Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư trực tràng (UTTT) 1/3 giữa, dưới giai đoạn II, III có xạ trị ngắn ngày trước mổ. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2017 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG ĐƯỢC XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Nguy n Anh Tu n*; Nguy n Tơ Hồi* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư trực tràng (UTTT) 1/3 giữa, giai đoạn II, III có xạ trị ngắn ngày trước mổ Đối tượng phương pháp: 32 bệnh nhân (BN) UTTT 1/3 giữa, dưới, giai đoạn II, III PTNS cắt bỏ tồn mạc treo trực tràng có xạ trị ngắn ngày trước mổ Bệnh viện TWQĐ 108 từ 08 - 2015 đến 05 - 2016 Ghi nhận số liệu đặc điểm BN, đặc điểm tổn thương, độc tính sớm, độc tính muộn, đáp ứng sau xạ kết phẫu thuật Kết quả: tuổi trung bình 57,6 ± 14,2 (34 - 81 tuổi) 46,9% u 1/3 53,1% u 1/3 trực tràng Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ MRI 3.0 Tesla: giai đoạn II: 31,2%; giai đoạn III: 68,8% Có thay đổi đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ: giai đoạn I: 6,25%; giai đoạn II: 40,6% giai đoạn III: 53,1% 25% BN biểu tác dụng phụ sớm độ 9,4% BN biểu tác dụng phụ muộn độ 2, Thời gian phẫu thuật trung bình 142 ± 35 phút Chuyển mổ mở 6,3% Tai biến 6,3% Biến chứng 31,4% Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 7,8 ngày 71,9% đáp ứng sau xạ mức độ Kết luận: PTNS cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng thực thuận lợi nhóm BN UTTT 1/3 giữa, dưới, giai đoạn II, III xạ trị ngắn ngày trước mổ * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Xạ trị ngắn ngày; Phẫu thuật nội soi Early Results of Treatment of Rectal Cancer by Preoperative ShortCourse Radiation Combined Laparoscopic Total Mesorectal Excision Summary Objectives: To assess the early results of laparoscopic surgery treatment for mild and low rectal cancer, stage II, III with preoperative short-course radiation Patients and method: 32 patients with resectable mild and low rectal cancer who treated with short-course radiation combined laparoscopic total mesorectal excision in 108 Hospital from 08 - 2015 to 05 - 2016 The patient’s data were recorded: patient’s and tumor’s characteristics, acute and late toxicity of the preoperative radiotherapy, response after preoperative radiotherapy and result of the operation Results: Mean age was 57.6 ± 14.2 (34 - 81 years) Low rectal cancer was 46.9% and mild rectal cancer was 53.1% Diagnosis was based on MRI 3.0 Tesla with stage II: 31.2% and stage III: 68.8% Pathology staging with stage I: 6.25%, stage II: 40.6%, stage III: 53.1% 25.0% of patients had acute toxicity of the preoperative radiotherapy with grade and 9.4% had late toxicity of the preoperative * Bệnh viện TWQĐ 108 Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Anh Tu n (anhtuanb3108@gmail.com) Ngày nh n bài: 30/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 08/01/2017 Ngày báo đ c ng: 12/01/2017 147 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 2-2017 radiotherapy grade 2, Mean operative time was 142 ± 35 minutes Conversion rate to open surgery was 6.3%, intraoperative complication was 6.3% Early complication was 31.4% Mean postoperative time was 7.8 days 71.9% of patients had response grade after preoperative radiotherapy Conclusion: Laparoscopic total mesorectal excision is favorable for mild, low rectal cancer stage II, III with preoperative short-course radiation * Key words: Rectal cancer; Short-course radiation; Laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 20 năm qua, chẩn đoán điều trị UTTT có nhiều thay đổi Những tiến đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ điều trị đa mô thức mang lại hiệu rõ rệt giảm tỷ lệ tái phát chỗ kéo dài thời gian sống Xạ trị trước mổ coi phần quan trọng điều trị UTTT giai đoạn tiến triển chỗ [4] Các nghiên cứu gần chứng minh xạ trị dài ngày trước mổ với liều 45 50,4 Gy cho BN UTTT giai đoạn tiến triển mang lại hiệu rõ rệt, làm tăng khả cắt bỏ triệt căn, tăng tỷ lệ bảo tổn thắt, giảm tỷ lệ tái phát chỗ kéo dài thời gian sống Tuy nhiên, phương pháp có nhiều tác dụng khơng mong muốn hệ tiêu hố, hệ tiết niệu, thần kinh da, gây khó khăn cho trình phẫu thuật kéo dài thời gian, chi phí điều trị [6] Thời gian gần đây, số nước châu Âu tiến hành phác đồ xạ trị mới, ngắn ngày, với liều 25 Gy ngày Cơ sở khoa học xạ trị ngắn ngày dựa nghiên cứu Rew CS: thời gian nhân đôi tế bào UTTT khoảng ngày [11] Kết nghiên cứu cho thấy phương pháp làm giảm tối đa độc tính xạ trị, đạt hiệu điều trị giảm tỷ lệ tái phát chỗ, kéo dài thời gian sống Năm 2016, mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Mỹ (NCCN) thức đưa phác đồ xạ trị tiền phẫu ngắn ngày vào quy trình điều trị UTTT 148 Bệnh viện TWQĐ 108 triển khai áp dụng phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị UTTT từ tháng - 2015 Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết sớm PTNS cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị UTTT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 BN UTTT 1/3 giữa, dưới, giai đoạn II, III, xạ trị tiền phẫu ngắn ngày, sau PTNS cắt bỏ tồn mạc treo trực tràng từ tháng - 2015 đến 05 - 2016 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng BN chẩn đoán xác định trước mổ nội soi, sinh thiết khối u trực tràng Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ MRI 3.0 Tesla Chẩn đoán giai đoạn bệnh sau mổ giải phẫu bệnh lý khối u hạch Phân loại giai đoạn bệnh theo Hội Ung thư Hoa Kỳ (2010) Chỉ định xạ trị ngắn ngày theo hướng dẫn Hiệp hội Ung thư châu Âu (2013) (ESMO: Eropean Society for Medical Oncology) cho tất BN UTTT giai đoạn II, III [4] Sử dụng máy xạ trị điều biến liều CX (Hãng Varian, Mỹ) Khoa Xạ trị, Bệnh viện TWQĐ 108 Chụp CT mô vùng chậu, có tiêm cản quang Hình ảnh CT mơ chuyển sang hệ thống máy lập kế hoạch Bác sỹ kỹ sư lập kế hoạch điều trị trờn h thng phn mm Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 2-2017 Eclipse 10.0 nhằm bảo đảm liều tối ưu vào tổn thương giới hạn liều vào quan lành Vẽ thể tích điều trị gồm thể tích khối u thơ, thể tích bia lâm sàng, thể tích bia lập kế hoạch quan lành cần bảo vệ (ruột non, bàng quang, trực tràng, cổ xương đùi) theo hướng dẫn Hội Xạ trị Ung thư Mỹ Thường sử dụng - trường chiếu (trước - sau hai bên) Kỹ thuật viên đặt BN tư chụp CT mô trước lần điều trị Tiến hành dịch tâm (nếu cần) chụp X quang kiểm tra tư BN vào buổi xạ trị nhằm bảo đảm điều trị vị trí Phát tia điều trị hệ thống điều khiển Kỹ thuật xạ trị 3D phù hợp hình dạng khối u, lượng chùm tia MV 15 MV Thời gian xạ ngày với tổng liều 25 Gr Đánh giá tác dụng phụ xạ trị theo tiêu chuẩn Viện Ung thư Quốc gia Mỹ CTCAE 4.0 (2009) [4] BN phẫu thuật tuần đầu sau xạ trị PTNS cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng theo phương pháp Bill J Heald [2] BN gây mê nội khí quản, nằm đầu thấp 200, nghiêng phải 100 Sử dụng trocar, áp lực ổ bụng 12 mmHg Thăm dò ổ bụng đánh giá di hạch quan, đánh giá tổn thương đại thể khối u thương tổn vùng tiểu khung sau xạ Thắt cao động mạch mạc treo tràng dưới, cách nguyên ủy khoảng cm Khơng vét hạch chậu Phẫu tích lấy bỏ tồn mạc treo trực tràng theo nguyên tắc từ xuống dưới, mặt sau, bên, trước Bảo toàn tối đa toàn vẹn cân mạc treo trực tràng Đánh giá đại thể mổ thương tổn gây xạ trị với mức độ: phù nề, xung huyết, hoại tử, dính Nghiên cứu giải phẫu bệnh sau mổ bao gồm: đánh giá hình ảnh vi thể mức độ xâm lấn khối u di hạch (ypT ypN) So sánh với giai đoạn bệnh trước mổ dựa hình ảnh MRI 3.0 Tesla Mức độ biệt hóa tế bào Đánh giá mức độ đáp ứng xạ trị giải phẫu bệnh theo tiêu chuẩn Mandard Dworak [8], dựa chiếm ưu tế bào u tổ chức xơ sợi Độ Độ Độ Độ Độ Hình 1: Hình ảnh mơ bệnh học mức độ đáp ứng sau xạ theo phân loại Mandard v Dworak 149 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 2-2017 Điều trị sau mổ: kết hợp kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho ăn sớm sau mổ, điều trị hóa chất theo phác đồ FOLFOX4 Ghi nhận thông số: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến, biến chứng tử vong phẫu thuật, thời gian nằm viện Kiểm tra BN sau mổ định kỳ tháng/lần, đánh giá tình trạng tái phát biến chứng xa Xử lý thống kê kết nghiên cứu phần mềm SPSS So sánh tỷ lệ test X² So sánh có ý nghĩa với p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu gồm 32 BN (20 nam, 12 nữ), tuổi trung bình 57,6 ± 14,2, cao 81 tuổi, thấp 34 tuổi Tiến lớn điều trị UTTT điều trị đa mô thức Vấn đề cách thức lựa chọn phối hợp phương pháp điều trị cho hiệu Đánh giá xác giai đoạn bệnh trước mổ có vai trò định phương án điều trị đa mô thức, giai đoạn II giai đoạn III, mức độ xâm lấn T2 T3, đặc biệt xác định tình trạng di hạch lớp mỡ mạc treo trực tràng, giúp đưa định điều trị phẫu thuật hay hóa, xạ trị tiền phẫu Ngồi ra, thơng tin hình ảnh bờ khối u cân mạc treo trực tràng giúp ích cho phẫu thuật viên dễ dàng phẫu thuật đạt bờ cắt chu vi khơng tế bào ung thư [4] Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh khơng xác dẫn đến định xạ trị mức định phẫu thuật không hợp lý 150 * Vị trí u: < cm: 15 BN (46,9%): - 10 cm: 17 BN (53,1%) Các khối u nằm 1/3 trực tràng Bảng 1: Giai đoạn bệnh trước (MRI 3.0 Tesla) giai đoạn bệnh sau mổ (giải phẫu bệnh) Giai đoạn trước mổ Giai đoạn sau mổ II (T3 - 4N0): 10 I: II: III: III (T1 - 4N1-2): 22 II: III: 15 Trong 10 BN đánh giá giai đoạn trước mổ giai đoạn II, BN kết giải phẫu bệnh sau mổ giai đoạn I BN giai đoạn III Trong 22 BN chẩn đoán trước mổ, BN giai đoạn III, kết giải phẫu bệnh giai đoạn II Nhiều nghiên cứu cho thấy MRI 3.0 Tesla có ưu việt chẩn đốn xác mức độ xâm lấn khối u hạch di căn, đặc biệt mạc treo trực tràng Brown CS [3] nghiên cứu 28 BN thấy phù hợp hình ảnh MRI mô bệnh học u 94%, với giai đoạn T3 85% Chẩn đoán mức độ di hạch trước mổ dựa vào kích cỡ hạch đơn (hạch > mm xem hạch di căn) thuyết phục, nghiên cứu giải phẫu bệnh gần chứng minh khoảng 60% hạch di ung thư < mm D.P Korkolis nghiên cứu 40 BN, đánh giá trước mổ cho 24 BN giai đoạn II, BN (10%) đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ giai đoạn I giai đoạn III trước mổ, không BN sau mổ giai đoạn I [7] Việc đánh giá giai đoạn khơng xỏc Tạp chí y - dợc học quân số 2-2017 dẫn đến BN định xạ trị mức Kết tương tự nghiên cứu khác Sử dụng MRI 3.0 Tesla nhằm xác định giai đoạn bệnh trước mổ, nhiên nâng cao tỷ lệ chẩn đốn ln u cầu chẩn đốn hình ảnh Bảng 2: Tác dụng phụ sớm sau xạ trị Tác dụng phụ sớm n (%) Độ 24 (75%) Độ Nơn Khó chịu trực tràng (25%) (3,1%) (21,8%) Hầu hết BN khơng có biểu tác dụng phụ sớm Đánh giá tác dụng phụ muộn sau xạ trị, gặp BN (9,4%) biểu mức độ 2, độ Trong đó, BN (3,1%) có biểu tắc ruột hẹp đoạn trực tràng dài tới 13 cm bao gồm miệng nối, phải mổ lại làm phẫu thuật cắt cụt trực tràng BN (3,1%) có biểu đau vùng tầng sinh mơn, nội soi trực tràng thấy tổn thương dày cứng thành trực tràng, niêm mạc sùi loét nhiều điểm BN (3,1%) chảy máy cấp tính đợt đại tiện phân thường xuyên có máu, nhiều lần ngày Nội soi thấy tổn thương viêm xuất huyết vùng miệng Tìm hiểu độc tính sớm sau xạ trị ngắn ngày (5 x Gy), Marijnen CS [9] gặp 10% BN đau vùng xương cùng, hầu hết không can thiệp Khơng BN nghiên cứu có biểu độc tính sớm độ 2, độ 3, độ Trong BN biểu độc tính độ 1, BN có triệu chứng đau vùng tầng sinh mơn, BN biểu buồn nôn nôn can thiệp tiếp tục điều trị Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật n (%) Cắt trực tràng trước thấp 21 (65,5%) Có dẫn lưu hồi tràng (38,1%) Không dẫn lưu hồi tràng 13 (61,9%) Cắt cụt trực tràng 11 (34,4%) Chuyển mổ mở (6,3%) BN chuyển mổ mở khó khăn kỹ thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 142 ± 35 phút BN (6,3%) bị tai biến mổ (1 BN chảy máu, BN bung stapler) Với UTTT 1/3 giữa, dưới, phẫu thuật cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng xem kỹ thuật chuẩn Chúng bảo tồn thắt cho 21 BN (65,6%) Việc đánh giá giai đoạn điều trị xạ trị tiền phẫu bảo tồn thắt cho 4/15 BN có u vị trí 1/3 trực tràng, đảm bảo khoảng cách an tồn > cm, khơng có trường hợp kết sinh thiết mép cắt tế bào ung thư trường hợp tai biến chảy máu tĩnh mạch trước xương trường hợp khối u lớn, khung chậu hẹp, khơng thể phẫu tích qua nội soi * Biến chứng sớm sau mổ: Nhiễm trùng vết mổ: BN (6,3%); viêm đường niệu: BN (6,3%); viêm hồi tràng: BN (6,3%): tụ máu vết mổ: BN (3,1%); tốc vết mổ tầng sinh mơn: BN (6,3%): chảy máu: BN (3,1%) Ngày nằm viện trung bình sau mổ 7,8 ngày (6 - 14 ngày) Khơng có tử vong phẫu thuật Biến chứng sau mổ 31,4%, BN nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn sau cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng 151 T¹p chí y - dợc học quân số 2-2017 sinh mơn, BN đái khó kéo dài sau mổ, phải đặt thông tiểu, bơm rửa bàng quang hàng ngày, ngày sau mổ Có mối liên hệ xạ trị ngắn ngày trước mổ với thương tổn nhiễm trùng vết mổ vùng tầng sinh môn, viêm hồi tràng chúng tơi chưa thể kết luận số lượng nhỏ So sánh với số tác giả khác Delgado CS nghiên cứu 200 BN [5], tỷ lệ chuyển mổ mở 20%, tai biến 5%, biến chứng 26,3% Morino CS nghiên cứu 100 BN [10], tỷ lệ chuyển mổ mở 12%, biến chứng 30%, 17 BN rò miệng nối Như vậy, tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ tương tự tác giả * Tổn thương xạ gặp mổ (n = 32): Phù nề mức độ nhẹ vùng tiểu khung: 15 BN (46,9%); dính mức độ nhẹ: 17 BN (53,1%) Đánh giá tác động xạ trị trước mổ tới vùng chiếu xạ qua hình ảnh đại thể mổ, gặp 15 BN (46,9%) tổn thương phù nề mức độ nhẹ vùng tiểu khung, BN (12,5%) tổn thương xung huyết trực tràng tạng lân cận, 17 BN có biểu viêm dính diện phẫu tích Khơng gặp trường hợp có tình trạng tổn thương viêm hoại tử tạng lân cận ruột non, đại tràng Sigma, bàng quang Khó khăn q trình phẫu tích gây xạ trị ngắn ngày trước mổ không đáng kể, không làm tăng thời gian mổ tỷ lệ tai biến, biến chứng tử vong phẫu thuật Đánh giá đáp ứng sau xạ trị giải phẫu bệnh, sử dụng tiêu chuẩn đánh giá Mandard Dworak [8] 71,9% BN 152 đáp ứng sau xạ mức độ 1, phần tổ chức u chiếm ưu với tình trạng xơ hóa rõ rệt, có khơng tổn thương mạch máu Những BN có đáp ứng mức độ Kiểm tra tháng đầu sau mổ, chưa thấy có trường hợp tái phát di xa Về tác dụng phụ xạ trị, gặp BN có biểu tác dụng phụ sớm, mức độ với biểu nơn khó chịu vùng trực tràng, BN có biểu tác dụng phụ muộn chủ yếu hẹp viêm loét, chảy máu vùng trực tràng, BN phải mổ cắt cụt trực tràng Các trường hợp xuất tác dụng phụ muộn xạ trị thường gặp tháng thứ sau mổ Thời gian đầu, chúng tơi đóng dẫn lưu hồi tràng vào ngày thứ 10 sau mổ Qua trường hợp này, chúng tơi rút kinh nghiệm khơng đóng dẫn lưu hồi tràng sớm BN xạ trị tiền phẫu Sau - tháng, chắn BN khơng có biểu tác dụng phụ muộn sau xạ D.P Korkolis CS [7] đóng dẫn lưu hồi tràng - tháng sau mổ BN Phạm Thị T, 50 tuổi Hình 2: Tổn thương viêm miệng nối sau xạ ngắn ngày tháng thứ T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2017 Do thi gian theo dõi sau mổ q ngắn, chúng tơi chưa thể đánh giá hiệu thực xạ trị ngắn ngày trước mổ đến giảm tỷ lệ tái phát chỗ, di xa khả kéo dài thời gian sống sau mổ Những tác động lâu dài xạ trị tới vùng chiếu xạ cần tiếp tục đánh giá thời gian tới KẾT LUẬN Đánh giá kết bước đầu PTNS điều trị UTTT 1/3 giữa, giai đoạn II, III có xạ trị tiền phẫu ngắn ngày cho thấy: 75,0% khơng có biểu độc tính sớm Tác dụng phụ muộn xạ gặp 9,4% 71,9% BN đáp ứng sau xạ mức độ Xạ trị ngắn ngày khơng gây khó khăn cho PTNS, không làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng tử vong phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hồng Bắc, Nguyễn Trung Tín, Đỗ Minh Đại, Từ Đắc Hiền, Lê Quan Anh Tuấn Cắt toàn mạc treo trực tràng PTNS UTTT thấp Y học Việt Nam 2006, 319, tr.131-138 Bill J Heald Technical notes on TME for rectal cancer Atlas of Procedures in Surgical Oncology 2010, pp.187-194 Brown G et al Morphological predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison Radiology 2003, 227 (20), pp.371-377 B Glimelins, E Tiret et al Rectal cancer: ESMO linical Practice Guedelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 2013, 24 (supplement 6), vi 81-vi88 Delgado S, Momblan et al Laparoscopicassisted approach in rectal cancer patients: lessions from > 200 patients SurgEndosc 2004, 18, pp 1457-1462 K.C.M.J Pecters, C.T.H Van de Velde et al Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: Increased bowel dysfunction in irradiated patients-A Dutch colorectal cancer group study J Clin Oncol 2005, 23, pp.6199-6206 D.P Korkolis, G.D Plataniotis Short-term preoperative radiotherapy is a safe approach for treatment of locally advanced rectal cancer Colon Rectal Dis 2006, 21, pp.1-6 Marisa D Santos, Cristina Silva et al Prognostic value of standard and Dworak tumor regression grading in rectal cancer: Study of a single tertiary center ISRN Surgery 2014, Article ID 310542, p.8 Marijnen C.A et al Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of muilticenter randomized trial J Clin Oncol 2002, 20, pp.817-825 10 Morino et al Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients Ann Surg 2003, 237, pp.335-342 11 Rew/D.A et al Proliferation irradiation in operable cancer of the rectum Report of the Toronto trial Can J Surg 1991, 20, pp.335-338 153 ... mỡ mạc treo trực tràng, giúp đưa định điều trị phẫu thuật hay hóa, xạ trị tiền phẫu Ngồi ra, thơng tin hình ảnh bờ khối u cân mạc treo trực tràng giúp ích cho phẫu thuật viên dễ dàng phẫu thuật. .. kết sớm PTNS cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị UTTT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 BN UTTT 1/3 giữa, dưới, giai đoạn II, III, xạ trị. .. đồ xạ trị tiền phẫu ngắn ngày vào quy trình điều trị UTTT 148 Bệnh viện TWQĐ 108 triển khai áp dụng phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị UTTT từ tháng - 2015 Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết