KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG QUA HẬU MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG SHORT-TERM OUTCOMES OF TRANSANAL MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR TOTAL MESORECTAL EXCISION IN RECTAL CANCER Trần Văn Minh Tuấn1, Bùi Minh Tín2, Dương Bá Lập2,Nguyễn Vũ Quang2 Tóm tắt Đặt vấn đề: Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát kết sớm phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt toàn mạc treo trực tràng qua ngã hậu môn điều trị ung thư trực tràng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: báo cáo loạt ca Tất bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng với phẫu thuật nội soi qua ngã hậu môn từ tháng 1/2019 đến tháng 7/2020 Kết quả: có 21 bệnh nhân (17 nam nữ ) thực kỹ thuật Tuổi trung bình bệnh nhân 58 tuổi Thời gian phẫu thuật trung bình 264 phút ( 210 – 480 phút) Lượng máu trung bình 168 ml (100 – 210 ml) Thời gian nằm viện trung bình 9,42 ngày ( -16 ngày) Có trường hợp xì miệng nối (9,52%) điều trị bảo tồn Tỉ lệ bờ mặt cắt đặt R0 100% Có trường hợp CRM (+) sau mổ (9,52%) Số lượng hạch nạo vét trung bình 12,34 hạch (9 – 22 hạch) Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua ngã hậu mơn thực an toàn với kết tốt mặt ung thư học Phẫu thuật đặc biệt có lợi cho bệnh nhân có khung chậu hẹp hay béo phì Từ khóa: Ung thư trực tràng, phẫu thuật nội soi, cắt toàn mạc treo trực tràng ngã hậu môn Bộ môn ngoại Khoa Y- Đại học Quốc Gia Tp Hồ Chí Minh, email : tvmtuan@medvnu.edu.vn, ĐT : 0386580058 Khoa ngoại tiêu hố bệnh viện Bình Dân Abstract Introduction: the study aim was to evaluate the safety and feasibility of transanal total mesorectal excision in patients with rectal cancer Objective: Evaluate the initial results of transanal minimally invasive surgery for mesorectal excision for middle and low rectal cancer at Binh Dan hospital Subjects and Methods: case series All patients with rectal cancer underwent total mesorectal excision with transanal minimally invasive surgery from 1/2019 to 7/2020 Results: There are 21 patients (17 men and women) who were performed this technique The median age of patients is 58 years The average surgical time is 264 minutes (210 – 480 minutes) The average blood loss is 168 ml (100 – 210 ml) The average hospitalization time is 9.42 days (8 -16 days) There are cases of anastomotic leaks (9.52%) and be treated with conservation The ratio of resection margin of R0 is 100% There are two cases of CRM (+) after operating (9.52%) The average number of lymphadectomy are 12.34 (9 – 22 nodes) Conclusion: the transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision in rectal cancer can be safely performed with good results in terms of oncological This surgery is beneficial for patients who have a narrow pelvis or obese Keyword: Rectal cancer, laparoscopy, Transanal Total Mesorectal Excision (TaTME) I MỞ ĐẦU Ung thư đại trực tràng bệnh ung thư phổ biến đứng thứ giới Mỗi năm có khoảng gần 1,4 triệu ca mắc phát khoảng 694.000 ca tử vong ung thư đại trực tràng.Gần 1/3 trường hợp ung thư đại trực tràng nằm trực tràng[5].Khoảng 40 năm trở lại đây, ung thư trực tràng chẩn đoán điều trị có tiên lượng xấu, khoảng 40% trường hợp tái phát tái chỗ tỉ lệ sống năm 50% Năm 1982, Heald cộng báo cáo kỹ thuật TME điều trị ung thư trực tràng[6] Kỹ thuật lấy toàn trực tràng mạc treo trực tràng thành khối phẫu tích theo khoang vơ mạch bảo vệ tồn bao mạc treo trực tràng trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn cho điều trị ung thư trực tràng Do tiến công nghệ kỹ thuật phẫu thuật phát triển, từ năm 90 kỷ 20, kỹ thuật mổ nội soi ngày trở nên phổ biến phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng TME đường từ xuống (up to down) PTNS chưa thỏa mãn kết ung thư học BN UTTT thấp Khó khăn thường gặp BN có khung chậu hẹp, béo phì, u kích thước lớn sau hóa xạ trị tiền phẫu Khi khả tiếp cận tới vùng thấp trực tràng đáy chậu khó khăn dẫn đến việc cắt bỏ mạc treo trực tràng khơng hồn tồn, việc xác định khoảng cách an toàn bờ khối u thường khơng xác, đồng thời tỷ lệ bảo tồn thắt thấp Năm 2010, de Lacy[3] cộng giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn dựa cách tiếp cận “down to up” Việc tiếp cận đồng thời qua đường hậu môn qua ổ bụng cho thấy lợi ích tiềm bệnh nhân ung thư trực tràng dưới, cho kết ngắn hạn trung hạn tốt hơn, chất lượng bệnh phẩm tốt giải khó khăn PTNS ổ bụng thông thường Kết đầy hứa hẹn góp phần vào việc sử dụng rộng rãi phương pháp giới Tại Việt Nam có bệnh viện áp dụng phương pháp phẫu thuật cơng trình nghiên cứu cịn hạn chế.Chính chúng tơi tiến hành phẫu thuật làm nghiên cứu bệnh nhân UTTT II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 21 Bệnh nhân UTTT 1/3 1/3 phẫu thuật TaTME khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Bình Dân từ 1/2019 đến 7/2020 BN chẩn đoán xác định trước mổ nội soi đại - trực tràng, sinh thiết Đánh giá giai đoạn trước mổ MRI vùng chậu, MSCT bụng Lựa chọn BN: Khối u có giai đoạn ≤ T3, u cách mép hậu môn ≤ 10 cm nội soi Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu báo cáo loạt ca Kỹ thuật mổ Chia chính: PTNS qua hậu mơn PTNS qua ổ bụng Thì PTNS ổ bụng: Bệnh nhân nằm tư Trenderlumburg Đặt trocar 10mm rốn, bơm C02 với áp lực ổ bụng 12mm Sau quan sát ổ bụng, đặt trocar 12mm hố chậu phải trocar 5mm (1 hố chậu trái, chỗ giao đường trung đòn phải đường ngang rốn) Bệnh nhân cho nằm đầu thấp 30° vén hết ruột non bên phải thấy rõ gốc Treitz Cắt tĩnh mạch mạc treo tràng tận gốc phía bờ tuỵ Di động góc lách Kẹp cắt bó mạch mạc treo tràng tận gốc Di động đại tràng trái trực tràng xuống đến nếp phúc mạc Có thể di động trực tràng nếp phúc mạc thuận lợi Chú ý phải mặt phẳng phẫu tích: phía sau phẫu tích vào mặt phẳng bao mạc treo trực tràng mạc trước xương Phía trước tách trực tràng khỏi bàng quang túi tinh ( trước sau cân Denonvilliers) Hai bên bao mạc treo trực tràng mạc chậu bên Cắt mạc treo tràng đến thành đại tràng sigma phía khối u 10cm (chỗ dự định cắt nối) Tất bệnh nhân mở hồi tràng da Thì PTNS qua đường hậu môn: Đặt van Lone Star, xác định vị trí khối u, khâu mũi túi đóng niêm mạc trực tràng khối u 1cm, bơm rửa hậu mơn Khâu mũi vịng phía khối u 1cm Sử dụng adrenalin 1/20.000 tiêm xung quanh vùng niêm mạc trực tràng cần cắt Phẫu tích qua lớp thành trực tràng đường khâu 1cm mặt cân mạc treo trực tràng hướng dần lên đủ không gian để đặt dụng cụ TEO hãng Karl Storz Bơm CO2 , áp lực - 8mmHg, sử dụng ống soi 300 dao siêu âm.Phẫu tích cắt niệu đạo trực tràng trực tràng cụt để vào khoang vô mạch, tiếp tục phẫu tích di động mạc treo trực tràng, ln theo sát mặt cân mạc treo trực tràng đến phẫu tích thủng qua nếp gấp phúc mạc mặt trước, ý bảo tồn thân thần kinh mạch máu Kéo khối u ngồi qua ngã hậu mơn, cắt khối u nối lại đại tràng sigma với ống hậu mơn máy khâu nối vịng tay III KẾT QUẢ Từ tháng 1/2019 đến tháng 7/2020 có 21 bệnh nhân(17 nam nữ) ung thư trực tràng phẫu thuật cắt trực tràng kỹ thuật cắt toàn mạc treo qua ngã nội soi hậu môn Bảng 1: đặc điểm bệnh nhân 58 9,20 tuổi (42 tuổi - 79 tuổi) Tuổi Giới Nam 17 trường hợp (80,95%) Nữ trường hợp (19,05%) 21,53 ± 4,24 kg/m2 ( 20 -31kg/m2 ) BMI Vị trí khối u cách bờ hậu môn 5,34 1,12 cm (3,5 cm – cm) Mức độ xâm lấn khối u: T1 0% T2 trường hợp (23,81%) T3 16 trường hợp (76,19%) Thời gian phẫu thuật thay đổi tùy theo tiếp cận nhóm nhóm phẫu thuật Tất bệnh nhân lấy u qua ngã hậu mơn, khơng có trường hợp phải mở bụng Tất trường hợp mở hồi tràng da Khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở Bảng 2: Kết phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật 264 46,16 phút (210 – 480 phút) 168 ml 18,02 ml (100 – 210 ml) Lượng máu Miệng nối + Bằng tay 17 trường hợp(80,95%) + Bằng máy khâu nối trường hợp(19.05%) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 9,42 ± 2,56 ngày ( -16 ngày) Tử vong Trong 21 trường hợp,có trường hợp khối u thấp, cách bờ hậu môn cm, sinh thiết lạnh mổ 100% trường hợp đạt bờ mặt cắt R0 Có trường hợp CRM (+) sau mổ chiếm 9,52% Số lượng hạch nạo vét trung bình 12.34 ± 4,04 hạch (ít hạch, nhiều 22 hạch) Chất lượng mẫu bệnh phẩm theo phân loại Quirke: hoàn toàn 18 (85,7%)trường hợp, gần hoàn toàn (14,3) trường hợp Tỉ lệ biến chứng trình bày bảng 3.Tỉ lệ biến chứng sớm nghiên cứu chúng tơi 33% Khơng có tử vong sớm sau phẫu thuật Có trường hợp xì miệng nối sau phẫu thuật mức độ B ( theo phân độ International Study Group of Rectal Cancer năm 2010) Cả trường hợp có mở hồi tràng da điều trị bảo tồn Bảng 3: Biến chứng sớm phẫu thuật IV Biến chứng sớm Tỉ lệ Bí tiểu (14%) Chảy máu miệng nối Hẹp lỗ mở hồi tràng da 2(9,5%) Xì rị miệng nối 2(9,5%) BÀN LUẬN Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến thứ nam giới giới, sau ung thư tiền liệt tuyến ung thư phổi, loại ung thư phổ biến thứ nữ giới sau ung thư vú[5] Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ đạo bệnh ung thư Tỉ lệ biến chứng cao CRM(+) PTNS qua ngã bụng dẫn đến việc giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật gọi TaTME giải pháp thay PTNS ổ bụng phẫu thuật ung thư trực tràng, đặc biệt dưới, nơi bác sĩ phẫu thuật gặp nhiều khó khăn.Phẫu thuật TaTME cho phép quan sát cấu trúc tốt trường hợp khung chậu hẹp sâu, bệnh nhân béo phì Kết ung thư học tốt phẫu thuật ung thư trực tràng có tầm quan trọng để cải thiện kết tỉ lệ sống Chất lượng mẫu bệnh phẩm xác định toàn vẹn mạc treo trực tràng, CRM(+) diện cắt R0 có ảnh hưởng lớn đến việc tái phát chỗ.Một hạn chế lớn phẫu thuật nội soi ngã bụng thông thường chất lượng bệnh phẩm.Chất lượng mẫu bệnh phẩm mạc treo trực tràng mà chúng tơi ghi nhận hồn tồn 85,7%, gần hồn tồn 14,3% so sánh với liệu y văn Số liệu tương đương với nghiên cứu gần Piatkowski[9] Penna[8] 94,4 88% Điều cho thấy chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật phương pháp TaTME đạt tốt Ngoài việc giảm CRM(+) sau phẫu thuật TaTME báo cáo nghiên cứu hứa hẹn CRM(+) sau phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngã bụng từ 1,3%-18,1%[1], [6] Theo đánh giá liệu có hệ thống, trung bình CRM(+) phẫu thuật TaTME 4,3%[4] CRM yếu tố tiên lượng nguy quan trọng tái phát chỗ đồng thời cho phép đánh giá khách quan chất lượng điều trị phẫu thuật Trong nghiên cứu CRM(+) sau phẫu thuật chiếm 9,52% Ngoài mẫu nghiên cứu chúng tơi có trường hợp u thấp 4cm, có sử dụng sinh thiết lạnh mổ TaTME phương pháp so sánh với PTNS ổ bụng thông thường kết lâm sàng, với khác biệt thời gian phẫu thuật lâu Gánh nặng giải cách sử dụng phương pháp tiếp cận nhóm: nội soi nhóm bác sĩ phẫu thuật, nhóm tiếp cận ngã bụng nhóm tiếp cận ngã hậu mơn Cách tiếp cận nhóm có triển vọng so sánh với cách tiếp cận nhóm Lacy[7] cộng đạt thời gian trung bình 166 phút sử dụng nhóm, Piatkowski[9] 147 phút, Caycedo[2] sử dụng phương pháp đội trung bình 283 phút Tuy nhiên sử dụng nhóm tiếp cận cần nhiều nhân trang thiết bị Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phẫu thuật nhóm, có trường hợp nhóm, tùy theo tình trạng trang thiết bị nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, đủ nhân lực thiết bị chúng tơi tiếp cận nhóm, cịn lại tiếp cận nhóm.Chúng tơi nhận thấy thời gian phẫu thuật rút ngắn kíp phẫu thuật lúc Trong tất trường hợp khối u lấy bỏ qua đường hậu môn, tránh thêm vết mổ vùng bụng, làm giảm nguy nhiễm trùng vết mổ thoát vị sau này, lợi điểm phẫu thuật TaTME Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp bị hỏng mũi khâu vịng niêm mạc trực tràng để lập đoạn trực tàng phía chỗ cắt, dẫn đến nhiễm bẩn trường mổ, có ảnh hưởng đến miệng nối, thường trường hợp ban đầu làm cịn khó khăn.Vì triển khai cịn bước cải thiện nên cịn gặp khó khăn phẫu thuật tiềm ẩn khác vấn đề xác định mặt phẳng bóc tách xác, trì phúc mạc ổn định đặc biệt khơng có hệ thống airseal tổn thương quan lân cận niệu đạo đám rối hạ vị Các biến chứng phẫu thuật TaTME bao gồm bí tiểu sau mổ, bán tắc ruột, xì rị miệng nối Một biến chứng quan trọng xì rị miệng nối, nghiên cứu chiếm 9,5%, trường hợp điều trị bảo tồn Tỉ lệ xì rị tương đươc với số nghiên cứu khác Piatkowski[9] 8,3%,của Mateusz Rubinkiewic[10] 9% …Bí tiểu sau phẫu thuật dường giống phẫu thuật TME nội soi TaTME, Wolthuis[11] Motson[12] báo cáo tỉ lệ phần trăm thấp sau TaTME Điều kết việc tiếp cận ngã hậu môn cho phép thấy rõ cấu trúc mặt phẳng giải phẫu, bảo tồn thần kinh tự động.Tuy nhiên TaTME có biến chứng tổn thương niệu đạo, Piatkowski[9] mô tả biến chứng trường hợp, nhiên chưa gặp trường hợp V KẾT LUẬN Phẫu thuật TaTME phương pháp điều trị đầy hứa hẹn cho bệnh nhân ung thư trực tràng dưới, đặc biệt bệnh nhân có khối u to, béo phì, khung chậu hẹp Kết ngắn hạn cho thấy ưu điểm TaTME so với phẫu thuật nội soi TME Kết dài hạn cần thêm nhiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm, với số lượng mẫu thời gian nghiên cứu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Bonjer H J, Deijen C L, Abis G A, Cuesta M A, et al, (2015), "A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer", N Engl J Med, 372 (14), pp 1324-1332 Caycedo-Marulanda A, Ma G, Jiang H Y, (2018), "Transanal total mesorectal excision (taTME) in a single-surgeon setting: refinements of the technique during the learning phase", Tech Coloproctol, 22 (6), pp 433-443 De Lacy A M, Rattner D W, Adelsdorfer C, Tasende M M, et al, (2013), "Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: "down-to-up" total mesorectal excision (TME) short-term outcomes in the first 20 cases", Surg Endosc, 27 (9), pp 3165-3172 Deijen C L, Velthuis S, Tsai A, Mavroveli S, et al, (2016), "COLOR III: a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer", Surg Endosc, 30 (8), pp 3210-3215 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, et al, (2015), "Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012", Int J Cancer, 136 (5), pp E359-386 6 Heald R J, Husband E M, Ryall R D, (1982), "The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?", Br J Surg, 69 (10), pp 613-616 Lacy A M, Tasende M M, Delgado S, Fernandez-Hevia M, et al, (2015), "Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients", J Am Coll Surg, 221 (2), pp 415-423 Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, et al, (2019), "Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry", Ann Surg, 269 (4), pp 700-711 Piatkowski J, Jackowski M, Nowak M, Szeliga J, (2019), "TaTME: Years of Experience of a Single Center", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 29 (1), pp 64-68 10 Rubinkiewicz M, Nowakowski M, Wierdak M, Mizera M, et al, (2018), "Transanal total mesorectal excision for low rectal cancer: a case-matched study comparing TaTME versus standard laparoscopic TME", Cancer Manag Res, 10 pp 5239-5245 11 Wolthuis A M, Bislenghi G, de Buck van Overstraeten A, D'Hoore A, (2015), "Transanal total mesorectal excision: Towards standardization of technique", World journal of gastroenterology, 21 (44), pp 12686-12695 12 Motson R W, Whiteford M H, Hompes R, Albert M, et al, (2016), "Current status of trans-anal total mesorectal excision (TaTME) following the Second International Consensus Conference", 18 (1), pp 13-18