PHU THUT NI SOI CT THN BNH Lí LNH TNH: NG QUA PHC MC HAY SAU PHC MC? Trơng Thanh Tùng*; Hoàng Long** Vũ Nguyễn Khải Ca**; Trần Văn Hinh*** TểM TT T thỏng 01 - 2006 n 06 - 2009, 85 bnh nhõn (BN) ct thn ni soi do cỏc bnh thn lnh tớnh ti Bnh vin Vit c, bao gm: 58 BN ct theo ng qua phỳc mc v 27 BN ct theo ng sau phỳc mc: Tui trung bỡnh 45,8 (5 - 74 tui). Nhúm bnh thn niu 58,8%. Thi gian m trung bỡnh, thi gian hi phc n ung trung bỡnh, thi gian nm vin trung bỡnh, t l cỏc bin chng v chuyn m m ca nhúm qua phỳc mc ln lt: 86 phỳt (60 - 205); 2,7 ngy (2 - 3); 4,5 ngy (3 - 7). 10,3% v 3,4%; c a nhúm sau phỳc mc tng ng l 90,8 phỳt (55 - 210); 1,5 ngy (1 - 2,5); 4,3 ngy (3 - 7); 11,1% v 3,7%. Ct thn ni soi iu tr cỏc bnh thn lnh tớnh theo ng qua phỳc mc hay sau phỳc mc cú thi gian m, thi gian nm vin, t l bin chng v chuyn m m tng ng nhau, tuy nhiờn s phc hi n ung li nhanh hn so vi ng sau phỳc mc. * T khúa: Phu thut ni soi; Ct thn. laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases: transperitoneal or retroperitoneal route? Summary From January, 2006 to June, 2009. 85 patients underwent laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases at Vietduc Hospital, including: the transperitoneal approach was performed in 58 patients; and 27 patients underwent the retroperitoneal approach. Mean age 45.8 years (range 5 - 74), hydronephrotic diseases 58.8%, The mean operative time, the mean time of oral intake resumption; the mean duration of hospitalization; the rate of complications and conversion into open operation in transperitoneal group were 86 minutes (range 60 - 205); 2.7 days (range 2 - 3); 4.5 days (range 3 - 7); 10.3% and 3.4%. respectively; retroperitoneal group were 90.8 minutes (range 55 - 210); 1.5 days (range 1 - 2.5); 4.3 days (range 3 - 7); 11.1% and 3.7%. respectively, In laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases, there are similar to transperitoneal and retroperitoneal approach about: the operative time; the duration of hospitalization; the rate of complications and conversion into open operation. However, the oral intake resumption occurred more quickly in the retroperitoneal than transperitoneal one. *Key words: Laparoscopy; Nephrectomy. * Bnh vin 354 ** Bnh vin Vit c *** Bnh vin 103 Phn bin khoa hc: PGS. TS. Lờ Trung Hi đặt vấn đề Hin nay vi nhiu u im, ct thn ni soi (CTNS) c ch nh rng hn trong cỏc bnh lý lnh tớnh, ỏc tớnh hay ct thn ghộp (live-donor nephrectomy) ti cỏc trung tõm ngoi khoa ln trờn ton quc. Vic la chn ng vo CTNS (qua phỳc mc hay sau phỳc mc) cũn ph thuc vo thúi quen ca phu thut viờn cng nh quan im ca tng trung tõm. Qua 5 nm trin khai CTNS ti Bnh vin Vit c, chỳng tụi tin hnh nghiờn cứu này nhằm tìm hiểu sự khác biệt giữa các đường vào CTNS trong điều trị bệnh thận lành tính để làm căn cứ góp phần lựa chọn đường vào một cách phù hợp. ®ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 85 BN được CTNS do các bệnh thận lành tính tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 - 2006 đến 06 - 2009, gồm: 58 BN theo đường qua phúc mạc (QPM); 27 BN theo đường sau phúc mạc (SPM). Đánh giá thận mất chứ c năng khi chụp phóng xạ thận với 99mTc-DTPA < 10% (cân nhắc khi < 20%). 2. Phương pháp nghiên cứu. Mô tả có so sánh phân tích. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung. Lựa chọn BN, chuẩn bị và điều trị theo một quy trình thống nhất. Cắt thận theo kỹ thuật cắt thận đơn giản và thực hiện trên dàn máy nội soi Karl-Storz với bộ vi xử lý CCD 3 chíp. 3. Kỹ thuật mổ. BN được gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo, làm sạch ruột và sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ. * Cắt thận nội soi qua phúc mạc: BN nằm nghiêng (60 0 - 70 0 ) có độn thắt lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar 10 mm ở đường trắng bên ngang rốn theo phương pháp mở, các trocar thứ 2, 3 (5 mm và 10 mm) ở vị trí trên mào chậu và dưới bờ sườn, khi cần đặt thêm trocar thứ 4 để vén tạng. Bơm khí CO 2 tốc độ 2,5 lít/phút, áp lực 10 - 12 mmHg. Bóc tách mạc Toldt, hạ đại tràng bộc lộ cân Gerota và cơ Psoas. Phẫu tích xác định cuống thận, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận bằng các clip titanium, Hem-o-lock, tĩnh mạch tăng cường bằng các mối chỉ buộc vicryl 2.0. Bóc tách, kẹp cắt niệu quản bằng clip hoặc mối chỉ buộc, giải phóng thận khỏi khoang và lấy ra ngoài bằng túi nilon nội soi qua lỗ trocar optic. * Cắt thận nộ i soi sau phúc mạc: BN nằm nghiêng 90 0 có độn thắt lưng, vai và hông cố định. Rạch da 1 khoảng 1,5 cm ở đường nách giữa trên mào chậu theo phương pháp mở, tách cơ vào khoang sau phúc mạc, tạo khoang theo kiểu Gaur (500 ml không khí), đặt trocar 10 mm, bơm khí CO 2 tốc độ 2,5 lít/phút, áp lực 10 - 12 mmHg, đặt các trocar thứ 2, 3 (5 mm và 10 mm) ở đường nách sau và đường nách trước dưới xương sườn XII. Xác định cơ Psoas, xẻ cân Gerota vào khoang thận, kéo thận ra phía trước bộc lộ cuống thận, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận bằng các clip titanium hay Hem-o-lock, tĩnh mạch tăng cường bằng các mối chỉ buộc vicryl 2.0. Tìm niệu quản kẹp cắt bằng clip hoặc mối chỉ buộc, giả i phóng thận khỏi khoang thận và lấy ra ngoài bằng túi nilon nội soi qua lỗ trocar optic. 4. Theo dõi BN. Trong mổ theo dõi huyết động, hô hấp, lượng máu mất, thời gian mổ; sau mổ theo dõi lượng nước tiểu, tình trạng ổ bụng, lỗ chân các trocar, thời gian phục hồi ăn uống, thời gian nằm viện (tính từ khi mổ đến khi ra viện). Ghi chép các trường hợp tai biến, biến chứng. Dùng kháng sinh phối hợp giữa nhóm cephalosporin thế hệ III với metronidazol hoặc nhóm quinolon. Dùng giảm đau tuỳ theo từng BN với các thuốc thuộc nhóm morphine và non-steroid. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN. Tuổi trung bình 45,8 (5 - 74), BN nhỏ nhất 5 tuổi bị bệnh bẩm sinh hệ tiết niệu (niệu quản đổ vào bàng quang lạc chỗ gây teo thận cùng bên), các BN từ lứa tuổi trưởng thành trở xuống thường có nguyên nhân là hội chứng Junction (12,9%), trong khi các BN từ lứa tuổi trưởng thành trở lên lại thường do bị sỏi tiết niệu lâu ngày, gây thận giãn ứ niệu mất chức năng (58,8%), các trường hợp thận teo chiếm 28,2%. Vũ Lê Chuyên (2005) nghiên cứu 40 BN CTNS QPM, tu ổi trung bình 52,4 ± 17,1, thận ứ niệu mất chức năng 17/40, thận teo mất chức năng 12/40. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005) nghiên cứu 24 trường hợp CTNS SPM, tuổi 17 - 72, thận ứ niệu 13/24, thận teo 10/24. Hoàng Long (2006) nghiên cứu 35 trường hợp CTNS QPM, lứa tuổi 18 - 75, thận ứ niệu 51,42%, tiền sử mổ cũ 22,8% [1, 2, 3]. 2. Thời gian mổ. Thời gian mổ trung bình của nhóm QPM 86 phút (60 - 205), không khác biệt đáng kể so với nhóm SPM 90,8 phút (55 - 210). Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005), thời gian mổ trung bình của CTNS SPM 144 phút. Theo Hoàng Long (2006), th ời gian mổ trung bình của CTNS QPM 82 phút. Rassweiler J (1998) nghiên cứu 51 BN CTNS QPM, SPM và cắt thận mổ mở thấy thời gian mổ trung bình của ba nhóm lần lượt: 206,5; 211,2 và 117 phút. Berglund RK (2007) nghiên cứu so sánh CTNS QPM và SPM trên 53 BN béo cho thấy thời gian mổ trung bình của CTNS QPM 190 phút và SPM 180 phút (khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,11) [2, 3, 6, 10]. Mặc dù khi mổ theo đường SPM phải mất thêm thời gian tạo khoang, phẫu trường hẹp hơn, nhưng ở thì tiếp cận cuống thận lại nhanh hơn so với đường QPM. Việc lựa chọn đường mổ không phù hợp cũng có thể ảnh hưởng đến thời gian mổ trong một số trường hợp: với BN béo hay khoảng cách bờ sườn mào chậu ngắn, không nên đi SPM, trường hợp có tiề n sử mổ QPM từ trước nên đi SPM và các trường hợp có mổ SPM từ trước nên đi QPM Thời gian mổ còn phụ thuộc vào tính chất dính hay không của tổ chức quanh thận, những biến đổi về cấu trúc giải phẫu liên quan và mạch máu cuống thận. Với thận teo, việc xác định thận thường khó khăn và mất nhiều thời gian hơn so với thận giãn ứ niệu (đặc biệt trong nhữ ng TH mổ đường sau phúc mạc). Với thận giãn ứ niệu do hội chứng Junction, các mạch máu cuống thận thường bị đẩy dạt lên trên và xuống dưới bể thận hơn so với thận giãn ứ niệu do sỏi tiết niệu gây nên. 3. Lượng máu mất trong mổ. So sánh lượng máu mất trung bình trong mổ của nhóm QPM 79,08 ± 8,05 ml (n = 33, p = 0,01) với của nhóm SPM là 72,37 ± 7,43 ml (n = 15, p = 0,01), khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005); lượng máu mất trung bình 52 ml. Lê Nguyên Vũ (2007) nghiên cứu 35 tr ường hợp CTNS QPM là 66,25 ml. Gupta NP (2005) nghiên cứu 351 trường hợp CTNS SPM gặp mất máu 65 ml [2, 4, 8]. Lượng máu mất trong phẫu thuật CTNS không đáng kể, trừ một vài trường hợp có viêm dính quanh thận, quá trình phẫu tích gây tổn thương các mạch máu lớn hay những trường hợp phải chuyển mổ mở. 4. Thời gian phục hồi ăn uống, thời gian nằm viện. Không có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa hai nhóm: QPM 4,5 ngày (3 - 7); SPM 4,3 ngày (3 - 7). Trong khi lại có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (p < 0,001) giữa hai nhóm về thời gian phục hồi ăn uống sau mổ: QPM 2,7 ngày (2 - 3); SPM 1,5 ngày (1 - 2,5). Có lẽ do CTNS SPM ít tiếp xúc với phúc mạc, ruột cũng như các tạng trong ổ bụng nên thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa sẽ nhanh hơn CTNS QPM. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005), thời gian lập l ại lưu thông tiêu hóa 2,1 ngày (1 - 4), thời gian nằm viện 4,4 ngày (2 - 6). Hemal AK (1999) nghiên cứu trên 18 BN CTNS QPM và SPM: thời gian nằm viện chung là 3,2 ngày (2 - 5). Berglund RK (2007), thời gian nằm viện của CTNS QPM 53,6 giờ, của SPM 37,5 giờ (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,33) [2, 6, 9]. 5. Tai biến, biến chứng và chuyển mổ mở Không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm về tỷ lệ tai biến, biến chứng: QPM 10,3%; SPM 11,1%. Tai biến trong mổ thường gặp là chảy máu từ bề mặt tuyến thượng thậ n, tổn thương tĩnh mạch sinh dục hay tổ chức quanh thận dính, không gặp trường hợp nào tổn thương các tạng lân cận. Tỷ lệ chuyển mổ mở chung của 2 nhóm là 3,5% và có sự tương đương nhau, nguyên nhân chuyển mổ mở do chảy máu bề mặt tuyến thượng thận (1 trường hợp), thận ứ mủ gây dính (1 trường hợp) và thận teo + dính (1 trường hợp). Andrew D (2005), tai biến tổn thương ruột < 1%, tổn th ương lách < 2% và chuyển mổ mở 0 - 10%. Binsaleh S (2006) so sánh 6 trường hợp CTNS với 6 trường hợp cắt thận mổ mở thấy tỷ lệ tai biến của CTNS là 1/6 và mổ mở 0/6. Berglund RK (2007), tỷ lệ chuyển mổ mở của nhóm QPM 15%, của nhóm SPM 0% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,06) [5, 6, 7]. kÕt luËn Cắt thận nội soi là phương pháp được lựa chọn cho những BN mắc bệnh thận lành tính mất chức năng. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ, thời gian nằm viện, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ tai biến, biến chứng cũng như tỷ lệ chuyển mổ mở giữa đường qua phúc mạc và đường sau phúc mạc. Tuy nhiên, sự phục h ồi ăn uống lại nhanh hơn với đường sau phúc mạc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Lê Chuyên và CS. Những kinh nghiệm qua 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ổ bụng. Tạp chí Y học Việt Nam. 2005, Số đặc biệt tháng 8, tr.33-38. 2. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS. Cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính: kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp. Tạp chí Y học Việt Nam. 2005, Số đặc biệt tháng 8. tr.39-48. 3. Hoàng Long, Trần Bình Giang và CS. Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Thông tin y dược. 2006, 9, tr.32-38. 4. Lê Nguyên Vũ. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận do bệnh lý lành tính. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 2007. 5. Andrew D. Laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy). National Institute for Health and Clinical Excellence. 2005. 6. Berglund RK, Gill IS, Babineau D, Desai M, Kaouk JH. A prospective comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the extremely obese patient. BJU Int. 2007, 99 (4), pp.871-874. 7. Binsaleh S, Luke PP, Nguan C, Kapoor A. Comparison of laparoscopic and open nephrectomy for adult polycystic kidney disease: operative challenges and technique. The Canadian journal of urology. 2006, December, 13 (6). 8. Gupta NP, Gautam G. Laparoscopic nephrectomy for benign non functioning kidneys. J Min Access Surg. 2005, 1, pp.149-154. 9. Hemal AK, Wadhwa SN, Kumar M, Gupta NP. Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis. The Journal of Urology. 1999, 162 (1), pp.35-39. 10. Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, Stock C, Alken P. Nephrectomy: A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol. 1998, 33, pp.489-496. . qua 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ổ bụng. Tạp chí Y học Việt Nam. 2005, Số đặc biệt tháng 8, tr.33-38. 2. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS. Cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận. như tỷ lệ chuyển mổ mở giữa đường qua phúc mạc và đường sau phúc mạc. Tuy nhiên, sự phục h ồi ăn uống lại nhanh hơn với đường sau phúc mạc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Lê Chuyên và CS. Những. trường hợp phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Thông tin y dược. 2006, 9, tr.32-38. 4. Lê Nguyên Vũ. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận do bệnh lý lành tính. Luận