Mục tiêu của công trình nghiên cứu này là phân tích những yếu tố lâm sàng trước mổ liên quan đến thất bại sau mổ cắt rộng tuyến ức, qua kết quả trung hạn trong điều trị bệnh nhược cơ, tại ba trung tâm (bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện cấp cứu Trưng Vương).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LÀM THẤT BẠI KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI TRUNG TÂM: BV CHỢ RẪY, BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ BV TRƯNG VƯƠNG Nguyễn Cơng Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Bệnh nhược bệnh tự miễn gây rối loạn động thần kinh-cơ Phương thức điều trị lý tưởng bao gồm phẫu thuật, ức chế men, ức chế miễn dịch, lọc huyết tương Immunoglobulin, tùy diễn biến lâm sàng Mục tiêu cơng trình phân tích yếu tố lâm sàng trước mổ liên quan đến thất bại sau mổ cắt rộng tuyến ức, qua kết trung hạn điều trị bệnh nhược cơ, ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược BV cấp cứu Trưng Vương) Phương pháp nghiên cứu: Trong năm (1/2007-1/2010), thu nhận 83 trường hợp điều trị PTNS bệnh nhược có u tuyến ức Tuổi trung bình 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%) 30% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I IIa) 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên) Tăng sản tuyến chiếm 74,7% u chiếm 25,3%) Thời gian bệnh trung bình trước mổ 23,50 6,75 tháng (4 -150 tháng) Thời gian theo dõi trung bình 18 tháng (12-36 tháng) Kết quả: Khơng có tử vong sau mổ biến chứng nhẹ chiếm 13, 2% Sự không đáp ứng sau mổ nam nữ không khác biệt (16,6% 13,3%) Đáp ứng sau mổ nhóm BN có phân độ MGFA độ III đạt 96,2%, từ độ III trở lên tỷ lệ đáp ứng sau mổ có 50% Liệt sọ hầu tiên lượng khơng tốt Chín mươi tám phần trăn (98%) đạt hiệu sau mổ thuộc nhóm BN khơng u nhỏ 40 tuổi Trong đó, BN khơng đáp ứng sau mổ BNC có u > 40 tuổi Thời gian chờ mổ 12 tháng đạt hiệu hoàn toàn sau mổ, nhóm BN có thời gian 12 tháng đạt hiệu sau mổ 37,5% Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị BNC mang lại kết trung hạn phấn khởi với hiệu đạt 85,5% trường hợp Một tỷ lệ nhỏ bệnh không thuyên giảm (15,5%) Về giới tính, hiệu sau mổ khơng khác Với bệnh nhược 40 tuổi kết hợp với u tuyến ức, triệu chứng nhược toàn thân trước mổ kéo dài (> 12 tháng), hữu nhược sọ hầu hiệu sau mổ Vấn đề tùy thuộc vào hữu kháng thể kháng men tyrosine đặc hiệu cơ, có, đáp ứng với phẫu thuật Từ khóa: Bệnh nhược cơ- Các yếu tố tiên lượng không đáp ứng sau cắt tuyến ức PT cắt tuyến điều trị bệnh nhược - Các yếu tố tiên lượng ngoại khoa thất bại ABSTRACT INVESTIGATION OF THE RELATED FACTORS ON THE FAILURE OF THE VIDEO ASSISSITED THYMECTOMY IN THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY, TRUNG VUONG AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 188 - 195 Objective: Myasthenia gravis is disorder of the neuromuscular junction The treatment options include thymectomy, cholinesterase inhibitors, immunosuppessive, plasma exchange or intravenous immunoglobulin, according to the clinical presentation The purpose of the study is the analysis the clinical presentation related to * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Công Minh 188 ĐT: 0903732399, Email: bscongminh@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học the failure of extended thymectomy on the result of medium time follow for treatment myasthenia gravis at three centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital) Methods: Eighty three video-assisted thymectomy for myasthenia gravis were performed between january 2007 and january 2010 Mean age: 28,5 years Female to male ratio was 53 (64%): 30 (36%) Stage I - IIa: 30% and 70% from IIb in MGFA classification Thymic hyperplasia was 74.7% and thymoma in 25.3% Mean duration of disease before surgery was 23.50 6.75 months (4 - 150 months) Mean follow-up was 18 months (range 12-36 months) Results: No operated mortality and 13.2% minimal postop-complications The surgical respones rate of the male and female was not different (16.6% 13.3%) The outcome of the patients under grade III of MGFA classification was 96,2% and the more than grate III, only 50% The presence of oropharyngeal involvement MG was a predictor of nonresponse Ninety eight per cent responded patients were nonthymoma and under 40 years old nonresponded MG patients were thymoma associated over 40 yeas old An response rate of the patients with long duration symtoms (more than 12 months)was 37.5%, but effect on the patients under 12 months Conclusion: Video-assisted thymectomy for myasthenia gravis provides the satisfactory mid-term clinical results in more than 85.5% of the patients The small percentage was inchanged (15.5%) The remission and clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different The outcome of the patients over 40 years old associated with thymoma MG was not better The short duration of symtomes and absence of oropharyngeal involvement were both predictors of response to thymectomy On other hand, because the problem was related to the existence of the muscle specific receptors tyrosine kinase antibodies (anti-MuSKab), less efficacy postoperative Keywords: Myasthenia gravis - The predictors of the nonresponse rate to thymectomy Thymectomy for myasthenia gravis - The pedictors of the surgical failure gần khoa học Y học phân tử… ĐẶT VẤN ĐỀ mục đích cơng trình nghiên cứu Bệnh nhược bệnh tự miễn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tìm hiểu biết cách sâu xa số bệnh tự miễn.(29) Điều trị thuốc lâu dài • Thử nghiệm lâm sàng, khơng đối chứng ln thách thức, gây hậu • Cỡ mẫu dự trù: 81 bệnh nhân Công thức nghịch, làm trầm trọng thêm tình trạng tính cỡ mẫu: n = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2 bệnh có Phương thức điều trị lý tưởng Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96 d: độ lấy hết kháng thể xác tuyệt đối = 95% P: tỷ lệ ngưng thuốc bất thường mà không gây tổn thương hệ sau PT năm ước tính quần thể = 30% Kết thống miễn dịch thể Từ nguyên tắc đó, quả: n = 80,6736 # 81 cắt tuyến ức xem phương pháp Đánh giá hiệu sau cắt tuyến ức điều trị sau cùng.(29) Thực tế, phương diện •Trên ý nghĩa rộng, mức độ đáp ứng LS miễn dịch, nhiều chi tiết cho thấy bệnh sau mổ cắt mơ tuyến ức triệt để: nhược (BNC) phức tạp người ta nghĩ trước đây, tình trạng phản ứng 1-Khỏi hoàn toàn (thuyên giảm hoàn toàn): miễn dịch khác cho dạng lâm khơng TC mà khơng cần phải dùng thuốc sàng (LS) khác cho kết khác 2-Khỏi phải dùng thuốc giảm liều 3-LS sau cắt bỏ tuyến ức.(23,28) Nghĩa cải thiện phải dùng thuốc 4-Lâm sàng có trường hợp chậm đáp ứng khơng cải thiện tình trạng xấu với phẫu thuật Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng • Thực tế, thuyên giảm LS thước đến hiệu sau mổ, tảng tiến đo quan trọng, đánh giá kết PT: tiêu Chuyên Đề Ngoại Khoa 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chuẩn MGFA: Khỏi hồn tồn mà khơng cần phải dùng thuốc (CSR: Complete Stable Remission): BN khơng triệu chứng lâm sàng BNC, năm mà khơng phải điều trị thuốc thời gian Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc có giảm liều (PR: Pharmacologic Remission): Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu phẫu thuật Ảnh hưởng mức độ nặng-nhẹ theo MGFA Bảng 1: Mức độ nặng nhẹ trước mổ hiệu sau mổ Kết Hiệu Không hiệu Tổng số MGFA trước mổ tiêu chuẩn giống CSR BN Độ nhẹ 23 (33,3%) (0%) 23 (33,3%) phải sử dụng vài loại thuốc điều trị nhược cơ, Độ nặng 36 (52,2%) 10 (11,5%) 46 (66,7%) đặc biệt, BN có dùng thuốc ức chế Tổng số 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%) cholinesterase phải dùng liều thấp trước mổ, điều chứng tỏ bệnh chưa khỏi (còn yếu cơ)(32) Tư liệu nghiên cứu Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/20010, trung tâm, chúng tơi có 83 bệnh nhân nhược có định mổ • Nhóm BN có phân độ MGFA mức độ nhẹ đạt hiệu sau mổ (23/23 BN) Nhóm BN mức độ nặng, hiệu sau mổ chiếm 78,3% (36/46 BN) • Trên 10 BN không hiệu sau thời gian theo dõi:10 BN mức IIIb trở lên Ảnh hưởng tuổi hiệu phẫu thuật Bảng 2: Tuổi hiệu sau phẫu thuật 69 BN theo dõi từ 12 tháng đến 36 tháng, trung bình 18 tháng, kết sau: - Khỏi hồn tồn mà khơng cần phải dùng thuốc: BN, chiếm tỷ lệ 8,69% - Bệnh thuyên giảm phải dùng thuốc: 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81% - Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ 14,49% (BN phải dùng thuốc trước mổ) Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Phân tích 10 BN nhược chưa thuyên giảm sau mổ: -Tất có nhược sọ hầu (khó nói khó nuốt thường trực) lúc nhập viện -Tất có thời gian chờ mổ năm -90% có u tuyến ức 40 tuổi -9/10 BN có kháng thể kháng Ach (-) Khơng tìm kháng thể kháng thụ thể tyrosine kinase đặc hiệu (khơng có xét nghiệm VN) 190 Kết Tuổi ≤ 40 > 40 Tổng số Hiệu Không hiệu Tổng số 46 (66,7%) 13 (18,8%) 59(85,5%) (1,5%) (13%) 10 (14,5%) 47 (68,2%) 22 (31,8%) 69 (100%) 98% (46/47 BN) đạt hiệu sau mổ thuộc nhóm BN khơng u nhỏ 40 tuổi 9/10 BN khơng đáp ứng sau mổ BNC có u > 40 tuổi Điều cho thấy BNC có u 40 tuổi hiệu sau mổ nhóm khơng u 40 tuổi Bản chất tuyến ức hiệu sau mổ Bảng 3: Bản chất mô học hiệu sau mổ Kết GPB TĂNG SẢN U K Tổng số Hiệu Không hiệu Tổng số 49 (71%) 10 (14,5%) 59 (85,5%) (4,4%) (11,1%) 10 (14,5%) 52 (75,4%) 17 (24,6%) 69 (100%) Trên nhóm BN tăng sản: tỷ lệ đạt hiệu sau mổ 94,2% (49/52 BN); Trên nhóm BN có u, tỷ lệ đạt hiệu sau mổ 58,8% (10/17 BN) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Xét rêng 10 BN không đáp ứng sau mổ: 70%(7/10 BN) có u 30% (3/10 BN) tăng sản (khơng có u) Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu phẫu thuật Bảng 4: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến mổ hiệu phẫu thuật Kết Thời gian chờ mổ ≤ 12 tháng > 12 tháng Tổng số Hiệu Không hiệu 53 (76,8%) (8,7%) 59(85,5%) Tổng số (0%) 53 (76,8%) 10 (14,5%) 16 (23,2%) 10 (14,5%) 69 (100%) Nhóm BN có thời gian từ lúc khởi bệnh đến mổ 12 tháng đạt hiệu sau mổ Nhóm BN có TC nhược tồn thân kéo 12 tháng hiệu phẫu thuật, sau 18 tháng theo dõi có 37,5% (6/16 BN) Tất 10 BN khơng đáp ứng với PT có thời gian chờ mổ kéo dài 24 tháng Giới tính hiệu phẫu thuật Bảng 5: Liên hệ giới tính hiệu sau mổ Kết Giới Nữ Nam Tổng số Hiệu Không hiệu Tổng số 39 (56,5%) 20 (29%) 59 (85,5%) (8,7%) (5,8%) 10 (14,5%) 45 (65,2%) 24 (34,8%) 69 (100%) Nhóm BN nữ khơng hiệu sau mổ 13,3% (6/45BN) Nhóm BN nam không hiệu sau mổ 16,6% (4/24BN) (P> 0,05) Khảo sát 10 BN khơng hiệu thì: nữ chiếm 60% (6/10 BN) nam chiếm 40% (4/10 BN) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa P>0,05 BÀN LUẬN Ý nghĩa phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy cắt triệt để tuyến ức sẽ(1): Loại bỏ nguồn cung cấp kháng nguyên kích hoạt liên tục gây nhược cơ(2) Lấy di kho dự trử tế bào B (tiết kháng thể kháng thụ thể acetylcholine)(3) Điều chỉnh rối loạn miễn dịch BNC.(21,30) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Trên nghiên cứu gần nhất, theo dõi 12 năm, cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh (CSR) sau mổ cắt tuyến ức trường hợp khơng u là: 40% với BN có huyết (-); 20% với BN có kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu (MuSK); lên đến 51% với BN có huyết (+)(20,24,25) Quan điểm rõ rệt ngày nay, bất chấp đường mổ nào, mục tiêu lý tưởng lấy triệt để tuyến phần mỡ bên ngồi bao tuyến Điều bao gồm phải bóc tách lấy mơ mỡ trung thất, màng bao tim -Có điều hiển nhiên cắt triệt để tuyến phần mỡ bao quanh hiệu điều trị BNC tốt(16) Cắt khơng hồn tồn tổ chức tuyến (bỏ sót mơ tuyến ức sau PT) bệnh nhược khơng cải thiện nặng thêm(16) -Khảo sát đại thể lẫn vi thể cho thấy tuyến ức, tổ chức tuyến ức phát tán rộng đến phần mỡ vùng cổ trung thất, ước tính từ 39,5% lên đến 98%(16) Chúng tơi có 10 BN, trung bình sau 12 - 36 tháng theo dõi: không đáp ứng với phẫu thuật Ngồi yếu tố nêu trên, chúng tơi khảo sát yếu tố lâm sàng trước mổ ảnh hưởng đến kết sau mổ Thời gian cần thiết để đánh giá kết sau mổ Theo dõi số BN nhược cơ, có người cho hiệu giảm thời kỳ hậu phẫu Có lẽ cảm giác chủ quan, bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, vừa cắt bỏ tuyến ức triệt để khơng thể có đáp ứng sau mổ Thực ra, ngày nhờ điều trị nội chuẩn bị BN tốt, ổn định trước mổ, nên ta có cảm giác BN có đáp ứng ngoạn mục với điều trị ngoại, đặc biệt với nhược độ I Trên thực tế, kết điều trị ngoại khoa thường đến chậm kết đến sớm khoảng tháng Trên nhiều cơng trình nghiên cứu hiệu cắt triệt để tuyến ức gần đây, tác giả(9,11,14) đồng thuận cho BN phải theo dõi tháng sau mổ đánh giá đáp ứng 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhược với phương thức điều trị ngoại khoa Kết sau mổ cắt triệt để tuyến ức điều trị BNC thay đổi rõ năm đầu sau mổ kết đến muộn hơn, chí phải đến 10 năm sau(3,5,7) Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu sau mổ Mức độ LS ảnh hưởng đến hiệu phẫu thuật - 10 BN không hiệu sau thời gian theo dõi: 10 BN mức IIIb trở lên theo phân độ LS MGFA, tình trạng nhược sọ hầu mức độ nặng (khó nói khó nuốt, nói ngọng thường trực yếu toàn thân nặng - Pompeo(23) theo dõi trung hạn 119 tháng (60-156 tháng), trung bình sau 88 tháng BN sau mổ cho kết thỏa đáng: tỷ lệ khỏi bệnh từ 14% đến 60% Trên LS, BN khơng có nhược hầu họng có thống qua, hiệu sau mổ tốt Ảnh hưởng tuổi hiệu phẫu thuật • NC chúng tôi: 98% (46/47 BN) đạt hiệu sau mổ thuộc nhóm BN khơng u nhỏ 40 tuổi 9/10 BN không đáp ứng sau mổ BNC có u > 40 tuổi • Cơng trình Masaoka(17) Cs cho thấy tuổi < 35 thời gian kéo dài 24 tháng BNC khơng có u tiên lượng tốt Tương tự, theo Huang(8) nhóm BN trẻ < 35 tuổi cho hiệu CSR (khỏi bệnh hoàn toàn) sau mổ tốt Theo Bril(2) Cs BN cao tuổi có đáp ứng sau mổ chậm biến chứng lại nhiều hơn, nam 45 tuổi thường có diễn tiến xấu sau mổ nữ khơng ảnh hưởng Trên thực tế, có điều rõ ràng đồng thuận đa số tác giả là: cắt triệt để tuyến ức BNC người trẻ bệnh khỏi, thuyên giảm làm giảm liều thuốc ức chế miễn dịch sau sớm hơn(8,31) Bản chất tuyến ức hiệu sau mổ • Xét rêng 10 BN không đáp ứng sau mổ nghiên cứu chúng tơi: 70% (7/10 BN) có u 30% (3/10 BN) tăng sản (khơng có u) 192 • BNC (kèm theo u khơng u) có trình bệnh sinh khác nhau, cắt triệt để tuyến ức hiệu điều trị BNC Do nên phân biệt rõ ràng hiệu thần kinh học hiệu ung thư học BN nhược có u.(14) Kháng thể kháng vân phát nhiều (75-80%) BN nhược có u tuyến ức Cũng có trường hợp kết dương tính BN nhược khơng u, đặc biệt BN cao tuổi.(19,26) Trong số BNC có u, diện KT kháng thụ thể titin thụ thể ryanodine tìm thấy BN nặng, khởi phát muộn(19,26) Cũng xét nghiện điểm u tuyến ức, ngày nay, KT kháng kháng vân dùng để tầm soát u BN nhược khởi phát trước 40 tuổi(19) ●Hsu số tác giả(7,22) cho u tuyến ức kết hợp với nhược toàn thân mức độ nặng kết sau mổ BNC thường tồi tệ Nghĩa là: với BNC không u, hiệu sau mổ tốt trường hợp có u Theo Durieux,(4) bất chấp mức độ nặng nhẹ nhược cơ, mặt thần kinh học, BNC có u không làm xấu thuyên giảm bệnh sau mổ ● Các cơng trình sau này(11,18,32) kết luận hiệu u tăng sản rõ BN theo dõi sau 12 tháng, bất chấp mức độ lâm sàng trước mổ Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu phẫu thuật Các nghiên cứu gần đây(18,19,20,34) cho rằng: thời gian xuất triệu chứng nhược toàn thân ngắn hiệu sau mổ cao Bởi biểu LS kéo dài gia tăng tổn thương động thần kinh-cơ(23) Như vậy, mổ sớm kết tốt hơn.(6,12) Cắt u tuyến BN bị nhược khu trú mắt” tốt Có điều quan trọng (theo dõi 10 năm) là: “cắt u tuyến ngăn chận diễn tiến toàn thân BN này”(1,27) Do phẫu thuật giai đoạn sớm cho kết tuyệt vời, cắt có dấu nhược nặng tồn thân Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tuy nhiên tác giả chưa xác định thời gian mắc bệnh gọi sớm Có tác giả thời gian mổ sớm 12 tháng từ khởi bệnh, theo Gold(6), thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến mổ 12 tháng kết tốt Trên thực tế, thời gian chờ mổ lệ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ bệnh nhược cơ, liên quan mật thiết với việc sử dụng thuốc trước mổ •Theo đại đa số tác giả, với thể nhược nặng, phải điều trị nội khoa kéo dài ổn định mổ trường hợp hậu phẫu thường tồi tệ hơn.(33) Cơng trình Waitande(34) cho thấy BN nhược mức độ vừa cho kết tốt sau mổ Cơ may để đạt kết tốt cắt tuyến ức triệt để giai đoạn sớm bệnh trước có yếu tồn thân.(20,22,30) Sử dụng thuốc trước mổ •Theo Meacci(18), với BN dùng thuốc đơn trị (riêng lẽ corticoid pyridostigmine) dùng liều thấp khả lui bệnh cao sớm hơn, kết sau mổ tốt BN kết hợp nhiều loại thuốc trước mổ •Có tác giả cho rằng: dùng Steroids trước mổ liều cao kết sau mổ xấu, so với nhóm khơng dùng Steroids.(8,10) Đây vấn đề mà gần đây, với nghiên cứu rộng lớn phân tích đa biến cơng trình của Lucchi(14) Sekine(28) sử dụng corticoid liều cao dùng cách ngày trước mổ, cho kết khả quan • Với BN phải dùng đến thuốc ức chế miễn dịch lâu dài trước mổ hiệu lui bệnh chậm hơn, chí thường có nguy cao gây biến chứng suy hô hấp, nhược cấp sau mổ.(11) Corticoid có tác dụng ưu lên tế bào B (sản sinh kháng thể), loại tế bào tăng trưởng nhanh mạnh Trong thuốc ức chế miễn dịch khác tác động lên tất tế bào sinh sản thể, Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học tác động bất lợi giai đoạn hậu phẫu nêu trên.(16) Trên thực tế việc phối hợp thuốc trước mổ nói lên độ nặng nhẹ bệnh lý nhược mà công việc điều trị nội trước mổ phải đáp ứng.(11) Giới tính hiệu phẫu thuật • Trên 10 BN khơng hiệu sau mổ chúng tơi thì: nữ chiếm 60% nam chiếm 40% Và khảo sát riêng tỷ lệ thất bại sau mổ BN nam nữ, cho thấy: 13,3% (6/45 BN) nữ 16,6% (4/24BN) nam Sự khác biệt khơng có ý nghĩa, (P> 0,05) • Một vài cơng trình trước thừa nhận BN nữ có tiên lượng tốt nam BN trẻ hiệu khỏi bệnh hoàn toàn (CSR) cao hơn.(8,34) Theo Moulton(15), 45 tuổi phái nam thường diển tiến xấu sau mổ Dưới 45 tuổi phái nữ khơng ảnh hưởng Ngược lại, theo Meacci,(18) giới tính khơng ảnh hưởng đến kết điều trị sau phẫu thuật Trên thực tế, BNC có tăng sản tuyến thường gặp BN nữ trẻ tuổi Ngược lại BNC có u tuyến ức thường xảy BN nam cao tuổi, triệu chứng thường nặng hơn, hiệu sau mổ thấp hơn.(13) Các nghiên cứu gần đây,(14,23) với phân tích đơn biến đa biến khẳng định giới tính khơng ảnh hưởng đến kết sau mổ Các yếu tố khác ảnh hưởng đến thất bại sau mổ Năm 2001, phát kháng thể kháng thụ thể men tyrosine kinase đặc hiệu (MuSK) kiến thức kháng thể kháng vân thụ thể titin thụ thể ryanodine hướng BNC đến tầm nhìn mẻ định điều trị kết hợp nội-ngoại khoa.(19,20) Các cơng trình gần ghi nhận yếu tố định để phẫu thuật xác định cụ thể bệnh nhân có kháng thể kháng vân (hiệu quả) hay kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu (kém hiệu quả) ●Chúng khảo sát lượng giá kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 không xác định kháng thể kháng thụ thể men tyrosine kinase đặc hiệu (MuSK) Do 14,49% BN chúng tơi khơng đáp ứng với phẫu thuật có liên quan đến xét nghiệm huyết chẩn đoán kháng thể kháng thụ thể men tyrosine kinase đặc hiệu (MuSK) hay khơng? tồn thân trước mổ kéo dài (> 12 tháng), hữu nhược sọ hầu thường trực hiệu sau mổ kém, đáp ứng chậm •Hiệu sau mổ nhóm BN tăng sản cao nhóm BN có u, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P> 0,05) ● Pompeo(23) nhận thấy BN khơng có nhược sọ hầu (nuốt khó, nuốt nghẹn mờ mắt…) có tần suất khỏi bệnh sau mổ nhanh tốt hẳn trường hợp lại Có điểm đáng ý đa số BN có lượng giá kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu MuSK (dương tính).(23,33) Vấn đề cắt rộng tuyến ức lấy hết mô tuyến lạc chỗ tùy thuộc vào hữu kháng thể kháng men tyrosine đặc hiệu cơ, phát gần đây, có, đáp ứng sau mổ ●Trên lâm sàng, BNC có kháng thể kháng thụ thể MuSK (+) thường gây yếu hành não, thường nhược nặng, khó điều trị nhóm nhược tồn thân khác, giảm tác dụng thuốc ức chế miễn dịch, làm giảm hiệu phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức.(19,20,33) •Nhược sọ hầu (khó nói khó nuốt liệt mặt) thường gặp BN có kháng thể kháng thụ thể MuSK (+), BNC có test huyết (+) (-).(20,33) •Nhược mắt đơn *chiếm từ 25-50% BNC có test huyết (-) vơ gặp BN có kháng thể kháng thụ thể MuSK (+).(20,33) ●Khảo sát huyết BN nhược trước sau điều trị cho thấy: lượng giá kháng thể kháng thụ thể MuSK (+) giảm rõ sau dùng thuốc ức chế miễn dịch, không thay đổi đáng kể, sau mổ cắt tuyến ức.(20,33) TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Mặc dù kết sau PTNS cắt tuyến ức điều trị BNC đạt 85,5% với thời gian theo dõi 12 -36 tháng, tỷ lệ nhỏ bệnh không thuyên giảm (15,5%) qua kết trung hạn cơng trình nghiên cứu chúng tơi, cho thấy: •Về giới tính, hiệu sau mổ khơng khác •BN nhược 40 tuổi kết hợp với u tuyến ức hiệu sau mổ nhóm khơng u 40 tuổi •Với BN có triệu chứng nhược 194 10 11 12 13 Boumendil J, Clermont-Vignal C, Gout O, Fechner C, Dufier JL and Morax S (2010): “Clinical polymorphism of myasthenia gravis beginning with isolated ocular symtoms; a five years retrospective analysis” J Fr Ophtalmol.Vov: 17 Bril V, Keshavjee S (2007): Management of myasthenia gravis: Does thymectomy provide benefit over medical therapy alone? Difficult decisions in thoracic surgery Ed by M K Ferguson Heidelberg Springer-Verlag: 463-8 Drachman DB (2008): “Myasthenia Gravis and other Diseases of Neuromuscular Junction” Harrison’s Internal Medicine 17th Ed., Ed By Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo Mc Graw Hill, NY: 2672-7 Durieux R, Radermecker MA, Dekoster G and Limet R (2008): “Extended Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: A Report of 19 Consecutive Cases” Acta chir belg 108: 102-6 Farrugia ME, Robson MD, Clover L et al (2006): “MRI and Clinical Study of facial and bulbar muscle involvement in MuSK antibody-associated myasthenia gravis” Brain 129: 1481-92 Gold R and Schneider-Gold C (2008): “Current and Future Standards in Treatment of Myasthenia Gravis” Neurotherapeutics V.5, N.4: 535-541 Hsu HS, Huang CS, Huang BS, Lee HC, Hsu WH et al (2006): “Thymoma is associated with relapse of symtoms after transsternal thymectomy for myasthenia gravis” Interact Cardiovasc Thorac Surg 5: 42-6 Huang C S, Hsu HS et al (2005): “Factor influencing the outcome of transternal thymectomy for myasthenia gravis” Acta Neurol Scand 112: 108-114 Hussain N, Ahmed SW et al (1010): “Experience of thymectomy by median sternotomy in patients with myasthenia gravis” JPMA V.60, N.5: 368-370 Kanzaki M, Obara T, Sasano S and Onuki T (2006): “Is taking preoperative high-dose steroid necessary?” Eur J Cardiothorac Surg 30: 686-91 Kattach H, Anastasiadis K et al (2006): “Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: Surgical Outcome” Ann Thorac Surg 81: 305-8 Kim H K, Park M S et al (2007): “Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: comparative analysis of the effect of thymoma” J Thorac Cardiovasc Surg 134(3): 601-7 Kondo K, Monden Y (2005): “Thymoma and Myasthenia gravis: A Clinical Study of 1.089 Patients From Japan” Ann Thorac Surg 79: 219-224 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, Duranti L et al (2009): “Association of thymoma and myasthenia gravis: oncological and neurological results of the surgical treatment” European J Cardio-thorac Surg 35: 812-6 Maddaus MA and Luketich JD (2006): “Thymus - ThymomaLung-Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura” Schwartz’ Manual of Surgery th Ed Ed Ed By F Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co N.Y.: 425-428 Marx A and Troebel P (2003): “Thymoma-Associated Myasthenia Gravis” Current Clinical Neurology: Myasthenia Gravis and Related Disorders Edited by: H J Kaminski Humana Press: 129-148 Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T (1981): “Follow up study of thymomas with special reference to their clinical stages” Cancer.48: 2485-92 Meacci E, Cesario A et al (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis original video-assisted infra-mammary cosmetic incision and median sternotomy: long-term results in 180 patients” European J Cardio-thorac Surg 35: 1063-9 Meriggioli MN (2009): “Myasthenia Gravis with AntiAcetylcholine Receptor Antibodies” Immune-Mediated Neuromuscular Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 94-108 Muppidi S and Wolfe GI (2009): “Muscle-Specific Receptor Tyrosine Kinase Antibody-Positive and Seronegative Myasthenia Gravis” Immune-Mediated Neuromuscular Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 109-119 Murthy J (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis” Neurol India 57: 363-5 Nguyễn Công Minh (2007): “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược BV Chợ Rẫy” Y học Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần 24 Tập 11, phụ số ĐHYD TP Hồ Chí Minh: 321-326 Pompeo E, Tacconi F, Massa R, Mineo D, Nahmias S and Mineo TC (2009): “Lon-term outcome of thoracoscopic extended thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis” Eur J Cardio-thorac Surg 36: 164-169 Chuyên Đề Ngoại Khoa 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Nghiên cứu Y học Ponseti JM, Gamer J, Villalonga R et al (2008): “Influence of ectopic thymic tissue on clinical outcome following extended thymectomy in generalized seropositive nonthymomatous myasthenia gravis” Eur J Cardio-thorac Surg 34: 1062-7 Ponseti JM, Caritg N, Gamez J, Lopez-Cano M, Vilallonga R, Armengol M (2009): “A comparison of longterm postthymectomy outcome of anti-AChR-positive, anti-AChRnegative and anti-MuSK-positive patients with nonthymomatous myasthenia gravis” Expert Opin Biol Ther 9:1-8 Romi F, Gilhus NE, Arli JA (2005): “Clinical, Immunologic and threapeutic advances” Neurologica Scandinavica 111: 134-141 Sadrizadeh ARB (2006): “Thymectomy by Partial sternotomy for the treatment of Non-thymomatous Myasthenia Gravis” National Research Institute of tubeculosis and lung diseases Tanaffos 5(4): 43-46 Sekine Y, Kawaguchi N, Hamada C, Sekiguchi H, Yasufuku K, Lyoda A, Shibuya K and Fujisawa T (2006): “Does perioperative high-dose prednisolone have clinical benefits for generalized myasthenia gravis” Eur J Cardiothorac Surg 29: 908-13 Sieb JP (2005): “Myasthenia gravis: emerging new therapy option” Current option in Pharmacology 5: 303-7 Skeie GO, Romi F (2008): “Paraneoplastic myasthenia gravis: Immunological and clinical aspects” Euro J Neurol 15: 42-6 Toker A, Taju S, Ziyade S et al (2009): “Early outcome of videoassisted thoracoscopic resection of thymus in 181 patients with myasthenia gravis” Interac Cardiovasc Thorac Surg (6): 995-8 Tomulescu V, Ion V, Kosa A, Sgarbura O and Poprscu I (2006): “Thoracoscopic Thymectomy Mid-Term Results” Ann Thorac Surg 82: 1003-8 Vilallonga R, Armengol M (2009): “A comparison of longterm post-thymectomy outcome of anti-AChR-positive, anti-AChRnegative and anti-MuSK-positive patients with nonthymomatous myasthenia gravis” Expert Opin Biol Ther 9:1–8 Waitande SS, Thankachen R, Philip MA, Shukla V and Korula RJ (2007): “Surgical outcome of thymectomy for myasthenia gravis” Thorac Cardio-vasc Surg 23: 171-175 195 ... by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 109-119 Murthy J (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis” Neurol India 57: 36 3-5 Nguyễn Công Minh (2007): Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược. .. * 2012 bệnh nhược với phương thức điều trị ngoại khoa Kết sau mổ cắt triệt để tuyến ức điều trị BNC thay đổi rõ năm đầu sau mổ kết đến muộn hơn, chí phải đến 10 năm sau (3, 5,7) Các y u tố ảnh... LUẬN Ý nghĩa phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức Nhiều cơng trình nghiên cứu cho th y cắt triệt để tuyến ức sẽ(1): Loại bỏ nguồn cung cấp kháng nguyên kích hoạt liên tục g y nhược cơ( 2) L y di kho