Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng

Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.

G IẢI PHẪU VÀ MẠC TREO TRỰC TRÀNG

Sơ lược về giải phẫu trực tràng

1.1.1.1 Các mốc giải phẫu cơ bản

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 – 15cm, tiếp nối phía trên với đại tràng sigma (ngang mức đốt sống S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn Phần trên phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 10 – 12cm. Phần dưới hẹp lại để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 – 3cm.

Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng

Trực tràng được chia làm 3 phần tính từ mép hậu môn: 1/3 trên > 10-15cm; 1/3 giữa > 5-10cm và 1/3 dưới 0 – 5cm Điểm lật lên của phúc mạc ở nam cách rìa hậu môn khoảng 7 – 9cm, ở nữ khoảng 5 – 7,5cm so với bờ hậu môn, là mốc quan trọng để phân chia UTTT trên và dưới, cũng như đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt trước hoặc trước thấp Ở người trưởng thành, thành trực tràng bao gồm: lớp niêm mạc, hạ niêm mạc và lớp cơ Lớp cơ bao gồm những thớ cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [24],[25].

1.1.1.2 Mạch máu - thần kinh – dẫn lưu limpho của trực tràng

+ Mạch máu: Động mạch: Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trên trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, tưới máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ thắt.

Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho trực tràng

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26] Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho phần bóng trực tràng

Lưu ý: thường có vùng mặt sau bóng trực tràng ít được cấp máu hơn, đây là vị trí nguy cơ của miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp [24],[25].

Tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu máu từ 1/3 trên và 1/3 gữa trực tràng về hệ thống tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch trực tràng giữa dẫn lưu máu từ 1/3 dưới trực tràng về tĩnh mạch chậu trong

Do hệ thống tĩnh mạch nối thông với nhau vì vậy UTTT thấp có thể phát tán qua hệ thống cửa và tuần hoàn hệ thống [24],[25].

Hình 1.3 Tĩnh mạch trực tràng

Cuống trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma, rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới.

Cuống giữa: nhận bạch huyết của phần dưới trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota)

Cuống dưới: gồm 2 vùng: vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong tam giác Scarpa.

Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng

Thần kinh chi phối cho trực tràng được đảm nhiệm bởi đám rối thần kinh hạ vị dưới Đám rối này gồm các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ L1- L3 và các nhánh đối giao cảm xuất phát từ S2-S4 [24]

Khi phẫu thuật cắt trực tràng trong ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục do các dây giao cảm, phó giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang – niệu đạo, các tạng cương và phóng tinh [27],[28].

Cân Denonvilliers (vách trực tràng – tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng – âm đạo ở nữ): nằm trước cân riêng trực tràng, chạy từ túi cùng bàng quang trực tràng trên sàn chậu tại vùng trung tâm gần đáy chậu Ở nữ, vách trực tràng âm đạo được tạo thành bởi cấu trúc nhiều lớp nằm sát âm đạo chứa những sợi fiber từ âm đạo và phần dưới của tử cung [24],[25].

Mặt sau trực tràng: liên quan đến mặt trước xương cùng, được phủ bởi mạc chậu thành được gọi là mạc Waldeyer và được tăng cường bởi mạc cùng trực tràng giúp duy trì góc trực tràng ống hậu môn [24].

Hình 1.5 Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu

Dây chằng bên trực tràng: ở hai bên giúp cố định trực tràng vào thành chậu bên, trong dây chằng chứa động mạch trực tràng giữa và thần kinh tự động[25].

Mạc treo trực tràng

Mạc treo trực tràng: được đề cập đến bởi Heald năm 1982, là tổ chức bọc xung quanh trực tràng dưới phúc mạc Mạc treo trực tràng dày hơn ở mặt sau bên và mỏng hơn ở phía trước, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ở ngay trên cơ nâng Bên trong mạc treo trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu,thần kinh và hạch lympho; là cấu trúc có ý nghĩa quan trọng xâm lấn tại chỗ của UTTT thấp Mạc treo trực tràng chia làm 3 phần: 1/3 trên ít quan trọng do ung thư phần này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp; 1/3 giữa rất phát triển lên trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng giữa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là vô cùng quan trọng;1/3 dưới trực tràng mạc treo sẽ ngày càng mỏng dần và sẽ biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn và hiếm khi có hạch lên có thể bảo tồn cơ thắt mà

D ICH TỄ HỌC VÀ GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Dịch tễ học ung thư đại trực tràng

1.2.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới :

Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do UTĐTT Một trong 5 nam và một trong 6 nữ trên toàn thế giới có thể bị ung thư trong suốt cuộc đời của họ, một trong 8 nam và một trong 11 nữ sẽ chết vì căn bệnh này, tổng số người còn sống trong vòng 5 năm được chẩn đoán ung thư ước tính là 43,8 triệu người Trong đó UTĐTT đứng thứ 3 với 1.800.977 ca mắc chiếm 10,2% các bệnh ung thư nói chung Còn tính riêng cho giới thì UTĐTT đứng thứ 4 ở nam giới chiếm 10,9% và thứ 2 ở nữ giới với 9,5% [2].

1.2.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở Việt Nam :

Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư mới,

114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống chung với ung thư Trong đó UTĐTT đứng thứ 4 ở nam chiếm 8,4% và thứ 2 ở nữ với 9,6% Ước tính đến năm 2025 đây sẽ là loại ung thư phổ biến thứ 2 tại Việt Nam tính chung cho cả 2 giới [2],[4].

1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.2.2.1 Bảng đặc điểm bệnh học các loại ung thư biểu mô đại trực tràng Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm

Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3

Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3

Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3

Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3

Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3

Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3

Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3

Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3

Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3

Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường [1],[31],[32].

1.2.2.2 Đại thể, vi thể, độ biệt hóa và tiến triển của UTTT Đại thể gồm:

Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng trực tràng, bề mặt sần sùi, chia nhiều thùy, múi, tổ chức mủn, dễ chảy máu và ít di căn hơn các thể khác.

Thể loét: tổn thương là một ổ loét ăn sâu vào thành ruột, bờ ổ loét phát triển gồ lên, sần sùi, xu hướng phát triển sâu vào các lớp thành ruột, lan rộng ra chu vi của thành ruột, tỷ lệ di căn hạch cao.

Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mật độ cứng, hình dạng phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt, đôi khi có loét nông U thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày [1],[31],[32].

Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ trên 90%, được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [1], [31].

Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT Là loại ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn Tổ chức y tế thế giới có chia thêm ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ubg thư biểu mô tuyến nhầy Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chất nhầy nội bào, đẩy lệch nhân tế bào về một phía Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn tạo ra u dạng mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây tổn thương niêm mạc [1],[33] Những ung thư biểu mô tuyến nhầy khác về lâm sàng và bệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường Những u này thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ Nói chung những ung thư biểu mô nhầy có tiên lượng xấu [1],[30]. Độ biệt hoá:

Biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.

Biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp

Biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [33]

Ngoài ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 còn phân loại theo độ mô học như sau:

- Gx: Không đánh giá được độ mô học

Yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh quan trọng nhất là tình trạng mô bệnh học sau mổ (kể cả bệnh nhân có điều trị tiền phẫu hay không) bao gồm: mức độ xâm lấn của khối u so với thành trực tràng; tình trạng hạch di căn và đặc điểm di căn xa, các diện cắt [32],[33],[34].

Tiến triển ung thư trực tràng :

Xâm lấn tại chỗ: Đầu tiên, ung thư nằm khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra ngoài theo thứ tự từ lớp niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc Tiếp đến, khối u phá vỡ thanh mạc, lan rộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế bào u vào phúc mạc, đồng thời xâm lấn chiều sâu của thành trực tràng, khối u còn phát triển dọc ống tiêu hoá Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u 2cm. Đây là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách bờ khối u 2cm là nguyên tắc an toàn [34].

Di căn theo đường bạch huyết: Tế bào ung thư có thể di chuyển dạng amibe, xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ gần đến xa, từ dưới lên trên Bắt đầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực tràng, sau đó nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch chủ Đây cũng là cơ sở của việc vét hạch hệ thống và chặng trong phẫu thuật triệt căn điều trị

UTTT Quan điểm mới nhất của về xâm lấn hạch trong MTTT khoảng tối đa

4 cm dưới khối u Từ quan điểm mới về MTTT, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị UTTT [32],[34].

Di căn theo đường tĩnh mạch: Tế bào UTTT theo đường tĩnh mạch gieo rắc khắp cơ thể, tĩnh mạch trực tràng đến tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới, tạo các ổ di căn xa vào một số tạng thuận lợi: gan, xương Khoảng 15 – 20 % số bệnh nhân UTTT có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán [34]

1.2.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng : phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để quyết định phác đồ điều trị. Hiện nay, có nhiều phương pháp xếp giai đoạn trong đó phân loại giai đoạn TNM được ứng dụng nhiều nhất.

Phân loại TNM trong ung thư trực tràng theo AJCC 2017 [35]:

T0: Không có bằng chứng u nguyên phát.

Tis: Ung thư tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.

T1: u còn giới hạn ở niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.

T2: u đã xâm lấn đến lớp cơ niêm, nhưng chưa qua lớp cơ.

T3: u đã xâm lấn đến thanh mạc, không xâm lấn mô quanh trực tràng. T4a: u xâm lấn lớp phúc mạc tạng, chưa xâm lấn cơ quan lân cận. T4b: U xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận.

N0: Chưa di căn hạch vùng.

N1c: Nhân lắng đọng, nhân vệ tinh dưới thanh mạc hoặc mô mềm quanh đại tràng không kèm di căn hạch.

N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên.

N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên.

M1a: di căn xa chỉ ở một cơ quan (gan, phổi, buồng trứng, không phải hạch vùng) không có di căn phúc mạc.

M1b: di căn từ 2 cơ quan trở lên.

M1c: di căn phúc mạc có hoặc không di căn cơ quan khác.

C HẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Triệu chứng lâm sàng

và thường tình cơ phát hiện bệnh khi nội soi đại trực tràng để tầm soát Khi có các triệu chứng rõ ràng thường là giai đoạn muộn [36],[37],[38].

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng: đại tiện máu và nhày máu là triệu chứng hay gặp nhất; thay đổi thói quen đi đại tiện là triệu chứng sớm; thay đổi hình dạng phân khi khối u to làm hẹp lòng trực tràng; đau hạ vị hoặc mót rặn do đi ngoài không hết phân; nếu giai đoạn muộn hơn có thể có triệu chứng của tắc ruột.

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng với tư thế sản khoa hoặc quỳ sấp bằng ngón tay là bắt buộc giúp đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành trực tràng và tổ chức xung quanh. Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Mason A.Y phân chia làm 4 giai đoạn [39].

- Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

- Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

- Giai đoạn 3: u di động hạn chế

- Giai đoạn 4: u cố định

1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn gầy sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp và thường rõ ở giai đoạn muộn Dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [38].

Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi trực tràng và sinh thiết: nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng để đánh giá UTTT dựa trên sự quan sát trực tiếp và sinh thiết khối u Thông qua nội soi có thể đánh giá được hình dạng, kích thước và vị trí của khối u so với mép hậu môn, giúp đưa ra hướng điều trị tốt nhất đặc biệt là trong phẫu thuật. Thông thường chỉ cần nội soi ống cứng hoặc ống mềm đại tràng chậu hông là đủ khảo sát trực tràng Tuy nhiên, nội soi toàn bộ đại trực tràng ống mềm là vô cùng quan trọng nhằm đánh giá toàn bộ khung đại tràng, cũng như tránh bỏ sót các tổn thương kèm theo trên các đoạn khác nhau của đại trực tràng Ưu điểm: ít tai biến, biến chứng và có thể lưu lại được hình ảnh Ngày nay, soi gây mê và truyền hình điện tử làm hạn chế tối đa các khó chịu cho người bệnh, cũng như khách quan hơn do nhiều người cùng đánh giá một lúc, vì vậy nội soi ống mềm là phương pháp chẩn đoán chính cho UTĐTT [40],[41].

1.3.2.2 Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound): đây là một phương pháp tiếp cận mới, tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý của những cơ quan vùng chậu Nó giúp đánh giá sự xâm lấn của ung thư trong các lớp của thành trực tràng và các hạch cạnh trực tràng với độ nhậy rất cao, cũng như giá thành rẻ Nhược điểm: đối với các u chít hẹp, u đang chảy máu, u trực tràng cao và các hạch gần nguyên ủy mạch trực tràng khó đánh giá bằng phương pháp này [42],[43].

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan): giúp đánh giá giai đoạn UTTT, nhất là u trực tràng cao còn được bao phủ với phúc mạc CT-scan xác định vị trí, mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng của tiểu khung, hạch ổ bụng Nguyên lý chính của CT-scan là xác định khối u là độ dày lên của thành trực tràng(yếu tố T), với những máy CT-scan đa dãy độ phân giải cao và lát cắt mỏng việc chẩn đoán giai đoạn sẽ trở lên dễ dàng và chính xác hơn CT-scan có thể dựng hình toàn bộ khung đại tràng (soi đại tràng ảo) Vai trò quan trọng nữa của CT-scan là khảo sát di căn xa như gan, phúc mạc và phổi… Độ nhậy CT- scan trong chẩn đoán di căn gan là 77- 94% [42],[43].

Hình 1.6 Hình ảnh u trực tràng trên CT

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương tiện chẩn đoán quan trọng khi đánh giá giai đoạn UTTT, nhất là UTTT thấp Ngoài việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u và di căn hạch vùng, nó còn vó khả năng tiên đoán sự xâm lấn mạc treo trực tràng Hạn chế: không thể áp dụng cho người mang kim loại dù là rất nhỏ [42],[43],[44].

Hình 1.7 Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI

1.3.2.5 Chụp PET ( Positron Emission Tomography) và chụp PET/CT : các nghiên cứu lâm sàng cho thấy PET/CT đã làm thay đổi quyết định điều trị trên 30% - 40% ở bệnh nhân ung thư PET/CT là một hệ thống chuẩn đoán kỹ thuật cao, giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị các bệnh, nhất là bệnh ung thư. PET/CT giúp xác định tổn thương ung thư, di căn hạch và di căn xa, đánh giá tốt giai đoạn bệnh và giúp thầy thuốc đưa ra được phác đồ điều trị phù hợp nhất với bệnh nhân [40],[43].

1.3.2.6 Các chẩn đoán hình ảnh khác

Chụp lồng ngực: Tiến hành thường quy, có thể phát hiên UTTT di căn phổi hoặc cơ quan trong lồng ngực [40].

Chụp X quang bụng, khung đại tràng cản quang: chỉ dùng trong trường hợp cấp cứu hoặc chống chỉ định nội soi [38]

Siêu âm ổ bụng: là xét nghiệm thường quy đánh giá di gan, phúc mạc… nhưng có độ nhậy thấp [40].

Xạ hình xương: giúp phát hiện các di căn vào xương trước khi thấy được trên phim X quang và có thể xác định mức độ lan rộng thực sự của di căn xương khi đã thấy tổn thương xương [45].

1.3.2.7 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Faecal Occult Blood: FOBT): xét nghiệm máu ẩn trong phân là một xét nghiệm chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền và không xâm lấn Là test sàng lọc có giá trị lớn trong phòng chống UTĐTT [40].

1.3.2.8 Xét nghiệm gen: kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới để tìm các đột biến sinh dưỡng của khối u để tiên lượng bệnh và tìm ra các phương pháp điều trị nhằm trúng đích [46].

1.3.2.9 Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcinoma Embryonic

Antigen): là dấu hiệu được kiểm tra thường xuyên nhất khi nghi ngờ khối u đường tiờu húa Nồng độ dưới 5 àg / l, tăng cao trong cỏc trường hợp ung thư đại-trực tràng, thường tăng trong giai đoạn muôn, vì vậy hay được dùng để theo dõi sau phẫu thuật, hóa trị, tái phát và di căn Ngoài ra, CEA tăng cao

Đ IỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Cắt bỏ toàn bộ phần trực tràng có khối u nguyên phát và tổ chức bao quanh, gồm: mạc treo trực tràng, hạch bạch huyết và tổ chức mỡ quanh trực tràng Đảm bảo diện cắt trên và dưới không còn tế bào ung thư (diện cắt dưới với khoảng cách 2cm so với bờ dưới khối u)

Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột bằng con đường tự nhiên, nhưng không ảnh hưởng đến 2 yêu cầu trên [7],[8],[9].

1.4.1.2 Các phương pháp phẫu thuật mở trong điều trị ung thư trực tràng:

Phẫu thuật cắt u tại chỗ (TAE: Transanal excision và TEM: Transanal endoscopic microsurgery): cắt u tại chỗ qua ngả hậu môn Chỉ định cho các u ở giao đoạn sớm (T1N0) hoặc những bệnh nhân già yếu nhiều bệnh kèm theo. Ưu điểm: tiếp cận qua ngả tự nhiên; không phải làm hậu môn nhân tạo; tránh các biến chứng nặng liên quan đến phẫu thuật lớn trong ổ bụng Nhược điểm: chỉ cắt được các khối u cách rìa hậu môn ắ lũng trực tràng cũng chiếm số lượng lớn với 26 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ là 29,5%.

- Khối u từ ẳ - ẵ lũng trực tràng với 25 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ là 28,4%.

- Khối u nhỏ < ẳ lũng trực tràng chỉ cú 5 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 5,7%.

- Mức độ xõm lấn của u trờn nội soi chủ yếu ≥ ẵ chu vi lũng trực tràng.

+ Giai đoạn bệnh qua chẩn đoán hình ảnh (Chụp CT và hoặc MRI)

Bảng 3.7: Kết quả giai đoạn của U trên chẩn đoán hình ảnh

(CT và hoặc MRI và hoặc siêu âm nội soi)

Kết quả chẩn đoán hình ảnh Số lượng BN

- Đa số bệnh nhân được phát hiện ung thư trực tràng ở giai đoạn T3, T4 với tỷ lệ lần lượt là 53,4%, 25%

- Mức độ di căn hạch phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính: N1 chiếm 38,6%; N2 chiếm 2,3%.

- Có 1 trường hợp di căn tại phổi chiếm 1,1%.

C ÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỚNG ĐẾN KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY

3.2.1 Đặc điểm của phẫu thuật:

Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Số lượng BN

Nhận xét: thời gian phẫu thuật trung bình là: 151,99 ± 41,967 phút Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 100 phút, lâu nhất là 270 phút.

+ Số lượng trocar sử dụng trong phẫu thuật:

Biểu đồ 3.7: Số lượng trocar sử dụng trong mổ Nhận xét: Đa số trường hợp được sử dụng 4 trocar, chiếm 71,6%; sử dụng 3 trocar chiếm 10,2%, sử dụng 5 trocar chiếm 18,2%.

+ Vị trí u quan sát trong mổ:

Biểu đồ 3.8:Vị trí u quan sát trong mổ

Nhận xét: quan sát trong mổ có 40,9% trường hợp khối u trực tràng nằm trên;

34,1% khối u trực tràng giữa và 25% u nằm ở trực tràng dưới.

+ Kích thước khối u trong mổ:

Biểu đồ 3.9: Kích thước u (đường kính lớn nhất) dưới giải phẫu đại thể

Nhận xét: kích thước u trong nghiên cứu chủ yếu là từ 2 – 6cm chiếm 79%. + Các phương pháp phẫu thuật:

Biểu đồ 3.10: Các phương pháp phẫu thuật Nhận xét: Có 34,1% bệnh nhân được phẫu thuật cắt trước, 52,3% được thực hiện phẫu thuật cắt trước thấp và có 13,6% bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt trước siêu thấp.

+ Khoảng cách cắt trên u, dưới u và khoảng cách miệng nối so với rìa hậu môn:

Bảng 3.9: Khoảng cách cắt dưới u, trên u, miệng nối

Khoảng cách (cm) Tối thiểu Tối đa Trung bình

Miệng nối – rìa hậu môn 2 10 7,05 ± 2,66

Nhận xét: diện cắt trên u trung bình là 12,34 ± 4,22, tối thiểu cách u 6cm.

Diện cắt dưới u trình bình là 4,438 ± 2,06, tối thiểu là 1,5cm Khoảng cách từ miệng nối tới mép hậu môn trung bình là 7,05 ± 2,66.

Giải phẫu bệnh diện cắt trên, diện cắt dưới: 100% cho kết quả không có tế bào ung thư.

+ Đặc điểm thực hiện kỹ thuật:

Bảng 3.10: Một số kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện

Thực hiện kỹ thuật Số lượng BN

Bảo tồn thần kinh tự động 88 100

Di động đại tràng góc lách 19 21,6

Mở niệu quản, đặt JJ niệu quản 1 1,1

Dẫn lưu trước xương cùng 88 100 Đặt thông hậu môn 61 69,3

Thăm trực tràng trong mổ 19 21,6

- Bảo tổn thần kinh tự động vùng chậu được thực hiện 100% các bệnh nhân

- Phẫu thuật TME được thực hiện ở 65,9% bệnh nhân, thường là u 1/3 giữa và 1/3 dưới

- Mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối được thực hiện 30,7%

- Di động đại tràng góc lách ở 21,6% bệnh nhân.

- Gỡ dính ruột chiếm 6,8% bệnh nhân.

- Cắt phần phụ trái 3,4% bệnh nhân và khâu niệu quản, đặt JJ 1,1%.

- Dẫn lưu trước xương cùng được đặt ở 100% bệnh nhân và đặt thông hậu môn được đặt ở 69,3% bệnh nhân.

- Thăm trực tràng trong mổ xác định diện cắt dưới: 21.6%

+ Máy cắt và nối tiêu hóa:

Bảng 3.11: Loại máy cắt và số lượng máy cắt được sử dụng

Loại máy cắt Số băng đạn sử dụng Số bệnh nhân

Nhận xét: hai loại máy cắt được sử dụng gồm: máy cắt thẳng (Linear cutter)

35,2% và máy cắt cong (Contour CR40G): 64,8% Có 2 trường hợp sử dụng 3 băng đạn máy cắt thẳng chiếm 2,2%

Biểu đồ 3.11: Loại máy nối được sử dụng

Nhận xét: có hai kích cỡ máy nối được sử dụng là CDH 29 và CDH 31 với tỷ lệ là 75% và 25%.

+ Đường mở nhỏ lấy bệnh phẩm:

Biểu đồ 3.12: Đường lấy bệnh phẩm

- Đường mổ lấy bệnh phẩm chủ yếu qua đường trắng giữa trên và dưới rốn chiếm tỷ lệ 65,9%.

- Đường mổ bên hố chậu trái với tỷ lệ 23,9%

- Lấy bệnh phẩm qua đường ngang ( Pfannensteil) chiếm tỷ lệ 4,5%

- Lấy u qua đường hậu môn chiếm chiếm tỷ lệ 5,7%.

Bảng 3.12: Tai biến trong mổ

Tai biến Số lượng BN

Rách thanh mạc cơ bàng quang 2 2,3

Nhận xét: có 6,8% số bệnh nhân có tai biến trong mổ gồm: rách lách 1,1%, rách thanh cơ bàng quang 2,3%, rách thành âm đạo 1,1%, tổn thương niệu đạo 1,1%, thiếu máu miệng nối 1,1%

3.3 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy.

3.3.1 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật: dựa vào thời gian và tai biến trong mổ để đánh giá

Bảng 3.13: Liên quan giữa giới tính và thời gian phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân Số lượng

Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) p

Nhận xét: với test kiểm định χ 2 cho kết quả: Thời gian phẫu thuật ở nam dài hơn nữ, tuy nhiên p > 0,05, nên chưa có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.14: Liên quan giữa giới tính và tai biến trong mổ Đặc điểm Tai biến trong mổ

Nhận xét: qua kiểm định bằng Fisher’s exact test (p = 0,198) cho thấy không có sự liên quan giữa giới tính và tai biến trong mổ.

Bảng 3.15 Liên quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân Số lượng

BN Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) p

Nhận xét: với test kiểm định χ 2 cho kết quả bèo phì là yếu tố làm tăng thời gian phẫu thuật với p = 0,001

Bảng 3.16: Liên quan giữa chỉ số BMI và tai biến trong mổ

Nhận xét: với test kiểm định Fisher’s exact test (p = 0,2), chưa thấy có mối liên quan giữa chỉ số BMI và biến chứng trong mổ.

Bảng 3.17: Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật Đặc điểm khối u Số lượng

Nhận xét: với test kiểm định χ 2 cho kết quả vị trí u 1/3 giữa và dưới có thời gian phẫu thuật dài hơn 1/3 trên với p = 0,045

Bảng 3.18: Liên quan giữa vị trí u và tai biến trong mổ

Nhận xét: với kiểm định Fisher’s exact test (p= 0,645), chưa thấy có mối liên quan giữa vị trí u và tai biến trong mổ

Bảng 3.19 Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật Đặc điểm khối u Số lượng

Nhận xét: với test kiểm định χ 2 cho kết quả Kích thước u to > 4cm có thời gian phẫu thuật dài hơn so với u có kích thước ≤ 4cm, với p = 0,005.

Bảng 3.20: Liên quan giữa kích thước u và tai biến trong mổ Đặc điểm Tai biến trong mổ

Nhận xét: với kiểm định Fisher’s exact test (p= 0,656), chưa thấy có mối liên quan giữa kích thước u và tai biến trong mổ

+ Mức độ xâm lấn của khối u (T):

Bảng 3.21 : Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với thời gian phẫu thuật Đặc điểm khối u Số lượng

Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) p Độ xâm lấn của khối u

Nhận xét: với test kiểm định χ 2 cho kết quả khối u ở giai đoạn T3, T4 có thời gian dài hơn so với giai đoạn Tis, T1, T2 Tuy nhiên điều này chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.22: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và tai biến trong mổ Đặc điểm Tai biến trong mổ

Nhận xét: với kiểm định Fisher’s exact test (p= 0,608), chưa thấy có mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và tai biến trong mổ.

3.3.2 Các yếu tố làm thay đổi quy trình phẫu thuật

+ Vị trí u và mở thông hồi tràng:

Bảng 3.23: Liên quan giữa vị trí u và mở thông hồi tràng Đặc điểm Mở thông hồi tràng

Nhận xét: U trực tràng thấp và trung bình được thực hiện mở thông hồi tràng nhiều hơn so với u trực tràng cao là 12,5% và 15,9% so với 2,3% (với p0.05 cho thấy chưa có sự liên quan giựa vị trí u, kích thước khối u với việc thực hiện kỹ thuật di động đoạn đại tràng góc lách.

+ Số lượng máy cắt và vị trí u:

Bảng 3.27 Liên quan giữa vị trí u và số lượng stapler cắt đầu dưới

Số băng đạn sử dụng cắt đầu dưới Tổng

Nhận xét: Đa số sử dụng 2 băng đạn để cắt đầu dưới, chiếm 73 trường hợp (83%)

Có 13 trường hợp (14,7%) sử dụng 1 băng đạn để cắt đầu dưới u, trong đó u trực tràng cao chiếm 10 trường hợp (11,4%)

Có 2 trường hợp U trực tràng thấp sử dụng 3 băng đạn để cắt đầu dưới

Thông qua test Spearman’s rho, Tìm mối liên quan giữa vị trí u và số băng đạn sử dụng cắt đầu dưới, ta tính được R = -0,368, có mối liên giữa hai đại lượng trên P = 0.001< 0,05 Tương quan có ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN 87 4.1 Đ ẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình là 58.88 ± 12.1 tuổi, thấp nhất là 23 tuổi, cao nhất là 81 tuổi Tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi ≥ 40 –

≤ 79 tuổi và nhiều nhất ở nhóm tuổi 60 – 69 với tỷ lệ là 30,7% (biểu đồ 3.1). Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của tác giả trong nước như: Mai Đức Hùng với 138BN UTTT được phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy có độ tuổi nghiên cứu trung bình là 61,42 ± 12,57 tuổi với bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 53,6%, hay Nguyễn Minh An với 92 bệnh nhân UTTT được điều trị PTNS trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 55,4 ± 13,1 tuổi và theo Mai Đình Điểu với 146 bệnh nhân UTTT trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 59 tuổi [19],[20],[22] Kết quả của chúng tôi gần giống với một số kết quả của các tác giả nước ngoài như: Chen W và CS với 199 bệnh nhân UTTT thấp được PTNS bảo tồn cơ thắt độ tuổi trung bình là 57,9 ± 10,2 và thấp hơn so với nghiờn cứu của Bọrlehner E và CS với 194 bệnh nhõn được PTNS điều trị UTTT với tuổi trung bình là 65 và nhóm tuổi hay gặp nhất là >

Với ung thư nói chung và UTTT nói riêng, độ tuổi hay mắc ung thư nhất là độ tuổi từ 40 – 70 tuổi là chủ yếu, trong đó nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 41- 60 tuổi là nhóm tuổi lao động chính và đang có nhiều cống hiến cho gia đình và xã hội Mặc khác, đây cũng là độ tuổi mà chất lượng cuộc sống đang rất được quan tâm, cho nên các phương pháp phẫu thuật giữ lại được chức năng sinh lý cho bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt các chức năng về đại tiện, tình dục và thẩm mỹ do đó PTNS cắt nối máy trong điều trị UTTT là một phương pháp được lựa chọn ưu tiên [22],[78] Không nhưng vậy, bệnh nhân lớn tuổi được PTNS điều trị UTTT có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể và ít biến chứng hơn so với mổ mở [95] Tỷ lệ bệnh nhân trẻ mắc UTTT ngày càng có xu hướng gia tăng, trong nghiên cứu của chúng tôi dưới 40 tuổi chiếm 6,2% những bệnh nhân càng trẻ tiên lượng về mặt ung thư càng xấu và độ ác tính càng cao [1],[3] Đa phần các nghiên cứu đều cho thấy PTNS có thể được coi là một lựa chọn tốt trong điều trị UTTT ở mọi bệnh nhân không phân biệt tuổi tác nếu không có chống chỉ định [21],[23],[95] [115],[116].

Tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu là: nam/nữ ~ 1:1 trong đó 51,1% nam và 4,.9% nữ (biểu đồ 3.2), thường UTTT gặp nhiều hơn một chút ở nam giới Kết quả của chúng tôi gần tương đương với các nghiên cứu khác như: Mai Đình Điểu với tỷ lệ nam/nữ là 1,08/1 hay Lê Quốc Tuấn với tỷ lệ nam/nữ 1,15 hoặc theo Akagi Y và CS tổng hợp từ 14 nghiên cứu khác nhau về UTTT thấp bảo tồn cơ thắt thì tỷ lệ nam cao hơn nữ giao động từ 1,3 đến 2,5 [22],[56],[115]

Theo các nghiên cứu về PTNS trong điều trị UTTT của các tác giả mặc dù nam giới có khung chậu hẹp hơn, đặc biệt là những trường hợp kích thước u lớn,chiếm toàn bộ vùng tiểu khung, hơn nữa ống hậu môn phẫu thuật ở nam giới thường dài hơn ở nữ giới và tiền liệt tuyến to cũng là lý do khiến phẫu thuật ở nam giới khó khăn hơn làm cho thời gian mổ kéo dài đáng kể hơn ở nữ, nhưng không phải là yếu tố chính gây khó khăn cho phẫu thuật [78],[80] Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nam có nguy cơ biến chứng cao hơn trong phẫu thuật điều trị UTTT kể cả mổ mở và PTNS ở bệnh nhân UTTT thấp, đặc biệt là tỷ lệ rò miệng nối cao không những làm cho chất lượng sống kém và tỷ lệ tử vong tăng lên mà còn làm tăng nguy cơ tái phát cục bộ làm ảnh hưởng lớn đến kết quả sống sót lâu dài của bệnh nhân [82],[116] Để hạn chế điều này phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, có kỹ năng PTNS nâng cao và có kinh nghiệm trong phẫu thuật UTTT [12],[17],[18].

Trong nghiên cứu: có 9 bệnh nhân chiếm 10,2 % có BMI dưới mức bình thường, có 8 bệnh nhân thừa cân chiếm 9,1% và béo phì độ I có 15 bệnh nhân chiếm 17,0% BMI trung bình trong nghiên cứu của chùng tôi là : 21,6 ± 2.64 (bảng 3.1), điều này phù hợp với thể trạng của người Việt Nam Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Mai Đình Điểu với 69,2% bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường, chỉ có 6 bệnh nhân (4,1%) là thừa cân, và không có bệnh nhân béo phì [22] Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Đức Hùng với tỷ lệ béo phì độ I chiến 17,4%, độ II chiếm 9,4% với số liệu bệnh nhân là người miền nam [19] So với một số tác giả khác của Châu Á, kết quả của chúng tôi là gần tương đương như của Chen W và CS với chỉ số BMI trung bình cả nam và nữ là 22 ± 2,6, hay tác giả Li Q và CS với 117 bệnh nhân bị UTTT siêu thấp được mổ nội soi có chỉ số BMI trung bình cả nam và nữ là 22,1± 3,4 [78],[82] Các kết quả này một phần chứng tỏ thể trạng của người châu Á là nhỏ bé, đồng thời chứng minh sự lựa chon kỹ lưỡng để áp dụng phương pháp pháp điều trị nội soi cho UTTT là khó khăn hơn so với các phẫu thuật ung thư tiêu hóa khác. Đặc biệt trên bệnh nhân béo phì là một thách thức do tỷ lệ chuyển đổi cao, các biến chứng sau mổ cao như: viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ, xì dò miệng nối…[17],[104],[105].

Theo nghiên cứu của Akagi T và CS đã ra rằng chỉ số BMI càng cao sẽ cảnh báo cho bác sỹ phẫu thuật về độ khó của kỹ thuật PTNS đặc biệt là UTTT thấp Tuy nhiên, theo nghiên cứu khác của Seki Y và CS thì chất béo nội tạng là yếu tố dự báo tốt hơn về khó khăn trong kỹ thuật PTNS so với BMI đặc biệt là ở nam giới [117],[119] Một số nghiên cứu được thiết kế tốt đã chứng minh rằng PTNS điều trị UTTT ở bệnh nhân béo phì là khả thi và an toàn với các lợi ích đã biết của phương pháp xâm lấn tối thiểu mà vẫn được bảo toàn về mặt ung thư Mặc dù, PTNS trên bệnh nhân béo phì làm thời gian mổ kéo dài hơn, thời gian nằm lâu hơn, tỷ lệ biến chứng trong mổ cao hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn, nhưng kết quả ở những bệnh nhân chuyển mổ mở này gần như tương đương với bệnh nhân được phẫu thuật mở [11],[104],[105].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26 trường hợp mặc bệnh phối hợp gồm: tăng huyết áp gặp ở 10 bệnh nhân chiếm 11.3%, đái tháo đường gặp ở 2 bệnh nhân chiếm 2,3% và có 5 bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp kèm theo chiếm 5,7% (bảng 3.2) Các trường hợp này đều được phẫu thuật an toàn vì được đánh giá và điều trị theo hội chẩn các chuyên khoa trước mổ Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả ở các bệnh nhân có bệnh phối hợp nếu không có chống chỉ định tuyệt đối thì vẫn có thể thực hiện PTNS điều trị UTTT, phải chăng nó chỉ giảm sức đề kháng và khả năng phục hồi sau mổ kém, tăng các nguy cơ biến chứng sau mổ như: nhiễm trùng vết mổ, xì bục miệng nối và viêm phổi…[78],[80],[94],[95],[116]

Một số nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật điều trị UTTT ở bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh kèm theo sẽ làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật hơn những bệnh nhân không có bệnh đi kèm [17],[94],[95] Tuy nhiên, điều này trái ngược với kết quả thu được của các tác giả Nhật Bản vềPTNS Trong nhóm nghiên cứu thuần tập của Sawazaki S và CS cho rằng: PTNS là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu nên làm giảm thiểu tối đa tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật, biến chứng tim và nhiễm trùng vết mổ Hay một nghiên cứu của tác giả Numata M và CS khi so sánh phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở cho ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân mắc các bệnh nặng đi kèm chỉ ra rằng chấn thương mô (phản ứng cytokine toàn thân) nhẹ hơn sau phẫu thuật đại trực tràng nội soi so với phẫu thuật mở ổ bụng, ngoài ra giảm đau trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật có thể cải thiện tình trạng máy thở,giảm gánh nặng cho tim và tăng cường hoạt động bình thường trở lại, giảm căng thẳng trong PTNS là một yếu tố góp phần làm giảm các biến chứng toàn thân của hậu phẫu [120],[121]

Trong nghiên cứu cũng có 5 trường hợp bệnh nhân có tiền sử can thiệp phẫu thuật ổ bụng (bảng 3.2) Gồm 1 trường hợp cắt túi mật nội soi, 1 trường hợp cắt ruột thừa nội soi, hai trường hợp mổ mở cắt tử cung, phần phụ và 1 trường hợp mổ mở điều trị lồng ruột Các bệnh nhân được thăm khám kỹ càng và tiên lượng khả năng dính không nhiều do các phẫu thuật đã được thực hiện cách xa so với lần phẫu thuật lần này và nó chỉ khu trú một phần ổ bụng nên các bệnh nhân này đều hoàn thành bằng phẫu thuật nội soi, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước có thể làm tăng độ kết dính và xơ hóa mô, do đó làm tăng thời gian phẫu thuật, khó khăn hơn khi lựa chọn đường vào, gỡ dính các quai ruột làm tăng nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng [78],[122] Theo một nghiên cứu Franko J và CS thì tiền sử bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước sẽ chỉ làm tăng nguy cơ chuyển mổ mở, còn khả năng hoàn thành PTNS vẫn có tỷ lệ thành công rất cao [123].

Chỉ số ASA trước phẫu thuật:

Chỉ định mổ với những bệnh nhân có chỉ số ASA ≤ 3, những bệnh nhân có nguy cơ gây mê cao sẽ không mổ Trong nghiên cứu: có 6 trường hợp bệnh nhân có chỉ số ASA = 3 Chỉ số ASA là một yếu tố dự đoán mạnh mẽ được chấp nhận tốt về các biến chứng y khoa sau phẫu thuật và tỷ lệ tử vong sau các thủ thuật phẫu thuật Chỉ số ASA cao là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự sống còn trong phẫu thuật đại trực tràng Sau phẫu thuật nội soi đại trực tràng, bệnh nhân có chỉ số ASA cao đã được chứng minh là có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, tử vong trong 30 ngày và biến chứng cao hơn khi so sánh với tình trạng có chỉ số ASA bình thường [114] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các bệnh nhân đều được lựa chọn và hội chẩn cùng bác sĩ gây mê đểPTNS nên ASA bình thường là chủ yếu (bảng 3.3).

Triệu chứng lâm sàng

Ung thư trực tràng thường ít biểu hiện triệu chứng khi triệu chứng đã rõ ràng thường bệnh đã ở giai đoạn muộn Thông thường, chỉ gặp được bệnh nhân giai đoạn sớm là tình cờ khám bệnh định kỳ được chỉ định nội soi đại trực tràng Biện pháp phát hiện UTTT tốt nhất đó là sàng lọc ung thư, muốn sàng lọc ung thư có hiệu quả đòi hỏi không chỉ trách nhiệm của riêng ngành y tế, mà phải có sự phối hợp chặt chẽ của nhiều ngành: truyền thông, bảo hiểm xã hội… Do đó, cho đến hiện nay ngay cả ở các nước phát triển vẫn có tới gần 50% bệnh nhân UTTT được chẩn đoán muộn, làm cho hiệu quả điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân chưa được cải thiện nhiều [36],[37],[38]. Trong nghiên cứu chúng tôi nghi nhận triệu chứng phân nhày máu là dấu hiệu gặp nhiều nhất, quan trọng nhất và là triệu chứng đầu tiên khiến đa số bệnh nhân chú ý và nhập viện chiếm tới: (81.8%) (biểu đồ 3.3) Tuy nhiên, triệu chứng đại tiện phân nhày máu đôi khi bị nhầm lẫn với một số bệnh khác như bệnh kiết lỵ, bệnh trĩ , khiến bệnh nhân và nhân viện y tế chủ quan không tầm soát đầy đủ, chỉ điều trị bằng thuốc do đó thường bỏ qua nếu không phải là bác sĩ chuyên khoa Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi giống hầu hết các nghiên cứu của các tác giả khác: của Mai Đức Hùng với 138 bệnh nhân UTTT gặp triệu chứng đi ngoài phân nhày máu chiếm: 72,5%, của Nguyễn Minh An với 92 bệnh nhân UTTT thấp thì đi ngoài phân nhày máu chiếm: 87,0% và Mai Đình Điểu với

146 bệnh nhân UTTT thì đi ngoài phân nhày máu chiếm tới: 80%[19],[20],[22].

Xét nghiệm máu ẩn trong phân là một xét nghiệm chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền và không xâm lấn Xét nghiệm cho thấy hemoglobin trong phân, cho thấy xuất huyết từ đường tiêu hóa Lặp lại thử nghiệm làm tăng độ nhạy của nó lên đến 90% trong phát hiện UTĐTT sớm, tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế đều bỏ qua xét nghiệm này [38],[40].

Các triệu chứng tiếp theo trong nghiên cứu của chúng tôi gồm: đau bụng gặp ở 50 bệnh nhân chiếm: 56,8%, với biểu hiện đau âm ỉ vùng hạ vị, có lúc đau quặn cơn Tiếp theo là các triệu chứng không đặc hiệu như: gầy sút cân chiếm 30,7%,chán ăn chiếm 19,3%, táo bón 20,5%, nôn 1,1% là các triệu chứng ít gặp và thường thấy ở giai đoạn muộn (biểu đồ 3.3) Kết quả này hoàn toàn tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác trong nước [19],[22][23].

Triệu chứng thực thể: các triệu chứng thực thể của bệnh nhân UTTT rất ít gặp Thăm trực tràng với 3 tư thế đúng (sản khoa; nghiêng trái bên dưới duỗi thẳng, chân trên gấp vào bụng và tư thế nằm úp sấp) là một động tác rất quan trọng trong thăm khám lâm sàng, nhưng chưa được quan tâm một cách đúng mực bởi các bác sĩ lâm sàng nên hay bỏ sót các tổn thương u trực tràng giữa và dưới, với các bác sĩ có kinh nghiệm có thể đánh giá giai đoạn một cách chính xác với độ tin tưởng rất cao Qua việc thăm khám những bệnh nhân UTTT ngoài xác định sự hiện diện của khối ung thư, nhưng quan trọng hơn, xác định được vị trí khối u so với mép hậu môn Thăm trực tràng để xác định vị trí khối u đôi khi có giá trị thực tế hơn là soi trực tràng, đặc biệt là khi khối u di động bị sa xuống do trọng lực, nên khi soi thấy u ở thấp nhưng thực tế khối u ở vị trí cao hơn, ngoài ra qua thăm trực tràng còn đánh giá được độ xâm lấn của khối u, một tiêu chuẩn quan trọng để dự kiến phương pháp và tiên lượng các khó khăn của phẫu thuật [40],[55] Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi thăm trực tràng sờ thấy u ở 26 bệnh nhân, chiếm 29,5% và thăm trực tràng có máu theo găng gặp ở 28 bệnh nhân chiếm: 31,8% (bảng 3.4) Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả của Mai Đức Hùng với

37,7% bệnh nhân sờ thấy khối u ở 138 bệnh nhân, cũng theo tác giả thăm trực tràng có thể phát hiện 70% khối u trực tràng giữa và dưới với khoảng cách có thể sờ chạm khi thăm cách rìa hậu môn là: 6,54±1,26cm [19].Nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Đình Điểu với 56,2% bệnh nhân khi thăm trực tràng phát hiện được u điều này chứng tỏ nghiên cứu của tác giả u được phát hiện nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới [22].

Triệu chứng cận lâm sàng

Chỉ số Macker ung thư:

CEA là một phực hợp glycoprotein được sản suất 90 % trong ung thư đại trực tràng, do đó nó là một trong những dấu hiệu quan trọng giúp tiên lượng bệnh Độ nhạy của CEA trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng thấp, khoảng7- 64% tuỳ giai đoạn bệnh Ngày nay, CEA được ứng dụng chủ yếu là để đánh giá hiệu quả điều trị, bệnh điều trị có kết quả tốt thì CEA trong huyết thanh sẽ trở về bình thường trong khoảng 6 tuần sau điều trị Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ, tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn [38],[48] Trong nghiên cứu của chúng tôi có 30.7% số bệnh nhân có chỉ số CEA tăng > 5mg/dl trước mổ (bảng 3.5) Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Đình Điểu với khoảng 42,5% (146 bệnh nhân) và Lê Quốc Tuấn là 55,4% (56 bệnh nhân) số bệnh nhân có chỉ số CEA tăng cao hơn so với giá trị bình thường [22],[56] Tuy nhiên chỉ số Marker ung thư chỉ có giá trị tham khảo Không có ý nghĩa đánh giá mức độ bệnh, giai đoạn bệnh trước phẫu thuật nhưng nó gợi ý sự xâm lấn và làn tràn rộng của ung thư [47], [124].

CA 19 – 9 cũng là một trong những Markers đánh giá trong ung thư trực tràng, tuy nhiên nó cũng không đặc hiệu đối với ung thư trực tràng, nó còn tăng cao trong những trường hợp khác, như ung thư gan, đường mật, ung thư tụy… Giá trị của nó có ý nghĩa tham khảo trong chẩn đoán ban đầu, và có ý nghĩa theo dõi, tiên lượng bệnh [47],[124] Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10.2% bệnh nhân có chỉ số CA 19 – 9 tăng cao > 37 U/ml (bảng 3.5).

Các xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hóa máu, X-quang ngực thẳng, siêu âm bụng… là các xét nghiệm thường quy 100% các bệnh phẫu thuật đều được làm, qua đây có thể đánh giá sơ bộ tình trạng toàn thân và di căn phổi hay ổ bụng cho độ nhậy rất thấp Khi có các tổn thương nghi ngờ sẽ được chụp CT-scan để chẩn đoán xác định ngay [38],[39] Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên X-quang ngực thẳng có 1bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ được chỉ định chụp CT-scan lồng ngực và phát hiện đã có di căn phổi tại thời điểm chẩn đoán Tuy nhiên, vẫn được tiến hành phẫu thuật do tại thời điểm chẩn đoỏn tổn thương u đang cú dấu hiệu chảy mỏu, u chiếm ắ chu vi trực tràng, thể trạng bệnh nhân khá tốt, chưa có dấu hiệu di căn xâm lấn tại chỗ cung như các tạng trong ổ bụng và thăm trực tràng sờ thấy mép dưới khối u di động tốt (biểu đồ 3.4)

Nội soi đại – trực tràng:

Nội soi đại-trực tràng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dựa trên quan sát trực tiếp và sinh thiết tổn thương, thông qua nội soi cho phép xác định vị trí, kích thước và tính chất tổn thương của khối u Với những tiêu chí như vậy là vô cùng quan trọng trong chỉ định phương pháp điều trị đối với u trực tràng, đặc biệt là đưa ra chỉ định phẫu thuật Ngoài ra, nội soi đại trực tràng còn có thể sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý (tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư), không những vậy qua nội soi só thể can thiệp các ung thư sớm hoặc phát hiện và cắt bỏ các polyp kèm theo Tuy nhiên nội soi có nhược điểm là không nhận định được độ xâm lấn thành ruột cung như không đánh giá được tình trạng di căn hạch vùng Có thể chỉ cần sử dụng nội soi ống cứng, hoặc nội soi ống mềm chậu hông là đủ để chẩn đoán UTTT, tuy nhiên ngày nay do kỹ thuật nội soi phát triển (nội soi gây mê), cùng với tầm soát toàn bộ khung đại tràng tránh tổn thương kèm theo nên nội soi ống mềm toàn bộ khung đại tràng được chỉ định rộng rãi (đặc biệt là tầm soát ung thư đại trực tràng) [40],[41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nội soi đại trực tràng ống mềm, sinh thiết trước mổ là tiêu chuẩn vàng trong chỉ định phẫu thuật: kết quả của chúng tôi 100% bệnh nhân được nội soi sinh thiết trước mổ, trong đó có: 25% ung thư trực tràng dưới, 34,1% ung thư trực tràng giữa và 40,9% ung thư trực tràng trên (bảng 3.6) Kết quả ngày giống với nghiên cứu của Leroy J và CS với tỷ lệ ung thư trực tràng dưới, giữa, trên lần lượt là : 22,5% ; 35,7% ; 41,8% [66] Tuy nhiên kết quả này khác với nghiên cứu của Mai Đức Hùng chủ yếu là UTTT giữa chiếm 84,8% do đây là nghiên cứu về chỉ định cắt trước thấp nên tác giả chọn ưu thế hơn ở bệnh nhân UTTT giữa và dưới; còn Mai Đình Điểu với tỷ lệ ung thư trực tràng dưới, giữa và trên lần lượt là : 43,8% ; 40,4% 15,8% [19],[22].

Qua nội soi đánh giá hình ảnh đại thể của khối u thấy đa phần khối u dạng sùi và sùi loét chiếm đa số : 64,9% và 23,7% (biểu đồ 3.5) Kết qủa này tương đương với Mai Đức Hùng với thể sùi, sùi loét là 57,4%, 21,7% [19], nhưng thấp hơn so với Nguyễn Minh An với tỷ lệ sùi là 85,9% và Trương Vĩnh Quý với thể sùi còn lên đến 92,3% [20],[23] Thể sùi có tiên lượng tốt nhất vì ít di căn nhất [1],[38]. Đa phần bệnh nhân đến viện khám muộn, khối u thường có kích thước lớn chiếm > 1/2 chu vi lòng trực tràng với 65.9% (biểu đồ 3.6) kết quả này tương tự với nghiên cứu của Mai Đình Điểu với kích thước khối u lớn hơn 1/2 chu vi lòng trực tràng chiếm 67,1% [22] và thấp hơn so với Mai Đức Hùng với khối u lớn hơn trờn ẵ chu vi lũng trực tràng là 82,6% [19] Theo cỏc nghiờn cứu của các tác giả thì kích thước của khối u góp phần làm kỹ thuật của PTNS khó khăn hơn Điều này cho thấy đặc điểm bệnh tật của người dân Việt Nam nói riêng và các nước đang phát triển nói chung, do tình trạng dân chí chưa cao, bên cạnh đó khả năng tầm soát ung thư còn ít được quan tâm nên thường đi khám và phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn khi khối u đã phát triển lớn và xâm lấn ra xung quanh [19],[20],[22],[23],[78] Các nước phát triển với trình độ y tế ở mức cao, phát hiện khối u thường ở giai đoạn sớm, kích thước khối u thường nhỏ nên kết quả điều trị bằng PTNS là rất khả quan [69],[95],[114].

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ ổ bụng: chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là những phương pháp chẩn đoán giai đoạn bệnh tốt nhất hiện nay Tuy nhiên, mỗi phương pháp có những ưu và khuyết điểm riêng Chẳng hạn, CT-scan: ưu điểm trong một lần chụp có thể đánh giá toàn bộ ổ bụng, khung chậu và lồng ngực, cho phép đánh giá giai đoạn, xâm lấn, và di căn hạch vùng đặc biệt với các ung thư trực tràng còn trong phúc mạc (u trực tràng cao) Ngoài ra, nó còn rất quan trọng trong chẩn đoán di căn xa như gan, phổi…, nhưng nó dự đoán độ sâu của thành ruột và sự xâm lấn của hạch bạch huyết kém, đặc biệt là ung thư trực tràng thấp và khối u có kích thước nhỏ hoặc ở giai đoạn sớm (T1-T2) thì hầu như không phát hiện được Còn đối với cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán giai đoạn UTTT tốt nhất, ngoài việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u và di căn hạch vùng, thì MRI có khả năng tiên đoán sự xâm lấn mạc treo trực tràng của khối u, tuy nhiên MRI có nhược điểm không sử dụng được với bệnh nhân có kim loại trong người, thời gian thu nhận hình ảnh tương đối lâu, chỉ chụp được khu trú một phần cơ thể và chi phí cao Các bác sỹ khuyến cáo tốt nhất là chụp được cả CT-scan và MRI trong UTTT để đưa ra tiên lượng cũng như

C ÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỚNG ĐẾN KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY

[44] Tuy nhiên, với điều kiện tại Việt Nam hiện nay chỉ định chụp CT-scan đa dãy là đủ [56] Theo (bảng 3.7), trên CT-scan (chủ yếu), MRI và siêu âm nội trực tràng đánh giá giai đoạn u theo TNM: cho kết quả u ở giai đoạn T3 chiếm: 53,4% và T4 chiếm: 25%, có 38,6% trường hợp có di căn hạch N1, 2,3% có di căn hạch N2 và có 1 trường hợp di căn phổi nghi ngờ trên X- quang ngực thẳng đã được chụp CT-scan phổi chẩn đoán xác định Theo nghiên cứu của Mai Đình Điểu: chụp cắt lớp vi tính ghi nhận u xâm lấn đến mạc treo trực tràng trong 49 bệnh nhân chiếm 33,6%; có 5 trường hợp di căn gan chiếm: 3,4%; có 2 bệnh nhân có u đã xâm lấn đến cơ vòng hậu môn, chiếm: 1,4% [22] Còn nghiên cứu của Trương Vĩnh Quý trên chụp CT-scan: có 40 bệnh nhân chiếm: 76,9% giai đoạn T3, 2 bệnh nhân chiếm: 3,8% giai đoạn T4 và có 33 bệnh nhân chiếm: 63,5% trường hợp không phát hiện thấy hạch, 14 bệnh nhân chiếm: 26,9% phát hiện có hạch quanh trực tràng [23]. Theo nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn: CT- scan ổ bụng phát hiện u trực tràng chỉ chiếm: 55,4%, còn MRI tiểu khung thấy rõ tất cả 56 trường hợp có u trực tràng, có 8/56 bệnh nhân chiếm: 14,3% có hình ảnh xâm lấn tổ chức quanh trực tràng và phát hiện hạch mạc treo kích thước lớn nghi di căn trong 5/56 trường hợp chiếm (8,9%) [56] Siêu âm nội trực tràng có thể cho thấy các khối u ở giai đoạn rất sớm với độ nhạy và độ chính xác rất cao, tuy nhiên do phương tiện không được trang bị đầy đủ, yếu tố con người đòi hỏi phải được đào tạo bài bản có kinh nghiệm và kỹ thuật phức tạp lên vẫn chưa được thực hiện ở toàn bộ các bệnh nhân UTTT [19],[22],[44].

4.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy.

Thời gian phẫu thuật là đại lượng được lựa chọn làm thước đo độ khó vì nó mang tính khách quan và phù hợp với những cỡ mẫu tương đối nhỏ, trong đó các biến chứng phẫu thuật không xảy ra, sự lựa chọn bệnh nhân hợp lý và phẫu thuật viên có kinh nghiệm tốt Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có các yếu tố khách quan bao gồm: BMI, giải phẫu trực tràng, giai đoạn bệnh, vị trí u, kích thước u, các phẫu thuật phối hợp kèm theo…, các yếu tố chủ quan bao gồm: kinh nghiệm khả năng của phẫu thuật viên, dụng cụ phẫu thuật và các quy trình phẫu thuật khác nhau [18],[78],[105],[121],[122]

Nghiên cứu của chúng tôi với 88 bệnh nhân UTTT được PTNS cắt nối máy thu được kết quả về thời gian phẫu thuật trung bình là: 151,99 ± 41,967 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 100 phút và dài nhất là 270 phút (bảng 3.8). Thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn so với Mai Đức Hùng là 204 phút với 138 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt trước thấp-nối máy [19]; Nguyễn Minh An 172,2 ± 57,7 phút với 92 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp gồm bảo tồn cơ thắt và phẫu thuật Miles [20]; Mai Đình Điểu là 202 phút (60-410 phút) với 146 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi với các phương pháp: cắt trước, cắt trước thấp, phẫu thuật pull- through và phẫu thuật Miles [22] Theo tác giả Nguyễn Hoàng Bắc và CS khi nghiên cứu 90 bệnh nhân UTTT được PTNS cắt nối máy với 45 bệnh nhân được mổ cắt trước và 45 bệnh nhân được mổ cắt trước thấp, tác giả đưa ra kết luân phẫu thuật cắt trước thấp có thời gian phẫu thuật dài hơn đáng kể với cắt trước: thời gian mổ trung bình cho phẫu thuật cắt trước là 158,9 ± 44 phút (90-250 phút), cắt trước thấp là 190,3 ± 43 phút (120-320 phút), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p

Tiêu đề	Nghiên Cứu Một Số Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kỹ Thuật Và Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Trực Tràng Nối Máy Điều Trị Ung Thư Trực Tràng
Tác giả	Cao Minh Tiệp
Người hướng dẫn	PGS.TS. Bùi Tuấn Anh, PGS.TS. Phạm Văn Bình
Trường học	Học viện Quân y
Chuyên ngành	Ngoại khoa
Thể loại	luận án tiến sĩ
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	192
Dung lượng	14,87 MB