2.4.1 Chẩn đoán, chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
Khám lâm sàng:
Khám lâm sàng, thực hiện các cận lâm sàng để lựa chọn ra bệnh nhân đủ điều kiện thực hiện PTNS cắt thùy phổi.
Tất cả bệnh nhân được ghi nhận các đặc điểm: - Tuổi
- Tiền sử bệnh: phẫu thuật trước đó, bệnh lý tim mạch, phổi…
- Các triệu chứng lâm sàng: ho, ho ra máu, đau ngực, khó thở, sốt, phát hiện tình cờ…
Cận lâm sàng
- Chụp CT Scan ngực
Bệnh nhân được chụp CT Scan ngực ghi nhận:
Chẩn đoán bệnh phổi lành tính: dãn PQ, kén khí, áp xe phổi, dị dạng mạch máu thùy phổi.
Chẩn đoán u phổi: đánh giá đường kính u, vị trí u ở thùy phổi nào, vị trí u so với mạch máu, PQ trong thùy phổi, đánh giá u xâm lấn thành ngực, trung thất không, hạch trong phổi, rốn phổi, trung thất.
- Nội soi PQ ống mềm: ghi nhận
Tổn thương u: nếu u lớn, xâm lấn vào chỗ chia PQ thùy, có khả năng phải cắt và tạo hình PQ thùy phổi, chúng tôi loại khỏi nghiên cứu.
Sinh thiết qua nội soi các trường hợp được chẩn đoán u phổi, ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh lý trước phẫu thuật.
Ghi nhận các bất thường khác như: chảy máu trong PQ thùy.
Chẩn đoán xác định
Đối với các trường hợp bệnh phổi lành tính như: kén khí phổi, dãn PQ, dị dạng mạch máu thùy phổi, áp xe phổi…Chúng tôi chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như CT Scan, nội soi PQ ống mềm…trong đó CT Scan đóng vai trò quan trọng nhất cho chẩn đoán trước phẫu thuật.
Đối với các trường hợp được chẩn đoán u phổi trên CT Scan, chúng tôi tiến hành chẩn đoán giải phẫu bệnh trước phẫu thuật bằng:
Sinh thiết u xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scan ngực. Sinh thiết u qua nội soi PQ ống mềm.
Trường hợp u phổi không thể có kết quả giải phẫu bệnh lý trước mổ, bệnh nhân được tiến hành cắt mẩu mô, sinh thiết tức thì trong phẫu thuật.
Xem xét chỉ định phẫu thuật
- Bệnh phổi lành tính như: kén khí phổi, áp xe phổi, dãn phế quản…có chỉ định điều trị ngoại khoa. Chúng tôi chọn PTNS cắt thùy phổi những bệnh nhân có tổn thương lan tỏa trong một thùy phổi, bệnh nhân phải phẫu thuật cắt thùy phổi. Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt phân thùy hay cắt thùy phổi không điển hình, phẫu thuật cắt hai phân thùy, cắt lá phổi.
- U phổi lành tính: Đối với bệnh nhân có u phổi lành tính có thể phẫu thuật cắt phổi không điển hình hay cắt phân thùy, chúng tôi loại khỏi nhóm nghiên cứu. Chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân được chỉ định PTNS cắt thùy phổi, chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của tác giả Pertiford, Yim: bệnh nhân có 3cm ≤ u ≤ 7cm, u nằm gần rốn phồi trên hình ảnh CT Scan ngực [106], [138]. Chúng tôi tiến hành PTNS cắt thùy phổi.
- UTPQPNP không tế bào nhỏ: chúng tôi phân giai đoạn ung thư dựa CT Scan trước phẫu thuật, theo bảng phân loại của hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (AJCC) và quốc tế (UICC) năm 2009. Chúng tôi chọn bệnh nhân giai đoạn I, II (T1-T2, N0- N1) vào nhóm nghiên cứu, loại trừ bệnh nhân giai đoạn T3, T4, N2. Chúng tôi PTNS cắt thùy phổi kèm theo lấy hạch.
Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt thùy, chúng tôi giải thích cho bệnh nhân phương pháp phẫu thuật, các tai biến có thể có khi phẫu thuật, nếu bệnh nhân đồng ý phẫu thuật, tham gia nghiên cứu, chúng tôi mời vào nghiên cứu.
Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
Đo chức năng hô hấp trước phẫu thuật:
Đo chức năng hô hấp cho bệnh nhân trước phẫu thuật ghi nhận các biến số sau: Dung tích sống gắng sức (FVC), Thể tích khí thở ra trong một giây đầu (FEV1). Bệnh nhân có nguy cơ cao phẫu thuật (FVC < 1.0 L, FEV1 < 0.8 L), chúng tôi loại khỏi nghiên cứu.
Đánh giá chức năng các cơ quan khác:
Chức năng tim, chức năng thận, chức năng gan, chức năng đông máu, công thức máu, đường/huyết… của các bệnh nhân bằng các xét nghiệm sinh hóa, đo điện
tim, siêu âm tim. Điều chỉnh các bệnh nội khoa đi kèm trước phẫu thuật như: tiểu đường, các rối loạn tim mạch. Bệnh tim mạch, nếu có nhồi máu cơ tim phải ổn định hơn 6 tháng.
2.4.2 PTNS cắt thùy phổi
2.4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: tương tự như trong mổ mở lồng ngực.
Bệnh nhân được tập thở, nhịn ăn vào đêm trước ngày phẫu thuật, thụt tháo nhẹ, thuốc an thần đêm trước ngày phẫu thuật. Bác sĩ gây mê khám tiền mê, đánh giá tổng trạng, chức năng hô hấp bệnh nhân, chuẩn bị máu khi cần thiết.
2.4.2.2 Gây mê, tư thế bệnh nhân, phẫu thuật viên
Gây mê bệnh nhân:
Bệnh nhân được gây mê, thông khí từng phổi riêng biệt với nội khí quản hai nòng. Tư thế bệnh nhân:
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân PTNS cắt thùy phổi
(Bệnh nhân Dư Thị H, SNV: 70240)
Bệnh nhân được kê nghiêng 900 như phẫu thuật mở, hơi ngửa ít, đầu và hông hạ thấp so với ở giữa để mở rộng khoang liên sườn đồng thời không gây vướng cho
phẫu thuật viên khi thao tác. Phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân để thao tác PTNS cắt thùy phổi dù cho thùy phổi được phẫu thuật bên phải hay bên trái.
2.4.2.3 Vị trí đặt trocar, đường mổ bóc tách
- Vị trí đặt trocar: bất kể thùy phổi bên phải hay bên trái được phẫu thuật, bệnh nhân được đặt trocar theo hai cách sau:
2 trocar 10mm: một trocar 10mm ở liên sườn 4 đường nách trước để đưa ống soi vào, một trocar 10mm ở liên sườn 6 đường nách giữa và 1 trocar 5mm ở liên sườn 5, đường nách sau để thao tác, sau đó rạch da mở rộng từ đường rạch của trocar 10mm để lấy bệnh phẩm khi kết thúc phẫu thuật.
2 trocar 10mm: một ở liên sườn 5 đường nách sau, một ở liên sườn 7 đường nách giữa và một đường mổ bóc tách dài 2.5cm liên sườn 4 phía trước, được rạch ngay từ đầu để đưa dụng cụ vào bóc tách mạch máu.
- Phẫu thuật viên nhìn trực tiếp trên màn hình khi thao tác, sử dụng dụng cụ thao tác đưa qua các lỗ trocar hay đường bóc tách để bóc tách cắt thùy phổi không nhìn qua đường rạch bóc tách để thao tác cắt thùy phổi, không sử dụng dụng cụ banh lồng ngực đối với đường thao tác.
Hình 2.2: Vị trí đặt trocar PTNS cắt thùy phổi
2.4.2.4 Kỹ thuật PTNS cắt thùy
- Tiến hành bộc lộ ĐM, TM, PQ cho thùy phổi, cắt từng thành phần riêng biệt giống như mổ mở bằng staplers, không cắt ĐM, TM, PQ chung một khối. Sử dụng staplers hay dao cắt đốt siêu âm để cắt cầu nhu mô phổi giữa các thùy. - Thùy phổi được cho vào bao nhựa lấy ra qua đường bóc tách hay đường mở
rộng từ đường mổ đặt trocar 10mm dài khoảng 2.5 – 4cm, tùy thuộc kích thước u và vị trí thùy phổi được phẫu thuật.
- Đối với các trường hợp UTPQPNP không tế bào nhỏ, chúng tôi phẫu thuật lấy hạch N1cùng thùy phổi. Nếu bệnh nhân được phát hiện có hạch N2 trong phẫu thuật, chúng tôi tiến hành lấy hạch trung thất, tất cả hạch đều được gởi đọc giải phẫu bệnh lý, ghi nhận có tế bào ung thư di căn hạch hay không để xếp giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, chúng tôi không tiến hành nạo hạch. - Khâu lại nhu mô phổi bị cắt từ cầu nhu mô giữa các thùy phổi để tránh dò
khí sau mổ.
- Kiểm tra mỏm cụt PQ, cho phổi nở. Kiểm tra cầm máu nhu mô phổi, thành ngực. Đặt dẫn lưu màng phổi.
- May vết mổ
2.4.2.5 Trình tự phẫu thuật cắt thùy
Thùy trên phổi phải
- Bộc lộ, bóc tách TM phổi trên, cắt TM với staplers mạch máu.
- Bộc lộ nhánh ĐM đỉnh trước cho thùy trên, nằm ngay trên TM phổi trên, cắt bằng staplers mạch máu. Cắt cầu nhu mô của rãnh liên thùy nhỏ giữa thùy trên và thùy giữa. Bộc lộ, bóc tách ĐM sau lên trong rãnh liên thùy, kẹp cắt bằng stapler hay với clip mạch máu, dao siêu âm.
- Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên và phân thùy đỉnh thùy dưới. - Bộc lộ, cắt PQ thùy trên với staplers cho PQ.
Thùy giữa phổi phải
Bộc lộ, bóc tách TM thùy giữa phổi phải, TM này thường nằm chung thân với TM của thùy trên phải, cắt TM bằng staplers cho mạch máu. Có thể cột
hay dùng clip mạch máu kẹp từng nhánh TM khi TM nhỏ. Cắt cầu nhu mô giữa thùy giữa và thùy dưới.
Bộc lộ ĐM thùy giữa trong rãnh liên thùy, cắt ĐM bằng staplers mạch máu.
Cắt cầu nhu mô thùy giữa và thùy trên.
Bộc lộ PQ thùy, cắt PQ thùy bằng staplers cho PQ.
Thùy dưới phổi phải
Cắt dây chằng phổi dưới, bộc lộ TM phổi dưới, cắt TM phổi dưới bằng staplers cho mạch máu. Bộc lộ, cắt cầu nhu mô giữa thùy giữa và thùy dưới.
Bộc lộ ĐM cho thùy dưới, cắt bằng staplers cho mạch máu. Đôi khi, nhánh ĐM cho phân thùy đỉnh thùy dưới chia xa, được kẹp cắt riêng bằng clip mạch máu và dao siêu âm.
Cắt cầu nhu mô của rãnh liên thùy giữa thùy trên và thùy dưới.
Bộc lộ PQ thùy dưới, cắt PQ thùy bằng staplers cho PQ.
Thùy trên phổi trái
Bộc lộ, bóc tách TM phổi trên, cắt TM với staplers mạch máu.
Cắt cầu nhu mô của rãnh liên thùy giữa thùy trên và thùy giữa.
Bộc lộ nhánh ĐM cho thùy lưỡi, cắt nhánh ĐM bằng stapler mạch máu hay kẹp bằng clip mạch máu. Bộc lộ, bóc tách ĐM cho phân thùy trước, đỉnh sau, kẹp cắt bằng staplers hay với clip mạch máu, dao siêu âm.
Bộc lộ, cắt PQ thùy trên với staplers cho PQ.
Thùy dưới phổi trái
Cắt dây chằng phổi dưới, bộc lộ TM phổi dưới, cắt TM phổi dưới bằng staplers cho mạch máu.
Bộc lộ cắt cầu nhu mô giữa thùy trên và thùy dưới.
Bộc lộ ĐM cho thùy dưới, cắt bằng staplers cho mạch máu. Bộc lộ nhánh ĐM cho phân thùy đỉnh thùy dưới, kẹp cắt chung với ĐM cho các phân thùy đáy bằng staplers hay cắt riêng nhánh ĐM này bằng clip mạch máu và dao siêu âm.