T Ổ NG QUAN
GI Ả I PH Ẫ U Ứ NG D Ụ NG TRONG PH Ẫ U THU ẬT UNG THƯ TRỰ C TRÀNG
ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc trên túi cùng Douglas khảnăng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao UTTT dưới phúc mạc, phần này đòi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn [16],[17]
Trực tràng dài khoảng 15cm, chia thành ba phần: 1/3 trên (11-15cm), 1/3 giữa (7-10cm) và 1/3 dưới (3-6cm), tương ứng với các loại ung thư trực tràng (UTTT) cao, giữa và thấp Đối với UTTT cao, phương pháp phẫu thuật triệt căn là cắt trước trực tràng Trong khi đó, UTTT giữa và thấp có thể thực hiện cắt cụt trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng trước thấp, nhằm bảo tồn cơ thắt khi tổn thương chưa xâm lấn hệ thống cơ thắt.
Hình 1.2 Diện cắt ngang mạc treo trực tràng
1 Cân Denonvilliers; 2 Cân lá thành; 3 Bàng quang; 4.Túi tinh;
5 Động mạch trực tràng giữa; 6 Đám rối chậu bên; 7 Trực tràng;
8 Các nhánh thần kinh của trực tràng; 9 Mạc treo trực tràng; 10 Lá tạng MTTT
Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng
Phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại được Heald giới thiệu vào năm 1982, với MTTT là tổ chức xơ mỡ giữa cơ thành trực tràng và cân đáy chậu, bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên dưới phúc mạc Khối u trực tràng xâm lấn vào MTTT và có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật UTTT Hệ thống bạch huyết trong MTTT có thể dẫn đến sự lan rộng của tế bào ung thư, với nghiên cứu cho thấy tế bào ung thư có thể lan xuống dưới khối u 4cm Do đó, cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu 5cm là cần thiết để đảm bảo an toàn ung thư học Đối với khối u trực tràng giữa và thấp, việc cắt gần toàn bộ MTTT và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu 2cm là bắt buộc, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15%-30% xuống dưới 4%.
1.2.2 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Ống hậu môn có nguồn gốc phôi thai từ ngoại bì (ectodermic) và nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết thúc ở RHM [19]
Ống hậu môn, dài 2cm, là cấu trúc giải phẫu đi từ rìa hậu môn (RHM) tới đường lược, trong khi ống hậu môn ngoại khoa, được Milligan-Morgan mô tả, kéo dài từ RHM tới vòng hậu môn trực tràng (anorectal ring) Vòng này đánh dấu giới hạn cuối của bóng trực tràng, nơi tạo ra áp lực cao nhất và hình thành góc hậu môn trực tràng Khái niệm ống hậu môn ngoại khoa rất quan trọng trong các thủ thuật như thăm khám trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng và siêu âm nội soi Về mặt giải phẫu, ống hậu môn liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn đáy chậu, và ở hai bên là ụ ngồi cùng hố ngồi trực tràng, nơi chứa các tổ chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn.
Cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn bao gồm các thành phần như bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và ngoài, cùng bó mu trực tràng Trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng (UTTT), nếu ba hệ thống cơ này bị tổn thương, bệnh nhân sẽ mất khả năng đi ngoài tự chủ Do đó, xu hướng hiện nay là thực hiện phẫu thuật cắt trước thấp và rất thấp nhằm bảo tồn các hệ thống cơ này trong điều trị UTTT ở giai đoạn giữa và thấp.
Vùng cột là khu vực nằm dưới các van của trực tràng, dài khoảng 1,5 cm ở phần 1/3 trên của ống hậu môn Khu vực này có các nếp gấp dọc của niêm mạc tạo thành các cột Morgagni, với đáy cột mở rộng tạo nên các nếp ngang hay van Những nếp ngang này cấu thành đường lược, và niêm mạc ở đây là biểu mô tuyến có các điểm nhạy cảm giúp duy trì trương lực của ống hậu môn và bóng trực tràng.
Vùng chuyển tiếp, hay còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cm và được bao phủ bởi biểu mô Malpighien, là khu vực nhạy cảm của ống hậu môn Giới hạn dưới của vùng này được xác định bởi đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài.
- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờdưới của cơ thắt ngoài
Hình 1.3 Cấu trúc ống hậu môn
1.2.3 Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn
Hình 1.4 Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn
1 Lá thành của cân đáy chậu; 2 Lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu;
3 Cơ nâng hậu môn; 4 Cơ thắ t ngoài h ậu môn; 5 Cơ thắ t trong h ậ u môn
MÔ B Ệ NH H Ọ C VÀ SINH H Ọ C PHÂN T Ử UNG THƯ TRỰ C TRÀNG
gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc
Cơ thắt trong là lớp cơ vòng trực tràng dày và kéo dài, được hình thành từ các sợi cơ trơn, bao quanh 3/4 ống hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm Cơ thắt này có màu trắng và không co lại khi bị kích thích bằng dao điện trong quá trình mổ, do nó được chi phối bởi hệ thần kinh thực vật không tự chủ.
Cơ thắt ngoài là một cấu trúc cơ vân bao quanh cơ thắt trong, được coi là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn Nó bao gồm ba bó cơ: bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn và liên tục với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới vùng hậu môn, cùng với bó dưới da tạo thành vòng dưới da của ống hậu môn Cơ thắt ngoài đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo khả năng điều khiển tự chủ.
Trong phẫu thuật u trực tràng, việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quyết định quan trọng cho phương pháp phẫu thuật, bao gồm cắt cụt trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt tròn hậu môn.
1.3 MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.3.1 Mô bệnh học
* Phân lo ại ung thư biểu mô đạ i tr ự c tràng theo T ổ ch ứ c y t ế th ế gi ới năm
- Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3
- Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3
- Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3
- Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3
- Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3
- Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường (NOS) [21],[22],[23]
* V ề đạ i th ể g ặ p các lo ạ i sau:
Thể sùi là khối u lồi vào lòng ruột, có thể chia thành thùy múi với màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Khối u này có mật độ mủn, bờ dễ chảy máu và khi phát triển mạnh có thể gây hoại tử trung tâm, tạo giả mạc và ổ loét Tiên lượng của thể sùi tốt hơn so với các thể khác, ít gây hẹp và di căn hạch, nhưng thường dẫn đến tình trạng thiếu máu.
Thể loét là một khối u có hình dạng tròn hoặc bầu dục, với mặt u lõm sâu vào thành trực tràng, có màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử Thành ổ loét dốc và nhẵn, bờ ổ loét gồ ghề, có thể sần sùi, trong khi đáy thường mủn nát và ranh giới u rõ ràng Hình dạng của khối u giống như một “núi lửa”, thường phát triển vào lớp cơ của thành ruột và xâm lấn vào các cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch cao và tiên lượng xấu hơn so với thể sùi.
-Thể thâm nhiễm lan tỏa: Là tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới
Mặt tổn thương có hình dạng lõm, xuất hiện các nốt sần nhỏ và lớp niêm mạc bạc màu, mất đi độ bóng U này thường phát triển theo chiều dọc, dày và có chu vi lớn, đôi khi khiến trực tràng trở nên cứng như một ống nhỏ.
Hầu hết các ung thư đường tiêu hóa là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), chiếm từ 90 đến 95% UTBMT được hình thành từ các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc cột, với sự biệt hóa ở nhiều mức độ khác nhau Tế bào ung thư có đặc điểm biến dạng, màu sắc sẫm hơn, kích thước không đồng nhất, nhân tế bào tăng sắc, và có nhiều phân bào bất thường Chúng cũng phá vỡ màng đáy, xâm nhập vào mô đệm và lan rộng vào thành trực tràng, hạch bạch huyết, và đôi khi vào mạch máu.
UTBMT nhầy chiếm khoảng 10% tổng số khối u thuộc loại UTTT, đặc trưng bởi lượng chất nhầy ngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng khối lượng Các đám chất nhầy có kích thước khác nhau, với một số tế bào u phân bố riêng lẻ hoặc thành nhóm, và có hiện tượng hình thành tuyến rải rác trong các đám chất nhầy lớn Tổ chức Y tế Thế giới cũng phân loại ung thư biểu mô tế bào nhẫn, chiếm 4% tổng số UTBMT nhầy, với đặc điểm là chất nhầy nội bào làm lệch nhân tế bào về một phía.
Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn có thể hình thành u dạng mo cau (linitis plastica), xâm lấn vào thành ruột mà không làm tổn thương niêm mạc Các ung thư biểu mô tế bào nhẫn nhầy này khác biệt về lâm sàng và bệnh học so với các loại ung thư biểu mô tế bào nhẫn thông thường, và thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ.
Ung thư biểu mô nhầy thường có tiên lượng xấu, với tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt từ 17% đến 18% Thời gian sống trung bình sau khi chẩn đoán là khoảng 33 tháng, đặc biệt là trong trường hợp ung thư tuyến tụy, nơi tiên lượng còn tồi tệ hơn.
-UTBMT biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ
-UTBMT biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp
-UTBMT biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [21],[23]
Ngoài ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 còn phân loại theo độ mô học như sau [4],[29],[30]:
- Gx: Không đánh giá được độ mô học
- G4: Không biệt hoá Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia) có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma)
Yếu tố quan trọng nhất để đánh giá tiên lượng bệnh là tình trạng mô bệnh học sau phẫu thuật, không phân biệt bệnh nhân có điều trị tiền phẫu hay không Các yếu tố cần xem xét bao gồm mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng, tình trạng hạch di căn, và đặc điểm của di căn xa cũng như các diện cắt.
Hiện nay, công nghệ sinh học phân tử đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh ung thư đại trực tràng (UTĐTT) và các đột biến gen liên quan Đột biến gen Kras, nằm bên trong tế bào, gây ra sự kích hoạt liên tục của protein Kras, dẫn đến việc truyền tín hiệu tăng trưởng mà không cần tín hiệu từ thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR) Hệ quả là tế bào tiếp tục tăng sinh và nhân lên không kiểm soát Khoảng 35-45% bệnh nhân UTĐTT có sự hiện diện của đột biến gen Kras.
Trước khi chỉ định điều trị bằng thuốc kháng thể đơn dòng ức chế EGFR, cần thực hiện xét nghiệm đánh giá tình trạng đột biến Kras Bệnh nhân có đột biến gen V600E BRAF thường có tiên lượng xấu Nghiên cứu của Gal R và cộng sự vào năm 2004 đã chỉ ra rằng đột biến DCC (18q deletion) là yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư đại trực tràng Nếu xét nghiệm DCC (+), bệnh nhân nên được chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật.
Genotype 1494del6 của thymidylate synthase có độ bộc lộ cao, được coi là yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Điều này cho thấy bệnh nhân có khả năng không đạt hiệu quả tốt khi điều trị bằng hóa chất bổ trợ.
CH Ẩ N ĐOÁN UNG THƯ TRỰ C TRÀNG
Bệnh nhân có đột biến gen MMR (microsatellite-instable) thường có tiên lượng tốt hơn so với những người không có đột biến gen (microsatellite-stable) Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc điều trị hóa chất bổ trợ bằng phác đồ 5FU không mang lại lợi ích cho nhóm bệnh nhân có đột biến MSI so với nhóm MSS.
Bộ phận khối u tử chết theo chương trình PD-L1 và PD-L2 ở ung thư đại trực tràng (UTĐTT) cho thấy sự bộc lộ quá mức của bất ổn vi vệ tinh (MSI-H) do thiếu hụt gen sửa chữa ghép cặp AND (dMMR), dẫn đến hàng ngàn đột biến tạo ra các phối tử PD-L1 và PD-L2 trên bề mặt tế bào ung thư Những phối tử này làm bất hoạt hệ thống miễn dịch bằng cách làm mù thụ thể PD-1 trên tế bào T, khiến hệ miễn dịch không thể nhận diện và ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư Điều trị ức chế chốt kiểm miễn dịch đã cho thấy hiệu quả rõ rệt ở các trường hợp UTĐTT di căn có dMMR tiến triển sau khi điều trị hóa trị tiêu chuẩn 5FU, Oxaliplatin và Irinotecan mà chưa sử dụng thuốc miễn dịch nào trước đó.
1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.4.1 Lâm sàng
-Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu đỏtươi, hoặc lờđờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài Đây là dấu hiệu phổ biến nhất
Rối loạn lưu thông ruột là dấu hiệu sớm thể hiện qua những thay đổi trong thói quen đại tiện, bao gồm sự thay đổi về giờ giấc và số lần đi ngoài Tình trạng này có thể dẫn đến táo bón, tiêu chảy, hoặc thậm chí là sự xen kẽ giữa cả hai.
-Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng
-Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác mót rặn và đi ngoài không hết phân,
Nhiều bệnh nhân mắc u tuyến tiền liệt (UTTT) đến bệnh viện do các biến chứng như bán tắc ruột, tắc ruột, hoặc thủng trực tràng, dẫn đến viêm phúc mạc Các triệu chứng thường gặp bao gồm nôn mửa, buồn nôn, đau bụng từng cơn, và tình trạng bí trung đại tiện.
-Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt
-Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút cân 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng, suy kiệt [34],[35]
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là phương pháp cổ điển để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư, thông qua việc xác định sự di động của khối u so với thành trực tràng và các mô xung quanh Y Mason đã phân chia quá trình đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng thành 4 giai đoạn.
-Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
-Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
-Giai đoạn 3: u di động hạn chế
Giá trịđánh giá giai đoạn qua thăm trực tràng:
Chẩn đoán giai đoạn bệnh qua thăm trực tràng là phương pháp hiệu quả để đánh giá kích thước, hình thái và mức độ xâm lấn của u, cũng như vị trí khối u so với RHM Theo nghiên cứu của Starck và cộng sự, độ chính xác của phương pháp này đạt 68%, trong khi các nghiên cứu khác cho thấy độ chính xác dao động từ 57,9% đến 82,8% Mặc dù không hoàn hảo, thăm trực tràng cung cấp thông tin quan trọng cho các nhà lâm sàng về mức độ xâm lấn của khối u với các tổ chức xung quanh như âm đạo và tiền liệt tuyến Đối với bệnh nhân nữ, việc kết hợp thăm âm đạo với thăm trực tràng giúp đánh giá thành sau âm đạo và mối liên quan với khối u trực tràng Đặc biệt, việc xác định khoảng cách từ khối u đến RHM và tình trạng cơ thắt hậu môn là rất quan trọng để quyết định bảo tồn cơ thắt hậu môn Do đó, thăm trực tràng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá bệnh UTTT.
Thăm khám toàn thân là quá trình đánh giá tình trạng các cơ quan và phát hiện các bệnh lý phối hợp Trong đó, việc kiểm tra hệ thống hạch như hạch cổ và hạch bẹn rất quan trọng Khám bụng có thể giúp phát hiện những bất thường như khối u, gan to hoặc dịch ổ bụng Đồng thời, cần chú ý đến các triệu chứng tắc ruột do khối u để có biện pháp xử lý kịp thời.
Soi trực tràng ống cứng là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán ung thư trực tràng, với ưu điểm là chi phí thấp và kỹ thuật đơn giản Phương pháp này cung cấp thông tin chính xác về hình dạng, kích thước và vị trí của khối u, từ đó hỗ trợ quyết định giữa việc cắt cụt trực tràng hay thực hiện cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn.
Nội soi cho phép thực hiện sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, đồng thời có thể tiến hành các thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư Tỷ lệ biến chứng trong soi ống cứng rất thấp.
Nội soi ống cứng chỉ đánh giá được trực tràng mà không thể khảo sát khung đại tràng Để khắc phục nhược điểm này, máy nội soi đại trực tràng ống mềm ra đời trong những thập niên gần đây, cho phép đánh giá toàn bộ đại trực tràng và phát hiện các tổn thương phối hợp như đa polyp và đa u Có hai loại máy soi ống mềm: loại nhìn trực tiếp và loại truyền hình điện tử Mặc dù có cùng đặc tính về kính, kích thước và cách vận hành, máy soi truyền hình nổi bật hơn nhờ độ phân giải cao, khả năng phóng đại rõ hơn, và tính năng lưu trữ hình ảnh, giúp cho việc chẩn đoán chính xác và khách quan hơn Hiện nay, nội soi ống mềm chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng.
1.4.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
Siêu âm nội trực tràng là một phương pháp hiệu quả để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và chẩn đoán các hạch cạnh trực tràng Kỹ thuật này an toàn, không có biến chứng và có chi phí thấp Tuy nhiên, nó gặp khó khăn trong việc đánh giá các u chít hẹp, u đang chảy máu, u trực tràng cao, cũng như các hạch gần nguyên ủy mạch trực tràng So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, siêu âm nội trực tràng cho kết quả đánh giá giai đoạn khối u tốt hơn.
Hình ảnh siêu âm của thành trực tràng thường thể hiện các dải tương ứng với các lớp giải phẫu Đặc điểm này có thể thay đổi tùy thuộc vào loại đầu dò sử dụng và quan điểm của từng tác giả.
Khi bị ung thư trực tràng, siêu âm nội trực tràng thường cho thấy hình ảnh một khối u hoặc đám giảm âm, có thể không đồng nhất, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng và xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng cũng như các cấu trúc xung quanh, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp hiệu quả nhất để đánh giá giai đoạn u (T), đặc biệt trong việc phân biệt giữa T1 và T2 Phương pháp này rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn u T1 không có yếu tố nguy cơ cao, giúp quyết định khả năng phẫu thuật triệt căn qua nội soi Đối với khối u giai đoạn T3 sớm, siêu âm nội trực tràng hỗ trợ trong việc chỉ định điều trị hóa - xạ trị trước phẫu thuật Tuy nhiên, phương pháp này không được áp dụng cho khối u trực tràng cao hoặc các khối u gây hẹp lòng trực tràng Cần lưu ý rằng tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán vượt quá giai đoạn thường cao hơn so với đánh giá thấp giai đoạn Theo nghiên cứu CAO/ARO/AIO-94 của Đức, 18% bệnh nhân UTTT giai đoạn cT3-4 và/hoặc cN(+) không có di căn hạch và mô bệnh học sau phẫu thuật lại là pT1,2N0, điều này có thể do quá trình viêm hoặc sinh thiết u gần thời điểm siêu âm.
1.4.2 3 Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography) ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính (CT) giúp xác định vị trí và mức độ xâm lấn của khối u, cũng như tình trạng các tạng trong tiểu khung và ổ bụng Nguyên lý xác định tổn thương u tại trực tràng dựa vào độ dày của thành trực tràng, với độ dày bình thường là 3mm; các tổn thương dày từ 6mm trở lên được xem là bất thường Những tổn thương này thường không đối xứng và có thể có hoặc không có tổn thương bề mặt Tổn thương xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài của thành trực tràng không còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm.
Giai đoạn u (T) trong UTĐTT trên CT được xác định như sau [4]:
- T1: u sùi vào lòng ruột, thành đại trực tràng bình thường
- T2: dày không đối xứng lòng trực tràng nhưng lớp cơ còn liên tục và còn khoảng sáng của lớp mỡ cạnh trực tràng
- T3: Khối u vượt quá lớp cơ với tổn thương dạng phẳng hoặc tổn thương lan rộng dạng nhú đến lớp mỡ quanh trực tràng
- T4a: Tổn thương u xâm lấn đến các cơ quan lân cận với mất khoảng trống giữa đại trực tràng và các cấu trúc lân cận
- T4b: Khối u xâm lấn làm thủng bít phúc mạc tạng
ĐIỀ U TR Ị UNG THƯ TRỰ C TRÀNG
1.5.1.1 Nguyên tắc chính của phẫu thuật
* Nguyên t ắ c chung: có ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:
Chẩn đoán bệnh cần phải chính xác và có xác chẩn giải phẫu bệnh Việc đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ là rất quan trọng, vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng, tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho cả quá trình gây mê và phẫu thuật.
Phẫu thuật triệt căn yêu cầu loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, đồng thời thực hiện nạo vét hạch vùng.
Khôi phục lưu thông ruột hiệu quả, giảm thiểu các bất thường liên quan đến chức năng và tâm sinh lý của bệnh nhân, đồng thời đảm bảo không làm ảnh hưởng đến hai yếu tố quan trọng này.
* Ph ẫ u thu ậ t c ắ t toàn b ộ m ạ c treo tr ự c tràng (TME-Total Mesorectal Excision)
Cắt toàn bộ MTTT là chỉ định tiêu chuẩn cho UTTT giữa và thấp [20]
Khái niệm này đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14-30% xuống còn 5-7% Đối với UTTT cao, diện cắt MTTT cần đạt tối thiểu 5cm dưới khối u.
Giải phóng toàn bộ đại tràng trái và thắt động mạch, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới là bước quan trọng trong phẫu thuật Cắt đoạn xa đại tràng phải đảm bảo chiều dài cần thiết để hạ đầu đại tràng xuống ống hậu môn Toàn bộ MTTT được cắt với diện phẫu tích bên là mạc tạng bao quanh trực tràng và MTTT, trong khi diện phẫu tích sau là mạc thành phủ lên các mạch máu trước xương cùng Ở phía bên, diện phẫu tích nằm giữa MTTT và mạc phủ lên cơ hình quả lê cùng các cơ nâng hậu môn Các dây chằng bên được phẫu tích gọn, bảo tồn các dây thần kinh tự chủ, đảm bảo tính an toàn cho phẫu thuật.
Diện phẫu tích phía trước cho bệnh nhân nam được thực hiện bằng kéo và dao điện, nằm trước mạc Denonvoullier Trong khi đó, đối với nữ giới, diện phẫu tích phía trước theo vách âm đạo trực tràng được tiến hành trực tiếp bằng mắt thường.
Mạc trực tràng - xương cùng (mạc Waldeyer) được phẫu tích để giải phóng trực tràng tới vòng hậu môn - trực tràng Đối với ung thư trực tràng (UTTT) giữa và thấp, toàn bộ mạc trực tràng, bao gồm cả những phần xa khối u, cần được phẫu tích hoàn toàn, tạo ra mạc có đặc điểm bóng và hình hai thùy, được bao phủ bởi lá cân tạng nguyên vẹn Đối với UTTT cao, mạc được phẫu tích xung quanh cách khối u khoảng 5-6cm Các nghiên cứu cho thấy việc cắt toàn bộ mạc trực tràng làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10% và tăng thời gian sống thêm.
Việc đánh giá tình trạng hạch mạc treo sau phẫu thuật (PT) rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn sau mổ và tiên lượng bệnh Theo tài liệu y khoa, để có giá trị trong đánh giá, số lượng hạch mạc treo tối thiểu cần được kiểm tra là 12 hạch.
Việc thực hiện tốt cắt bỏ toàn bộ MTTT cũng góp phần đảm bảo số lượng hạch cần thiết để đánh giá giai đoạn bệnh chính xác [6],[50],[55]
* Ph ẫ u thu ậ t n ạ o vét h ạ ch ch ậ u
Nạo vét hạch chậu trong điều trị ung thư tế bào tuyến tiền liệt (UTTT) vẫn là một vấn đề gây tranh cãi Trường phái nghiên cứu Nhật Bản nhấn mạnh rằng việc nạo vét hạch chậu có thể cải thiện kết quả ung thư học sau phẫu thuật, trái ngược với quan điểm của các tác giả Âu - Mỹ, mặc dù tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật cao Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ khuyến nghị nạo vét hạch chậu chỉ khi có bằng chứng di căn hạch qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật hoặc trong quá trình phẫu thuật, do tỷ lệ biến chứng cao và không có cải thiện rõ rệt về tỷ lệ sống thêm, tái phát và di căn sau phẫu thuật.
* Ph ẫ u thu ậ t c ắt ung thư trự c tràng m ở r ộ ng
Cắt UTTT "mở rộng" là phương pháp phẫu thuật cắt khối u trực tràng đã xâm lấn sang các tạng lân cận như bàng quang và tử cung, thực hiện thành một khối (mono bloc) Phương pháp này có thể cắt khối u nguyên phát và di căn xa trong một lần phẫu thuật, với điều kiện bệnh nhân có thể chịu đựng phẫu thuật lớn và ung thư vẫn còn khả năng cắt bỏ.
Cắt gan di căn là một phẫu thuật phức tạp nhưng có tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, dưới 5% Nghiên cứu của Yuman Fong trên 1001 ca phẫu thuật cắt gan trong ung thư đại trực tràng di căn cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm ở bệnh nhân đạt trên 30%, trong khi các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ này dao động từ 24-58%.
* Ph ẫ u thu ậ t c ắ t u tái phát t ạ i ch ỗ
Tái phát bệnh có thể xảy ra với tỷ lệ từ 3-12%, thường tập trung quanh miệng nối Mặc dù phẫu thuật triệt căn có thể được xem xét, việc đánh giá tình trạng bệnh một cách kỹ lưỡng là rất cần thiết Việc sử dụng PET-CT có thể hỗ trợ trong việc đánh giá mức độ lan tràn của bệnh.
* Ph ẫ u thu ậ t không tri ệt để (Palliative care)
Bệnh nhân ở giai đoạn IV theo AJCC với tình trạng sức khỏe yếu và tổn thương ung thư đã lan rộng không còn khả năng cắt bỏ hoàn toàn Tuy nhiên, vẫn cần thực hiện phẫu thuật để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như áp xe, thủng u, vỡ u và tắc ruột Việc cắt u đơn thuần mà không loại bỏ hết các tổn thương hoặc không nạo vét hạch theo nguyên tắc, hoặc chỉ thực hiện hậu môn nhân tạo đơn giản, là những lựa chọn cần xem xét.
* Ph ẫ u thu ật điề u tr ị bi ế n ch ứng ung thư trự c tràng
Viêm phúc m ạ c: là một biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong lên tới 90%
Nguyên nhân là do u trực tràng xâm lấn hoại tử hay áp xe hóa vỡ vào ổ bụng
Phẫu thuật cấp cứu trong trường hợp này yêu cầu hồi sức tích cực và thực hiện mổ để đưa đoạn đại tràng xích ma ra hố chậu trái, tạo hình HMNT Có thể tiến hành cắt đoạn trực tràng nếu có u vỡ (phẫu thuật Hartmann) hoặc cắt bỏ khối u nếu tình hình cho phép.
Tắc ruột xảy ra khi khối u trực tràng chít hẹp lòng trực tràng, dẫn đến tình trạng cần phải mổ cấp cứu Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo (HMNT) ở đại tràng xích ma sẽ được thực hiện để giải quyết tình trạng tắc ruột Nếu có khả năng, việc cắt bỏ khối u sẽ được tiến hành sau khi chuẩn bị đại tràng tốt và đảm bảo thể trạng bệnh nhân cho phép.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C Ứ U
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
Từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 09 năm 2017, tại bệnh viện K, 56 bệnh nhân mắc u trực tràng giữa và thấp đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, sử dụng máy cắt - nối và thực hiện miệng nối bên tận với túi chữ J cải biên.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN được chẩn đoán UTTT giữa và thấp, u cách RHM 3 - 10cm
- Mô bệnh học là UTBMT
- Giai đoạn bệnh I, II và III được chỉ định PT ngay hoặc sau khi đã điều trị hóa xạ đồng thời trước PT
- BN được PT chương trình cắt đoạn trực tràng có sử dụng máy cắt - nối và thực hiện miệng nối bên tận có túi chữ J cải biên
- Mắc ung thư thứ hai.
- Mô bệnh học là UTBMT di căn từ cơ quan khác.
- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Sử dụng mô hình nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng
- Cách chọn mẫu: thuận tiện có chủ đích.
- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thư thăm dò.
- Máy cắt Linear cutter, Contour.Máy nối tròn CDH cỡ 28 - 31mm
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu, đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
Tuổi tác, giới tính, và tiền sử bệnh lý cá nhân cũng như gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe Các yếu tố như điều trị trước phẫu thuật và lý do nhập viện cần được xem xét kỹ lưỡng Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện cũng là một chỉ số quan trọng để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh lý.
+ Các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể
* Đặc điể m u qua thăm trự c tràng:
+ Vị trí u phân theo Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ(được mô tả trong bài Ung thư trực tràng của Steven K năm 2014) [20]:
- UTTT cao: 1/3 trên cách RHM 11-15cm
- UTTT giữa: 1/3 giữa cách RHM 7-10cm
- UTTT thấp: 1/3 dưới cách RHM 3-6cm
+ Hình dạng đại thể; Xâm lấn của khối u so với chu vi trực tràng
+ Xác định độdi động u: Dễ, hạn chế hay cốđịnh
Nội soi trực tràng là phương pháp quan trọng để đánh giá khoảng cách giữa u và rìa hạ bì (RHM) Vị trí của u có thể được phân loại thành u trực tràng cao, u trực tràng giữa và u trực tràng thấp Hình dạng và kích thước của u cũng cần được ghi nhận, cùng với mức độ xâm lấn vào chu vi trực tràng.
- X quang phổi, CT lồng ngực nếu nghi ngờ
- Siêu âm gan, ổ bụng - CT ổ bụng
- MRI tiểu khung: đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch dựa trên phân loại mức độ xâm lấn của UTTT trên MRI của Brown và cộng sự (2003) [38],[39]
+ Chất chỉđiểm khối u (CEA), sốlượng hồng cầu, huyết sắc tố
Bước 2 trong quy trình là đánh giá giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM của AJCC 2010 trước khi bắt đầu nghiên cứu Việc này dựa trên kết quả của khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, trong đó MRI tiểu khung đóng vai trò quan trọng.
Chỉđịnh PT dựa trên phác đồ điều trị UTTT tại Mỹ và hiện đang được áp dụng tại Việt Nam [6],[8],[29],[34]:
Nếu sau PT: pT1-2, N0, M0: theo dõi pT3, N0,M0 hoặc pT1-3, N1-2, M0: hóa xạ trị bổ trợ
Giai đoạn T3, N0 hoặc bất kỳ T, N1-2: hóa xạ trị tiền phẫu, sau đó PT và hóa trị
Giai đoạn T4 (có hoặc không có khả năng phẫu thuật): hóa xạ trị, sau đó PT (nếu có khảnăng PT) và hóa trị
Trong những trường hợp đặc biệt, nếu khối u gây ra tình trạng bán tắc hoặc tắc ruột, có thể tiến hành phẫu thuật sau khi điều trị nội khoa tạm thời ổn định Sau phẫu thuật, việc điều trị hóa xạ trị bổ trợ sẽ được thực hiện tùy theo đặc điểm giai đoạn bệnh.
Bước 3: Tiến hành phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và nối bằng máy
+ Chu ẩ n b ị trướ c PT: làm sạch đại - trực tràng bằng uống 2000 - 3000ml dung dịch polyethylene glicol - điện giải (Fortrans), uống trong thời gian 1,5 - 2 giờ vào buổi chiều trước PT
+ Phương pháp vô cả m: Gây mê nội khí quản
+ Tư thế b ệ nh nhân: Nằm tư thế sản khoa đầu thấp cho phép tiếp cận dễ dàng cả vùng chậu và tầng sinh môn
Rạch da đường trắng giữa dưới rốn: Thực hiện một đường rạch từ trên gồ bụng đến ngang rốn hoặc ngay trên rốn với độ rộng vừa đủ Mở bụng theo đường trắng giữa, sau đó khâu che bọc thành bụng Quy trình bao bọc và vén ruột tạo ra khoảng trống ở nửa bụng dưới và tiểu khung, giúp thao tác dễ dàng và thuận lợi.
- Quan sát và sờ nắn các tạng trong ổ bụng
- Đánh giá di căn gan.
Đánh giá u trực tràng trong quá trình phẫu thuật cần đối chiếu với thông tin trước phẫu thuật về vị trí, kích thước và tính chất của khối u Việc xác định độ di động của u là rất quan trọng; khối u có thể di động hoặc không Nếu khối u xâm lấn ra thanh mạc, đoạn trực tràng sẽ có dấu hiệu nhạt màu, mất độ trơn bóng, co kéo và cảm nhận được sự cứng Ngoài ra, có thể thấy những nốt lấm tấm của tổ chức u, thậm chí khối u có thể lan đến các mô xung quanh.
Đánh giá di căn hạch là quá trình quan trọng trong việc phát hiện hạch di căn thông qua quan sát và sờ nắn dọc theo các chuỗi hạch trực tràng Các vị trí chủ yếu để kiểm tra bao gồm dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài và mặt trước động mạch chủ bụng Tổn thương thường biểu hiện dưới dạng các khối hạch có kích thước lớn hơn 0,5cm, với mật độ mềm hoặc đôi khi chắc và có thể sùi.
Sau khi đánh giá tổn thương trong phẫu thuật, cần xác định độ phù hợp giữa đánh giá trước phẫu thuật về mô tả khối u và giai đoạn bệnh Dựa trên kết quả này, quyết định phương pháp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy sẽ được đưa ra.
Giải phóng đại tràng sigma tại vị trí bám dính vào thành bên khoang phúc mạc là bước quan trọng trong phẫu thuật Cần thực hiện đốt cắt mạc treo đại tràng sigma ở bờ bên phải, gần gốc mạc treo Đồng thời, giải phóng bờ phải và bờ trái trực tràng dọc theo tĩnh mạch chậu, xuống sâu đến mé bên phải Việc bộc lộ rõ ràng niệu quản là cần thiết để tránh tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu tích và kẹp cắt động mạch trực tràng trên gần chỗ chia nhánh cho động mạch sigma là bước quan trọng trong quy trình phẫu thuật Cần cắt riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch, đồng thời cắt cung mạch sigma - trực tràng sát bờ đại tràng nơi sẽ cắt đại tràng ở phía trên khối u Sử dụng kìm Kocher để kẹp ngang đại tràng sigma trên u gần vị trí định cắt nhằm tránh phát tán tế bào ung thư lên phía trên theo đường ống tiêu hóa.
Nạo vét hạch và phẫu tích cắt toàn bộ MTTT được thực hiện bằng dao điện hoặc dụng cụ phẫu tích với quan sát trực tiếp Quá trình này bao gồm nạo vét hạch và mô mỡ vùng tiểu khung, giải phóng thành sau trực tràng ngay phía trước cân xương cùng, bắt đầu từ ụ nhô cho tới mỏm xương cụt.
Tách phúc mạc phủ trực tràng và bàng quang là quy trình quan trọng trong phẫu thuật Sau khi giải phóng thành sau trực tràng, thực hiện rạch phúc mạc từ 1-2cm, kéo dài từ cân Denonvillier đến tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh ở nam giới, hoặc đến vách âm đạo trực tràng ở nữ giới.
Cắt đại tràng trên khối u yêu cầu mở mạc treo đại tràng sigma để đảm bảo độ dài nối mà không bị căng Phẫu thuật viên cần làm rõ bờ đại tràng trước khi cặp cắt và khâu hai mũi chỉ silk để đánh dấu đường cắt đại tràng trên khối u, khoảng 10-15cm, đồng thời giữ mép đại tràng khi thực hiện miệng nối Mở đại tràng dọc bờ tự do ngay dưới vị trí cắt, dài 2,5-3cm Chọn máy nối tròn có kích thước từ 28 đến 31mm phù hợp với khẩu kính đại trực tràng Sau đó, tháo rời đầu máy khỏi thân máy, luồn vào lòng đại tràng đến vị trí nối, và cặp cắt đại tràng trên khối u bằng máy cắt thẳng 75mm Cuối cùng, thấm lau miệng cắt đại tràng bằng gạc tẩm Betadine 10%.
Hình 2.1 Cắt đại tràng trên u bằng máy cắt thẳng (hình BN nghiên cứu)
Cắt trực tràng dưới khối u yêu cầu khâu các mũi chỉ silk để đánh dấu vị trí cắt, cách bờ dưới khối u ít nhất 2cm Sử dụng máy cắt thẳng (Linear Cutter) 75mm hoặc máy cắt Contour để kẹp cắt trực tràng dưới u ≥ 2cm, nhưng cần thực hiện sát trên cơ thắt Cuối cùng, sát trùng diện cắt bằng Betadine 10%.
Hình 2.2 Cắt trực tràng dưới u bằng máy cắt thẳng và trực tràng cong
THU TH Ậ P VÀ PHÂN TÍCH S Ố LI Ệ U
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, mã hoá và xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 22.0
2.6 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: từtháng 01 năm 2013 đến tháng 10 năm 2018.
2.7 VẤN ĐỀĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu
- Được sự đồng ý của bệnh nhân
- Nghiên cứu được sự phê duyệt của bệnh viện, nhà trường và hội đồng y đức
- Nghiên cứu không làm làm thay đổi những giá trị về mặt điều trị theo hướng xấu đi đối với bệnh nhân
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo trung thực, khách quan, góp phần trong việc điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng giữa và thấp
Mô bệnh học sau mổ
Ung thư trực tràng đoạn giữa và thấp giai đoạn I-III Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và nối máy bên tận có túi chữ J cải biên
Kết quả trong phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật, kỹ thuật, tai biến
Tình trạng trung, đại tiểu tiện
Phục hồi cơ năng, đại tiểu tiện, rối loạn sinh dục Tái phát-sống thêm
V ẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨ C TRONG NGHIÊN C Ứ U
Nghiên cứu trên 56 BN UTTT giữa và thấp được PT cắt đoạn và nối máy
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm chung
Bi ểu đồ 3.1 Phân b ố nhóm tu ổ i theo gi ớ i tính
Hầu hết tuổi trên 40 (98,2%), nhóm tuổi thường gặp nhất: 50 - 59 tuổi
Tỷ lệ nam nữ của nhóm nghiên cứu là 1,15 (30 nam – 26 nữ).
K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
ĐẶC ĐIỂ M B Ệ NH NHÂN NGHIÊN C Ứ U
Bi ểu đồ 3.1 Phân b ố nhóm tu ổ i theo gi ớ i tính
Hầu hết tuổi trên 40 (98,2%), nhóm tuổi thường gặp nhất: 50 - 59 tuổi
Tỷ lệ nam nữ của nhóm nghiên cứu là 1,15 (30 nam – 26 nữ)
Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: phần lớn là làm nông chiếm 57,1%
3.1.1.3 Tiền sử bệnh kèm và gia đình
B ả ng 3.2 Ti ề n s ử b ệnh kèm và gia đình Đặc điểm
Tiền sử gia đình mắc ung thư 4 7,1 52 92,9 56
30,4% người bệnh có các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, viêm đại tràng, trĩ và đái tháo đường Tuy nhiên, mức độ của các bệnh này không nghiêm trọng và đều được điều trị nội khoa thường xuyên, giúp tình trạng sức khỏe ổn định.
7,1% có tiền sử gia đình có người mắc bệnh ung thư.
B ả ng 3.3 Lý do vào vi ệ n
Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đại tiện phân có nhầy máu 50 89,3
Mót rặn, đi ngoài không hết phân 1 1,8
Bán tắc ruột 2 3,6 Đau hạ vị 2 3,6 Đại tiện lỏng, sống phân 1 1,8
Nhận xét: Lý do vào viện chủ yếu là đại tiện phân có nhầy máu chiếm 89,3%
3.1.1.5 Thời gian diễn biến bệnh
B ả ng 3.4 Th ờ i gian di ễ n bi ế n b ệ nh
Nhóm thời gian diễn biến bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bệnh nhân phần lớn đến viện sớm trong vòng 6 tháng chiếm 80,4%
Thời gian diễn biến bệnh trung bình là 4,1 ± 3,1 tháng, sớm nhất là 01 tháng, muộn nhất là 12 tháng
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
B ả ng 3.5 Tri ệ u ch ứng cơ năng
Triệu chứng Số bệnh nhân
(N = 56) Tỷ lệ % Đại tiện phân có nhầy máu 52 92,9
Cảm giác mót rặn, đi ngoài không hết phân 40 71,4
Thay đổi tần suất đại tiện > 2 lần/ngày 36 64,3 Đau tức hậu môn 7 12,5 Đau bụng hạ vị 19 33,9 Đại tiện phân lỏng 14 25,0
Các triệu chứng cơ năng phổ biến bao gồm đại tiện phân nhầy máu (92,9%), cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân (71,4%), thay đổi khuôn phân nhỏ dẹt (66,1%) và tần suất đại tiện tăng hơn 2 lần/ngày (64,3%).
Số lần đại tiện hàng ngày trung bình là 4,3 ± 2,8 lần
3.1.2.2 Tri ệ u ch ứ ng toàn thân
B ả ng 3.6 Tri ệ u ch ứ ng toàn thân
Triệu chứng toàn thân Số bệnh nhân
Nhận xét: triệu chứng toàn thân thường gặp nhất là sút cân (53,6%) so với trước khi có triệu chứng của bệnh
3.1.2.3 Tri ệ u ch ứ ng th ự c th ể
B ả ng 3.7 Tri ệ u ch ứ ng th ự c th ể
Triệu chứng thực thể Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sờ thấy rõ u qua thăm trực tràng 44 78,6 Thăm trực tràng có máu dính găng 52 92,9
Thăm trực tràng có máu dính găng gặp hầu hết với 92,9%
Chỉ sờ thấy rõ u qua thăm trực tràng trong 44 trường hợp (78,6%), các u ở vị trí cao trên 7cm không sờ thấy rõ được qua thăm trực tràng [5]
B ảng 3.8 Đặc điể m kh ối u qua thăm trự c tràng (nD) Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Vị trí u cách RHM Đoạn thấp ≤ 6cm 35 79,5 Đoạn giữa > 6cm 9 20,5
Kích thước u theo chu vi trực tràng
Hỗn hợp sùi có loét 34 77,3
Phần lớn khối u di động dễ chiếm 79,5% tức là chưa xâm lấn ra ngoài thành trực tràng và chỉ có 9 trường hợp u di động hạn chế
Đại thể sùi và hỗn hợp sùi có loét chiếm ưu thế với 93,1%
3.1.2.4 Đặc điể m kh ố i u qua n ộ i soi
B ảng 3.9 Đặc điể m u tr ự c tràng qua n ộ i soi Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Vị trí u cách RHM Đoạn giữa > 6cm 21 37,5 Đoạn thấp ≤ 6cm 35 62,5
Xâm lấn theo chu vi
Hỗn hợp sùi có loét 43 76,8
Polyp đại tràng kèm theo 0 0
Vị trí u trong nhóm nghiên cứu chủ yếu nằm ở đoạn thấp trực tràng, chiếm 62,5% Khoảng cách trung bình từ u đến rìa hậu môn là 6,3cm, với giá trị trung vị là 6cm, trong đó khoảng cách thấp nhất ghi nhận là 4cm và cao nhất là 8cm.
Kích thước u trung bình là 3,4cm (từ2 đến 5cm)
Hình thái đại thể gặp chủ yếu là thể sùi hay loét trên nền tổn thương sùi (92,9%) và không gặp thể thâm nhiễm trong nghiên cứu
Không trường hợp nào nội soi đại tràng phát hiện có polyp kèm theo
B ả ng 3.10 Liên quan gi ữ a v ị trí u và gi ớ i tính c ủ a b ệ nh nhân ph ẫ u thu ậ t
Trực tràng giữa Số BN 15 6 21
Trực tràng thấp Số BN 15 20 35
Kiểm định Pearson Chi-Square có giá trị là 4,308, bậc tự do 1 và p = 0,038 (2 phía)
Trong nghiên cứu về tỷ lệ phẫu thuật trực tràng, kết quả cho thấy tỷ lệ nam giới phẫu thuật cho trực tràng thấp chỉ đạt 42,9%, thấp hơn so với 57,1% ở nữ giới, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,038) Ngược lại, đối với trực tràng giữa, tỷ lệ nam giới phẫu thuật cao hơn đáng kể, chiếm 71,4% so với 28,6% của nữ giới.
B ả ng 3.11 N ồng độ CEA trướ c m ổ
CEA Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 55,4% bệnh nhân nhóm nghiên cứu tăng nồng độ CEA trên mức tối đa bình thường 5 ng/ml và trung bình là 14,2 ng/ml
B ả ng 3.12 Công th ức máu trướ c m ổ
Chỉ số Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sốlượng hồng cầu Bình thường 52 92,9
Nồng độ huyết sắc tố Bình thường 51 91,1
Số lượng hồng cầu giảm dưới 4 triệu/mm 3 chiếm 7,1% và nồng độ huyết sắc tố giảm dưới 120 g/l chiếm 8,9%
Sốlượng hồng cầu trung bình 4,6 triệu/mm 3
Nồng độ huyết sắc tố trung bình 132,9 g/l
3.1.2.6 Đặc điể m ch ẩn đoán hình ả nh
B ảng 3.13 Đặc điể m t ổn thương trên ch ẩn đoán hình ả nh
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phát hiện có u trực tràng 31 55,4
Phát hiện xâm lấn xung quanh 6 10,7
Phát hiện di căn hạch vùng 1 1,8
Cộng hưởng từ tiểu khung 56 100
Phát hiện có u trực tràng 56 100
Phát hiện xâm lấn xung quanh 8 14,3
Phát hiện di căn hạch vùng 5 8,9
CT ổ bụng phát hiện u trực tràng chỉ 55,4%
MRI tiểu khung đã xác định rõ ràng 56 trường hợp u trực tràng, trong đó 14,3% bệnh nhân cho thấy dấu hiệu xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng Ngoài ra, có 8,9% trường hợp phát hiện hạch mạc treo lớn nghi ngờ di căn.
B ả ng 3.14 Giai đoạ n xâm l ấ n u trên c ộng hưở ng t ừ ti ể u khung [38]
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Phần lớn chưa xâm lấn quá lớp cơ gần thành trực tràng với 83,9%
3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật
B ả ng 3.15 Phân lo ạ i mô b ệ nh h ọ c
Loại mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ung thư biểu mô tuyến 51 91,1
Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy 4 7,1 Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn 1 1,8
Tổng 56 100 ậ Ung thư biể ến thông thườ ủ ế ế
B ả ng 3.16 Phân độ bi ệ t hóa Độ biệt hóa Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Độ biệt hóa vừa chiếm phần lớn (78,6%)
B ả ng 3.17 Xét nghi ệ m di ệ n c ắ t sau ph ẫ u thu ậ t
Tình trạng diện cắt Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có tếbào ung thư xâm lấn 0 0 Âm tính 56 100
Nhận xét: 100% diện cắt kiểm tra lại sau PT 48 giờ không có tế bào ung thư xâm lấn
B ả ng 3.18 Giai đoạ n u trên mô b ệ nh h ọ c
Giai đoạn u Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Xâm lấn xung quanh (T4) chiếm 26,8%
B ả ng 3.19 Đồ ng nh ấ t gi ữ a MRI và giai đoạ n u trên mô b ệ nh h ọ c
Giai đoạn mô bệnh học
Trong 48 trường hợp phẫu thuật ngay, MRI cho thấy giá trị chẩn đoán dương tính cao đối với giai đoạn T4 đạt 100% Tuy nhiên, tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn cũng rất cao, với 100% cho giai đoạn T3 và 91,7% cho giai đoạn T4.
Nhìn chung, tỷ lệ đồng nhất chẩn đoán giai đoạn trên MRI và mô bệnh học là 43,8%, tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn trên MRI là 56,2%
B ả ng 3.20 Giai đoạ n h ạ ch trên mô b ệ nh h ọ c
Giai đoạn hạch Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Di căn hạch chiếm 33,9%
3.1.4 Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật
Nhận xét: phần lớn nhóm BN nghiên cứu có giai đoạn bệnh sớm từ I đến II (66,1%) và giai đoạn III chiếm 33,9%
K Ế T QU Ả ĐIỀ U TR Ị PH Ẫ U THU Ậ T C ẮT ĐOẠ N VÀ N Ố I MÁY
B ả ng 3.21 Điề u tr ị trướ c ph ẫ u thu ậ t
Hóa xạ trị trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong 56 BN nghiên cứu có 8 trường hợp được điều trị hóa xạ tiền phẫu chiếm 14,3%
3.2.2 Loại máy cắt nối sử dụng
Loại máy cắt dưới u và nối Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Cắt trực tràng cong Contour 43 76,8
Cắt đại tràng trên u toàn bộ bằng máy cắt thẳng Linear Cutter
Đa số cắt dưới u bằng máy cắt trực tràng Contour chiếm 76,8%, máy cắt thẳng chỉ áp dụng cho u cách RHM ≥ 7cm
Máy nối tròn CDH có kích cỡ 29mm thường được dùng trong PT chiếm 80,4%
3.2.3 Kết quả trong phẫu thuật
3.2.3.1 Th ờ i gian ph ẫ u thu ậ t: trung bình là 113,4 ± 16,1 phút, dài nhất là
160 phút và ngắn nhất là 90 phút
3.2.3.2 M ộ t s ố k ỹ thu ậ t s ử d ụ ng trong ph ẫ u thu ậ t
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ hạ đại tràng góc lách
Nhận xét: Có 9 trường hợp (16%) thực hiện hạ đại tràng góc lách và chỉ thực hiện hạđại tràng góc lách cho UTTT đoạn thấp
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ làm HMNT trên dòng
Nhận xét: Có 4 trường hợp (7%) tiến hành mở thông hồi tràng làm HMNT trên dòng khi đánh giá trong PT miệng nối không an toàn
Có hạ đại tràng góc lách 16%
Không hạ đại tràng góc lách 84%
Không làmHMNT trên dòngLàm HMNT trên dòng
56/56 BN (100%) thực hiện được bảo tồn được thần kinh tự động
56/56 BN (100%) sinh thiết tức thì đều cho kết quả không có tế bào ác tính xâm nhập ở diện cắt dưới
Khoảng cách từ cực dưới u đến bờ diện cắt sau PT: trung bình là 3cm và 56/56 BN (100%) diện cắt cách u ≥ 2cm
B ả ng 3.23 S ố lượ ng h ạch vét đượ c trong ph ẫ u thu ậ t
Số hạch vét Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có 26/56 BN vét đủ≥ 12 hạch chiếm 46,4%
Số lượng hạch mạc treo trung bình nạo vét được là 11,1 ± 4,9 (hạch), nhiều nhất là 24 hạch và ít nhất là 3 hạch
3.2.3.4 Tai bi ế n trong ph ẫ u thu ậ t
Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nào gặp tai biến liên quan đến quá trình sử dụng máy cắt - nối, bao gồm các vấn đề như miệng nối không kín, chảy máu miệng nối, hay tổn thương tạng lân cận.
Nghiên cứu cho thấy không có tai biến nào liên quan đến quá trình phẫu tích, bao gồm tử vong, chảy máu trước xương cùng, và tổn thương đến niệu đạo, bàng quang, niệu quản, cũng như âm đạo.
3.2.4 Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật
3.2.1.1 Liên quan gi ữ a v ị trí u và h ạ đạ i tràng góc lách
B ả ng 3.24 T ỷ l ệ h ạ đạ i tràng góc lách theo v ị trí u
Kỹ thuật hạ đại tràng góc lách được áp dụng cho u trực tràng thấp với tỷ lệ 25,7%, trong khi không ghi nhận trường hợp nào u trực tràng giữa được thực hiện hạ đại tràng góc lách Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.019 (2 phía) theo kiểm định Fisher’s Exact Test.
Tương tự không thấy có sự liên quan có ý nghĩa giữa làm HMNT trên dòng và khoảng cách u đến rìa hậu môn với p=0,611
3.2.2.2 Liên quan gi ữ a v ị trí u và th ờ i gian ph ẫ u thu ậ t
B ả ng 3.25 So sánh th ờ i gian ph ẫ u thu ậ t trung bình theo v ị trí u
Trung bình Độ lệch chuẩn
Thời gian phẫu thuật (phút)
Thời gian phẫu thuật trung bình ở hai nhóm vị trí u trực tràng giữa và thấp không có sự khác biệt đáng kể, với giá trị p = 0,638 theo kiểm định Independent-Sample T Test với phương sai không đồng nhất.
3.2.2.3 Liên quan gi ữa đặc điể m b ệ nh nhân nghiên c ứ u và s ố lượ ng h ạ ch vét đượ c trong ph ẫ u thu ậ t
B ả ng 3.26 Liên quan gi ữ a v ị trí u và s ố h ạ ch vét
Kiểm định Pearson khi bình phương có giá trị bằng 0,938, bậc tự do 1 và p = 0,333 (2 phía)
Nhận xét: Tỷ lệ BN vét đủ ≥ 12 hạch cao hơn đối với UTTT thấp (51,4%) Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,333
Phân tích tương quan giữa các đặc điểm như nhóm tuổi, giai đoạn xâm lấn của khối u, độ biệt hóa khối u, di căn hạch và giai đoạn bệnh là rất quan trọng để hiểu rõ tỷ lệ vét đủ Những yếu tố này ảnh hưởng đến tiên lượng và quyết định phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
≥ 12 hạch cũng không cho thấy có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
K Ế T QU Ả H Ậ U PH Ẫ U
B ả ng 3.27 Th ờ i gian ph ụ c h ồ i sau ph ẫ u thu ậ t
Thời gian Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất Đơn vị
Trung tiện 3,2 ± 0,6 5 2 ngày Đại tiện lần đầu 4,5 ± 1,2 7 3 ngày
Thời gian trung tiện sau PT trung bình là 3,2 ngày
Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 11,0 ngày
Trong một nghiên cứu, trường hợp bệnh nhân nằm viện lâu nhất lên đến 21 ngày do gặp biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật điều trị nội khoa kéo dài, trong khi trường hợp nằm viện ngắn nhất chỉ là 9 ngày.
Bi ểu đồ 3.5 Phân b ố th ờ i gian trung ti ệ n sau ph ẫ u thu ậ t
Nhận xét: đa số BN trung tiện trở lại trong vòng 3 ngày đầu sau PT (75%)
Biểu đồ 3.6 Phân bố thời gian rút thông tiểu sau phẫu thuật
Thường rút thông tiểu vào ngày thứ 3 (73,2%)
Trong số 15 trường hợp thông tiểu lưu kéo dài trên 3 ngày, có 1 bệnh nhân (1,8%) gặp phải rối loạn chức năng bàng quang nhẹ sau phẫu thuật, dẫn đến tình trạng bí tiểu sau khi rút ống thông Bệnh nhân này đã phải đặt lại ống thông để tập luyện thêm và được rút vào ngày thứ 5.
B ả ng 3.28 Liên quan gi ữ a v ị trí u và th ờ i gian ph ụ c h ồ i sau ph ẫ u thu ậ t
Vị trí u Trung bình Độ lệch chuẩn p Thời gian trung tiện
Thời gian rút thông tiểu
Kiểm định Independent-Samples T Test với các phương sai không đồng nhất
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai vị trí u trực tràng về thời gian trung tiện, đại tiện, rút thông tiểu và thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình (p > 0,05).
3.3.2 Diễn biến hậu phẫu trong tháng đầu tiên
B ả ng 3.29 Bi ế n ch ứ ng h ậ u ph ẫ u
Biến chứng hậu phẫu tháng đầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Rò miệng nối khu trú không PT lại 1 1,8
Nhiễm trùng vết mổ 4 7,1 Đại tiện không tự chủ 1 1,8
Tỷ lệ biến chứng chung sau PT là 12,5%, rò (1,8%)
Các biến chứng gặp phải với tần suất thấp và đều được điều trị nội khoa ổn định và phục hồi hoàn toàn
Bài viết nhấn mạnh rằng không xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu ổ bụng, tử vong, rò miệng nối dẫn đến viêm phúc mạc phải phẫu thuật lại, tiểu không tự chủ, hẹp miệng nối và các biến chứng toàn thân khác.
3.3.2.2 T ầ n su ất đạ i ti ệ n cu ối tháng đầ u sau ph ẫ u thu ậ t
Biểu đồ 3.7 Kết quả tần suất đại tiện hàng ngày cuối tháng đầu Nhận xét:
Đại tiện hàng ngày trong tháng đầu sau phẫu thuật từ 1 - 3 lần chiếm phần lớn với 67,9%
Chỉ có 02 trường hợp đại tiện trên 5 lần/ngày ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân
3.3.2.3 Điề u tr ị h ỗ tr ợ sau ph ẫ u thu ậ t
B ả ng 3.30 Điề u tr ị h ỗ tr ợ sau ph ẫ u thu ậ t Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 73,2% bệnh nhân được điều trị hỗ trợ tiếp tục sau phẫu thuật bằng hóa chất và hoặc tia xạ
1 -3 lần/ngày 4 -5 lần/ngày Trên 5 lần/ngày
3.3.3 Một số liên quan với vị trí u
B ả ng 3.31 Liên quan gi ữ a v ị trí u và bi ế n ch ứ ng chung sau ph ẫ u thu ậ t
Biến chứng chung sau phẫu thuật Tổng
Trực tràng giữa Số BN 2 19 21
Trực tràng thấp Số BN 5 30 35
Kiểm định Fisher’s Exact Test với p = 0,70 (2 phía)
Nhận xét: vị trí u trực tràng thấp có tỷ lệ biến chứng chung sau PT cao hơn với 14,3% nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,70
B ả ng 3.32 Liên quan gi ữ a kho ả ng cách u so v ớ i rìa h ậ u môn và s ố l ần đạ i ti ệ n cu ối tháng đầ u
Số lần đại tiện cuối tháng đầu/ngày
Kiểm định Linear-by-Linear Association cho giá trị bằng 5,567, bậc tự do 1 và p = 0,018 (2 phía)
Có một mối tương quan tuyến tính giữa khoảng cách u so với RHM và số lần đại tiện hàng ngày vào cuối tháng đầu sau phẫu thuật, với p = 0,018 Tuy nhiên, đặc điểm và độ mạnh của mối liên hệ này vẫn chưa được xác định rõ ràng.
B ả ng 3.33 Liên quan tuy ế n tính gi ữ a kho ả ng cách u so v ớ i rìa h ậ u môn và s ố l ần đạ i ti ệ n hàng ngày cu ối tháng đầ u đố i v ớ i phân b ố không chu ẩ n
Nhận xét: Có tương quan tuyến tính nghịch khá yếu với hệ sốtương quan r - 0,345 có ý nghĩa thống kê < 0,01 (2 phía)
3.4 KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT
Biểu đồ 3.8 Kết quả chung sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân (56 BN) đều có kết quả phẫu thuật đạt trung bình trở lên, với 92,9% ca mổ đạt kết quả tốt và 7,1% ca mổ có kết quả trung bình.
3.5 KẾT QUẢ PHỤC HỒI CƠ NĂNG TỪ SAU 3 THÁNG 3.5.1 Phục hồi cơ năng
B ả ng 3.34 Đặc điể m ph ụ c h ồ i cơ năng sau 3 tháng Đặc điểm phục hồi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Lao động kiếm sống được 45 80,4
Tiểu không tự chủ 0 0 Đại tiện
Sau 3 tháng, hầu hết bệnh nhân đã phục hồi tốt với 96,4% có sức khỏe bình thường, 80,4% có khả năng lao động kiếm sống, 100% tiểu tiện bình thường và 91,1% đại tiện dễ dàng với phân bình thường.
Không có trường hợp nào đại tiểu tiện không tự chủ
Có 5 trường hợp bệnh nhân (8,9%) khi đại tiện khó vì phải ngồi lâu mới đại tiện được và đại tiện không hết bãi
Có 3 trường hợp bệnh nhân (5,4%) bị táo bón và thỉnh thoảng phải dùng thuốc nhuận tràng
Có 2 trường hợp bệnh nhân (3,6%) đại tiện táo lỏng xen kẽ
3.5.2 Tần suất đại tiện sau phẫu thuật
B ả ng 3.35 T ầ n su ấ t đạ i ti ệ n hàng ngày sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng
Tần suất đại tiện hàng ngày Số BN Trung bình Nhiều nhất Ít nhất
Sau 3 tháng, phần lớn đại tiện hàng ngày từ 1 đến 3 lần chiếm 69,6%
Tần suất đại tiện trung bình hàng ngày giảm dần sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng lần lượt là: 3,3 lần, 2,9 lần, 2,7 lần, 2,1 lần và 1,8 lần
3.5.3 Tình trạng rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng
B ả ng 3.36 Tình tr ạ ng r ố i lo ạ n sinh d ụ c nam so v ới trướ c ph ẫ u thu ậ t Đặc điểm sinh dục nam Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Giảm cương dương có hồi phục 2 8,0
Trong một nghiên cứu khảo sát 25 trường hợp trước phẫu thuật, có 2 bệnh nhân (8%) không gặp rối loạn hoạt động sinh dục nhưng đã trải qua tình trạng giảm khả năng cương dương Tuy nhiên, tình trạng này đã hồi phục về bình thường sau 3 tháng.
3.6 KẾT QUẢ TÁI PHÁT VÀ SỐNG THÊM 3.6.1 Thời gian theo dõi của nghiên cứu
Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình là 48,8 tháng, ít nhất 13 tháng và nhiều nhất 69 tháng
Thời gian theo dõi đến khi có tái phát trung bình là 47,7 tháng, ít nhất
10 tháng và nhiều nhất 69 tháng
B ả ng 3.37 K ế t qu ả tái phát Đặc điểm tái phát Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tái phát di căn xa 5 8,9
Tái phát tại chỗ tại vùng 0 0
Tỷ lệ tái phát trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 8,9%, không ghi nhận trường hợp tái phát tại chỗ Trong số 56 bệnh nhân, có 5 trường hợp tái phát di căn xa, bao gồm 1 bệnh nhân tại phổi, 2 bệnh nhân tại gan và 2 bệnh nhân tại hạch ổ bụng.
B ả ng 3.38 K ế t qu ả s ố ng còn Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 3 trong số 56 bệnh nhân đã tử vong, chiếm tỷ lệ 5,4% Trong số đó, 2 bệnh nhân đã qua đời trong quá trình điều trị hóa trị do tái phát di căn hạch ổ bụng, trong khi 1 bệnh nhân lớn tuổi tử vong nhưng không rõ tình trạng bệnh ung thư.
B ả ng 3.39 T ỷ l ệ s ố ng thêm t ạ i th ời điểm 1, 2, 3, 4, 5 năm
Tỷ lệ sống thêm % 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm
100% bệnh nhân sống thêm toàn bộ2 năm.
Sống thêm không bệnh 5 năm là 88,4% và sống thêm toàn bộ5 năm là 92,7%
Bi ểu đồ 3.9 S ố ng thêm không b ệ nh
Nhận xét: Biểu đồ sống thêm không tái phát có độ dốc thấp và tại thời điểm 5 năm vẫn còn trên 88% bệnh nhân tiên lượng còn sống khỏe mạnh
Bi ểu đồ 3.10 S ố ng thêm toàn b ộ
Nhận xét: Biểu đồ sống thêm toàn bộ có độ dốc thấp và tại thời điểm 5 năm vẫn còn trên 90% bệnh nhân tiên lượng còn sống
Phân tích các yếu tố tiên lượng sống thêm bao gồm giai đoạn bệnh, vị trí u, giới tính, nhóm tuổi, và sự hiện diện của biến chứng liên quan đến phẫu thuật Ngoài ra, điều trị hóa xạ trước phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cũng được xem xét Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được xác định (p > 0,05).
K Ế T QU Ả PH Ụ C H ỒI CƠ NĂNG TỪ SAU 3 THÁNG
B ả ng 3.34 Đặc điể m ph ụ c h ồ i cơ năng sau 3 tháng Đặc điểm phục hồi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Lao động kiếm sống được 45 80,4
Tiểu không tự chủ 0 0 Đại tiện
Sau 3 tháng, hầu hết bệnh nhân đã phục hồi tốt với sức khỏe chung đạt 96,4%, trong đó 80,4% có khả năng lao động kiếm sống Tình trạng tiểu tiện hoàn toàn bình thường (100%), đại tiện diễn ra dễ dàng (91,1%) với phân ở trạng thái bình thường (91,1%).
Không có trường hợp nào đại tiểu tiện không tự chủ
Có 5 trường hợp bệnh nhân (8,9%) khi đại tiện khó vì phải ngồi lâu mới đại tiện được và đại tiện không hết bãi
Có 3 trường hợp bệnh nhân (5,4%) bị táo bón và thỉnh thoảng phải dùng thuốc nhuận tràng
Có 2 trường hợp bệnh nhân (3,6%) đại tiện táo lỏng xen kẽ
3.5.2 Tần suất đại tiện sau phẫu thuật
B ả ng 3.35 T ầ n su ấ t đạ i ti ệ n hàng ngày sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng
Tần suất đại tiện hàng ngày Số BN Trung bình Nhiều nhất Ít nhất
Sau 3 tháng, phần lớn đại tiện hàng ngày từ 1 đến 3 lần chiếm 69,6%
Tần suất đại tiện trung bình hàng ngày giảm dần sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng lần lượt là: 3,3 lần, 2,9 lần, 2,7 lần, 2,1 lần và 1,8 lần
3.5.3 Tình trạng rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng
B ả ng 3.36 Tình tr ạ ng r ố i lo ạ n sinh d ụ c nam so v ới trướ c ph ẫ u thu ậ t Đặc điểm sinh dục nam Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Giảm cương dương có hồi phục 2 8,0
Trong một nghiên cứu khảo sát 25 trường hợp trước phẫu thuật, có 2 bệnh nhân (8%) gặp phải tình trạng giảm khả năng cương dương Tuy nhiên, tình trạng này đã hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng.
3.6 KẾT QUẢ TÁI PHÁT VÀ SỐNG THÊM 3.6.1 Thời gian theo dõi của nghiên cứu
Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình là 48,8 tháng, ít nhất 13 tháng và nhiều nhất 69 tháng
Thời gian theo dõi đến khi có tái phát trung bình là 47,7 tháng, ít nhất
10 tháng và nhiều nhất 69 tháng
B ả ng 3.37 K ế t qu ả tái phát Đặc điểm tái phát Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tái phát di căn xa 5 8,9
Tái phát tại chỗ tại vùng 0 0
Tỷ lệ tái phát trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 8,9%, không ghi nhận trường hợp tái phát tại chỗ Trong số 56 bệnh nhân, có 5 trường hợp tái phát di căn xa, bao gồm 1 bệnh nhân ở phổi, 2 bệnh nhân ở gan và 2 bệnh nhân ở hạch ổ bụng.
B ả ng 3.38 K ế t qu ả s ố ng còn Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 3 trong số 56 bệnh nhân (5,4%) đã tử vong Trong số này, 2 bệnh nhân qua đời trong quá trình điều trị hóa trị do tái phát di căn hạch ổ bụng, trong khi 1 bệnh nhân cao tuổi tử vong nhưng tình trạng bệnh ung thư không được xác định rõ.
B ả ng 3.39 T ỷ l ệ s ố ng thêm t ạ i th ời điểm 1, 2, 3, 4, 5 năm
Tỷ lệ sống thêm % 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm
100% bệnh nhân sống thêm toàn bộ2 năm.
Sống thêm không bệnh 5 năm là 88,4% và sống thêm toàn bộ5 năm là 92,7%
Bi ểu đồ 3.9 S ố ng thêm không b ệ nh
Nhận xét: Biểu đồ sống thêm không tái phát có độ dốc thấp và tại thời điểm 5 năm vẫn còn trên 88% bệnh nhân tiên lượng còn sống khỏe mạnh
Bi ểu đồ 3.10 S ố ng thêm toàn b ộ
Nhận xét: Biểu đồ sống thêm toàn bộ có độ dốc thấp và tại thời điểm 5 năm vẫn còn trên 90% bệnh nhân tiên lượng còn sống
Phân tích các yếu tố tiên lượng sống thêm bao gồm giai đoạn bệnh, vị trí u, giới tính, nhóm tuổi, và sự hiện diện của biến chứng liên quan đến phẫu thuật Ngoài ra, việc điều trị hóa xạ trước phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cũng được xem xét Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được xác định (p > 0,05).
BÀN LU Ậ N
ĐẶC ĐIỂ M CHUNG C ỦA ĐỐI TƯỢ NG NGHIÊN C Ứ U
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 56 bệnh nhân (BN), độ tuổi trung bình là 60,4 ± 9,3, cao nhất là 78 tuổi, thấp nhất là 32 tuổi Hầu hết
BN trong nghiên cứu trên 40 tuổi (98,2 %), trong đó nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 50-59 tuổi (44,6%) (biểu đồ 3.1)
Kết quả nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật UTTT, cụ thể là các tác giả Trần Anh Cường (2017), Mai Đức Hùng (2012) và Phạm Quốc Đạt (2011), với độ tuổi trung bình của bệnh nhân lần lượt là 58,6; 61,4 và 56,7 tuổi, cho thấy hầu hết bệnh nhân đều trên 40 tuổi.
Nghiên cứu của Võ Văn Xuân (2012) và Phạm Cẩm Phương (2013) cho thấy phần lớn bệnh nhân mắc UTTT đều trên 40 tuổi, với tỷ lệ lần lượt là 96,4% và 92% Theo số liệu thống kê năm 2010 từ Hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ, UTTT thường xuất hiện ở nhóm tuổi này.
Bệnh UTTT thường gặp chủ yếu ở những người trên 40 tuổi, với tỷ lệ tăng cao nhất ở nhóm tuổi 50-70 Theo nghiên cứu của tác giả Ellenhorn D.I (2006), việc sàng lọc UTTT tại cộng đồng thường tập trung vào đối tượng từ 50 đến 70 tuổi để phát hiện sớm và quản lý hiệu quả bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 1,15, tương tự như các nghiên cứu khác về UTTT của các tác giả trong và ngoài nước như Võ Tấn Long (1,3), Phạm Cẩm Phương (1,38) và Hoàng Việt Hưng (1,13) Nghiên cứu của Ellenhorn D.I cũng cho thấy nam giới chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ là 1,7.
4.1.2 Lý do vào viện và thời gian diễn biến bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.3 chỉ ra rằng 89,3% bệnh nhân đến khám và phát hiện bệnh ung thư đại trực tràng (UTTT) chủ yếu do triệu chứng đại tiện có máu và nhầy.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây, cho thấy đại tiện phân nhầy máu là lý do chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện Cụ thể, Phạm Cẩm Phương (2013) ghi nhận 90,9% bệnh nhân, trong khi Mai Đức Hùng (2012) cho thấy tỷ lệ này là 73,2% Phạm Quốc Đạt (2011) cũng chỉ ra rằng 93,3% bệnh nhân vào viện vì lý do tương tự, và Hoàng Minh Thắng (2010) cho biết 77,5% bệnh nhân UTTT gặp phải tình trạng này Nghiên cứu của Hoàng Mạnh Thắng (2009) cũng xác nhận tỷ lệ 83% Như vậy, đại tiện phân nhầy máu rõ ràng là vấn đề phổ biến, thu hút sự quan tâm của bệnh nhân trong việc chẩn đoán và điều trị.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình diễn biến bệnh trước khi nhập viện là 4,1 tháng, với khoảng thời gian từ 1 đến 12 tháng Đặc biệt, 80,4% bệnh nhân đã đến viện trong vòng 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng Theo nghiên cứu của Phạm Văn Bình, thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân khám và nhập viện là 3,8 ± 1,2 tháng, và 75,6% bệnh nhân đến khám trong vòng 6 tháng sau khi có triệu chứng.
Theo các báo cáo trong nước khác, khoảng thời gian diễn biến bệnh trước khi BN đến khám trung bình là 4,5-6 tháng [99],[100],[102],[106],
[107] Trong đó, gần nhất theo Trần Anh Cường (2017) ghi nhận trên 116
Theo nghiên cứu, 73,3% bệnh nhân UTTT đã đến khám trong vòng 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng, trong khi chỉ có 5,2% bệnh nhân đến muộn sau 12 tháng Điều này cho thấy nhận thức của người dân về sức khỏe ngày càng được cải thiện, dẫn đến việc họ chủ động tìm kiếm sự chăm sóc y tế sớm hơn.
ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG VÀ C Ậ N LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy sự đa dạng, với các triệu chứng thường gặp như đại tiện phân nhầy máu (92,9%), cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân (71,4%), thay đổi khuôn phân nhỏ, dẹt (66,1%), tăng tần suất đại tiện hàng ngày > 2 lần (64,3%) và sút cân (53,6%) Ngoài ra, một số triệu chứng ít gặp hơn bao gồm đau hạ vị, đại tiện phân lỏng sống phân, táo bón, đau tức hậu môn, bán tắc ruột và thiếu máu.
Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2013) trên 86 bệnh nhân ung thư đại trực tràng điều trị hóa xạ tiền phẫu cho thấy triệu chứng phổ biến gồm đại tiện phân nhầy máu (94,3%), cảm giác mót rặn không hết phân (70,1%), khuôn phân nhỏ dẹt (66,7%), đại tiện ≥ 3 lần/ngày (44,8%) và gầy sút cân (41,4%) Trong khi đó, nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017) trên 116 bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã phẫu thuật ghi nhận triệu chứng thường gặp (trên 50%) như đi ngoài phân có máu (93,1%), thay đổi khuôn phân (87,1%), đại tiện khó (82,8%), thay đổi thói quen đại tiện (75,9%), đi ngoài nhiều lần trong ngày (70,7%) và cảm giác mót rặn không hết phân (54,3%) Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận các biểu hiện lâm sàng tương tự như các tác giả trong nước.
Triệu chứng đại tiện phân có nhầy máu là một dấu hiệu quan trọng cần được chú ý trong chẩn đoán, nhằm tránh bỏ sót ung thư đại trực tràng (UTTT) ở người bệnh.
Bảng 4.1 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng thường gặp
(2018) Đại tiện phân có nhầy máu 94,3% 93,1% 92,9%
Cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân 70,1% 54,3% 71,4%
Thay đổi khuôn phân nhỏ, dẹt 66,7% 87,1% 66,1%
Tăng tần suất đại tiện hàng ngày > 2 lần 44,8% 70,7% 64,3%
Qua thăm khám trực tràng, chúng tôi phát hiện rõ u trong 44 trường hợp (78,6%), trong khi các trường hợp u ở vị trí cao hơn 7cm không thể thăm khám Hầu hết (92,9%) bệnh nhân có máu dính găng khi thăm khám Đánh giá khối u cho thấy đại thể sùi và hỗn hợp sùi có loét chiếm ưu thế với 93,1%, và phần lớn khối u di động dễ chiếm 79,5%, cho thấy chưa xâm lấn ra ngoài thành trực tràng Chỉ có 9 trường hợp u di động hạn chế, trong đó 8 bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị tiền phẫu và 1 bệnh nhân phẫu thuật trước do có bán tắc ruột.
Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Quốc Đạt (2011), thực hiện trên 91
BN UTTT thấp được chỉ định PT bảo tồn cơ tròn hậu môn, phần lớn khối u trực tràng có thể di động (92,3%) và thể sùi chiếm ưu thế với 67% [100]
Trong nhóm đối tượng UTTT được điều trị hóa xạ trị đồng thời trước mổ, nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2013) cho thấy không có trường hợp nào có khối u di động dễ dàng.
4.2.2 Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng
Theo bảng 3.9, khoảng cách giữa cực dưới u và RHM trung bình là 6,3 ± 1,1 cm, với trung vị là 6 cm, cho thấy gần với ranh giới phân đoạn trực tràng giữa và thấp Khoảng cách cao nhất ghi nhận là 8 cm và thấp nhất là 4 cm Các nghiên cứu về điều trị phẫu thuật UTTT giữa và thấp nối bên tận cũng cho thấy sự tương đồng về u cách RHM.
Khoảng cách u so với RHM trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả thấp hơn so với tác giả Mai Đức Hùng (2012) với giá trị trung bình là 9,28 ± 2,61cm trên 138 trường hợp Tương tự, tác giả Jiang (2005) ghi nhận khoảng cách là 8,6 ± 0,3cm trên 24 trường hợp, trong khi tác giả Huber (1998) chỉ ra khoảng cách là 5,8cm (u cách từ 3 - 9cm) trên 30 trường hợp Trung vị khoảng cách cực dưới u với RHM của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Zhang (2012) trên 15 trường hợp.
5 - 9cm) và tác giả Tsunoda (2009) nghiên cứu trên 40 trường hợp (u cách từ
Khoảng cách giữa u và rìa hậu môn (RHM) thường được đo qua nội soi trực tràng, nhưng phương pháp này có thể không chính xác, đặc biệt khi khối u lớn và di động, dẫn đến việc đo khoảng cách ngắn hơn thực tế Các trường hợp u lớn gây hẹp lòng trực tràng có thể không cho phép đưa ống soi qua, làm khó khăn trong việc xác định giới hạn u Đặc điểm khung chậu hẹp ở nam giới so với nữ giới cũng ảnh hưởng đến phẫu thuật cắt trước thấp đối với u trực tràng thấp, với tỷ lệ nam giới được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp hơn (42,9% nam so với 57,1% nữ) Tuy nhiên, tỷ lệ phẫu thuật cắt đoạn trực tràng mà không cần cắt cụt chiếm đến 62,5% trong nghiên cứu, với u thấp nhất cách RHM 4cm Việc sử dụng máy cắt nối trong phẫu thuật đã giúp thao tác dễ dàng hơn và bảo tồn cơ tròn hậu môn, đặc biệt là với các u ở đoạn thấp, như được ghi nhận trong các nghiên cứu của Jiang và Huber.
Trong nghiên cứu về khối u qua nội soi đại trực tràng trên 56 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy rằng 92,9% trường hợp có dạng u sùi hoặc loét trên nền tổn thương sùi, trong khi tổn thương dạng loét hay xơ chít hẹp chỉ chiếm 7,8% và không ghi nhận trường hợp thâm nhiễm Tương tự, nghiên cứu của tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) cũng cho thấy tỷ lệ u sùi hoặc loét trên nền tổn thương sùi là 98,9%, và tác giả Trần Anh Cường ghi nhận tỷ lệ này là 99,1%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có u thể sùi chiếm ưu thế với 67%, tương tự như kết quả của Phạm Quốc Đạt (2011), trong khi không có trường hợp thể thâm nhiễm nào được ghi nhận Đối với thể thâm nhiễm, khả năng thực hiện phẫu thuật bảo tồn hậu môn thường thấp do đặc điểm lan rộng theo chiều dọc thành trực tràng, dẫn đến việc cần phải cắt cụt trực tràng để đảm bảo tính triệt để của phẫu thuật Điều này có thể giải thích lý do mà cả hai nghiên cứu không ghi nhận trường hợp thể thâm nhiễm.
Theo bảng 3.9, kích thước u trung bình trong nghiên cứu là 3,4 cm, được đánh giá thông qua cả thăm trực tràng và nội soi Khi không phát hiện u trong thăm trực tràng, việc đánh giá sẽ dựa vào nội soi Tuy nhiên, việc xác định kích thước u trong nội soi gặp khó khăn do không thể đo bằng thước và chiều dài khối u dọc theo ống tiêu hóa thường ít chính xác do sự co giãn của trực tràng Hơn nữa, trong một số trường hợp, u có thể chít hẹp lòng trực tràng, khiến ống soi không thể qua được, do đó, kích thước u thường được đánh giá theo chu vi khẩu kính trực tràng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 31/56 bệnh nhân (55,4%) có nồng độ CEA trước mổ vượt mức bình thường 5 ng/ml, thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Thu Hương (2011) với 76,4% bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn có nồng độ CEA tăng, nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Võ Tấn Long (1999) tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ ra rằng 36% bệnh nhân có nồng độ CEA tăng, chủ yếu ở giai đoạn sớm.
Mặc dù CEA không phải là dấu ấn ung thư đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt (UTTT), nhưng nồng độ CEA tăng cao trước phẫu thuật có thể gợi ý khả năng xâm lấn hoặc di căn của ung thư.
4.2.4 Đặc điểm u trên cộng hưởng từ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 56 bệnh nhân được chỉ định chụp MRI tiểu khung 1,5 Tesla trước phẫu thuật Kết quả cho thấy 83,9% bệnh nhân có hình ảnh khối u chưa xâm lấn qua lớp cơ gần của thành trực tràng Trong số 8 bệnh nhân có hình ảnh xâm lấn tổ chức quanh trực tràng (T4), 7 bệnh nhân được chỉ định xạ trị trước mổ, trong khi 1 bệnh nhân phải phẫu thuật trước do bán tắc ruột MRI tiểu khung phát hiện hạch mạc treo trong 5/56 trường hợp (8,9%), và tất cả các trường hợp này đều được hóa xạ trị trước mổ.
Chúng tôi đã tiến hành khảo sát 48 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật để đánh giá sự đồng nhất giữa kết quả MRI tiểu khung và giai đoạn ung thư trên mô bệnh học sau mổ Kết quả cho thấy tỷ lệ đồng nhất chẩn đoán giai đoạn giữa MRI và mô bệnh học đạt 43,8%, trong khi tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn trên MRI là 56,2% MRI cho thấy giá trị chẩn đoán dương tính cao đối với giai đoạn T4 (100%), tuy nhiên, tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn cũng đáng chú ý với 100% cho T3 và 91,7% cho T4.
K Ế T QU Ả ĐIỀ U TR Ị PH Ẫ U THU Ậ T C ẮT ĐOẠ N VÀ N Ố I MÁY
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP
4.3.1 Các đặc điểm trong phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 56 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, sử dụng máy cắt - nối Tất cả các ca phẫu thuật đều thực hiện miệng nối bên tận có túi chữ J cải biên, với chiều dài đoạn đại tràng quặt ngược là 6cm.
Máy cắt giúp tiếp cận và cắt bỏ đại tràng và trực tràng một cách nhanh chóng và dễ dàng, đặc biệt là khi loại bỏ trực tràng với các u ở vị trí thấp Nghiên cứu cho thấy, với độ dài chỉ 4cm, máy vẫn đảm bảo 100% diện cắt cách cực dưới u ≥ 2cm, điều này rất quan trọng trong trường hợp khung chậu hẹp ở nam giới, nơi mà việc cắt dưới u bằng tay với dụng cụ phẫu thuật thông thường gặp nhiều khó khăn.
Việc sử dụng máy cắt trong phẫu thuật đại tràng và trực tràng mang lại nhiều lợi ích, đặc biệt là trong việc đóng kín hai đầu cắt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc nối đại tràng - trực tràng - ống hậu môn Máy cắt thẳng (Linear Cutter) được áp dụng cho cắt đại tràng trên u, trong khi cắt trực tràng dưới u sử dụng hai loại máy cắt: Linear Cutter và Contour Máy cắt thẳng có ưu điểm về tốc độ và chi phí, nhưng gặp khó khăn khi thao tác ở vị trí sâu trong khung chậu, trong khi máy cắt Contour, mặc dù đắt hơn, lại được thiết kế đặc biệt cho cắt trực tràng, cho phép tiếp cận tốt hơn với các u ở vị trí thấp Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn ca cắt dưới u sử dụng máy cắt Contour (76,8%), với một số trường hợp cắt dưới u bằng máy cắt thẳng cho các u cách rìa hậu môn ≥ 7cm Sự lựa chọn máy cắt phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, và việc sử dụng máy cắt thẳng giúp tiết kiệm chi phí, nhưng cần đảm bảo an toàn cho miệng cắt và diện cắt âm tính Hy vọng rằng công nghệ sẽ tiếp tục phát triển, giúp cải thiện khả năng sử dụng máy cắt cho các u ở vị trí thấp hơn trong tương lai.
Theo bảng 3.22, việc thực hiện miệng nối bên tận bằng máy nối tròn CDH cỡ 29mm (chiếm 80,4% trong nghiên cứu) phụ thuộc vào đường kính thực tế của ống tiêu hóa trong phẫu thuật Khi sử dụng máy, cần chú ý vặn áp sát hai đầu ruột để tránh mạc treo và các tổ chức xung quanh chèn vào miệng nối.
Kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu cho thấy việc vặn ruột từ từ và chờ 10-20 giây giúp ổn định tổ chức ruột, giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương miệng nối Khi tháo máy, cần kiểm tra hai vòng cắt ruột để đảm bảo đều và có đủ lớp ống tiêu hóa, đồng thời xác nhận miệng nối kín hoàn toàn bằng cách bơm hơi qua hậu môn Các tác giả Nguyễn Minh Hải, Brisinda và Eduardo cũng sử dụng phương pháp tương tự để kiểm tra rò rỉ miệng nối bằng bơm hơi hoặc dung dịch xanh Methylen Đặc biệt, cần tránh tình trạng xoắn vặn đoạn đại tràng khi khớp hai đầu ruột, vì điều này có thể dẫn đến biến dạng và căng miệng nối, gây ra các biến chứng như hẹp hay rò miệng nối, với tỷ lệ xoắn vặn đại tràng sau khi nối được ghi nhận là 3,8% theo tác giả Lê Quang Uy.
Theo kết quả nghiên cứu, thời gian phẫu thuật trung bình là 113,4 phút với độ lệch chuẩn 16,1 phút, trong đó thời gian dài nhất là 160 phút và ngắn nhất chỉ 90 phút So với các nghiên cứu trước đây, Mikael Machado và cộng sự ghi nhận thời gian phẫu thuật là 197 phút, Huber là 149 phút, và Jiang là 238 phút Các tác giả này cũng thực hiện miệng nối bên tận, tuy nhiên, một số bước và phần bệnh nhân được thực hiện bằng phương pháp cắt và nối tay, dẫn đến sự khác biệt về thời gian.
Phẫu thuật (PT) cắt đoạn trực tràng và nối hoàn toàn bằng máy thường có thời gian dài hơn so với các phương pháp khác, như nghiên cứu của tác giả Mai Đức Hùng (2012) cho thấy thời gian PT trung bình là 209 phút Thời gian kéo dài này có thể do khó khăn trong thao tác cắt trực tràng dưới u thấp trong khung chậu chật hẹp, gây hạn chế về tính năng và độ linh hoạt của các dụng cụ nội soi Đồng thời, tác giả cũng thực hiện cắt đại tràng xích ma trên u mà không sử dụng máy.
Nghiên cứu tổng hợp của Siddiqui năm 2010 chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật trung bình cho tạo hình túi J đại tràng là 191 phút, với khoảng tin cậy 95% cho thấy thời gian này dao động từ 179,4 phút đến 250,3 phút.
Sử dụng kiểm định thống kê One Sample T test để so sánh kết quả của chúng tôi với giá trị từ phân tích tổng hợp cho thấy giá trị t đạt -36,073 với bậc tự do tương ứng.
Thời gian phẫu thuật trung bình của phương pháp cắt nối máy bên tận với túi chữ J cải biên là ngắn hơn đáng kể so với kỹ thuật tạo hình túi J đại tràng kinh điển, với p < 0,001 Điều này được chứng minh qua nghiên cứu của chúng tôi, trong đó đoạn đại tràng dài 6cm được đặt vào tiểu khung, cho phép tiến hành nối một cách gọn gàng hơn.
B ả ng 4.2 Th ờ i gian ph ẫ u thu ậ t UTTT gi ữ a và th ấ p c ủ a các nghiên c ứ u
Tác giả công bố Năm Thời gian PT trung bình
Mai Đức Hùng (PTNS, 2012) với thời gian 209 phút, Jiang (2005) với 238 phút, Machado (2003 và 2005) với 197 phút, và Huber (1999) với 149 phút đã cho thấy sự khác biệt trong thời gian phẫu thuật Đối với u trực tràng thấp, thao tác phẫu thuật trong khung chậu hẹp thường gặp khó khăn hơn Tuy nhiên, khi so sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa hai nhóm vị trí u trực tràng giữa và thấp, không có sự khác biệt đáng kể (p = 0,638) Việc ứng dụng các máy cắt nối đã góp phần giảm đáng kể độ khó và thời gian phẫu thuật.
PT không bị ảnh hưởng ngay cả ở những vị trí u thấp Chúng tôi sử dụng máy cắt Contour, thiết kế giống kẹp phẫu tích cổ cò, giúp thao tác cắt dưới u thấp trong khung chậu hẹp trở nên linh hoạt và nhanh chóng, đồng thời không gây tổn thương đến mỏm cắt trực tràng.
Giảm thời gian phẫu thuật không chỉ giúp rút ngắn quá trình mổ mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trong việc phục hồi Điều này cũng giúp hạn chế các rủi ro liên quan đến gây mê khi thời gian phẫu thuật kéo dài.
Nghiên cứu này nổi bật với việc áp dụng các kỹ thuật công nghệ cắt - nối máy, giúp tiết kiệm thời gian tối đa và hỗ trợ hiệu quả cho các phẫu thuật viên về mặt kỹ thuật, công sức và giảm thiểu vất vả trong quá trình phẫu thuật.
Nh ững điể m chú ý v ề k ỹ thu ậ t
Vấn đề hạđại tràng góc lách
Trong nghiên cứu, có 9 bệnh nhân (16%) thực hiện hạ đại tràng góc lách, trong khi phần lớn bệnh nhân (84%) có đại tràng xích ma đủ dài và không căng để nối bên tận với túi chữ J cải biên mà không cần hạ đại tràng góc lách Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác về tạo hình túi chữ J của đại tràng, như của Mikael Machado, Jiang, Huber và nghiên cứu PT nối máy bên tận của Brisinda, trong đó 100% bệnh nhân đều hạ đại tràng góc lách với đoạn đại tràng quặt ngược có thể dài đến 10cm.