng Kỹ thuật JBT cải tiến ( bảo vệ nhánh bên nong bóng ngồi stent) Bệnh nhân Đường kính Nong bóng đồng thời nhánh nhánh bên Dây dẫn can thiệp Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV đặt stent nhánh với wire nhánh bên Động mạch liên thất trước (Left anterior descending) Động mạch mũ (Left circumflex) Thân chung động mạch vành trái (Left main coronary artery) Biến cố tim mạch nặng (Major adverse cardial event) Nhồi máu tim Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous coronary intervention) Nhánh xuống sau động mạch vành phải (Posterior descending artery) Nhánh nuôi thành sau bên thất trái (Posterior Lateral Ventricle) Động mạch vành phải (Right coronary artery) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... cứu đánh giá hiệu bảo vệ nhánh bên kỹ thuật Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: Đánh giá tính khả thi kết bảo vệ nhánh bên kỹ thuật nong bóng ngồi stent can thi p tổn thương chỗ chia nhánh động. .. nhánh (stentnhánh nhánh bên cần) 1.4 Kỹ thuật can thi p tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV 1.4.1 Kỹ thuật can thi p tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV đặt stent nhánh chính, nong bóng đặt stent nhánh bên. .. với nhánh bên > 2.5 mm lưu lượng dự trữ mạch vành FFR < 0.75) 20  Kỹ thuật can thi p bảo vệ nhánh bên nong bóng ngồi stent Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bóng ngồi stent can thi p chỗ chia nhánh