Đánh giá tính khả thi và hiệu quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi trong bệnh lý phổi (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa các bệnh lý tại phổi. Phẫu thuật cắt thùy phổi không những giúp điều trị thành công các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt. Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở lồng ngực. Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ mở [130]. Tại Việt Nam, từ 1997- 2008, ở BV Chợ Rẫy (Tp HCM) có 722 bệnh nhân được được phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ, trong đó 131 bệnh nhân giai đoạn I và II, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng mổ mở [17]. Năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret (Pháp) báo cáo ca PTNS cắt túi mật đầu tiên thành công. PTNS lồng ngực cũng bắt đầu phát triển đồng thời cùng lúc này, nhiều bệnh lý lồng ngực cũng bắt đầu được chuyển từ mổ mở sang PTNS như: tràn dịch màng phổi, u trung thất, sinh thiết hạch định giai đoạn ung thư phổi… PTNS đã cho thấy nhiều ưu điểm như: bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật hơn, ít nguy cơ biến chứng hơn so với mổ mở [21]. Thập niên 1990-2000, với sự phát triển của gây mê, hồi sức, các phương tiện kỹ thuật dùng trong PTNS, đặc biệt các dụng cụ giúp cầm máu như clip mạch máu, máy khâu nối tự động đã giúp cho phẫu thuật cắt nhu mô phổi, mạch máu phổi, PQ an toàn hơn, đồng thời cũng thúc đẩy PTNS lồng ngực ngày càng phát triển mạnh hơn, các phẫu thuật viên đã tiến hành PTNS điều trị nhiều bệnh lý phức tạp trong lồng ngực hơn. Năm 1993, Kirby và cộng sự báo cáo các trường hợp PTNS cắt thùy phổi điều trị bệnh phổi đầu tiên [99]. Sau đó, nhiều trung tâm trên thế giới cũng bắt đầu tiến hành ứng dụng phương pháp PTNS cắt thùy phổi để điều trị các bệnh lý lành tính của phổi cũng như UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. Mặc dù PTNS đã được chọn là phương pháp phẫu thuật cho các bệnh lý lồng ngực thay vì mổ mở, PTNS cắt thùy phổi vẫn còn chiếm tỷ lệ thấp trong phẫu thuật cắt thùy phổi. Tại Hoa Kỳ, trong 10 năm (2000-2010), PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm 5- 20% [130]. Tại Vương quốc Anh, khoảng 4% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng PTNS [36]. Các phẫu thuật viên chưa áp dụng rộng rãi PTNS cắt thùy phổi, còn e ngại vì cho rằng [112]: - PTNS cắt thùy phổi phức tạp hơn đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, cần thời gian huấn luyện. PTNS có đường mổ nhỏ, thực hiện khó khăn nhiều nên nguy cơ biến chứng cao. - Vai trò của PTNS cắt thùy phổi trong phẫu thuật điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ còn chưa rõ ràng. Liệu PTNS có đảm bào an toàn và hiệu quả đối với bệnh nhân UTPQPNP không tế bào nhỏ hay không? Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực được tiến hành đầu tiên vào năm 1996, tại BV Bình Dân [19]. Kể từ đó, PTNS lồng ngực đã không ngừng phát triển rộng khắp ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV Nhân dân Gia Định, BV Việt Đức, BV ĐH Y Dược Tp HCM…[19]. Các bệnh lý lồng ngực phức tạp được PTNS cũng ngày càng phát triển hơn. Năm 2008, Gs Văn Tần và cs tiến hành phẫu thuật cắt thùy phổi với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [25]. Lê Ngọc Thành báo cáo một trường hợp PTNS hoàn toàn cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27]. Năm 2009, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu được tiến hành tại BV Chợ Rẫy, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật hàng năm ngày càng tăng lên [5], [30]. Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chỉ là các báo cáo các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi ở nước ta. Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không? Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong điều trị ngoại khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi. 2. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG BÌNH ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG BỆNH LÝ PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG BÌNH ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG BỆNH LÝ PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS ĐỖ KIM QUẾ TS VŨ HỮU VĨNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Hoàng Bình MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Trang Mục tiêu nghiên cứu 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển PTNS lồng ngực 4 1.2 Phôi thai học phổi 5 1.3 Giải phẫu học ứng dụng phẫu thuật cắt thùy phổi 6 1.4 Một số bệnh lý phổi 19 1.5 PTNS cắt thùy phổi 34 1.6 Biến chứng PTNS cắt thùy phổi 36 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.3 Qui trình nghiên cứu 43 2.4 Phương pháp tiến hành 43 2.5 Thu thập các số liệu 50 2.6 Xử lí và phân tích số liệu………………………………………… 59 2.7 Phương tiện nghiên cứu 59 2.8 Một số vấn đề được thống nhất trước khi nghiên cứu…………….60 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ………………………………….61 3.2 Kết quả của PTNS cắt thùy phổi 70 3.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi 80 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90 4.2 PTNS cắt thùy phổi khả thi, an toàn 98 4.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi 116 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………… 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ BV Bệnh viện ĐM NC Động mạch Nghiên cứu NSPQ Nội soi phế quản PQ Phế quản PTNS STXT Phẫu thuật nội soi Sinh thiết xuyên thành TM Tĩnh mạch Tp HCM Thành phố Hồ Chí Minh UTPQPNP Ung thư phế quản phổi nguyên phát DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Từ viết tắt Thuật ngữ Ý nghĩa ACOSOG The American College of Surgeons Oncology Group Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ AJCC American Joint Committee for Cancer Ủy ban ung thư Hoa kỳ ATS The American Thoracic Society Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ Clip CT Scan Computer Tomography Multislice Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt ESTS The European Society of Thoracic Surgeons . Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu FVC Force Vital Capacity Dung tích sống gắng sức Hem-o-lock Clip có răng khóa mạch máu LND Lymph node dissecsion Phẫu thuật nạo hạch LNS Lymph node sampling Phẫu thuật lấy hạch MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ N1 Nhóm hạch rốn phổi, trong phổi từ hạch số 10 đến hạch số 15 N2 Nhóm hạch trung thất cùng bên, từ hạch số 1 đến hạch số 9 PaO2 Phân áp oxy trong máu ĐM PET Positron Emission Tomography SCSGB Society for Cardiothoracic Surgeons of Great Britain Hội phẫu thuật tim mạch vương quốc Anh Staplers Máy cắt nối tự động TNM Tumor – Lymph Node – Metastasis Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư Trocar Trocar VAS Visual Analog Score Thang điểm đánh giá mức độ đau VATS Video assisted thoracoscopic surgery PTNS lồng ngực với sự trợ giúp màn hình video VC Vital Capacity Dung tích sống DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Tuổi trung bình ………………………………………………62 Bảng 3.2. Phân bố lứa tuổi ………………………………………………62 Bảng 3.3. Phân bố về giới ………………………………………………63 Bảng 3.4. Bệnh lý đi kèm ………………………………………………63 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………… 64 Bảng 3.6. Nội soi PQ ống mềm ……….……………………………………65 Bảng 3.7. Hình ảnh tổn thương trên CT Scan ngực….…………………… 65 Bảng 3.8. Hình ảnh hạch cạnh ĐM thùy phổi trên CT Scan ngực …………66 Bảng 3.9. Kích thước u trên CT Scan ………………………………………67 Bảng 3.10. Kích thước u < 4cm………………………………………………67 Bảng 3.11. Chức năng hô hấp trước phẫu thuật ……………………… 68 Bảng 3.12. Bệnh lý được phẫu thuật………………………………………….69 Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………70 Bảng 3.14. Lượng máu mất trong phẫu thuật ……………………………… 70 Bảng 3.15. Phân bố phổi dính ……………………………………………….73 Bảng 3.16. Phân bố rãnh liên thùy …………………………………………….74 Bảng 3.17. Vị trí thùy phổi được phẫu thuật …………………………………72 Bảng 3.18. Hạch cạnh ĐM thùy phổi………………………………………… 75 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ biến chứng và các yếu tố ……………76 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa các yếu tố và chuyển mổ mở … ………………78 Bảng 3.21. Thời gian hậu phẫu………………………………………………….80 Bảng 3.22. Thời gian dẫn lưu màng phổi ………………… ………………….80 Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ……………… ………….… 81 Bảng 3.24. Điểm đau sau phẫu thuật………….… …………………………… 82 Bảng 3.25. Mức độ sử dụng thuốc giảm đau ………………………………… 83 Bảng 3.26. Chức năng hô hấp sau phẫu thuật…………………… ………… 83 Bảng 3.27. Giải phẫu bệnh UTPQPNP không tế bào nhỏ sau phẫu thuật … 84 Bảng 3.28. So sánh giai đoạn ung thư phổi trước và sau phẫu thuật ……… 86 Bảng 3.29. Tỷ lệ bệnh nhân còn sống ………………………………………87 Bảng 4.1. Vị trí đường mổ vào lồng ngực ……………………………… 101 Bảng 4.2. Biến chứng, chuyển mổ mở, tử vong trong PTNS …………….103 Bảng 4.3. So sánh PTNS – Mổ mở: biến chứng, tử vong ……………… 104 Bảng 4.4. Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ……….………………105 Bảng 4.5. So sánh PTNS – Mổ mở: Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật 105 Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ………….117 Bảng 4.7. Tỷ lệ còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn I…… …120 Bảng 4.8. Tỷ lệ bệnh nhân còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ ………121 [...]... bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi 2 Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PTNS LỒNG NGỰC Năm 1910, Hans Christian Jacobeus, lần đầu tiên, dùng ống soi bàng quang nội soi lồng ngực để gỡ dính, làm xẹp phổi. .. được phẫu thuật cắt phổi để điều trị ung thư phổi thành công [110], ca phẫu thuật này đã đánh dấu một bước khởi đầu cho phẫu thuật cắt thùy phổi ngày nay [59], [118], [110] 1.3.1 Các thùy phổi, phân thùy hai phổi Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới Rãnh liên thùy lớn chạy chéo từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi thùy trên, thùy giữa Rãnh liên thùy. .. 2.4 Phổi dính khoang màng phổi ………………………………… 53 Hình 2.5 Hạch cạnh ĐM thùy phổi ……………………………………… 53 Hình 2.6 Thang điểm đánh giá đau VAS………………………………… …55 Hình 4.1 Hạch cạnh ĐM thùy phổi ……………………………………… 91 Hình 4.2 U phổi lành tính được PTNS cắt thùy .………………………… 95 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa các bệnh lý tại phổi Phẫu thuật cắt thùy phổi. .. để điều trị các bệnh lý lành tính của phổi cũng như UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm Mặc dù PTNS đã được chọn là phương pháp phẫu thuật cho các bệnh lý lồng ngực thay vì mổ mở, PTNS cắt thùy phổi vẫn còn chiếm tỷ lệ thấp trong phẫu thuật cắt thùy phổi Tại Hoa Kỳ, trong 10 năm (2000-2010), PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm 520% [130] Tại Vương quốc Anh, khoảng 4% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện... phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân thùy phổi [57], [81], [111] Bất thường thùy, phân thùy phổi Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển không hoàn toàn của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận [120], [122] - Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của rãnh gian phân thùy tạo nên Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy lưỡi của thùy. .. dưới Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa bên phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ ngoài của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới, chia thùy trên và thùy dưới Phổi trái có 8 phân thùy: thùy trên có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh sau, phân thùy trước, phân thùy trên và dưới (thùy lưỡi); thùy dưới có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy trước giữa, đáy bên và đáy sau Phổi. .. chia thùy trên với thùy giữa [7], [23], [57] Phổi phải có 10 phân thùy: thùy trên có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: phân thùy ngoài, trong; thùy dưới có 5 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy trước, đáy giữa và đáy sau Hình 1.2: Các thùy của hai phổi “Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy The McGraw−Hill Companies, 2001”[66] 7 Phổi trái có 2 thùy: thùy trên và. .. giúp điều trị thành công các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở lồng ngực Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ mở... các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi ở nước ta 3 Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không? Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong. .. surgery,Churchill Livingstone,2009”[110] Cắt cầu nhu mô trước dưới của rãnh liên thùy lớn Phẫu tích phía sau vào khe giữa ĐM thùy giữa và ĐM phân thùy đáy, phía trước vào vùng rốn phổi giữa TM phổi trên và TM phổi dưới, kết hợp hai phía với nhau cắt cầu nhu mô phía trước 1.3.8.2 Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải ĐM thùy giữa ĐM thùy dưới Hình 1.8: Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên và thùy giữa phổi phải “Nguồn:Anatomy Of . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG BÌNH ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG BỆNH LÝ PHỔI . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG BÌNH ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG BỆNH LÝ PHỔI . khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi. 2. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt