ĐÁNH GIÁ PHÂN số dự TRỮ lưu LƯỢNG VÀNH của NHÁNH bên TRƯỚC và SAU CAN THIỆP NHÁNH CHÍNH ở BỆNH NHÂN có tổn THƯƠNG CHỖ CHIA đôi ĐỘNG MẠCH VÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG HẬU ĐÁNH GIÁ PHÂN SỐ DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH CỦA NHÁNH BÊN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP NHÁNH CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CĨ TỔN THƯƠNG CHỖ CHIA ĐƠI ĐỘNG MẠCH VÀNH Chun ngành : Tim mạch Mã số : NT 62722025 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới Xơ vữa mạch vành xảy thường xuyên vị trí chia đôi ĐMV Can thiệp tái tưới máu ĐMV vị trí tổn thương chia đơi ln thách thức nhà can thiệp Khi so sánh với tổn thương ĐMV không chia đôi, điều trị can thiệp tái tưới máu ĐMV qua da tổn thương vị trí chia đơi ln liên quan với tăng cao giá thành điều trị, tỷ lệ biến chứng cao tiên lượng lâm sàng xấu [1, 2] Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve - FFR) số thu nhận áp lực dùng để xác định mức độ ảnh hưởng tổn thương hẹp ĐMV đến cung cấp máu cho vùng tim ĐMV ni dưỡng [3] Sử dụng phân số dự trữ lưu lượng vành giúp nhà can thiệp định chiến lược can thiệp tái tưới máu hay điều trị nội khoa cho trường hợp khó tổn thương hẹp vừa, hẹp dài lan tỏa, tổn thương thân chung hay tổn thương vị trí chia đơi ĐMV Chiến lược điều trị tối ưu hóa nhánh bên sau can thiệp nhánh tổn thương chỗ chia đơi ĐMV tác giả giới nghiên cứu Nhánh bên tổn thương chỗ chia đôi chịu tác động nhiều yếu tố thân nhánh bên nhánh Việc đặt giá đỡ (stent) vào nhánh phủ qua nhánh bên có ảnh hưởng định đến hình thái huyết động nhánh bên, đặc biệt nhánh bên có hẹp từ trước [4] Sự tác động mặt huyết động nào, cần tiến hành can thiệp tái tưới máu cho nhánh bên cần xác định Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng việc đặt stent vào nhánh lên nhánh bên tiến hành Việt Nam Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành nhánh bên trước sau can thiệp nhánh BN có tổn thương chỗ chia đơi ĐMV” với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu đặc điểm phân số dự trữ lưu lượng vành nhánh bên trước sau can thiệp nhánh BN có tổn thương chỗ chia đơi ĐMV Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến phân số dự trữ lưu lượng vành nhánh bên tổn thương chỗ chia đơi ĐMV can thiệp nhánh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Theo tổ chức y tế giới, bệnh ĐMV cân cung cầu oxy tim mạch vành cung cấp, hầu hết xơ vữa huyết khối ĐMV gây hẹp mơt phần tắc hồn tồn lòng mạch Nếu q trình hẹp diễn từ từ, gây cản trở dòng máu cung cấp oxy cho tim đau thắt ngực ổn định (ĐTNƠĐ) Nếu mảng xơ vữa nứt vỡ hình thành huyết khối gây lấp kín lòng mạch, biểu lâm sàng đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) nhồi máu tim (NMCT) cấp [5-7] Bệnh mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu giới Trước bệnh phổ biến nước phát triển Nhưng với thay đổi lối sống, chế độ ăn uống, vận động, bệnh ngày gia tăng nước phát triển, có Việt Nam Nghiên cứu Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam cho thấy, năm 1980 có khoảng 1% BN nằm điều trị nội trú bệnh tim thiếu máu cục tỉ lệ năm 1999 9,5%, năm 2003 11,3%, năm 2007 24% [8-10] Can thiệp ĐMV chiến lược điều trị tối ưu sử dụng điều trị bệnh ĐMV Chỗ chia đôi ĐMV chiếm khoảng 15-20% tổng số ca can thiệp ĐMV qua da 1.1 Giải phẫu ĐMV Tuần hoàn vành tuần hoàn dinh dưỡng cho tim ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA) [11-13] 1.1.1 Thân chung ĐMV trái: Xuất phát từ xoang vành trái động mạch chủ, sau chạy đoạn ngắn (1-3cm) động mạch phổi nhĩ trái, thường chia thành ĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx) Trong phần ba trường hợp, thân chung chia thành nhánh gồm thêm nhánh trung gian (Ramus Intermedius: RI), hay nhánh phân giác, nhánh LAD LCx, tương đương với nhánh chéo đầu nhánh LAD, cấp máu cho thành trước bên Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái [12] 1.1.2 ĐMV liên thất trước: Hay gọi nhánh xuống trước trái, chạy rãnh liên thất trước hướng mỏm tim bao quanh mỏm tim Khi LAD chạy bao quanh mỏm, phần phía sau tim rãnh liên thất sau nối thông với nhánh liên thất sau ĐMV phải LAD cho nhánh vách (Septal) hay nhánh xuyên, nhánh chéo (Diagonal) Các nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, từ nhánh đầu chia thành nhiều nhánh nhỏ để nuôi vùng vách liên thất Các nhánh chéo chạy dọc theo thành tự trước bên để nuôi phần tim trước bên thất trái 1.1.3 ĐMV mũ: Chạy rãnh nhĩ thất trái, tiểu nhĩ trái, vòng xuống sang trái cho số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bên thất trái Một số tác giả gọi nhánh bờ nhánh chéo bên cao nhánh nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố Ở BN LCx chiếm ưu tiếp tục vòng rãnh nhĩ thất sau cho nhánh xuống sau Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải [12] 1.1.4 ĐMV phải (Right coronary artery: RCA): Xuất phát từ xoang vành phải động mạch chủ chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải nhánh bờ nuôi thất phải Nhánh xuất phát từ RCA nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus) ni buồng tống thất phải, 50% trường hợp nhánh có lổ xuất phát riêng xoang vành phải RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) 60% trường hợp (40% trường hợp lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ động mạch mũ) Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, phân nhánh xuống sau (Posterior Descending Artery: PDA) đoạn xa Thuật ngữ ưu ĐMV cho nhánh xuống sau nhánh nuôi thành sau thất trái (Posterio Lateral Ventricle: PLV) Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu 7% trường hợp cân có RCA tận nhánh xuống sau LCx cho nhánh sau nuôi thành sau thất trái Nhánh xuống sau chạy rãnh liên thất sau, cho nhánh vách nuôi phần vách liên thất Sau cho nhánh xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy rãnh nhĩ thất có tên gọi đoạn sau bên, cho số nhánh sau thất trái Từ đoạn sau bên RCA cho nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất 90% trường hợp 1.2 Định nghĩa phân loại chỗ chia đôi ĐMV 1.2.1 Định nghĩa tổn thương chỗ chia đôi Tổn thương chỗ chia đôi tổn thương gặp tại, liền kề vị trí phân chia lớn ĐMV lớn Trong thực hành lâm sàng, nhánh bên thường xem lớn nhánh mà nhà can thiệp không muốn sau đánh giá BN cụ thể bối cảnh toàn cục, bao gồm triệu chứng BN, bệnh lý kèm, ĐK độ dài nhánh bên, vị trí nứt vỡ mảng xơ vữa vùng chỗ chia đơi, góc nhánh nhánh bên, kích thước vùng tim cung cấp máu từ nhánh bên, vị trí thiếu máu, khả sống sót vùng tim cấp máu, mạch bàng hệ, chức thất trái, kết phương pháp thăm dò chức [14, 15] Nhìn chung, nhánh mạch có ĐK lớn 2mm đặt nong bóng đặt stent cần thiết, mạch có ĐK nhỏ 2mm thường khơng phù hợp cho việc đặt stent phù hợp với việc nong bóng để củng cố dòng chảy 1.2.2 Phân loại tổn thương chỗ chia đôi Một chỗ chia đôi ĐMV chứa mạch với ĐK khác Đó chia nhánh hệ thống mạch vành tuân theo quy luật Murray, nhằm đảm bảo cân áp lực thể tích máu máu bơm từ động mạch gốc có ĐK lớn đến nhánh nhỏ có ĐK nhỏ Chỗ chia đơi có xu hướng phát triển mảng xơ vữa có nhiễu loạn dòng chảy thành lớp [16] Trong mạch thẳng bình thường, khơng có cản trở xuất mảng xơ vữa hay stent, dòng chảy đặn nhanh Ngược lại, vị trí mạch máu chia đơi, dòng chậm bị biến đổi, đặc biệt suốt tâm thu Dòng chậm phân tầng nguyên nhân gây bệnh lý mảng xơ vữa Hình 1.3 Hình ảnh dựng huyết động dòng chảy vị trí chia đơi vi tính Màu đỏ ứng với vị trí vận tốc dòng chảy cao nhất, màu xanh ứng với vị trí vận tốc dòng chảy thấp [4] Trong nhiều hệ thống đề xuất phân loại tổn thương chỗ chia đôi, hệ thống sử dụng rộng rãi đồng thuận phân loại Medina Nó có ưu điểm đơn giản, dễ nhớ áp dụng Ba số biểu thị có (1) khơng có (0) bệnh lý đoạn gần nhánh chính, đoạn xa nhánh nhánh bên Nhiều phân loại phức tạp cố gắng miêu tả thêm nhiều chi tiết quan trọng, góc nhánh, độ dài tổn thương hay vơi hóa Các phân loại thường sử dụng làm cơng cụ nghiên cứu Hình 1.4 Phân loại Medina [14] 1.3 Phân số dự trữ lưu lượng vành đánh giá tổn thương ĐMV 1.3.1 Khái niệm phân số dự trữ lưu lượng vành Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) định nghĩa tỉ số lưu lượng tối đa cấp máu cho tim ĐMV bị hẹp so với lưu lượng tối đa động mạch khơng tổn thương [17] FFR thể ảnh hưởng chỗ hẹp khả tưới máu mạch vành, qua gián tiếp đánh giá mức độ nặng tổn thương [18] 10 FFR tỉ lệ hai lưu lượng, lưu lượng thực qua chỗ hẹp lưu lượng lý thuyết mạch vành không bị hẹp Công thức thể mối liên quan thể đây: Theo định nghĩa, FFR tỉ số lưu lượng máu tối đa ĐMV bị hẹp (Qsmax) với lưu lượng máu tối đa ĐMV không bị hẹp (QNmax) Lưu lượng tính chênh lệch áp lực qua hệ thống ĐMV chia cho sức cản hệ mao mạch Vì ta có cơng thức: Trong điều kiện giãn mạch tối ưu, sức cản hệ mao mạch tối thiểu tương tự điểm Do đó: Áp lực hệ tĩnh mạch nhỏ so với áp lực động mạch, nên bỏ qua Pv tomography study EuroIntervention, 4(5): p 654-61 17 Pijls, N.H and B De Bruyne, (1998) Coronary pressure measurement and fractional flow reserve Heart, 80(6): p 539-42 18 De Bruyne, B and J Sarma, (2008) Fractional flow reserve: a review: invasive imaging Heart, 94(7): p 949-59 19 Pijls, N.H and J.W (2012) Sels, Functional measurement of coronary stenosis J Am Coll Cardiol, 59(12): p 1045-57 20 Pijls, N.H., et al (2000) Practice and potential pitfalls of coronary pressure measurement Catheter Cardiovasc Interv, 49(1): p 1-16 21 Lindstaedt, M., et al (2009) Adenosine-induced maximal coronary hyperemia for myocardial fractional flow reserve measurements: comparison of administration by femoral venous versus antecubital venous access Clin Res Cardiol, 98(11): p 717-23 22 McGeoch, R.J and K.G Oldroyd (2008) Pharmacological options for inducing maximal hyperaemia during studies of coronary physiology Catheter Cardiovasc Interv, 71(2): p 198-204 23 Rioufol, G., et al (2005) 150 microgram intracoronary adenosine bolus for accurate fractional flow reserve assessment of angiographically intermediate coronary stenosis EuroIntervention, 1(2): p 204-7 24 Casella, G., et al (2004) Are high doses of intracoronary adenosine an alternative to standard intravenous adenosine for the assessment of fractional flow reserve? Am Heart J, 148(4): p 590-5 25 Pijls, N.H., et al (1996) Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses N Engl J Med, 334(26): p 1703-8 26 Jimenez-Navarro, M., et al (2001) Measurement of fractional flow reserve to assess moderately severe coronary lesions: correlation with dobutamine stress echocardiography J Interv Cardiol, 14(5), p 499-504 27 Caymaz, O., et al (2000) Correlation of myocardial fractional flow reserve with thallium-201 SPECT imaging in intermediate-severity coronary artery lesions J Invasive Cardiol, 12(7): p 345-50 28 Chamuleau, S.A., et al (2001) Fractional flow reserve, absolute and relative coronary blood flow velocity reserve in relation to the results of technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography in patients with two-vessel coronary artery disease J Am Coll Cardiol, 37(5): p 1316-22 29 Courtis, J., et al (2008) Comparison of medical treatment and coronary revascularization in patients with moderate coronary lesions and borderline fractional flow reserve measurements Catheter Cardiovasc Interv, 71(4): p 541-8 30 Muller, O., et al (2011) Long-term follow-up after fractional flow reserve-guided treatment strategy in patients with an isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis JACC Cardiovasc Interv, 4(11): p 1175-82 31 Puymirat, E., et al (2012) Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary revascularization in patients with small-vessel disease Circ Cardiovasc Interv, 5(1): p 62-8 32 Legalery, P., et al (2005) One-year outcome of patients submitted to routine fractional flow reserve assessment to determine the need for angioplasty Eur Heart J, 26(24): p 2623-9 33 Tonino, P.A., et al (2009) Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention N Engl J Med, 360(3): p 213-24 34 Pijls, N.H., et al (2010) Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study J Am Coll Cardiol, 56(3): p 177-84 35 Pijls, N.H., et al (2007) Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study J Am Coll Cardiol, 49(21): p 2105-11 36 Bech, G.J., et al (2001) Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial Circulation, 103(24): p 2928-34 37 Hamilos, M., et al (2009) Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary artery stenosis Circulation, 120(15): p 1505-12 38 Kim, H.L., et al (2012) Clinical and physiological outcomes of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with serial stenoses within one coronary artery JACC Cardiovasc Interv, 5(10): p 1013-8 39 Toth, G., et al (2013) Fractional flow reserve-guided versus angiography-guided coronary artery bypass graft surgery Circulation, 128(13): p 1405-11 40 De Bruyne, B and J Adjedj, (2015) Fractional flow reserve in acute coronary syndromes Eur Heart J, 36(2): p 75-6 41 Layland, J., et al (2015) Fractional flow reserve vs angiography in guiding management to optimize outcomes in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation FAMOUS-NSTEMI randomized trial Eur Heart J, 36(2): p 100-11 42 Ahn, J.M., et al (2012) Functional assessment of jailed side branches in coronary bifurcation lesions using fractional flow reserve JACC Cardiovasc Interv, 5(2): p 155-61 43 Kushner, F.G., et al (2009) Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation, 120(22): p 2271-306 44 Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of, C., et al (2010) Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J, 31(20): p 2501-55 45 National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, E and A (2002) Treatment of High Blood Cholesterol in, Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report Circulation, 106(25): p 3143-421 46 Muntner, P., et al (2009) Antihypertensive prescriptions for newly treated patients before and after the main antihypertensive and lipidlowering treatment to prevent heart attack trial results and seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure guidelines Hypertension, 53(4): p 617-23 47 Đ.V.P.v., (2008) Khuyến cáo hội Tim mạch Việt Nam chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu, in Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà Xuất Y học: Hà Nội p 365-382 48 Gutteridge, I.F (1999) Diabetes mellitus: a brief history, epidemiology, definition and classification Clin Exp Optom, 82(2-3): p 102-106 49 Chi, V.K., (2013) Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đánh giá tổn thương động mạch vành, Trường Đại học Y Hà Nội: Hà Nội 50 Hương, K.N (2015) Nghiên cứu siêu âm tim lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thương động mạch vành góp phần hướng dẫn điều trị can thiệp bệnh động mạch vành, Trường Đại học Y Hà Nội: Hà Nội 51 Cang, H.T (2015) Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành can thiệp động mạch vành qua da, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: Thành phố Hồ Chí Minh 52 McKee, P.A., et al (1971) The natural history of congestive heart failure: the Framingham study N Engl J Med, 285(26): p 1441-6 53 Michos, E.D., et al (2006) Framingham risk equation underestimates subclinical atherosclerosis risk in asymptomatic women Atherosclerosis, 184(1): p 201-6 54 Guzder, R.N., et al (2005) Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed Type diabetes: results from a United Kingdom study Diabet Med, 22(5): p 554-62 55 Phạm Gia Khải, P.N.V.v.c (2008) Khuyến cáo 2008 hội Tim mạch học Việt Nam đánh giá, dự phòng quản lý yếu tố nguy bệnh tim mạch, Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch vành chuyển hóa, Nhà Xuất Y học: Hà Nội p 1-329 56 De Bruyne, B., et al (2001) Fractional flow reserve in patients with prior myocardial infarction Circulation, 104(2): p 157-62 57 Sant'Anna, F.M., et al (2007) Angiography versus fractional flow reserve in the evaluation of coronary stenoses Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, 15: p 119-124 58 Amsterdam, E.A., et al (2014) AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation, 130(25): p 2354-94 59 Jobs, A., H Thiele, and C European Society of (2015) [ESC guidelines 2015 Non-ST-elevation acute coronary syndrome] Herz, 40(8): p 1027-33 60 Fischer, J.J., et al Comparison between visual assessment and quantitative angiography versus fractional flow reserve for native coronary narrowings of moderate severity American Journal of Cardiology 90(3): p 210-215 61 Linh, Đ.H., (2010) Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành bệnh nhân có tổn thương động mạch vành, Trường Đại học Y Hà Nội: Hà Nội 62 Ather, S., et al (2016) Comparison of failure rates of crossing side branch with pressure vs coronary guidewire: a meta-analysis Eur J Clin Invest, 46(5): p 448-59 63 Koo, B.K., et al (2010) Anatomic and functional evaluation of bifurcation lesions undergoing percutaneous coronary intervention Circ Cardiovasc Interv, 3(2): p 113-9 64 Leone, A.M., et al (2013) Influence of the amount of myocardium subtended by a stenosis on fractional flow reserve Circ Cardiovasc Interv, 6(1): p 29-36 65 Christou, M.A., et al (2007) Meta-analysis of fractional flow reserve versus quantitative coronary angiography and noninvasive imaging for evaluation of myocardial ischemia Am J Cardiol, 99(4): p 450-6 66 Kern, M.J and H Samady (2010) Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory J Am Coll Cardiol, 55(3): p 173-85 67 Nam, C.W., et al (2011) Fractional flow reserve versus angiography in left circumflex ostial intervention after left main crossover stenting Korean Circ J, 41(6): p 304-7 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT FFR Phân số dự trữ lưu lượng vành ĐTNKÔĐ ĐTNTÔĐ NMCT LAD (Fractional Flow Reserve) Đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực ổn định Nhồi máu tim Động mạch liên thất trước LCx (Left anterior descending) Động mạch mũ RCA (Left circumflex) Động mạch vành phải ĐMV LMCA (Right coronary artery) Động mạch vành Thân chung động mạch vành trái PDA (Left main coronary artery) Nhánh xuống sau động mạch vành phải MACE (Posterior descending artery) Biến cố tim mạch nặng CAG (Major adverse cardial event) Chụp động mạch vành cản quang PCI (Coronary angiography) Can thiệp động mạch vành qua da CABG (Percutaneous coronary intervention) Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ĐK BN (Coronary artery bypass graft) Đường kính Bệnh nhân LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành khóa luận tơi nhận nhiều giúp đỡ từ thầy cơ, gia đình bạn bè Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào quản lý đào tạo sau Đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Mạnh Hùng, người thầy ln tận tình hướng dẫn, bảo, giúp đỡ không q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận mà việc học tập Tôi xin gửi lời biết ơn tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, Ths Nguyễn Hữu Tuấn, Ths Phạm Nhật Minh người thầy hướng dẫn dìu dắt tơi lĩnh vực can thiệp tim mạch Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, Ths Lê Thanh Bình, Ths Lê Xuân Thận, Ths Phan Tuấn Đạt, Ths Trần Bá Hiếu tập thể bác sỹ, điều dưỡng phòng can thiệp tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập, tiến hành lấy số liệu nghiên cứu thực luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể bác sỹ, điều dưỡng nhân viên tất khoa phòng Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt năm học tập vừa qua Tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bố mẹ, bạn bè quan tâm, ủng hộ học tập sống, nguồn động viên giúp đỡ tơi để thực khóa luận Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016 Nguyễn Trung Hậu LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Trung Hậu, học viên Bác sĩ Nội trú khóa 38, chuyên ngành Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn trực tiếp thầy PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Trung Hậu ... Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành nhánh bên trước sau can thiệp nhánh BN có tổn thương chỗ chia đôi ĐMV” với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu đặc điểm phân số dự trữ lưu lượng vành nhánh bên trước. .. trước sau can thiệp nhánh BN có tổn thương chỗ chia đôi ĐMV Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến phân số dự trữ lưu lượng vành nhánh bên tổn thương chỗ chia đôi ĐMV can thiệp nhánh 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN... nghiên cứu Hình 1.4 Phân loại Medina [14] 1.3 Phân số dự trữ lưu lượng vành đánh giá tổn thương ĐMV 1.3.1 Khái niệm phân số dự trữ lưu lượng vành Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow