4.2.1 Định nghĩa PTNS cắt thùy phổi
Năm 1992, Kirby và cộng sự trình bày PTNS cắt thùy phổi đầu tiên, kể từ đó PTNS cắt thùy phổi đã bắt đầu được thực hiện nhiều trung tâm, bệnh viện trên thế giới. Do PTNS cắt thùy phổi được tiến hành tại nhiều trung tâm, bệnh viện trên thế giới nên các phương pháp được thực hiện ở các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, vì vậy vẫn còn nhiều vấn đề tranh cãi quanh phương pháp thực hiện PTNS cắt thùy phổi như thế nào.
Năm 2002, sau gần một thập kỷ của sự khởi đầu PTNS cắt thùy phổi, tác giả Anthony Yim đã tập hợp ý kiến của các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới và đưa ra một số vấn đề còn chưa thống nhất quanh định nghĩa PTNS cắt thùy phổi như sau [99], [112], [124]:
- Tên gọi: PTNS cắt thùy phổi có hỗ trợ của màn hình hay là phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ có sự trợ giúp của màn hình (video-assisted thoracoscopic surgery – VATS hay minithoracotomy with video assistance), PTNS cắt thùy phổi hoàn toàn, tức PTNS với trocar không có đường mổ bóc tách.
- Đường mổ bóc tách dài bao nhiêu là đủ để không được xem như mổ mở ngực nhỏ với sự trợ giúp của video hay là mổ mở ngực.
- Phẫu thuật viên nhìn màn hình hay nhìn qua đường mổ nhỏ để thao tác, có sử dụng dụng cụ banh lồng ngực ra không.
- Kỹ thuật: cắt nguyên khối mạch máu, PQ chung khi cắt thùy phổi haybóc tách, cắt từng thành phần ĐM, TM, PQ riêng lẻ trước khi cắt thùy phổi. Trong PTNS cắt thùy, sự hiện diện có hay không đường mổ bóc tách là một tiêu chuẩn để đánh giá sự an toàn của phẫu thuật, vì qua đường bóc tách có thể giúp
phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu từ ĐM phổi. Đường mổ bóc tách này thay đổi từ 4-6 cm tùy phẫu thuật viên [94]. Đường mổ bóc tách có xu hướng ngày càng nhỏ hơn. Một số phẫu thuật viên không sử dụng đường mổ bóc tách lúc đầu mà chỉ sử dụng 3 trocar để bóc tách sau đó rạch rộng đường mổ trocar dài 2-4cm để lấy bệnh phẩm ra được gọi là PTNS cắt thùy phổi hoàn toàn [94], [99].
PTNS cắt thùy phổi có hỗ trợ của màn hình (VATS) nhấn mạnh đến việc nhìn qua màn hình khi phẫu thuật, không nhìn trực tiếp trường mổ, tuy nhiên định nghĩa này cũng liên quan đến việc sử dụng dụng cụ banh xương sườn, một khi phẫu thuật viên nhìn trực tiếp qua đường mổ bóc tách, dù nhỏ, cũng cần dụng cụ banh xương sườn hay banh cơ để nhìn thấy rốn phổi trong thao tác cắt thùy [112].
Banh xưong sườn là khi dùng dụng cụ để banh xương sườn, còn nếu banh cơ thành ngực và da thì không được xem là banh lồng ngực vì không ảnh hưởng nhiều đến đau sau mổ [112]. Phẫu thuật cắt thùy phổi với đường mổ bóc tách có sử dụng dụng cụ banh xương sườn thì dù cho phẫu thuật viên nhìn màn hình khi thao tác hay nhìn qua đường mở ngực nhỏ cũng đều không được xem là PTNS, mà là phẫu thuật với đường mở nhỏ có sự trợ giúp của màn hình [99], [124].
Trong phẫu thuật cắt thùy phổi, nếu sử dụng staplers cắt nguyên khối ĐM, TM, PQ thì không được xem là PTNS cắt thùy phổi [67], [99].
Theo khảo sát của Hội Phẫu Thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) năm 2008: hầu hết các phẫu thuật viên đều cho rằng được xem là PTNS cắt thùy phổi khi có các tiêu chuẩn sau [67], [112]:
- 2- 3 đuờng rạch nhỏ 0.5 – 1cm để đặt trocar, một đường mổ bóc tách thay đổi từ 3-4cm.
- Không sử dụng dụng cụ banh xương sườn, đây là yếu tố quan trọng nhất. - Nhìn màn hình khi thao tách bóc tách cắt thùy phổi.
- Cắt ĐM, TM, PQ riêng lẻ khi cắt thùy.
Đây cũng là định nghĩa PTNS cắt thùy phổi được thống nhất hiện nay và cũng là phương pháp chúng tôi sử dụng khi tiến hành PTNS cắt thùy phổi cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2 Một số vấn đề về kỹ thuật PTNS cắt thùy 4.2.2.1 Gây mê, vị trí bệnh nhân
Hầu hết bệnh nhân đều được gây mê phân lập một phổi để PTNS cắt thùy phổi. Trong nghiên cứu của tác giả Yim, ông ưa thích đặt nội khí quản nòng trái cho tất cả bệnh nhân hơn là đặt nội khí quản nòng phải dù bệnh nhân được phẫu thuật bên trái [136].
Tất cả bệnh nhân chúng tôi đều gây mê phân lập một phổi, sự lựa chọn phổi nào được phân lập tùy thuộc vào thùy phổi được cắt nằm ở bên nào. Gây mê phân lập một phổi là điều kiện tiên quyết để PTNS, bảo đảm an toàn cho phẫu thuật, nếu không phân lập được một phổi, chúng tôi không tiến hành PTNS.
Với sự tiến bộ của khoa học, gây mê hồi sức, một số trung tâm đã tiến hành PTNS cắt thùy phổi với gây tê tại chỗ và gây tê tùy sống. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phài có sự hiểu biết, theo dõi bệnh nhân kỹ càng trong phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của Eugenio, ông báo cáo có 11 bệnh nhân được PTNS cắt thùy phổi bằng gây tê, trong một số bệnh nhân được chọn lọc, tránh được các nguy cơ khi gây mê toàn thân, bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể ăn, uống, xuất viện sớm [107].
Tư thế bệnh nhân, bệnh nhân nằm nghiêng giống mổ mở, bệnh nhân được hạ thấp đầu và chân để khoang liên sườn dãn rộng tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên.
4.2.2.2 Vị trí đường mổ vào lồng ngực
Các tác giả khác nhau có đường tiếp cận vào lồng ngực khác nhau. PTNS được thực hiện với những đường mổ nhỏ nên thường gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi thao tác.
Vì vậy, việc chọn vị trí đường mổ vào lồng ngực tốt sẽ giúp giảm thời gian phẫu thuật, cũng như tránh các biến chứng có thể xảy ra. Vị trí thích hợp sẽ giúp cho phẫu thuật viên cắt thùy phổi, nạo hạch dễ dàng hơn cũng như dễ chuyển qua mổ mở khi cần thiết.
Tuy nhiên còn tùy thuộc phẫu thuật viên, 3 hay 4, có thể 2 trocar 1cm và đường mổ bóc tách khoảng 3-4cm thay đổi tùy theo vị trí thùy phổi được sử dụng
Bảng 4.1: Vị trí đường mổ vào lồng ngực
Tác giả Trocar 1 Trocar 2 Trocar 3 Đường bóc tách
Kwhanmien Kim[77] Liên sườn 5,6 đường nách giữa
Liên sườn 4 nách sau
Liên sườn 4,5 nách trước (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Antony Yim[136] Liên sườn 7, 8 đường nách giữa
Liên sườn 7, 8 nách sau
Liên sườn 4 nách trước
Mc Kenna[85] Liên sườn 7, 8 đường nách giữa Liên sườn 5 nách trước Liên sườn 4,5 nách sau Liên sườn 4, 5 nách trước
Nguyễn Hoàng Bình Liên sườn 4 nách trước
Liên sườn 6 nách giữa
Liên sườn 5 nách sau
Chúng tôi áp dụng đường mổ vào lồng ngực như sau: 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm hoặc 2 trocar 10mm và một đường mổ bóc tách 2.5 cm để bóc tách cắt thùy phổi. Sau đó mở rộng lỗ trocar 10mm hay đường bóc tách thành đường mở rộng dài 2.5 - 4cm để lấy bệnh phẩm ra.
Lê Ngọc Thành thực hiện một ca PTNS cắt thùy phổi với 4 trocar tại liên sườn 4 và 7 đường nách trước và sau [27].
Hồ Huỳnh Long và cs cũng báo cáo thực hiện PTNS cắt thùy phổi một trường hợp thành công với 4 trocar tại BV Bình Dân, Tp HCM [12].
Khuynh hướng hiện nay trong PTNS cắt thùy phổi là đường mổ bóc tách ngày càng nhỏ, một số phẫu thuật viên phẫu thuật với 3 trocar không có đường bóc tách, số lượng ngõ vào ngày càng ít, thậm chí hiện nay bắt đầu đã có những báo cáo PTNS cắt thùy phổi chỉ với một đường vào [62].
4.2.2.3 Bóc tách rốn phổi
Nguy cơ lớn nhất, thất bại của PTNS là chảy máu khi bóc tách mạch máu, vì vậy vấn đề xử lý các mạch máu cũng như cầm máu là vấn đề quan trọng cho sự thành công của PTNS cắt thùy phổi [88]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện cầm máu được chế tạo và sử dụng hiện nay ngày càng nhiều hơn như:
staplers, clip, hem-o-lock, dao cắt đốt siêu âm, keo sinh học giúp cho phẫu thuật viên thực hiện PTNS an toàn và hiệu quả hơn.
Đa số các tác giả phẫu thuật bóc tách mạch máu vùng rốn phổi qua trocar nội soi hay qua đường rạch bóc tách với các dụng cụ chuyên biệt cho PTNS, nhìn dưới màn hình.
Giancarlo thực hiện bóc tách các mạch máu, PQ của phổi với các dụng cụ PTNS, các mạch máu lớn được cắt với Endo-GIA, mạch máu nhỏ thì được clip mạch máu [114]. Anthony Yim tiến hành cột các nhánh mạch máu nhỏ, mà không sử dụng các clip mạch máu [136].
Chúng tôi tiến hành bóc tách ĐM, TM phổi qua trocar nội soi hay qua đường rạch bóc tách bằng các dụng cụ PTNS, kết hợp với các dụng cụ mổ mở được thiết kế chuyên biệt. Sau đó chúng tôi dùng stapler riêng biệt cho từng loại ĐM, TM, PQ để cắt, hem-o-lock được sử dụng để kẹp những nhánh mạch máu nhỏ.
4.2.3 PTNS cắt thùy phổi khả thi an toàn
4.2.3.1 PTNS cắt thùy phổi tỷ lệ biến chứng nặng, tử vong thấp.
PTNS cắt thùy phổi đã được tiến hành từ đầu cùa thập niên 1990 và ngày càng phát triển. PTNS đã cho thấy có những ưu điểm so với mổ mở như: đau sau phẫu thuật giảm, chức năng hô hấp sau phẫu thuật hồi phục tốt hơn, giảm sản xuất cytokine, chức năng miễn dịch cải thiện, bệnh nhân mau ra viện. Tuy vậy, theo số liệu từ Hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm khoảng 5%- 20%, còn ở Vương quốc Anh tỷ lệ PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm 2-3% trong phẫu thuật cắt thùy phổi [74]. PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi hiện nay vì vẫn còn nhiều bàn cãi, lo ngại sự an toàn cho bệnh nhân, kỹ thuật thực hiện không dễ, cần thời gian huấn luyện cho phẫu thuật viên.
Đối với phần lớn phẫu thuật viên mới bắt đầu tiến hành PTNS cắt thùy phổi, biến chứng trong mổ có thể có tác động, ảnh hưởng đến việc áp dụng phương pháp phẫu thuật này về sau. Biến chứng PTNS là do phẫu thuật viên không quen thao tác cũng như sự khó khăn thao tác, bóc tách trong khoang lồng ngực kín, chật hẹp với những dụng cụ nội soi.
Trong nghiên cứu của Raja R Gopaldas và cộng sự, tỷ lệ tử vong, biến chứng của hai nhóm PTNS và mổ mở bằng nhau, nhưng nhóm PTNS có biến chứng trong lúc phẫu thuật cao hơn 1.6 lần [65].
Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật, sự lựa chọn bệnh nhân cho PTNS cắt thùy phổi khác nhau, hầu hết các nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy kết quả PTNS cắt thùy phổi có kết quả an toàn với tỷ lệ tử vong thấp < 2.7%, tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 7.4 – 18.9% [67].
Bảng 4.2: Biến chứng, chuyển mổ mở, tử vong trong PTNS
Tác giả Số bệnh nhân Biến chứng (%) Chuyển mổ mở (%) Tử vong (%) Rovario (1998)[115] 211 18.9 5.3 0.6 McKenna (2006)[88] 1100 15 2.5 0.8 Swanson (2008)[126] 127 7.4 13 2.7 Kwhanmien Kim (2010)[77] 704 9.1 4.9 1.3 Gonzalez (2011)[64] 200 18.5 14.5 2.5 Nguyễn Hoàng Bình (2013) 92 9.9 % 6.7% 0%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng mức độ II chiếm tỷ lệ 9.9%, biến chứng nặng mức độ III và tử vong không có. So sánh với các tác giả khác, tỷ lệ biến chứng của nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự (bảng 4.2), tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi không có, có thể do chúng tôi mới bắt đầu PTNS nên chúng tôi cẩn thận khi chọn lựa bệnh nhân cho phẫu thuật cũng như khi tiến hành PTNS. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sẵn sàng chuyển từ PTNS sang mổ mở khi có biến chứng chảy máu xảy ra để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.
Sự an toàn của PTNS cắt thùy phổi so với mổ mở cũng đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, trong đó có cả các nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên từ nhiều trung tâm so sánh giữa PTNS và mổ mở. Độ an toàn của mổ mở cắt thùy phổi và PTNS cắt thùy phổi là tương đương nhau, tỷ lệ tử vong là gần tương đương, nhưng tỷ lệ
biến chứng của PTNS cắt thùy phổi thấp hơn [67], đặc biệt là các biến chứng về phổi như viêm phổi, rối loạn hô hấp [55].
Bảng 4.3: So sánh PTNS – Mổ mở: biến chứng, tử vong Tác giả Số bệnh nhân Biến chứng (%) Tử vong (%) PTNS Mổ mở PTNS Mổ mở Subtoro (2010)[104] 1281 26.2 34.6 0.9 1.1 Whitson(2008)[132] 2149 16.4 31.2 Nestor (2009) [130] 1079 30 50 2 6 Walter Scott(2010)[119] 752 27.3 47.8 0 1.6
Theo nghiên cứu của tác giả Subtoro trên 1281 bệnh nhân, năm 2010, nhóm bệnh nhân được mổ mở cắt thùy phổi có tỷ lệ biến chứng là 34.6%, tỷ lệ tử vong là 1.1%, trong khi đó nhóm bệnh nhân được PTNS cắt thùy phổi có tỷ lệ biến chứng là 26.2%, tỷ lệ tử vong là 0.9% thấp hơn so với mổ mở [104]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các nghiên cứu khác của các tác giả Whitson (2008), Nestor(2009) hay Walter Scott (2010) trên một số lượng lớn bệnh nhân, cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng và tử vong của nhóm bệnh nhân được PTNS cắt thùy phổi thấp hơn so với nhóm bệnh nhân được mổ mở (Bảng 4.3).
4.2.3.2 Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật
Lượng máu mất trong phẫu thuật cũng như thời gian phẫu thuật là một trong những yếu tố giúp cho đánh giá sự an toàn của phẫu thuật cũng như tính khả thi kỹ thuật để có thể thực hiện PTNS cắt thùy phổi cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trong phẫu thuật trung bình là 90.1ml, kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác như Khalid Amed, McKenna (Bảng 4.4).
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 3.6 giờ, thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với các nghiên cứu khác có thể do chúng tôi mới bắt đầu PTNS cắt thùy phổi, kinh nghiệm chưa nhiều nên thao tác còn chậm, kéo dài thời gian phẫu thuật (Bảng 4.4).
Bảng 4.4: Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật
Tác giả Lượng máu mất trung bình (ml)
Thời gian phẫu thuật trung bình (giờ)
McKenna (2006) [88] 150ml Không ghi nhận Walker (2007) [125] 60ml 2.2
Sandra C Tomazek (2008) [128] 150ml 2.9 Khalid Amed (2010) [36] 100 ml 3.4
Nguyễn Hoàng Bình (2013) 90.17 ml 3.6 giờ
Mặc khác, trong nghiên cứu của các tác giả khác khi so sánh PTNS với mổ mở, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong phẫu thuật của PTNS cắt thùy phổi cũng không khác biệt so với mổ mở.
Trong một nghiên cứu của Sugiura, so sánh không ngẫu nhiên giữa hai nhóm PTNS (n=22 bệnh nhân) và mổ mở (n = 22 bệnh nhân), ông nhận thấy không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm, thậm chí lượng máu mất trong PTNS còn ít hơn so với nhóm mổ mở.
Bảng 4.5: So sánh PTNS – Mổ mở: Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật Tác giả Thời gian PT (TB) Lượng máu mất (TB)
PTNS Mổ mở PTNS Mổ mở
Sutoro và cs [104] 2.9 giờ 2.4 giờ
Whitson và cs [133] 3.8 giờ 3.5 giờ 251 ml 255 ml
Shiraishi và cs[123] 3.7 giờ 3.5 giờ 142.4 ml 204.1 ml
Sugiura và cs[45] 3.8 giờ 3.3 giờ 150ml 300ml
Tương tự các nghiên cứu cùa Demmy Todd và cộng sự, nghiên cứu của Whitson, Shiraishi cũng cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ giữa hai nhóm PTNS và mổ mở.
Trong số các biến chứng, chảy máu trong khi phẫu thật là biến chứng nguy hiểm nhất bởi vì trong PTNS đường mổ nội soi nhỏ nên sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật
viên kiểm soát cầm máu. PTNS cắt thùy phổi được tiến hành khi các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm thì càng ít nguy cơ chảy máu hơn, nhờ khả năng giải quyết biến chứng chảy máu của họ trong lúc phẫu thuật [53].
Theo McKenna, trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 1534 trường hợp được PTNS cắt thùy, chỉ có một bệnh nhân tử vong trong lúc phẫu thuật, nhưng nguyên nhân tử vong không do biến chứng chảy máu mà do nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ chảy