PTNS cắt thùy phổi

1.5.1 Định Nghĩa

PTNS cắt thùy phổi là phẫu thuật cắt toàn bộ thùy phổi theo giải phẫu, với sự trợ giúp của màn hình và đường rạch bóc tách nhỏ, không dùng dụng cụ banh lồng ngực. Cắt thùy phổi theo giải phẫu có nghĩa là bóc tách và cắt TM phổi, ĐM phổi, PQ riêng biệt [124].

Các nguyên tắc phẫu thuật giống như mổ mở nhưng có ưu điểm là giảm sang chấn, giảm đau sau phẫu thuật, thời gian đặt ống dẫn lưu ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, bảo tồn chức năng phổi, thẩm mỹ hơn [99].

1.5.2 Chỉ định [124]

- Bệnh phổi bẩm sinh: phổi biệt trí, kén khí lớn, dị dạng mạch máu thùy phổi…

- Bệnh phổi lành tính: bệnh dãn PQ, u lành tính, u nấm, u lao…

- Bệnh UTPQPNP không phải tế bào nhỏ giai đoạn sớm: giai đoạn I, II - Bệnh ung thư phổi thứ phát.

1.5.3 Chống chỉ định tương đối

- Khoang màng phổi dính, xạ hình vùng rốn trước đó, đã có phẫu thuật lồng ngực trước đó, rãnh liên thùy không hoàn toàn.

- U lớn > 4cm do u lớn gây khó khăn khi lấy u [124].

1.5.4 Chống chỉ định

- UTPQPNP không phải tế bào nhỏ giai đoạn T3 hay T4. - Hạch trung thất: N2 hay N3.

- Bệnh nhân không thể gây mê 1 phổi,

1.5.5 Dụng cũ PTNS cắt thùy phổi 1.5.5.1 Dụng cụ quan sát

Máy quay phim

Một máy quay phim cần có những đặc tính sau: Độ phân giải chất lượng cao, màu sắc trung thực. Cửa sổ màn chập tự động điều chỉnh tốc độ cao. Không ngấm nước hay bị ẩm, dễ khử trùng. Đầu máy quay phim nhẹ, dễ cầm nắm [4], [44].

Màn hình

Một màn hình cần những tiêu chuẩn sau:Độ phân giải cao, thích hợp với máy quay phim. Hệ màu NTSC/PAL. Cổng vào cho các tín hiệu khác nhau RGB, Y/C... Nắp bảo vệ các nút chỉnh để tránh thay đổi các tính năng ngoài ý muốn [4].

Nguồn sáng

Hầu hết nguồn sáng đều có chức năng điều chỉnh tự động hay bằng tay cho ánh sáng tối ưu cho mỗi loại phẫu thuật. Các loại bóng đèn thường dùng là: Halogen, Metal Halide, Xenon [20].

Kính soi

Thấu kính nội soi thường có 2 kênh, một kênh để nhìn, một kênh để truyền ánh sáng. Có nhiều loại kính soi khác nhau, đường kính thay đổi từ 2,5 đến 12mm. Kính soi 10mm cho phép truyền ánh sáng gấp 4 lần kính 5mm, 10 lần kính 3mm nên nhìn ảnh tốt hơn, được sử dụng nhiều nhất. Kính soi có góc thay đổi từ 00 đến 700, kính soi 00 thường được sử dụng nhiều nhất [1], [44].

Hiện nay, một số phẫu thuật viên đưa dụng cụ Endoclear giúp làm sạch kính soi ngay trong lồng ngực để rút ngắn thời gian phẫu thuật [83].

1.5.5.2 Dụng cụ bộc lộ và thao tác Trocar

Trocar dùng cho PTNS lồng ngực có một số đặc điểm khác với PTNS ổ bụng như: chiều dài trocar ngắn hơn, dài khoảng 50-60cm, không cần có hệ thống van giữ khí như trocar PTNS ổ bụng[33].

Hình 1.13: Trocar lồng ngực 10mm

Trocar được cấu tạo bằng thép hay nhựa, được sử dụng nhiều lần hay chỉ một lần, kích thướctừ 2mm – 18mm, thường sử dụng nhất là loại 5mm, 10mm và 12 mm.

Dụng cụ mở rộng vết mổ nhỏ

Được cấu tạo bằng chất dẻo, có tác dụng mở rộng đường mổ bóc tách mà không cần dụng cụ banh lồng ngực, đồng thời bảo vệ vết mổ tránh dây nhiễm khi thao tác.

Dụng cụ cầm nắm, vén phổi

Các dụng cụ này được dùng cầm nắm, kéo phổi giúp cho phẫu tích mạch máu, PQ, lấy bệnh phẩm đưa ra ngoài. Dụng cụ cầm nắm phổi có thể là dụng cụ nội soi, hay có thể dùng kẹp vòng không sang chấn trong mổ mở. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

1.5.5.3 Dụng cụ phẫu tích Móc đốt

Móc đốt: được sử dụng để bóc tách mô gỡ dính nhu mô phổi ở đỉnh phổi hay các góc trong lồng ngực.

Kẹp bóc tách

Kẹp bóc tách được dùng để phẫu tích bóc tách mô, bóc tách mạch máu. Dụng cụ bóc tách trong PTNS cắt thùy phổi có thể là dụng cụ bóc tách dùng trong PTNS hay dụng cụ bóc tách được sử dụng trong mổ mở nhưng được thiết kế đặc biệt cho PTNS cắt thùy phổi [85], [33].

Hình 1.14: Dụng cụ phẫu tích mạch máu

Ống hút rửa

Ống hút cần có các đặc tính: Khó nghẹt và có thể thông nòng dễ dàng, đủ độ dài để tới những vị trí sâu, có 2 ngõ vào và có van khóa cho dây hút và dây bơm nước, dễ rửa sạch và tiệt trùng [4].

1.5.5.4 Dụng cụ cắt và cầm máu Kéo

Kéo dùng để cắt tổ chức, cắt chỉ, phía sau kéo có chuôi gắn máy đốt, đường kính 5mm, thân có thể xoay 3600.

Dụng cụ đặt clip và hem-o-lock

Hình 1.15: Dụng cụ đặt clip và hem-o-lock cầm máu

“Nguồn: www.jmedicalimport.com”

Dụng cụ đặt clip dùng 1 lần, chứa 20 clip bằng titanium, kích thước 6mm, 9mm. Hem-o-lock là loại clip có răng khóa để kẹp mạch máu nhỏ

Dụng cụ cắt nối tự động (staplers)

Bao gồm máy cắt nối tự động có thể sử dụng nhiều lần và các “ băng đạn”. Có nhiều loại máy cắt khác nhau như ETS – Flex, Echelon thẳng hay có thể bẻ cong hay loại có thân máy và lưỡi dao cắt mô riêng Endo GIA ultra.

Nguyên tắc chung khi sử dụng staplers:

Chọn đúng băng đạn tương ứng với máy cắt (chiều dài đường cắt nối) và chiều dày của mô (mô mạch máu khác nhu mô phổi). Phải giữ ít nhất là 15 giây trước sau khi bấm để bảo đảm sự ép mô tốt, tạo đường kim bấm tốt để cầm máu tốt.

Hình 1.16: Máy cắt nối tự động

“Nguồn:www.ethicon.com/healthcare.professionals/products/staplers/endocutters/ec helon-endopath“

Các loại băng đạn: có nhiều loại, chiều dài đường cắt nối thay đổi 30cm, 45cm hay 60cm hay màu sắc khác nhau tùy thuộc vào độ dày của mô mà kim bấm có chiều sâu khác nhau, các hãng sản xuất khác nhau như: màu trắng dùng cho mạch máu, màu xanh dương hay màu vàng dùng cho PQ, nhu mô phổi.

Hình 1.17: Các loại băng đạn

TM phổi ĐM phổi

PQ gốc Phế quản thùy

Nhu mô phổi

Dụng cụ cắt đốt cầm máu

Dao đốt điện: Dao đốt điện dùng trong mổ mở với đầu đốt dài để đưa vào lồng ngực qua đường mổ bóc tách, có thể được sử dụng cho PTNS cắt thùy phổi.

Một số loại máy cắt đốt mới được phát triển sử dụng trong PTNS như:

Máy cắt đốt lưỡng cực Enseal: cho phép cắt, đốt các mạch máu nhỏ dưới 7mm với rất ít tổn thương bỏng mô xung quanh khi đốt đơn cực.

Máy cắt đốt Ligasure: có thể cắt, đốt mạch máu có đường kính đến 7mm, cầm máu tốt, giảm thời gian phẫu thuật.

Dao cắt đốt siêu âm: sử dụng sóng siêu âm, lưỡi dao chuyển động 55 000 xung động/giây tạo ra năng lượng cắt và đốt mô. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Ưu điểm: tránh nguy cơ do dòng điện gây ra, không tổn thương mô xung quanh nhiều, không tạo khói nhiều, có thể sử dụng như một dụng cụ bóc tách [33].

Dao cắt đốt siêu âm thường được dùng để cắt và cầm máu các mạch máu nhỏ hơn 1cm, phẫu thuật viên có thể sử dụng dao cắt đốt siêu âm để cắt các nhánh ĐM phổi nhỏ hơn 1cm cũng như cắt cầu nhu mô phổi giữa hai thùy phổi khi bóc tách mạch máu rốn phổi.

Hình 1.18: Máy cắt đốt siêu âm

“Nguồn: www.ethicon.com/healthcare-professionals/products/advanced- energy/harmonic/harmonic-ace-plus-seven”

1.5.6 Phương pháp phẫu thuật 1.5.6.1 Gây mê nội khí quản:

Gây mê với nội khí quản phân lập từng phổi riêng biệt.

1.5.6.2 Vị trí bệnh nhân

Bệnh nhân được kê nằm nghiêng giống mổ mở, gấp nhẹ bàn ở mức hông để mở rộng khoang gian sườn, sau đó cố định bệnh nhân chặt để tránh tổn thương thần kinh.

1.5.6.3 Vị trí trocar

Vị trí đặt trocar tùy thuộc phẫu thuật viên: thường chỉ có 2 trocar 0.5 – 1cm, tuy nhiên có thể đặt 3- 4 trocar.

Đường rạch bóc tách: dài ≤ 4cm, ở liên sườn 4 hay 5 ngay dưới vú.

1.5.6.4 Bóc tách rốn phổi

Bóc tách mạch máu, PQ vùng rốn phổi qua trocar nội soi hay qua đường rạch bóc tách giống như mổ mở cắt thùy phổi, cắt từng thành phần riệng biệt.

Phẫu thuật lấy hạch trong phổi, rốn phổi, hạch trung thất: chỉ lấy hạch bất thường không lấy mô mỡ xung quanh.

Phẫu thuật nạo hạch: lấy toàn bộ mô hạch, mỡ xung quanh. Một số phẫu thuật viên nạo hạch chọn lọc, bên phổi phải phẫu thuật lấy nhóm hạch số 2,4,7,8,9; bên phổi trái phẫu thuật lấy nhóm hạch số 5,6,7,8,9.

1.5.6.5 Trình tự phẫu thuật các thùy Thùy trên phải

Trình tự: phổi được kéo ra sau, bộc lộ và cắt TM phổi trên, cắt ĐM thân trước, ĐM sau lên, cầu nhu mô giữa hai thùy, PQ thùy trên, lấy mẫu mô ra bằng bao nylon để tránh gieo rắc tế bào ung thư.

Thùy giữa phải

Trình tự: phổi được kéo ra sau, bộc lộ và cắt TM thùy giữa, kéo thùy giữa sang bên, ra sau, bộc lộ và cắt PQ thùy giữa, ĐM thùy giữa, cuối cùng là cầu nhu mô giữa hai thùy, lấy thùy phổi ra.

Thùy trên trái

Trình tự: phổi được kéo ra sau, lần lượt bộc lộ và cắt TM phổi trên, cầu nhu mô giữa hai thùy, ĐM thùy lưỡi và ĐM phân thùy sau, các nhánh ĐM thân trước, PQ thùy trên, lấy thùy phổi ra.

Thùy dưới hai bên

Trình tự: phổi được kéo sang bên lên trên, bộc lộ và cắt TM phổi dưới, bộc lộ và cắt PQ thùy, bộc lộ và cắt ĐM phân thùy đỉnh và ĐM đáy chung thùy dưới, cắt cầu nhu mô, lấy thùy phổi ra.