BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO MINH TIỆP NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC T[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO MINH TIỆP NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Giải phẫu mạc treo trực tràng 1.1.1 Sơ lược giải phẫu trực tràng .3 1.1.2 Mạc treo trực tràng 1.2 Dich tễ học giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng .14 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 14 1.3.2 Cận lâm sàng .14 1.4 Điều trị ung thư trực tràng 17 1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 18 1.4.2 Các phương pháp điều trị bổ trợ 31 1.5 Kết phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 32 1.5.1.Trên giới 32 1.5.2 Ở Việt Nam 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .35 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.2.1 Thời gian .35 2.2.2 Địa điểm 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 36 2.4 Quy trình kỹ thuật 36 2.4.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy ung thư trực tràng: 36 2.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng 37 2.5 Các số nghiên cứu 49 2.5.1 Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 49 2.5.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy 50 2.5.3 Kết phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 52 2.6 Xử lý phân tích số liệu 53 2.7 Đạo đức nghiên cứu 53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .59 3.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy 63 3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật: 63 3.3 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy 69 3.3.1 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn phẫu thuật: dựa vào thời gian tai biến mổ để đánh giá 69 3.3.2 Các yếu tố làm thay đổi quy trình phẫu thuật .74 3.4 Kết phẫu thuật 77 3.4.1 Kết mặt ngoại khoa: 77 3.4.2 Kết mặt ung thư học 83 3.4.3 Tình trạng tái phát, di sống .85 Chương 4: BÀN LUẬN .87 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 87 4.1.1 Đặc điểm chung: 87 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng: 91 4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 93 4.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy 96 4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 96 4.2.2 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn phẫu thuật .113 4.3 Kết phẫu thuật 122 4.3.1 Kết mặt ngoại khoa 122 4.3.2 Kết mặt ung thư học: .127 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ .132 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN T Phần viết tắt Phần viết đầy đủ T APR Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection) AR Cắt trước (Anterior resection) ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) CA19-9 Cacbonhydrate Antigen 19-9 CEA Carcino Embryonic Antigen CT-scan Cắt lớp vi tính (Computer Tomography) CS Cộng LAR Cắt trước thấp (Low antrerior resection) 10 M Di (Metastasis) 11 MRI Cộng hưởng từ (Magnetic Radio Imaging) 12 N Hạch (Node) 13 PTNS Phẫu thuật nội soi 14 PTV Phẫu thuật viên 15 T Khối u (Tumour) 16 TME Cắt toàn mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision) 17 UICC Liên minh kiểm soát ung thư quốc tế (Union International Control Cancer) 18 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến 19 UTĐTT Ung thư đại trực tràng 20 UTTT Ung thư trực tràng 21 WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) 22 Xquang Chụp Xquang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1: Chỉ số BMI thể bệnh nhân UTTT 56 3.2: Tiền sử nội khoa ngoại khoa 57 3.3: Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 57 3.4: Triệu chứng thực thể 58 3.5: Chỉ số macker ung thư 59 3.6: Vị trí u qua nội soi 60 3.7: Kết giai đoạn U chẩn đốn hình ảnh 62 3.8: Thời gian phẫu thuật 63 3.9: Khoảng cách cắt u, u, miệng nối .65 3.10: Một số kỹ thuật phẫu thuật thực 66 3.11: Loại máy cắt số lượng máy cắt sử dụng .67 3.12: Tai biến mổ 69 3.13: Liên quan giới tính thời gian phẫu thuật 69 3.14: Liên quan giới tính tai biến mổ 70 3.15 Liên quan BMI với thời gian phẫu thuật 70 3.16: Liên quan số BMI tai biến mổ 71 3.17: Liên quan vị trí khối u thời gian phẫu thuật 71 3.18: Liên quan vị trí u tai biến mổ .72 3.19 Liên quan vị trí khối u thời gian phẫu thuật 72 3.20: Liên quan kích thước u tai biến mổ 73 3.21: Liên quan mức độ xâm lấn khối u với thời gian phẫu thuật 73 3.22: Liên quan mức độ xâm lấn khối u tai biến mổ 74 3.23: Liên quan vị trí u mở thông hồi tràng 74 3.24: Liên quan vị trí u thao tác thăm trực tràng xác định vị trí u mổ 75 3.25: Liên quan giới tính số troca đặt mổ 76 3.26: Liên quan số yếu tố với kỹ thuật di động ĐT góc lách .76 3.27 Liên quan vị trí u số lượng stapler cắt đầu 77 3.28: Biến chứng sớm 78 3.29: Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ .78 3.30: Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ 79 3.31: Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ .79 3.32: Biến chứng muộn di chứng sau mổ .80 3.33: Khả phục hồi sức khỏe thời điểm tháng sau mổ 81 3.34: Liên quan giai đoạn bệnh với tình trạng sống cịn bệnh nhân 83 3.35: Số hạch di 83 3.36: Loại tế bào ung thư 84 3.37: Giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật 85 3.38: Tỷ lệ tái phát di 85 3.39: Kết sống 86 4.1: Vị trí u mổ .99 4.2 Phân loại mắc độ nặng xì miệng nối theo ISGRC 123 4.3 Tỷ lệ rò miệng nối nghiên cứu thấp so với nghiên cứu tác giả khác .123 4.4 So sánh với số kết nghiên cứu tác giả khác 128 4.5 So sánh thời gian sống thêm trung bình số nghiên cứu 129 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi 55 3.2: Phân bố số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới 56 3.3: Triệu chứng 58 3.4: Xét nghiệm Xquang phổi 59 3.5: Hình ảnh đại thể khối u trực tràng 60 3.6: Mức độ xâm lấn khối u theo chu vi trực tràng 61 3.7: Số lượng trocar sử dụng mổ 63 3.8: Vị trí u quan sát mổ 64 3.9: Kích thước u (đường kính lớn nhất) giải phẫu đại thể .64 3.10: Các phương pháp phẫu thuật 65 3.12: Đường lấy bệnh phẩm .68 3.11: Kết phẫu thuật 80 3.12: Đường biểu diễn tỷ lệ sống cịn tồn theo thời gian 81 3.13: Thời gian sống tích lũy theo giai đoạn TNM 82 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Giới hạn ống hậu mơn trực tràng 1.2 Động mạch cấp máu cho trực tràng 1.3 Tĩnh mạch trực tràng 1.4 Dẫn lưu bạch huyết trực tràng 1.5 Mạc trước thần kinh hạ vị mạc vùng chậu .7 1.6 “Mặt phẳng thần thánh” Heald .8 1.6 Hình ảnh u trực tràng CT 15 1.7 Hình ảnh u trực tràng hạch mạc treo trực tràng MRI 16 2.1: Dàn phẫu thuật nội soi ổ bụng hai bệnh viện .37 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi .37 2.3: Tư bệnh nhân .38 2.4: Vị trí kíp PTNS cắt trực tràng 38 2.5: Vị trí đặt trocarts 39 2.6: Tạo phẫu trường phẫu thuật khâu tử cung vào thành bụng .39 2.7: Tĩnh mạch mạc treo tràng bộc lộ niệu quản trái bó mạch sinh dục trái .40 2.8: Đại tràng sigma cột giữ gạc tạo phẫu trường phẫu tích khoang vơ mach 41 2.9: Bóc tách mặt sau trực tràng phía trước dây thần kinh hạ vi 42 2.10: Các mạch mạc treo dây thần kinh hạ vị bảo tồn 43 2.11: Bóc tách thành bên mặt trước trực tràng 43 2.12: Cắt rời trực tràng Stapler nội soi 44 2.13: Mỏm cụt trực tràng sau cắt 44