Đánh giá tính khả thi và hiệu quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi trong bệnh lý phổi (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa các bệnh lý tại phổi. Phẫu thuật cắt thùy phổi không những giúp điều trị thành công các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt. Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở lồng ngực. Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ mở [130]. Tại Việt Nam, từ 1997- 2008, ở BV Chợ Rẫy (Tp HCM) có 722 bệnh nhân được được phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ, trong đó 131 bệnh nhân giai đoạn I và II, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng mổ mở [17]. Năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret (Pháp) báo cáo ca PTNS cắt túi mật đầu tiên thành công. PTNS lồng ngực cũng bắt đầu phát triển đồng thời cùng lúc này, nhiều bệnh lý lồng ngực cũng bắt đầu được chuyển từ mổ mở sang PTNS như: tràn dịch màng phổi, u trung thất, sinh thiết hạch định giai đoạn ung thư phổi… PTNS đã cho thấy nhiều ưu điểm như: bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật hơn, ít nguy cơ biến chứng hơn so với mổ mở [21]. Thập niên 1990-2000, với sự phát triển của gây mê, hồi sức, các phương tiện kỹ thuật dùng trong PTNS, đặc biệt các dụng cụ giúp cầm máu như clip mạch máu, máy khâu nối tự động đã giúp cho phẫu thuật cắt nhu mô phổi, mạch máu phổi, PQ an toàn hơn, đồng thời cũng thúc đẩy PTNS lồng ngực ngày càng phát triển mạnh hơn, các phẫu thuật viên đã tiến hành PTNS điều trị nhiều bệnh lý phức tạp trong lồng ngực hơn. Năm 1993, Kirby và cộng sự báo cáo các trường hợp PTNS cắt thùy phổi điều trị bệnh phổi đầu tiên [99]. Sau đó, nhiều trung tâm trên thế giới cũng bắt đầu tiến hành ứng dụng phương pháp PTNS cắt thùy phổi để điều trị các bệnh lý lành tính của phổi cũng như UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. Mặc dù PTNS đã được chọn là phương pháp phẫu thuật cho các bệnh lý lồng ngực thay vì mổ mở, PTNS cắt thùy phổi vẫn còn chiếm tỷ lệ thấp trong phẫu thuật cắt thùy phổi. Tại Hoa Kỳ, trong 10 năm (2000-2010), PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm 5- 20% [130]. Tại Vương quốc Anh, khoảng 4% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng PTNS [36]. Các phẫu thuật viên chưa áp dụng rộng rãi PTNS cắt thùy phổi, còn e ngại vì cho rằng [112]: - PTNS cắt thùy phổi phức tạp hơn đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, cần thời gian huấn luyện. PTNS có đường mổ nhỏ, thực hiện khó khăn nhiều nên nguy cơ biến chứng cao. - Vai trò của PTNS cắt thùy phổi trong phẫu thuật điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ còn chưa rõ ràng. Liệu PTNS có đảm bào an toàn và hiệu quả đối với bệnh nhân UTPQPNP không tế bào nhỏ hay không? Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực được tiến hành đầu tiên vào năm 1996, tại BV Bình Dân [19]. Kể từ đó, PTNS lồng ngực đã không ngừng phát triển rộng khắp ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV Nhân dân Gia Định, BV Việt Đức, BV ĐH Y Dược Tp HCM…[19]. Các bệnh lý lồng ngực phức tạp được PTNS cũng ngày càng phát triển hơn. Năm 2008, Gs Văn Tần và cs tiến hành phẫu thuật cắt thùy phổi với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [25]. Lê Ngọc Thành báo cáo một trường hợp PTNS hoàn toàn cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27]. Năm 2009, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu được tiến hành tại BV Chợ Rẫy, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật hàng năm ngày càng tăng lên [5], [30]. Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chỉ là các báo cáo các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi ở nước ta. Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không? Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong điều trị ngoại khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi. 2. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TS VŨ HỮU VĨNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nguyễn Hoàng Bình

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ Trang Mục tiêu nghiên cứu 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển PTNS lồng ngực 4

1.2 Phôi thai học phổi 5

1.3 Giải phẫu học ứng dụng phẫu thuật cắt thùy phổi 6

1.4 Một số bệnh lý phổi 19

1.5 PTNS cắt thùy phổi 34

1.6 Biến chứng PTNS cắt thùy phổi 36

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3 Qui trình nghiên cứu 43

2.4 Phương pháp tiến hành 43

2.5 Thu thập các số liệu 50

2.6 Xử lí và phân tích số liệu……… 59

2.7 Phương tiện nghiên cứu 59

2.8 Một số vấn đề được thống nhất trước khi nghiên cứu……….60

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ……….61

3.2 Kết quả của PTNS cắt thùy phổi 70

3.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi 80

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90

4.2 PTNS cắt thùy phổi khả thi, an toàn 98

4.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi 116

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ……… 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

ACOSOG The American College of

Surgeons Oncology Group

Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ

AJCC American Joint Committee for

Cancer

Ủy ban ung thư Hoa kỳ

ATS The American Thoracic Society Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa

Kỳ

Clip

CT Scan Computer Tomography

Multislice

Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt

ESTS The European Society of

Thoracic Surgeons

Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu

Âu FVC Force Vital Capacity Dung tích sống gắng sức

LND Lymph node dissecsion Phẫu thuật nạo hạch LNS Lymph node sampling Phẫu thuật lấy hạch

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

N1 Nhóm hạch rốn phổi, trong phổi

từ hạch số 10 đến hạch số 15 N2 Nhóm hạch trung thất cùng bên,

từ hạch số 1 đến hạch số 9 PaO2 Phân áp oxy trong máu ĐM

Emission Tomography

SCSGB Society for Cardiothoracic

Surgeons of Great Britain

Hội phẫu thuật tim mạch vương

quốc Anh

Staplers Máy cắt nối tự động TNM Tumor – Lymph Node –

Metastasis

Hệ thống phân loại giai đoạn ung

thư Trocar Trocar

VAS Visual Analog Score Thang điểm đánh giá mức độ

đau VATS Video assisted thoracoscopic

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Tuổi trung bình ………62

Bảng 3.2 Phân bố lứa tuổi ………62

Bảng 3.3 Phân bố về giới ………63

Bảng 3.4 Bệnh lý đi kèm ………63

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng ……… 64

Bảng 3.6 Nội soi PQ ống mềm ……….………65

Bảng 3.7 Hình ảnh tổn thương trên CT Scan ngực….……… 65

Bảng 3.8 Hình ảnh hạch cạnh ĐM thùy phổi trên CT Scan ngực …………66

Bảng 3.9 Kích thước u trên CT Scan ………67

Bảng 3.10 Kích thước u < 4cm………67

Bảng 3.11 Chức năng hô hấp trước phẫu thuật ……… 68

Bảng 3.12 Bệnh lý được phẫu thuật……….69

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật ………70

Bảng 3.14 Lượng máu mất trong phẫu thuật ……… 70

Bảng 3.15 Phân bố phổi dính ……….73

Bảng 3.16 Phân bố rãnh liên thùy ……….74

Bảng 3.17 Vị trí thùy phổi được phẫu thuật ………72

Bảng 3.18 Hạch cạnh ĐM thùy phổi……… 75

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ biến chứng và các yếu tố ………76

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa các yếu tố và chuyển mổ mở … ………78

Bảng 3.21 Thời gian hậu phẫu……….80

Bảng 3.22 Thời gian dẫn lưu màng phổi ……… ……….80

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ……… ………….… 81

Bảng 3.24 Điểm đau sau phẫu thuật………….… ……… 82

Bảng 3.25 Mức độ sử dụng thuốc giảm đau ……… 83

Bảng 3.26 Chức năng hô hấp sau phẫu thuật……… ………… 83

Bảng 3.27 Giải phẫu bệnh UTPQPNP không tế bào nhỏ sau phẫu thuật … 84

Bảng 3.28 So sánh giai đoạn ung thư phổi trước và sau phẫu thuật ……… 86

Bảng 3.29 Tỷ lệ bệnh nhân còn sống ………87

Bảng 4.1 Vị trí đường mổ vào lồng ngực ……… 101

Bảng 4.2 Biến chứng, chuyển mổ mở, tử vong trong PTNS ……….103

Bảng 4.3 So sánh PTNS – Mổ mở: biến chứng, tử vong ……… 104

Bảng 4.4 Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ……….………105

Bảng 4.5 So sánh PTNS – Mổ mở: Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật 105

Bảng 4.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ………….117

Bảng 4.7 Tỷ lệ còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn I…… …120

Bảng 4.8 Tỷ lệ bệnh nhân còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ ………121

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi……….……….61

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới……….62

Biểu đồ 3.3 Kích thước khối u……….66

Biểu đồ 3.4 Phân bố kích thước u < 4cm…… ……… 67

Biểu đồ 3.5 Phân bố về biến chứng……… 71

Biểu đồ 3.6 Kết quả phẫu thuật….……… 72

Biểu đồ 3.7 Phân bố phổi dính……… 72

Biểu đồ 3.8 Phân bố rãnh liên thùy phổi……… 73

Biểu đồ 3.9 Phân bố hạch cạnh ĐM thùy phổi……… 75

Biểu đồ 3.10 Phân bố giai đoạn ung thư trước phẫu thuật……… 85

Biểu đồ 3.11 Phân bố di căn hạch N1……… 80

Biểu đồ 3.12 Phân bố giai đoạn ung thư sau phẫu thuật ……….…… … 86

Biểu đồ 3.13 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn sống.……… 88

Biểu đồ 3.14 Phân bố kết quả trung hạn bệnh phổi lành tính……….89

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các thùy của hai phổi………6

Hình 1.2 ĐM, TM, Phế quản thùy trên phổi phải……… …9

Hình 1.3 ĐM, TM, Phế quản thùy giữa phổi phải………10

Hình 1.4 ĐM, Phế quản thùy dưới phải……… … 12

Hình 1.5 ĐM, TM, Phế quản phổi trái……… 13

Hình 1.6 Các nhánh ĐM cho thùy trên, dưới phổi trái……….14

Hình 1.7 Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy giữa, dưới phổi phải…… 15

Hình 1.8 Cắt cầu nhu mô của thùy trên và thùy giữa phổi phải.……… 15

Hình 1.9 Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy dưới bên trái………… …16

Hình 1.10 Hệ thống hạch bạch huyết phổi……….…17

Hình 1.11 Kén khí phổi……… 20

Hình 1.12 UTPQPNP không tế bào nhỏ……….25

Hình 1.13 Trocar lồng ngực 10mm………30

Hình 1.14 Dụng cụ phẫu tích mạch máu………31

Hình 1.15 Dụng cụ đặt clip và hem-o-clock cầm máu……… 32

Hình 1.16 Máy cắt nối tự động ……… 33

Hình 1.17 Các loại băng đạn……… 33

Hình 1.18 Máy cắt đốt siêu âm ……… ……34

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân PTNS cắt thùy phổi……… …46

Hình 2.2 Vị trí đặt trocar PTNS cắt thùy phổi……… ……47

Hình 2.3 Rãnh liên thùy phổi tách hoàn toàn……… 52

Hình 2.4 Phổi dính khoang màng phổi……… 53

Hình 2.5 Hạch cạnh ĐM thùy phổi……… 53

Hình 2.6 Thang điểm đánh giá đau VAS……… …55

Hình 4.1 Hạch cạnh ĐM thùy phổi……… 91

Hình 4.2 U phổi lành tính được PTNS cắt thùy….……… 95

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa các bệnh lý tại phổi Phẫu thuật cắt thùy phổi không những giúp điều trị thành công các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt

Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở lồng ngực Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ

mở [130] Tại Việt Nam, từ 1997- 2008, ở BV Chợ Rẫy (Tp HCM) có 722 bệnh nhân được được phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ, trong đó 131 bệnh nhân giai đoạn I và II, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng

mổ mở [17]

Năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret (Pháp) báo cáo ca PTNS cắt túi mật đầu tiên thành công PTNS lồng ngực cũng bắt đầu phát triển đồng thời cùng lúc này, nhiều bệnh lý lồng ngực cũng bắt đầu được chuyển từ mổ mở sang PTNS như: tràn dịch màng phổi, u trung thất, sinh thiết hạch định giai đoạn ung thư phổi… PTNS đã cho thấy nhiều ưu điểm như: bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật hơn, ít nguy cơ biến chứng hơn so với mổ mở [21]

Thập niên 1990-2000, với sự phát triển của gây mê, hồi sức, các phương tiện kỹ thuật dùng trong PTNS, đặc biệt các dụng cụ giúp cầm máu như clip mạch máu, máy khâu nối tự động đã giúp cho phẫu thuật cắt nhu mô phổi, mạch máu phổi, PQ

an toàn hơn, đồng thời cũng thúc đẩy PTNS lồng ngực ngày càng phát triển mạnh hơn, các phẫu thuật viên đã tiến hành PTNS điều trị nhiều bệnh lý phức tạp trong lồng ngực hơn

Năm 1993, Kirby và cộng sự báo cáo các trường hợp PTNS cắt thùy phổi điều trị bệnh phổi đầu tiên [99] Sau đó, nhiều trung tâm trên thế giới cũng bắt đầu tiến

hành ứng dụng phương pháp PTNS cắt thùy phổi để điều trị các bệnh lý lành tính của phổi cũng như UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm

Mặc dù PTNS đã được chọn là phương pháp phẫu thuật cho các bệnh lý lồng ngực thay vì mổ mở, PTNS cắt thùy phổi vẫn còn chiếm tỷ lệ thấp trong phẫu thuật cắt thùy phổi Tại Hoa Kỳ, trong 10 năm (2000-2010), PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm 5- 20% [130] Tại Vương quốc Anh, khoảng 4% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng PTNS [36] Các phẫu thuật viên chưa áp dụng rộng rãi PTNS cắt thùy phổi, còn e ngại vì cho rằng [112]:

- PTNS cắt thùy phổi phức tạp hơn đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, cần thời gian huấn luyện PTNS có đường mổ nhỏ, thực hiện khó khăn nhiều nên nguy cơ biến chứng cao

- Vai trò của PTNS cắt thùy phổi trong phẫu thuật điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ còn chưa rõ ràng Liệu PTNS có đảm bào an toàn và hiệu quả đối với bệnh nhân UTPQPNP không tế bào nhỏ hay không?

Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực được tiến hành đầu tiên vào năm 1996, tại BV Bình Dân [19] Kể từ đó, PTNS lồng ngực đã không ngừng phát triển rộng khắp ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV Nhân dân Gia Định, BV Việt Đức, BV ĐH Y Dược Tp HCM…[19] Các bệnh lý lồng ngực phức tạp được PTNS cũng ngày càng phát triển hơn

Năm 2008, Gs Văn Tần và cs tiến hành phẫu thuật cắt thùy phổi với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [25] Lê Ngọc Thành báo cáo một trường hợp PTNS hoàn toàn cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27]

Năm 2009, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu được tiến hành tại BV Chợ Rẫy, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật hàng năm ngày càng tăng lên [5], [30]

Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chỉ là các báo cáo các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi

ở nước ta

Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không?

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong điều trị ngoại khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi

2 Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi

Đầu thập niên 1990, PTNS lồng ngực phát triển vượt bậc cho đến nay là nhờ:

- Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi và máy quay cực nhỏ cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước qua ống soi [19], [21]

- Nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho PTNS lồng ngực được sáng chế như máy cắt nối tự động (staplers), các dụng cụ cầm máu (máy cắt đốt siêu

âm, clip kẹp mạch máu) …giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện nhiều phẫu thuật hơn [19], [44]

Phẫu thuật viên lồng ngực đã PTNS không những các phẫu thuật đơn giản như soi màng phổi chẩn đoán, đốt hạch giao cảm ngực….mà còn ngày càng phát triển hơn với các phẫu thuật như: cắt u trung thất, cắt nốt đơn độc phổi, cắt kén khí…[124] Năm 1993, tại hội nghị PTNS lồng ngực đầu tiên được tổ chức tại Texas (Hoa Kỳ), Kirby and Rice đã báo cáo ca PTNS cắt thùy phổi đầu tiên [99], [105]

Năm 2005, McKenna báo cáo PTNS cắt thùy phổi, điều trị thành công UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [88]

Cuối thập niên 2000, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu phát triển mạnh khắp nơi trên thế giới dù còn nhiều bàn cãi liên quan hiệu quả, sự an toàn của phẫu thuật

Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt thùy phổi bằng robot với kết quả tốt [101]

Ngày nay, bắt đầu đã có những báo cáo về PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi qua các lỗ tự nhiên của con người trên thực nghiệm tại hội nghị ELSA 2013

Tại Việt Nam, PTNS được TS Nguyễn Tấn Cường thực hiện đầu tiên tại BV Chợ Rẫy vào năm 1992 [19]

Năm 1996, BV Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), BV Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) bắt đầu tiến hành PTNS lồng ngực đốt hạch giao cảm để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay, bệnh viêm tắc ĐM chi trên Thập niên 2000 - 2010, PTNS lồng ngực phát triển mạnh tại nhiều trung tâm Y Khoa, BV trong cả nước như BV Nhân dân Gia Định,

BV Đại Học Y dược Tp HCM, BV Thống Nhất, BV Việt Đức, BV 108, BV 103…nhiều bệnh lý lồng ngực đươc PTNS nhiều hơn như: nốt đơn độc phổi, u trung thất, u tuyến hung…[9], [10], [19], [22], [28], [29]

2008, Lê Ngọc Thành báo cáo thực hiện một trường hợp PTNS cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27]

2010, Gs Văn Tần, Hồ Huỳnh Long và cs báo cáo thực hiện 30 trường hợp PTNS với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [12], [25]

Tại BV Chợ Rẫy, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu thực hiện vào năm 2009, sau 3 năm (2009-2012) có hơn 55 bệnh nhân đã được PTNS cắt thùy phổi [5], [6], [31]

1.2 PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHỔI

Trong thời kỳ phôi thai, PQ phát triển từ mầm ruột trước Mầm phổi được nhận thấy trong bào thai từ tuần thứ 3- 4, sau đó bắt đầu phân nhánh của PQ gốc phải và PQ gốc trái, sự phân nhánh tiếp tục đến nhánh PQ tận

Vào tuần thứ 17 của thai kỳ, 70% cây khí PQ đã được hình thành, phế nang xuất hiện vào tuần thứ 20-24 [66]

ĐM phổi xuất phát từ quai thứ 6 ĐM chủ dưới dạng một mầm ĐM phát triển sang hai bên, đi vào trong nhu mô phổi và kết nối với đám rối phổi đang phát triển

Ở bên phải, mầm quai ĐM chủ lưng số 6 bị thoái hóa, cho phép sự tách rời về sau của hệ tuần hoàn phổi với hệ mạch máu hệ thống Bên trái, mầm lưng tồn tại, phát

triển kết nối với mầm bụng tạo nên sự thông nối giữa hệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống (ống động mạch)

Sự phân nhánh của cây khí PQ và mạch máu tạo thành một đơn vị phổi độc lập Phân thùy phổi là phân thùy nhỏ nhất của phổi hoạt động như một đơn vị độc lập vì

có PQ, ĐM, TM Mỗi phân thùy có thể bị cắt bỏ mà không gây rối loạn chức năng của phân thùy kế cận [122]

1.3 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI

Năm1933, Graham và Singer đã báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt phổi

để điều trị ung thư phổi thành công [110], ca phẫu thuật này đã đánh dấu một bước khởi đầu cho phẫu thuật cắt thùy phổi ngày nay [59], [118], [110]

1.3.1 Các thùy phổi, phân thùy hai phổi

Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới Rãnh liên thùy lớn chạy chéo

từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi thùy trên, thùy giữa Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang chia thùy trên với thùy giữa [7], [23], [57] Phổi phải có 10 phân thùy: thùy trên có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: phân thùy ngoài, trong; thùy dưới có 5 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy trước, đáy giữa và đáy sau

Hình 1.2: Các thùy của hai phổi

“Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy The McGraw−Hill Companies,

2001”[66]

Phổi trái có 2 thùy: thùy trên và dưới Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa bên phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ ngoài của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới, chia thùy trên và thùy dưới Phổi trái có

8 phân thùy: thùy trên có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh sau, phân thùy trước, phân thùy trên và dưới (thùy lưỡi); thùy dưới có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy trước giữa, đáy bên và đáy sau Phổi trái ít phân thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân thùy đáy sau bên phải tương ứng phân thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ, tương tự là phân thùy đáy trước và giữa

Phân thùy PQ phổi

Giải phẫu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều biến đổi hơn, TM không đi theo ĐM mà chạy trong khoảng liên thùy, TM nhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẫu TM rất quan trọng trong việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân thùy phổi [57], [81], [111]

Bất thường thùy, phân thùy phổi

Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển không hoàn toàn của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận [120], [122]

- Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của rãnh gian phân thùy tạo nên Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy lưỡi của thùy trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ

- Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phân thùy xuất phát từ khí quản Nếu không có sự thông nối PQ, những thùy phụ này có thể là phổi biệt trí ngoài phổi

- Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổi phải, chiếm dưới 1%, là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không có cung cấp mạch máu, PQ bất thường

1.3.2 Rốn phổi

Các thành phần đi vào và đi ra khỏi phổi ở trung thất là PQ, ĐM phổi, TM phổi trên

và TM phổi dưới tạo thành rốn phổi

Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng phổi dưới

Dây chằng phổi dưới là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới, bao phủ

TM phổi dưới

Ở hai bên, rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên phải là TM đơn, bên trái là quai ĐM chủ Rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch, thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu PQ phía sau

1.3.2.1 Rốn phổi phải

PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn

ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM chủ trên, nằm dưới và trước PQ, che một phần PQ

TM phổi trên đi từ nhu mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới nhánh thân trước TM phổi dưới nằm sau và dưới TM phổi trên

Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên TM chủ trên và màng ngoài tim Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía trên bởi TM đơn TM phổi dưới nằm dưới và sau PQ trung gian

Thực quản và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một cung trên

ĐM phổi trái nằm phía trước và cao nhất trong rốn phổi ĐM phổi đi ra khỏi màng ngoài tim ở phía trên PQ gốc trái, cho nhánh đầu tiên là thân trước, sau đó ĐM đi vòng xuống dưới phía sau để vào nhu mô phổi

TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi

TM phổi dưới nằm phía dưới và sau TM phổi trên

Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ gốc trái và TM phổi dưới nằm dưới Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng

1.3.3 Thùy trên phổi phải

PQ thùy trên phổi phải: xuất phát từ thành bên của PQ gốc phải, đi vuông góc với

PQ gốc phải và PQ trung gian vào thùy trên phổi

Bất thường của PQ chiếm 3% trường hợp: PQ phân thùy đỉnh xuất phát từ khí quản hay từ PQ gốc phải chiếm tỷ lệ 1.4% Không có thân chung PQ thùy trên, các PQ phân thùy được chia ngay lập tức vào các phân thùy chiếm tỷ lệ 1.1% PQ thùy trên phải xuất phát từ khí quản chiếm tỷ lệ 0.5% [110]

Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải

“Nguồn: The five lobectomy Adult Chest Surgery The McGraw−Hill Companies,

2009”[111]

ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là:

- ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải ĐM thường chia đôi sau khi đi được 1cm Tất cả mọi trường hợp đều có ĐM này, 10% trường hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cung cấp máu cho thùy trên phổi phải

ĐM thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3.6%, rất hiếm khi ĐM thân trước có 3 nhánh [110], [122]

- ĐM sau lên: xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùy giữa ĐM đi vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân thùy sau Tuy nhiên,

ĐM thân trước

ĐM phổi

TM thùy trên

TK hoành

ĐM sau lên

TM thùy giữa

có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra phía trước, cung cấp máu cho một phần của phân thùy trước của thùy trên phải

12% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM phân thùy đỉnh thùy dưới, 1% ĐM xuất phát từ thân chung với ĐM thùy giữa [120], [110]

90% trường hợp, ĐM này có nhiều nhánh, 10% trường hợp có một nhánh [110]

TM phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và TM thùy trên, do đó chú ý giữ lại TM

thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải TM thùy trên có 3 nhánh: TM đỉnh trước, TM dưới và TM sau TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM dưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau nằm phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau [7]

1.3.4 Thùy giữa phổi phải

Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải

“Nguồn: The five lobectomy Adult Chest Surgery The McGraw−Hill Companies,

2009”[111]

PQ thùy giữa: PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ trung gian,

dài 2-4cm PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy dưới PQ thùy giữa trung bình dài 1.8cm, thường chia đôi cho hai PQ phân thùy, 3% trường hợp có thân

PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa [23], [110]

ĐM thùy giữa: xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô

6.5% trường hợp ĐM có một nhánh ĐM xuất phát từ mặt trước và trong ĐM phổi ngang mức nhánh ĐM sau lên của thùy trên

51.5 % trường hợp ĐM có hai nhánh ĐM, trong đó nhánh ĐM thứ hai: 48.5% xuất phát từ ĐM phổi ngang mức đối diện nhánh phân thùy đỉnh của thùy dưới, 2.5% từ thân chung với nhánh ĐM phân thùy đáy thùy dưới [110]

2% trường hợp ĐM có 3 nhánh ĐM [110]

TM thùy giữa hợp lưu với TM thùy trên để tạo thành TM phổi trên, 64% trường

hợp có hai TM phân thùy hợp lại tạo TM phổi thùy giữa, 36% trường hợp có hai

TM riêng lẻ đổ vào TM phổi trên [110]

1.3.5 Thùy dưới phổi phải

PQ thùy dưới xuất phát từ PQ trung gian bao gồm:

- PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trung gian, thường đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2 nhánh PQ phân thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm [120], [110]

- PQ phân thùy đáy phân chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùy đáy trước, sau cùng là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau

Phế quản thùy giữa dễ bị phạm khi cắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQ thùy giữa, phân thùy đỉnh của thùy dưới, phân thùy đáy của thùy dưới trước khi cắt PQ thùy dưới

ĐM thùy dưới: ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đi xuống chia

thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới

- ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phân thùy đỉnh 12% - 14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM sau lên của thùy trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy

78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai nhánh, dưới 1% trường hợp ĐM cho ba nhánh [110]

- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy đáy trước

ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy sau và đáy ngoài

TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung TM đáy chung thường có

2 nhánh chính: TM đáy trên (nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước và ngoài) và

TM đáy chung (nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy sau) TM phổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và TM thùy giữa [7], [110], [122]

Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải

“Nguồn: The five lobectomy Adult Chest Surgery The McGraw−Hill Companies,

2009”[111]

1.3.6 Thùy trên phổi trái

PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải Sau đó, PQ chia đôi tạo

thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau

ĐM thùy trên trái có từ 1 đến 8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: ĐM thân trước và

ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi

- ĐM thân trước: ĐM to, ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máu tới phân thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi ĐM này thường bị xâm lấn nếu u thùy trên lớn, gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích ĐM thân trước chia làm hai nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay ba nhánh [110]

- ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên ĐM xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy ĐM có từ 0 đến 5 nhánh: 5% trường hợp ĐM

chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36% trường hợp ĐM có ba nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trường hợp ĐM có năm nhánh 65% trường hợp các nhánh không có thân chung ĐM, 35% trường hợp còn lại ĐM có thân chung [110]

Hình 1.5: ĐM, TM, PQ phổi trái

“Nguồn: The five lobectomy Adult Chest Surgery.The McGraw−Hill Companies,

2009”[111]

TM phổi trên là hợp lưu của TM phân thùy trước, TM phân thùy đỉnh sau và TM

thùy lưỡi TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi Trong một số trường hợp, TM thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới [90], [134], [35]

1.3.7 Thùy dưới phổi trái

PQ thùy dưới:là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên PQ thùy dưới sau khi

chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2cm trở thành PQ đáy chung PQ đáy chung chia đôi trong 80% trường hợp, còn lại là chia 3 nhánh

ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh

- ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường hợp ĐM có thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp ĐM có thân chung với ĐM phân thùy đáy

ĐM có thể chia một nhánh (72%), 2 nhánh (26%) hay 3 nhánh (2%) [110], [122]

- ĐM phân thùy đáy là tận cùng của ĐM phổi Khoảng 50% trường hợp, ĐM này chia đôi cung cấp máu cho phân thùy trước trong và phân thùy sau ngoài Số lượng các nhánh thay đổi từ 2-4 nhánh [110]

Hình 1.6: Các nhánh ĐM cho thùy dưới phổi trái

“Nguồn: The five lobectomy Adult Chest Surgery.The McGraw−Hill Companies,

2009”[111]

TM phổi dưới: nhận máu từ 2 nhánh là TM đỉnh và TM đáy chung TM đáy chung

được tạo thành từ TM đáy trước và TM đáy dưới [7]

1.3.8 Rãnh liên thùy

1.3.8.1 Rãnh liên thùy lớn bên phải

Phẫu tích vào nơi hợp lưu của rãnh liên thùy lớn và bé, sẽ tiếp cận ĐM phổi trong rãnh liên thùy Nhánh sau của TM phổi trên thường chạy trong rãnh liên thùy này, nằm trên và che ĐM phổi Hạch gian thùy nằm phía trên ĐM phổi Sau khi đã xác định thân ĐM phổi, các nhánh ĐM trong vùng này được xác định như sau:

Phía trước: ĐM thùy giữa

Phía sau: phía trên: ĐM lên sau của thùy trên

phía dưới: ĐM phân thùy đỉnh của thùy dưới

Phía dưới: ĐM phân thùy đáy của thùy dưới [49], [81], [118]

Cắt cầu nhu mô phía sau rãnh liên thùy lớn

Phía trước phẫu tích vào khe giữa ĐM sau lên và ĐM phân thùy đỉnh

Phía sau phẫu tích vào góc giữa PQ thùy trên và PQ trung gian, kết hợp hai phía, cắt cầu nhu mô phổi phía sau

Hình 1.7: Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy giữa, dưới phổi phải

“Nguồn:Anatomy Of The Lung.Thoracic surgery,Churchill Livingstone,2009”[110]

Cắt cầu nhu mô trước dưới của rãnh liên thùy lớn

Phẫu tích phía sau vào khe giữa ĐM thùy giữa và ĐM phân thùy đáy, phía trước vào vùng rốn phổi giữa TM phổi trên và TM phổi dưới, kết hợp hai phía với nhau cắt cầu nhu mô phía trước

1.3.8.2 Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải

Hình 1.8: Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên và thùy giữa phổi phải

“Nguồn:Anatomy Of The Lung.Thoracic surgery,Churchill Livingstone,2009”[110]

ĐM thùy giữa

ĐM thùy dưới

Đây là rãnh thường chia cắt không hoàn toàn Để cắt cầu nhu mô rãnh liên thùy nhỏ, phía sau phẫu tích vào nơi hợp lưu các thùy, bóc tách giữa thân ĐM phổi và

ĐM thùy giữa, phía trước phẫu tích vào giữa TM phổi cho thùy giữa và TM cho thùy trên, kết hợp hai phía cắt cầu nhu mô [49], [110]

1.3.8.3 Rãnh liên thùy lớn bên trái

Phẫu tích vào phần giữa rãnh liên thùy lớn, sẽ thấy thân ĐM phổi, hạch rãnh liên thùy, vị trí các nhánh ĐM được xác định như sau:

Phía trước: ĐM phân thùy sau của thùy trên

Phía sau: ĐM phân thùy đỉnh

Phía dưới: ĐM phân thùy đáy

Cắt cầu nhu mô phía sau của rãnh liên thùy lớn

Phẫu tích phía sau vào rốn phổi, theo thân ĐM phổi, đến ĐM phân thùy đỉnh, cầu nhu mô phía sau của rãnh liên thùy lớn, sẽ được cắt sau khi sự phẫu tích từ phía sau gặp phần phẫu tích ĐM phổi ở rãnh liên thùy phía trước

Hình 1.9: Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy dưới bên trái

“Nguồn:Anatomy of The Lung.Thoracic surgery,Churchill Livingstone,2009”[110]

Cắt cầu nhu mô phía trước của rãnh liên thùy lớn

Phẫu tích vào khe giữa ĐM phân thùy lưỡi và ĐM phân thùy đáy Phẫu tích phía trước vào giữa TM phổi trên và TM phổi dưới Cắt cầu nhu mô phía trước của rãnh liên thùy lớn [49], [81], [118]

1.3.9 Hệ thống bạch huyết phổi

Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ sung bởi AJCC (The American Joint Committee for Cancer) Hệ thống này là cơ sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi Hạch bạch huyết ở phổi được xếp thành 14 nhóm hạch Nhóm hạch số 1 đến 9 là hạch trung thất Nhóm hạch rốn phổi là hạch số 10 Nhóm hạch số 11 đến 14 là hạch trong phổi [56], [43], [121]

Hạch trung thất cao nhất là hạch trước khí quản (số 1) Nhóm hạch số 2,4,7 nằm xung quanh khí quản, gồm 2R (2 bên phải) và 2L (2 bên trái), 4R (4 bên phải) và 4L (4 bên trái), hạch dưới carina (số 7) Hạch trước mạch máu (số 3a), hạch sau khí quản (số 3b), hạch dưới ĐM chủ (số 5), hạch khoang cạnh ĐM chủ (số 6)

Hạch thực quản (số 8), hạch dây chằng phổi dưới (số 9), hạch rốn phổi (số 10) Hạch gian thùy (số 11) trong rãnh liên thùy, bao quanh ĐM phổi và PQ Hạch trong thùy (số 12), phân thùy (số 13), dưới phân thùy (số 14)

Dẫn lưu bạch mạch vào trung thất

Phổi phải: Bạch huyết từ phân thùy đỉnh sau của thùy trên đi đến hạch rốn phổi,

hạch cạnh khí quản (số 2,4), hạch cạnh khí quản trên cùng bên (số 1) rồi vào hạch thượng đòn Bạch huyết từ phân thùy trước thùy trên, 50% trường hợp, đi theo đường trên, 50% đi đến hạch dưới carina (số 7) Sau đó, bạch huyết từ hạch dưới carina đi đến hạch thượng đòn phải qua hạch trước khí quản (số 3) hay hạch cạnh khí quản cùng bên Một số rất ít đi theo đường hạch trung thất trước phải dọc TM thân tay đầu trái vào hạch trung thất trước trái vào hạch thượng đòn trái

Dẫn lưu bạch huyết từ thùy giữa tương tự phân thùy đỉnh của thùy dưới

Dẫn lưu bạch huyết của các phân thùy đáy vào hạch carina, vào hạch cạnh khí quản rồi đổ vào hạch thượng đòn phải

U phổi phải có hạch trung thất di căn gặp trong 42% u thùy dưới phổi, 18% u thùy trên phổi [110], [121]

Phổi trái: Có 4 đường dẫn lưu bạch huyết được Hata và cs (1990) mô tả như sau:

Đường thứ nhất: đi vào hạch dưới ĐM chủ (số 5), đường này chia làm 2 đường, một chạy theo thần kinh X trái tới hạch thượng đòn trái, đường còn lại theo thần kinh quặt ngược trái đến hạch trung thất trái cao nhất (số 1)

Đường thứ hai: qua hạch canh ĐM chủ (số 6) theo thần kinh hoành trái qua hạch trung thất trước đến hạch thượng đòn

Đường thứ ba: từ PQ gốc trái đến hạch khí PQ trên trái (số 4 L) Tại đây, bạch huyết chia làm 2 đường, một đến trung thất phải qua hạch trước khí quản trên phải, đường kia đến hạch trung thất cao nhất bên trái

Đường thứ tư: chạy dưới PQ gốc trái đến hạch dưới carina tới hạch cạnh khí quản phải, một số chạy dọc bờ trái khí quản đến hạch trung thất cao nhất bên trái

Như vậy dẫn lưu bạch huyết bên trái thay đổi, bạch huyết từ phân thùy đỉnh sau thùy trên qua đường thứ nhất Đường thứ hai thường gặp cho phân thùy lưỡi và phân thùy trước Dẫn lưu bạch huyết từ phân thùy đỉnh của thùy dưới phổi là qua đường thứ nhất, thứ ba hay thứ tư Đường dẫn lưu bạc huyết cho thùy đáy là đường thứ tư [43], [121]

1.3.10 Tuần hoàn PQ

ĐM PQ xuất phát từ ĐM chủ, cách ĐM dưới đòn trái 2-3cm hoặc từ ĐM liên sườn

ĐM PQ trái và phải đi đến phổi riêng biệt, tuy nhiên 25% trường hợp ĐM có cùng thân chung 2 ĐM đến mỗi phổi chiếm 20 – 30%; 3 ĐM chiếm 20 – 40%, 2 nhánh trái, 1 nhánh phải hay 2 nhánh phải, 1 trái chiếm 10 – 16%; chỉ 1 ĐM đến mỗi bên chiếm 10 – 21% [110] ĐM đi phía sau khí quản, nằm trên PQ gốc chính, sau đó chia nhánh cho thực quản, thùy phổi và phân thùy

Hầu hết TM PQ hồi lưu đổ vào hệ TM phổi

1.3.11 Thần kinh phổi

Thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm chia nhánh tới phổi Ở rốn phổi, chúng tạo thành đám rối trước quanh ĐM phổi, đám rối sau quanh PQ đi vào trong nhu mô phổi Khi tạo hình PQ, ghép phổi có thể làm đứt thần kinh dẫn đến làm mất phản xạ

ho [110]

1.4 MỘT SỐ BỆNH LÝ PHỔI

1.4.1 Bệnh phổi lành tính

1.4.1.1 U phổi lành tính

Định nghĩa : khối u nằm trong phổi nhưng không phải do ung thư di căn U phát

triển chậm hoặc thậm chí có thể ngừng phát triển hay thu nhỏ U có thể mở rộng, chèn đẩy các mô lân cận nhưng không xâm nhập, phá hoại U thường không nguy hiểm, không đe dọa tính mạng và khi phẫu thuật cắt trọn u, u không tái phát U phổi lành tính chiếm tỷ lệ 5-10% trong toàn bộ u phổi nguyên phát

Chẩn đoán

Lâm sàng : phát hiện tình cờ u hay nốt đơn độc trên X quang phổi

Cận lâm sàng : nội soi PQ ống mềm sinh thiết hay sinh thiết xuyên thành

Các loại u thường gặp : Hamartoma, u mạch máu xơ hóa, viêm giả u, u cơ trơn…

Điều trị

Điều trị ngoại khoa : phẫu thuật cắt phần nhu mô phổi kèm u, cố gắng giữ nhu mô

phổi lành lại càng nhiều càng tốt

Chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi khi: u lớn hơn 3cm, nằm 2/3 trong của phế trường phổi, gần rốn phổi không phẫu thuật cắt phổi giới hạn được [106], [137]

1.4.1.2 Kén khí

Định nghĩa : Bệnh kén khí của phổi là sự hiện diện của một hay nhiều vùng không

có nhu mô phổi, chỉ có vỏ xơ mỏng bao quanh không khí Kén khí là do sự dãn nở bất thường và vĩnh viễn các khoang khí tận cùng của các tiểu PQ mà nguồn gốc do khí phế thủng chủ yếu Kén khí có hai loại :

Kén khí nguyên phát

Kén khí thứ phát : 80-90% sau khí phế thủng, còn lại là xơ phổi

Phân loại kén khí: phân loại theo Reid [14]

- Kén khí loại I: nằm dưới màng phổi tạng, cổ túi hẹp, vách mỏng, gặp ở đỉnh phổi, rìa thùy giữa, thùy lưỡi

- Kén khí loại II: nằm trong nhu mô phổi nhưng ở ngoại vi, cổ túi rộng, gặp bất kỳ nơi nào của thùy phổi

- Kén khí loại III: nằm sâu trong nhu mô, kén khí nối phần phổi còn lại bằng cổ túi rộng, thường thùy trên hay phần trên thùy dưới

Hình 1.11: Kén khí phổi

“Nguồn: Muller NL, Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol

Clin North Am 2002 Jan; 40(1): 1-19 [92]

Chẩn đoán:

Lâm sàng: đau ngực, khó thở, ho ra máu ít

Cận lâm sàng: X quang phổi thấy hình ảnh kén khí hay tràn khí màng phổi

CT Scan: cho thấy hình ảnh kén khí, vị trí, số lượng, kích thước kén khí và tình

trạng nhu mô phổi xung quanh kén khí

Điều trị

Điều trị nội: nếu chưa có biến chứng như tràn khí màng phổi hay nhiễm trùng

Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi kén khí to, chèn ép nhu mô phổi gây khó thở Kén

khí vỡ gây tràn khí màng phổi Kén khí nhiễm trùng, thất bại sau điều trị nội 6 tuần,

ho ra máu lượng nhiều [14]

Mục đích: phẫu thuật cắt hết phần kén khí, để lại phần mô lành, còn mạch nuôi do

đó phẫu thuật cắt nhu mô phổi kèm kén khí

Chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi khi: kén khí lớn, nằm 1/3 trong của phế trường phổi, gần rốn phổi, không phẫu thuật cắt phổi giới hạn được

1.4.1.3 Dãn phế quản

Định nghĩa: dãn và biến dạng không hồi phục các PQ có kích thước trung bình, nhỏ

kèm theo sự loạn dạng các lớp PQ và đa tiết PQ, có thể bẩm sinh hay mắc phải, kéo dài trên 3 tháng, kèm theo sự hủy hoại thành PQ

Dãn PQ khu trú: thường do tắc nghẽn bởi dị vật, hạch chèn ép, nút nhày

Dãn PQ lan tỏa: do viêm phổi lan tỏa trước đó, bẩm sinh, rối loạn miễn dịch

Dãn PQ dạng trụ thường sau viêm lao, dãn PQ hình túi thường sau các viêm nhiễm khác

Vị trí: Thùy dưới phổi trái thường gặp nhất, kế đó là thùy giữa phổi phải

Nguyên nhân: Nhiễm trùng: do vi khuẩn, nấm hay virus Thiếu α1 Antitrypsin Xơ

hóa dạng nang Dị vật Bệnh tự miễn

CT Scan rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán dãn PQ CT Scan cho thấy hình ảnh dãn PQ dạng túi, dạng trụ hay dạng búi

Điều trị:

Điều trị: thuốc kháng sinh, thuốc dãn PQ, thuốc long đàm, tập vật lý trị liệu

Chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi khi: Bệnh tổn thương nhu mô phổi khu trú thùy

phổi Ho ra máu nhiều, viêm phổi tái phát nhiều lần [13]

1.4.1.4 Áp xe phổi

Định nghĩa: áp xe phổi là một bệnh lý cấp tính nhu mô phổi gây hoại tử và phá hủy

màng phế nang - mao mạch, tạo nên một ổ chứa mủ trong nhu mô phổi, thành phần của mủ là tổ chức phổi hoại tử và xác các bạch cầu thoái hóa Khoang này có thể do phổi nhiễm trùng, hoại tử gây ra Áp xe phổi có thể có một hay nhiều ổ áp xe

Áp xe phổi cấp: bệnh diễn tiến dưới 6 tuần Áp xe phổi mạn tính: bệnh diễn tiến lâu hơn 6 tuần Vị trí: thùy dưới phổi gặp nhiều nhất: thùy dưới phải chiếm tỷ lệ 33%, thùy dưới trái chiếm tỷ lệ 20%

Nguyên nhân: Viêm phổi hoại tử, viêm phổi hít, tắc nghẽn PQ do u hay dị vật, áp xe

từ nơi khác lan tới (áp xe gan), nhiễm trùng lan từ đường máu

Vi khuẩn gây bệnh: Vi khuẩn Gram (+): S aureus, S pneumonia; Vi khuẩn Gram (-):

E Coli, P aeruginosa

Chẩn đoán

Lâm sàng: ho đàm có mùi hôi, sốt, khó thở, sụt cân, ho ra máu, suy hô hấp nếu ho đàm trào qua phổi đối bên, ổ áp xe vỡ gây tràn mủ màng phổi…

X quang: hình ảnh khoang mức khí dịch trong nhu mô phổi

CT Scan ngực giúp chẩn đoán xác định sang thương, vị trí ổ áp xe, ổ áp xe chèn ép

mô phổi xung quanh, tràn dịch màng phổi

Nội soi PQ ống mềm: loại trừ u, dị vật

Cấy dịch hút tìm vi khuẩn, kháng sinh đồ

Điều trị

Điều trị nội khoa: Thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ 6-8 tuần, tập vật lý trị liệu (cho bệnh nhân ho với tư thế đầu thấp)

Chỉ định ngoại khoa khi: Mủ màng phổi, dò PQ màng phổi, ho ra máu lượng nhiều,

tồn tại ổ áp xe dù điều trị nội khoa đủ, nghi ngờ u áp xe hóa u ác tính

Phẫu thuật cắt thùy phổi được chỉ định khi ho ra máu nhiều, mô phổi trong thùy

phổi bị phá hủy nhiều, chức năng phổi bệnh nhân tốt [91]

1.4.1.5 Bệnh u lao phổi

Bệnh phổi gây ra do Mycobacterium

Chẩn đoán: Lâm sàng: Chỉ có 10 – 15% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng như: sốt,

nhiễm trùng hô hấp, ho ra máu

Hình ảnh học: phát hiện có khối u trong thùy phổi, u tạo hang, có thể kèm theo hình ảnh tổn thương nhu mô phổi xung quanh u

Điều trị:

Điều trị nội khoa: thuốc kháng lao, nâng tổng trạng bệnh nhân

Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bỏ phần nhu mô phổi chứa u lao với nguyên tắc

cố gắng bảo tồn nhu mô phổi lành cho bệnh nhân

Chỉ định khi lao phổi có nhu mô phổi bị phá hủy hay tạo hang Biến chứng: hẹp PQ,

ho ra máu lượng nhiều, dò PQ màng phổi Loại trừ ung thư phổi trên nền lao phổi

1.4.1.6 U nấm

Bệnh phổi tạo khoang, tạo thành u nấm, khoang u nấm có thể có nhiễm lao từ trước

Tỷ lệ u nấm không rõ, khoảng 11% trường hợp có u nấm sau lao phổi [16]

Chẩn đoán

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng Một số trường hợp u nấm lớn, xâm lấn mạch máu gây ho ra máu Ho mạn tính, sụt cân có thể xảy ra Tràn mủ màng phổi hay dò PQ màng phổi do u nấm vỡ vào khoang màng phổi

Điều trị ngoại khoa: bệnh nhân ho ra máu lượng nhiều, bệnh tái lại nhiều lần sau điều trị nội Phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt phổi không điển hình [16], [91]

1.4.1.7 Phổi biệt trí

Định nghĩa: phổi biệt trí là phần phổi không hoạt động, nằm trong hoặc ngoài thùy

phổi, không có sự thông thương rõ ràng với khí PQ, nhận máu nuôi bất thường từ hệ đại tuần hoàn

Phân loại:

Phổi biệt trí nội thùy: nằm trong thùy phổi, phân cách với phổi bình thường nhưng không có màng phổi tạng riêng biệt, chiếm khoảng 75% phổi biệt trí

Phổi biệt trí ngoại thùy: phần phổi được bao bọc bởi màng phổi riêng biệt, giải phẫu

và chức năng hoàn toàn biệt lập với phần phổi bình thường, chiếm khoảng 25%

Chẩn đoán: bệnh nhân có thể được phát hiện tình cờ, đa số được chẩn đoán trong

lúc mổ Bệnh nhân có thể có triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phổi Hình ảnh học: CT Scan cản quang thấy bất thường mạch máu nuôi từ ĐM chủ ngực hay ĐM chủ bụng

Điều trị: chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt phân thùy kèm phần phổi biệt trí,

cố gắng bảo tồn nhu mô phổi [15]

1.4.2 UTPQPNP không phải tế bào nhỏ

UTPQPNP không phải tế bào nhỏ là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hiện nay trên thế giới, chỉ có 20% bệnh nhân có thể chữa khỏi với tỷ lệ sống 5 năm là 70%

1.4.2.1 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá: Hơn 90% bệnh nhân hút thuốc lá

Tiếp xúc khí công nghiệp: arsenic, nickel, asbestos…

Ô nhiễm môi trường: Tiếp xúc hydrocarbon không màu đa vòng, chất phóng xạ… Yếu tố duy truyền: Gen gây ung thư phổi vẫn chưa được chứng minh rõ ràng

1.4.2.2 Phân loại tế bào học (Phân loại của WHO)

Ung thư tế bào gai

Ung thư tế bào tuyến

Ung thư tế bào lớn không biệt hóa

Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa

1.4.2.3 Chẩn đoán

Lâm sàng

Triệu chứng tại phổi: Ho, ho ra máu, nhiễm trùng hô hấp, đau ngực, khó thở

Triệu chứng ngoài phổi: khàn giọng, hội chứng chèn ép TM chủ trên, khó nuốt, hội

chứng Horner

Triệu chứng ngoài ngực: u di căn gan, não, thượng thận, phổi đối bên, xương, thận Triệu chứng không di căn, ngoài ngực: hội chứng Cushing, ngộ độc nước do giảm

Na+ máu, triệu chứng cơ, thần kinh

Các triệu chứng không đặc hiệu: ngón tay dùi trống, sụt cân hơn 10-15%, chán ăn Cận lâm sàng

Phương pháp không xâm lấn:

X quang phổi: cho biết vị trí u, xâm lấn màng phổi, tràn dịch màng phổi, liệt hoành,

xẹp, đông đặc phổi, hủy xương sườn…

Hình 1.12: UTPQPNP không phải tế bào nhỏ

“Nguồn: http://sgc2014.kongress-poster.ch/posters/ Determination of Chest

wall invasion in lung Cancer by CT-scan procedure

CT Scan: cho biết bản chất khối u: kích thước, vị trí, mật độ, xâm lấn cấu trúc xung

quanh Đánh giá nhu mô phổi xung quanh u, tràn dịch màng phổi, di căn gan, di căn thượng thận, hạch rốn phổi, hạch trung thất [102]

Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị trong u phổi xâm lấn cột sống, ống sống,

chèn ép thần kinh, u liên quan mạch máu hay chống chỉ định với thuốc cản quang

Xạ hình xương: đánh giá di căn xương Độ nhạy, độ chuyên biệt là 87% và 67%

PET (Positron emission tomography): có giá trị trong đánh giá hạch trung thất,

phân giai đoạn, chẩn đoán di căn xa Độ nhạy cảm và chuyên biệt là 91% và 86%

Phương pháp xâm lấn

Sinh thiết u qua thành ngực: Sinh thiết u bằng kim nhỏ với sự hướng dẫn của CT

Scan: giá trị dương tính có thể đến 95% với người làm kinh nghiệm [102]

Nội soi PQ với ống soi mềm: chẩn đoán u, phân giai đoạn bệnh, đánh giá cây PQ

còn lại, chải rửa PQ tìm tế bào, sinh thiết u trực tiếp, sinh thiết u xuyên PQ

Soi trung thất: chỉ định khi hạch trung thất trên CT Scan lớn hơn 1cm

Mở ngực vào trung thất trước bên trái kết hợp soi trung thất: Đánh giá hạch số 5,

số 6 bên trái Chỉ định khi soi trung thất thất bại, CT Scan cho thấy di căn hạch nhiều hay xâm lấn, bệnh nhân liệt dây quặt ngược do u xâm lấn

Sinh thiết hạch thượng đòn: sinh thiết bằng kim nhỏ hay lấy trọn khối hạch

Nội soi lồng ngực:5% trường hợp bệnh nhân được PTNS lồng ngực cắt nốt phổi,

sinh thiết tức thì bằng phương pháp cắt lạnh làm chẩn đoán [102]

1.4.2.4 Phân loại giai đoạn bệnh

Năm 1986, hệ thống phân loại quốc tế giai đoạn bệnh của UTPQPNP không phải tế bào nhỏ được đưa ra, sau đó được điều chỉnh vào năm 1997, 2009 Hệ thống phân loại gồm: Phân loại TNM lâm sàng (trước phẫu thuật) và TNM giải phẫu bệnh (sau phẫu thuật)

T2: u > 3cm cách carina hơn 2cm, xâm nhập màng phổi tạng hay gây xẹp phổi, viêm phổi lan đến rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ phổi

T2a: 3cm <u ≤ 5cm

T2b: 5cm < u ≤ 7cm

T3: U> 7cm, u xâm lấn thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim, cách carina trong 2cm nhưng không xâm lấn carina, xẹp hay viêm tắc toàn bộ phổi, nốt di căn trong cùng thùy phổi có u

T4: u xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, thực quản, cột sống, carina Nốt di căn thùy phổi của phổi cùng bên

N: hạch

Nx: hạch vùng không đánh giá được

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn hạch PQ hay rốn phổi, trong phổi cùng bên

N2: di căn hạch trung thất hay carina cùng bên

N3: di căn hạch trung thất, rốn phổi đối bên hay hạch cơ thượng đòn

Phân chia theo giai đoạn:

Giai đoạn: 0: TisN0M0

Giai đoạn: IA: T1N0M0

Giai đoạn: IB: T2aN0M0

Giai đoạn: IIA: T1N1M0, T2aN1M0, T2bN0M0

Giai đoạn: IIB: T2bN1M0; T3N0M0

Giai đoạn: IIIA: T3N1M0 ; T1-3N2M0

Giai đoạn: IIIB: T4N0-2M0; Bất kỳ TN3M0

Giai đoạn: IV: bất kỳ T,N, M1

1.4.2.5 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật:Bệnh nhân UTPQPNP không phải tế bào nhỏ giai đoạn I, II,

IIIA [39]

Giai đoạn I (T1, T2 N0): Phẫu thuật cắt thùy phổi, T1a: có thể cắt phân thùy

Giai đoạn II: (T1,2 N1): Cắt thùy phổi và nạo hạch hay lấy hạch

T3N0:

U Pancoast: U ở đỉnh phổi, xâm lấn đám rối cánh tay, hạch sao, xâm lấn xương

sườn, cột sống Phẫu thuật cắt thùy phổi và thành ngực bị xâm lấn

U gần sát carina: Phẫu thuật cắt toàn bộ lá phổi Phẫu thuật cắt tạo hình phế quản

U xâm lấn trung thất: phẫu thuật kết hợp hóa hay xạ trị

U di căn trong cùng 1 thùy phổi: Cắt thùy phổi và nạo hạch

Giai đoạn III

Giai đoạn IIIA: T3N1-2:

Không xác định được N2 trước phẫu thuật: nếu u cắt được trong lúc phẫu thuật,

phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo hạch

Xác định được N2 trước phẫu thuật: phối hợp đa phương thức: phẫu thuật, hóa, xạ

Giai đoạn IIIB: Điều trị Xạ trị hay Hóa trị, rất ít khi chỉ định phẫu thuật

T4:

Tổn thương carina: Phẫu thuật cắt lá phổi, tạo hình khí quản, PQ

Sang thương nhiều u trên phổi: Phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt toàn bộ lá phổi

Xâm lấn các cơ quan lân cận: Phẫu thuật trong 1 số trường hợp chọn lọc như: u

phổi xâm lấn cột sống, TM chủ trên, thực quản, tâm nhĩ nhờ phối hợp với sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể

N3: Chống chỉ định phẫu thuật vì kết quả lâu dài xấu Điều trị hoá trị hay xạ-hóa

M1: không chỉ định phẫu thuật, chỉ phẫu thuật được trong những trường hợp u di

căn đơn độc

Não: u di căn não: phẫu thuật cả u não và u phổi nếu u có khả năng cắt được

Tuyến thượng thận: phẫu thuật cắt 2 u nếu được

Các vị trí khác: nếu u di căn, u phổi cắt được thì nên phẫu thuật cắt cả hai u