Báo cáo y học: "PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHỢC CƠ" docx

PHU THUT NI SOI CT TUYN C IU TR BNH NHC C Phạm Vinh Quang* TểM TT Kt qu phu thut ni soi (PTNS) ct tuyn c iu tr bnh nhc c cho 40 bnh nhõn (BN) ti Khoa Phu thut lng ngc, Bnh vin 103 t 9 - 2008 n 9 - 2009 cho thy: PTNS ct tuyn c l mt phu thut an ton. Khụng cú t vong phu thut, tn thng thnh ngc ớt, ớt au, thi gian chm súc hu phu v iu tr sau m ngn, m b o thm m. * T khoỏ: Bnh nhc c; Ct tuyn c . thoracoscopic surgery in the treatment of myasthenia gravis by thymectomy Summary Application of thoracoscopic surgery in diagnosis and thymectomy for myasthenia gravis in 40 patients from 9- 2008 to 9-2009. The results showed that: safety, effection, short time of hospitalization, low pain, high cosmetic aspect, low infection rate and better respiration function. * Key words: Myasthenia gravis; Thymectomy . Đặt vấn đề Bnh nhc c (myasthenia gravis) l mt bnh t min mc phi do c th ngi bnh cú t khỏng th chng li th th vi acetylcholin mng sau cỏc khp thn kinh - c, lm cho c mt trng lc, khụng co c v gõy ra tỡnh trng nhc c. Nhc c l mt bnh nng, ngi bnh cú th b tn ph do tỡnh trng nh c c ton thõn v cú th t vong do cỏc cn nhc c hụ hp kch phỏt. Do bnh hay gp la tui lao ng (t 20 - 40) nờn vic nghiờn cu v cn bnh ny cú mt ý ngha xó hi rt ln. Nghiờn cu ca nhiu tỏc gi trong v ngoi n c ó khng nh: phu thut ct b tuyn c l ph ng phỏp iu tr cú hiu qu. Cho ti nay ó cú nhiu ph ng phỏp ct b tuyn c: qua ng c, ng m dc gia xng c, ng c - x ng c, m ngc qua khoang mng phi, PTNS ct tuyn c ng ngc hoc phu thut ct tuyn c qua ng c cú video tr giỳp. PTNS ct tuyn c ( ng ngc hoc ng c cú video tr giỳp) c cỏc tỏc gi trờn th gii ỏnh giỏ cú nhiu u im hn so vi phu thut m. Xut phỏt t nhng yờu cu thc tin núi trờn, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti ny nhm mc tiờu: ỏnh giỏ kt qu ng dng v nghiờn cu xõy dng quy trỡnh PTNS ct tuyn c iu tr bnh nh c c. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia khánh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 40 BN có chẩn đoán nh ược cơ trước mổ được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện 103 từ 9 - 2008 đến 9 - 2009. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. BN nghiên cứu đều đ ược mổ bằng bộ dụng cụ PTNS ổ bụng của Hãng Karl - Storz theo một quy trình thống nhất: * Chuẩn bị BN: + Điều trị chuẩn bị: ổn định tình trạng nhược cơ; dự phòng bội nhiễm; hạn chế các thuốc tr ước mổ. + Kiểm tra chức năng hô hấp. + Chụp cắt lớp lồng ngực có bơm khí trung thất. * Qui trình phẫu thuật: + Chỉ định: nhược cơ: I, IIA, IIB có hoặc không có u, nhợc cơ tái phát sau mổ đường giữa x ương ức, phối hợp đường cổ khi u ở cao. + Chống chỉ định: nhược cơ nặng, u tuyến ức to xâm lấn xung quanh nhiều, khoang màng phổi viêm dính. + Phơng pháp vô cảm: gây mê nội khí quản (NKQ) với ống NKQ1 hoặc 2 nòng. + T thế BN: với phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi đường ngực: BN nằm nghiêng so với mặt bàn một góc 30 - 45 0 . + Các bước kỹ thuật mổ: . Thì 1: tiếp cận khoang màng phổi qua các trocar. 1 cửa vào ở liên sờn III (hoặc IV) đ- ường nách trước để đa dụng cụ phẫu tích. 1 cửa vào ở khoang liên sườn V (hoặc VI) đường nách giữa cho camera, 1 cửa vào ở khoang liên sờn VI đường giữa đòn hoặc đường nách tr ước cho dụng cụ phẫu tích. Trong tr ường hợp đặc biệt có thể thêm một trocar tại gian sườn VII đường nách sau để đ- a dụng cụ hỗ trợ bộc lộ trường mổ. . Thì 2: mở màng phổi trung thất bộc lộ tuyến ức. . Thì 3: phẫu tích bộc lộ và cắt bỏ tuyến ức. - Kiểm tra và rút bỏ dụng cụ nội soi: Kiểm tra trường mổ. Kết hợp với bác sỹ gây mê bóp bóng cho phổi nở ra tối đ a. Đặt dẫn lu khoang màng phổi: đặt một dẫn lu khoang màng phổi tại lỗ mở ở liên s ườn V hoặc VI đ- ờng nách giữa. Trong trường hợp cần thiết có thể đặt thêm một dẫn lu khí tại khoang liên s- ờn III đường nách trớc. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN * Phân bố tuổi: Tuổi BN từ 12 - 69 trung bình 33, hay gặp nhất lứa tuổi 20 - 50 (75%); trong đó: < 20 tuổi: 7 (17,5%); 20 - 50: 30 (75%); > 50: 3 (7,5%). PTNS lồng ngực có thể áp dụng cho các BN nh ược cơ tuổi từ 12 - 69. *Giới tính: nữ (62,5%) nhiều hơn nam (37,5%). Tỷ lệ nữ/nam là 1,67. Theo thống kê của Mai Văn Viện (2004) tỷ lệ này là 1,77, của Drachman D. B (1994) là 1,5 [5]. *Tình trạng nhợc cơ: phần lớn BN nh ược cơ nhóm II A (75%); trong đó nhóm I: 3 BN (7,5%; nhóm IIA: 30 BN (75%; nhóm II B: 7 BN (17,5%). * Phơng pháp vô cảm: 90% BN đợc gây mê NKQ bằng ống 2 nòng; đặt ống NKQ 1 nòng: 4 (10%). - 100% BN được gây mê NKQ an toàn, không ảnh hưởng tới tình trạng hô hấp ở BN nh- ược cơ, trong đó: - Đa số (90%) BN được đặt ống NKQ 2 nòng: theo kinh nghiệm của chúng tôi, nên sử dụng ống NKQ 2 nòng để có thể chủ động hơn trong việc thông khí, chủ động gây xẹp phổi, tạo trờng mổ rộng rãi, thuận lợi cho phẫu thuật và chủ động xử lý tình huống khi biến chứng xảy ra. - 10% BN sử dụng ống NKQ 1 nòng: mặc dù sử dụng ống NKQ 1 nòng r ẻ hơn, kỹ thuật đặt đơn giản, nhanh và ít kích thích đường thở, nhưng phương pháp này có nhiều hạn chế: khả năng gây xẹp phổi không hoàn toàn nên cần phải bơm kết hợp khí C0 2 , cản trở tầm quan sát và khả năng sử dụng dụng cụ nội soi để xử lý tình huống. * Đ ường tiếp cận trung thất: Trong số 40 BN, 88,6% tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi trái, chỉ có 11,4% tiếp cận qua khoang màng phổi phải. Lựa chọn đ ường tiếp cận bên phải hay bên trái chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn th ương giải phẫu bệnh của tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất. * Vị trí đặt trocar: sử dụng 3 vị trí đặt trocar: liên sờn 3 đường nách trước (100%), liên s- ườn 5 đ ường nách giữa (94,3%) và liên sườn 6 đờng giữa đòn 85,7%. Theo Yim A (1996), vị trí hay dùng là gian sờn 3 đờng nách giữa, gian sườn 5 đường nách sau và gian sườn 6 đường nách tr ước. Với những vị trính vậy cuộc mổ có thể thực hiện đ ược một cách thuận lợi. * Tình trạng tuyến ức: bình thường: 17 BN; u xâm lấn: Masaoka I-III: 14 BN, MasaokaIV: 1 BN; dính màng phổi: 1 BN. * Phạm vi can thiệp: PTNS: 35 BN; chuyển mổ mở: 5BN. 74,2% cuộc mổ được tiến hành bình th ường và thuận lợi. 9 BN có bơm khí trung thất ngay trước mổ đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Dưới tác dụng của không khí sẽ giúp phẫu thuật viên xác định và phẫu thuật vào trung thất tốt hơn, đặc biệt với những tr- ường hợp u tuyến ức. Kết quả nghiên cứu cho thấy: PTNS lồng ngực cho phép có thể cắt toàn bộ tuyến ức, u tuyến ức một cách thuận lợi. Đặc biệt là trong 14/16 BN (87,5%) u tuyến ức u ở giai đoạn I đến giai đoạn III theo Masaoka, chúng tôi đã cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi an toàn. 3 BN có u tuyến ức phải chuyển mổ mở: u tái phát, xâm lấn nhiều vào cả màng tim (giai đoạn IV theo Masaoka), 3 trường hợp khác do tai biến t ổn thơng mạch máu có chảy máu nhiều. *Tai biến trong phẫu thuật: tổn thương mạch máu: 3 BN (7,5%); suy hô hấp sau mổ: 5 BN (12,5%); tràn dich khoang màng phổi: 1 BN (2,5%); đau thần kinh liên sườn: 2 BN (5%); không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ. Tỷ lệ biến chứng của PTNS cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ không nhiều so với phẫu thuật mở (tỷ lệ suy hô hấp sau mổ có thể gặp 20 - 30%). + Thời gian mổ: < 60 phút: 6 BN (15,%); 60 - 120 phút: 33 BN ( 82,5%); > 120 phút : 1 BN (2,5%). Phần lớn BN (82,5%) đ ược phẫu thuật trong vòng 60 - 120 phút. *Thêi gian ®iÒu trÞ håi søc sau mæ: kh«ng qua håi søc: 7 BN (17,5%); < 12 giê: 1 BN (2,5%); 12 - 24 giê: 24 BN (60,0%); 48giê: 6 BN (15%); 72 giê: 2 BN (5,0%). Phần lớn BN (80,0%) chỉ cần điều trị hồi sức trong vòng 24 giờ. Phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi đã làm giảm rõ rệt thời gian điều trị hồi sức sau mổ so với phẫu thuật mở. KẾT LUẬN 1. Kết quả PTNS cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. - Không có tử vong phẫu thuật, tổn thương thành ngực ít, ít đau, thời gian chăm sóc hậu phẫu và điều trị sau mổ ngắn, đảm bảo thẩm mỹ. - Tai biến phẫu thuật: tổn thương mạch máu 7,5%; suy hô hấp sau mổ: 12,5%; tràn dich khoang màng phổi: 2,5%; đau thần kinh liên s ườn: 5%. 2. Quy trình phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi. + Vô cảm: gây mê với NKQ 2 nòng. + T thế BN: nằm nghiêng 30 - 45 0 . + Vị trí các cửa vào: - Qua khoang màng phổi phải hay trái dựa vào tổn thương - Số cửa vào 3; 1 cho camera ở liên sườn V đường nách giữa, 1 cho dụng cụ ở liên sườn III đường nách trước, 1 gian sườn VI đường nách tr ước. + Thăm khám và xác định màng phổi trung thất, nơi tiếp cận tuyến ức hoặc u tuyến thông qua các mốc: - Bên phải: tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu, dây hoành phải. - Bên trái: quai động mạch chủ ngực, tĩnh mạch d ưới đòn, dây hoành trái. + Kiểm tra và rút bỏ dụng cụ nội soi: đặt dẫn lu khoang màng phổi. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng. Những bài học từ 116 trường hợp PTNS lồng ngực ở trẻ em. Y học thực hành. Công trình nghiên cứu khoa học. Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc. 2004, số 491. 2. Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện. Kết quả bước đầu ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý trung thất. Hội nghị Khoa học chuyên đề Phẫu thuật nội soi, Bệnh viện 103. 2008. 3. Mai Văn Viện. Nghiên cứu một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2004. 4. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang. Đánh giá kết quả PTNS lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhợc cơ. Báo cáo khoa học. Nhân kỷ niệm 115 ngày thành lập Bệnh viện TW Huế . 5. Anthony P Yim. Thoracoscopic surgery: an overview. Video-assisted thorcoscopic surgery. Workshop, 2 nd Asian Pacific Congress of Endoscopic Surgery. 1995. 6. Anthony PYim. Thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery.1999. 7. Daniel B. Jones; Nathaniel J. Soper. Video-assisted surgery. The Washington manual of surgery. Department of Surgery. Washington University School of Medicine. 1997. 8. Kogut-KA Bufo-AJ Rothenberg-SS Lobe-TE. Thoracoscopic thymectomy for myasthenia-Gravis in children. Journal of Pediatric Surgery. 2000, 35. . cần điều trị hồi sức trong vòng 24 giờ. Phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi đã làm giảm rõ rệt thời gian điều trị hồi sức sau mổ so với phẫu thuật mở. KẾT LUẬN 1. Kết quả PTNS cắt tuyến ức điều. điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2004. 4. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang. Đánh giá kết quả PTNS lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhợc cơ. Báo cáo. tr- ường hợp u tuyến ức. Kết quả nghiên cứu cho th y: PTNS lồng ngực cho phép có thể cắt toàn bộ tuyến ức, u tuyến ức một cách thuận lợi. Đặc biệt là trong 14/16 BN (87,5%) u tuyến ức u ở giai đoạn