ĐẶT VẤN ĐỀCác bệnh lý mắc phải của đường tiết niệu như sỏi thận - niệu quản, viêm xơ chít hẹp niệu quản hay bẩm sinh như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, tràongược bàng quang - niệu quả
Trang 1ĐOÀN TIẾN DƯƠNG NGUYỄN VĂN ĐỒNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH MẤT CHỨC NĂNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
TỪ THÁNG 10 NĂM 2015 ĐẾN THÁNG 3 NĂM 2018
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
BẮC GIANG - 2018
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng và ứng dụng trong chuyên khoa tiết niệu 3
1.2 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận 4
1.2.1 Giải phẫu thận 4
1.2.2 Liên quan 7
1.2.3 Hình thể trong 8
1.2.4 Phân chia hệ thống động mạch thận 10
1.2.5 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận 12
1.2.6 Giải phẫu niệu quản 14
1.3 Sinh lý học thận 16
1.3.1 Chức năng của thận 16
1.3.2 Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu 17
1.4 Sinh bệnh học thận giảm, mất chức năng 18
1.4.1 Sinh lý bệnh thận giảm, mất chức năng 18
1.4.2 Nguyên nhân gây bệnh thận mất chức năng 20
1.5 Chẩn đoán bệnh thận lành tính mất chức năng 24
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 24
1.5.2 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh 25
1.5.3 Các xét nghiệm sinh học 27
1.5.4 Thận xơ teo mất chức năng 29
1.6 Điều trị 30
1.6.1 Chỉ định cắt thận nội soi 30
1.6.2 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thận: 30
1.6.3 Theo dõi sau mổ: 38
Trang 42.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu 39
2.3 Các biến số nghiên cứu 39
2.4 Xử lý số liệu 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1 Đặc điểm chung 41
3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 43
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 43
3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 43
3.3 Kết quả 46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 49
4.1.1 Đặc điểm chung 49
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 50
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 51
4.2 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh lý lành tính mất chức năng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 53
4.2.1 Kết quả trong phẫu thuật 53
4.2.2 Kết quả sau mổ 55
KẾT LUẬN 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 1.1 Phân độ thận ứ nước dựa trên siêu âm và NĐTM 28
Bảng 3.1 Phân bố các lớp tuổi theo giới của bệnh nhân 41
Bảng 3.2 Thời gian phát hiện triệu chứng 42
Bảng 3.3 Tiền sử của thận mất chức năng 42
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 43
Bảng 3.5 Hình ảnh siêu âm 43
Bảng 3.6 Kết quả chụp UIV 44
Bảng 3.7 Kết quả chụp CLVT 44
Bảng 3.8 Kết quả xạ hình thận 45
Bảng 3.9 Nguyên nhân thận mất chức năng 45
Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 46
Bảng 3.11 Biến chứng trong phẫu thuật 46
Bảng 3.12 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 47
Bảng 3.13 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật 47
Bảng 3.14 Biến chứng sau phẫu thuật 47
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 48
Trang 6Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước) 5
Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 6
Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 7
Hình 1.4 Cấu tạo trong của thận 9
Hình 1.5 Sự phân chia động mạch thận 11
Hình 1.6 Các mạch máu thận tại chỗ 13
Hình 1.7 Liên quan của niệu quản ở nam và nữ 15
Hình 1.8 Thận ứ nước độ 3 29
Hình 1.9 Thận ứ nước độ 4 29
Hình 1.10 Bộ ghi hình loại 3 chíp với bộ xử lý và nguồn sáng xenon 30
Hình 1.11 Ống kính nội soi 00 và 300 .32
Hình 1.12 Các loại OKNS 5 và 10mm 32
Hình 1.13 Vị trí phẫu thuật viên 33
Hình 1.14 Tư thế BN và vị trí đặt trocar 33
Hình 1.15 Làm xẹp thận 34
Hình 1.16 Xử lý cuống thận 36
Hình 1.17 Giải phóng thận 37
Hình 1.18 Xử lý niệu quản 37
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý mắc phải của đường tiết niệu như sỏi thận - niệu quản, viêm
xơ chít hẹp niệu quản hay bẩm sinh như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, tràongược bàng quang - niệu quản nguyên phát, phình to niệu quản, van niệu quản
có thể gây ứ nước thận và lâu ngày sẽ dẫn đến giảm, mất chức năng thận.Những bệnh lý này là nguyên nhân đáng kể dẫn đến chỉ định cắt thận
Bệnh lý sỏi đường tiết niệu rất phổ biến ở Việt Nam và đa phần bệnhnhân đến khám khi sỏi đã gây biến chứng làm giảm hay mất chức năng thận.Theo Nguyễn Kỳ (1994), các bệnh sỏi đài bể thận, viêm đài bể thận gây thận
ứ nước, ứ mủ có tỷ lệ cắt thận chiếm 28,99%, nguyên nhân do sỏi niệu quản
có tỷ lệ cắt thận 11,28% [15] Theo Chhith Chhouy (2003), tỷ lệ cắt thận dothận ứ nước mức độ IV vì sỏi đường tiết niệu trên và hẹp bể thận - niệu quản là34,29% [6] Theo Nguyễn Khắc Lợi (2000), tỷ lệ cắt thận trong bệnh lý hẹp bểthận - niệu quản ở người lớn là 23,5% [19] Các nghiên cứu trên thế giới về dịdạng bẩm sinh này làm mất chức năng thận có tỷ lệ cắt thận cũng khá cao:Theo Ballanger R (1965) là 40%, Boujnah H (1989) là 25%, Joual A (1996)
là 34%, Hendren và Mollard (1986) là 5% [19] Tỉ lệ cắt thận thay đổi tùythuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh và mức độ gây suy giảm chức năng thận
Từ những năm cuối thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi ổ bụng phát triển rộngrãi và đạt được kết quả rất tốt Những can thiệp tiết niệu áp dụng phẫu thuậtnội soi ổ bụng đã chứng tỏ được nhiều ưu điểm cả đối với người bệnh cũngnhư kinh tế y tế Năm 1990, Clayman R.V áp dụng nội soi qua phúc mạc đểcắt u thận lần đầu tiên trên thế giới Hiện nay, phẫu thuật nội soi đã được triểnkhai rộng rãi trong việc điều trị các bệnh lành tính và ác tính của đường tiếtniệu [10], [18] Năm 1993 tại Ấn Độ Gaur D thực hiện cắt thận nội soi quađường sau phúc mạc [47], Rassweiler J.J (1993) đã tổng kết kinh nghiệm cắtthận nội soi cho 444 trường hợp bệnh lý lành tính và 38 trường hợp bệnh lý ác
Trang 8tính [51] Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả trên gần 1500 trường hợp cắtthận nội soi, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) đã chấp nhận ứng dụng phẫuthuật nội soi được chỉ định trong những trường hợp cắt thận bệnh lý lành tínhmất chức năng [28].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện từ năm 1992,
và đến năm 2000, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng điều trị các bệnh lý vềtiết niệu tại nhiều bệnh viện trong cả nước: Vũ Lê Chuyên (2005) đã thựchiện 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ở bụng trong đó 29 trườnghợp bệnh thận lành tính mất chức năng [7] Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006)
đã thực hiện 24 trường hợp cắt thận bệnh lý mất chức năng qua nội soi sauphúc mạc [11] Hoàng Long, Trần Bình Giang (2006) thông báo 35 trườnghợp mổ cắt thận nội soi qua phúc mạc có kết quả tốt [18] Nguyễn MinhTuấn, Nguyễn Ngọc Bích (2010) công bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sauphúc mạc, trong đó có 35 trường hợp thận ứ nước mất chức năng [25]
Việc triển khai cắt thận nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện đa khoa tỉnhBắc Giang được tiến hành lần đầu tiên vào tháng 10 năm 2015 và đã đạt đượcnhững kết quả và kinh nghiệm bước đầu làm cơ sở cho chúng tôi tiếp cận
phẫu thuật này và tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
cắt thận bệnh lý lành tính mất chức năng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3 năm 2018” với 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có thận
bệnh lý lành tính mất chức năng được phẫu thuật nội soi cắt thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3 năm 2018.
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh lý lành tính mất chức năng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 10 năm
2015 đến tháng 3 năm 2018.
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng và ứng dụng trong chuyên khoa tiết niệu
Nội soi ổ bụng được G Kelling áp dụng đầu tiên vào năm 1901 Ôngtiến hành thử nghiệm soi ổ bụng trên chó với một ống soi bàng quang Năm
1910, H.C Jacobbaeus, một giáo sư y khoa tại Stockholm (Thụy Điển) làngười công bố trường hợp soi ổ bụng và lồng ngực đầu tiên trên người.Trường hợp soi ổ bụng với mục đích điều trị do C Fervers một phẫu thuậtviên người Đức thực hiện với việc giải phóng chỗ dính trong ổ bụng vào năm
1933 [10]
Trong những năm của thập kỷ 70, chỉ có những nhà phẫu thuật tiêu hoá
và phẫu thuật sản khoa áp dụng phương pháp mổ nội soi ổ bụng trong việcchẩn đoán Cũng trong những năm này dụng cụ phẫu thuật nội soi được cáctác giả Steptoe, Hulka và Semm phát minh và ứng dụng rộng rãi Từ đó phẫuthuật nội soi phát triển trong phẫu thuật ổ bụng Tuy nhiên những ứng dụngcủa phẫu thuật này trong chuyên ngành tiết niệu còn chưa được quan tâmđúng mức Các phẫu thuật viên tiết niệu chỉ ứng dụng phương pháp này trongchẩn đoán tinh hoàn lạc chỗ, sinh thiết các khối u ở chậu hông
Năm 1979, Wickham ứng dụng nội soi trong điều trị lấy sỏi niệu quản.Sau năm 1985, sáng chế của hãng Cicron về hệ thống Camera thu nhỏ truyềnbáo tín hiệu bằng kỹ thuật số lên màn hình tạo ra cơ hội cho sự phát triểnmang tính đột phá của phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng Cũng trongnăm 1985, Eshghica và cộng sự ứng dụng phương pháp này để lấy sỏi bể thậnqua da
Trang 10Năm 1987, Phillip Mouret công bố trường hợp đầu tiên cắt túi mật quanội soi ổ bụng đã mở ra một chương mới trong lịch sử ngoại khoa.
Kể từ năm 1990, nhiều phẫu thuật trong chuyên ngành tiết niệu đượcứng dụng nội soi một cách rộng rãi như: Cắt thận bán phần hoặc toàn bộ, cắtchỏm nang thận, lấy hạch khung chậu trong chẩn đoán giai đoạn ung thư bàngquang hoặc phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo Năm 1990,Clayman R.V áp dụng nội soi qua phúc mạc để cắt u thận lần đầu tiên trên thếgiới Năm 1993 tại Ấn độ, Gaur D sử dụng cắt thận qua đường sau phúc mạc.Năm 1995, Ratner cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép thận [10],[18], [47]
Tại Việt nam, từ năm 1982 đến nay phương pháp phẫu thuật nội soi ổbụng đã được ứng dụng trong rất nhiều loại hình phẫu thuật: Cắt túi mật, mởống mật chủ lấy sỏi, nội soi đường mật trong mổ, cắt u tuyến thượng thận, lấymáu cục màng phổi, cắt chỏm nang gan, thận… Trong 2 năm 2003 - 2004, Vũ
Lê Chuyên và CS đã thực hiện 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ởbụng trong đó 29 trường hợp bệnh thận lành tính mất chức năng NguyễnPhúc Cẩm Hoàng và CS (2006) đã thực hiện cắt thận bệnh lý mất chức năngqua nội soi sau phúc mạc 24 trường hợp Năm 2006, Hoàng Long, Trần BìnhGiang, Vũ Nguyễn Khải Ca công bố 35 trường hợp mổ cắt thận nội soi quaphúc mạc đạt được kết quả tốt Năm 2010, Nguyễn Minh Tuấn, Trần NgọcBích công bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc [7], [11], [18], [25]
1.2 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.2.1 Giải phẫu thận [8], [9], [20], [21], [26]
* Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram Thận gồm hai mặt (mặt trước
Trang 11lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờtrong lõm) Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước
và mép sau)
Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H Netter) [21]
* Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cộtsống thắt lưng Thận phải thấp hơn thận trái Cực trên thận phải ngang mức bờdưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơthắt lưng Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của màochậu 3 - 4 cm
Trang 12* Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột
sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vàocân chậu Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàngkhỏi ổ thận Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
- hạ vị và chậu - bẹn
* Bao thận: Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này
hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận
Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H Netter) [21]
Trang 13Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H Netter) [21]
1.2.2 Liên quan [8], [9], [20], [21], [26]
* Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang
(ĐTN), ở ngoài phúc mạc Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyếnthượng thận phải Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng vàtĩnh mạch (TM) chủ dưới Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo
đại tràng ngang:
Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thânđuôi tụy Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặttrước thận dọc theo bờ ngoài)
Trang 14 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.
* Nhu mô thận dày 12-15mm, chia làm 2 vùng:
Vùng vỏ: Là phần nhu mô đỏ thẫm sát dưới bao thận, tập hợp các cầu
thận, ống thận (vùng sinh niệu) Phần vỏ nằm xen giữa các tháp thận gọi làcột thận Bertin, còn phần vỏ nằm ngoài đáy các tháp thận gọi là tiểu thùy vỏ
Vùng tủy: Là phần nhu mô nằm sâu phía trung tâm, có màu nhạt hơn và
là tập hợp các ống lượn, ống góp (ống dẫn niệu), cấu trúc thành các tháp thậnMalpighi (xen giữa các cột Bertin) Đỉnh các tháp hướng về xoang thận (2-3 thápthận tạo thành một nhú thận), còn đáy các tháp hướng ra bề mặt thận
Trang 15Hình 1.4 Cấu tạo trong của thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H Netter) [21]
Trang 161.2.4 Phân chia hệ thống động mạch thận [8], [9], [20], [21], [26]
* Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dướinguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2.Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận Góc của ĐM thận tách từ
ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận Góc này chỉ chính xác khi đo trênphim chụp ĐM
* Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐMthì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ ĐMthận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể ĐM thậnphụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐMkhông đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực(hay ĐM xiên)
Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65% Ngoài ĐM thận chính, cóthêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [28]
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng củathận Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trungbình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trungbình của ĐM thận là 4,2 - 4,3mm Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thậnphải dài 39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đườngkính 5,1mm [20] Theo Tarzamni M.K (2008), chiều dài của ĐM thận phải là3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thậnphải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [65]
Trang 17* Phân chia động mạch ngoài rốn thận
Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể Mỗi ĐM lại chiathành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt ĐMthận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tạirốn thận 14% Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%
Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn Mặt khác, cácnhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạchnằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt(Hyrlt - 1867)
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận
Hình 1.5 Sự phân chia động mạch thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H Netter) [21]
Trang 181.2.5 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận [8], [9], [20], [21], [26]
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trườnghợp có 2 TM thận Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần,ống lượn xa, một phần của quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhauthành mạng lưới TM hình sao ở vùng vỏ Các TM hình sao đổ vào các TMgian tiểu thùy Các TM gian tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi
đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi TM cung nối thông với nhauthành mạng lưới, sau đó đổ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốnthận Hệ thống TM thận nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3đám rối: TM hình sao, TM cung, TM liên thuỳ, nối thông giữa hai nửa thận
do TM thuỳ ở cổ đài (cung TM sâu)
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là TMphân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận Các nhánh TM chínhthường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặcngoài xoang tạo thành TM thận
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận TM thận
trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và
đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủdưới Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TMsinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới
trái (đổ về cùng TM thượng thận trái) TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo
Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐMthận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thườngnối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên
Trang 19Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TMthận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổtrực tiếp vào TM chủ dưới Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đisau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực [20].
Hình 1.6 Các mạch máu thận tại chỗ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H Netter) [21]
Trang 201.2.6 Giải phẫu niệu quản [8], [9], [21], [26]
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang NQnằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống NQ dài 25 - 28cm, đường kính bìnhthường 3 - 5mm NQ trái thường dài hơn NQ phải NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nốivới bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
* Đoạn bụng: Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống
dưới và vào trong
Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống
thắt lưng L3 - L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phíadưới NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 - 5cm): Bên phảibắt chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung
Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ
từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài Mặt trước NQ phải còn liên quan đếnkhối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải Mặt trước NQ trái còn liên quanvới rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái
Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan
với ĐM chủ bụng
* Đoạn chậu hông: Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang.
Lúc đầu NQ đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọctheo các mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạyvào trong và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắntrong thành bàng quang Đoạn này NQ có liên quan:
Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thầnkinh bịt bắt chéo
Trang 21 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng
quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang Ở nữ, NQ đi vào đáy dâychằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vàobàng quang
Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang NQđoạn này có tác dụng chống trào ngược
Hình 1.7 Liên quan của niệu quản ở nam và nữ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H Netter) [21]
Trang 221.3 Sinh lý học thận [4], [5], [17]
1.3.1 Chức năng của thận
Thận là cơ quan chính của hệ tiết niệu, đảm nhận đào thải các chất cặn
bã của quá trình chuyển hóa protein hay một số thành phần khác của thể dịchkhi chất đó có tỷ lệ cao quá ngưỡng để duy trì cân bằng nội môi Nhờ vàonhững cấu trúc đặc biệt của các đơn vị cầu thận (nephron), thận thực hiện 4chức năng chính:
* Chức năng lọc: Trung bình mỗi phút có 120ml huyết tương được lọc qua
cầu thận, một ngày có khoảng 160 lít huyết tương được lọc Toàn bộ huyếttương của cơ thể được lọc qua thận mang theo các thành phần đã chuyển hóatheo chu kỳ 27 phút một lần
* Chức năng tái hấp thu và bài tiết: Mỗi ngày có khoảng 160 lít huyết tương
được lọc qua thận nhưng chỉ có khoảng 1,2 - 1,5 lít nước tiểu mỗi ngày đượctạo ra Sự chênh lệch khối lượng cũng như thành phần của huyết tương vànước tiểu biểu hiện sự tái hấp thu và bài tiết của ống thận
Hiện tượng tái hấp thu diễn ra theo 2 quá trình: Tái hấp thu chủ động(tái hấp thu Glucose, nước, Na+, Cl- và K+ ở ống lượn gần) và tái hấp thu thụđộng (tái hấp thu urê, calci, phosphat)
Hiện tượng bài tiết của ống thận bao gồm bài tiết H+ theo cơ chế vậnchuyển tích cực ngược chiều với Na+ và bài tiết K+ ở ống lượn xa…
* Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm - toan và thăng bằng muối - nước
Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm - toan được thực hiện qua các
cơ chế: Tái hấp thu toàn bộ lượng bicarbonat HCO3- được lọc ở cầu thận; táitạo một lượng bicarbonat nhất định bù lại lượng anion này mất đi hàng ngày
do trung hòa các acid tạo ra trong chuyển hóa hay do mất đi qua con đườngngoài thận; đào thải các acid không bay hơi và các muối acid tạo ra trongchuyển hóa chất
Trang 23 Chức năng điều hòa thăng bằng muối - nước: Việc tái hấp thu cũng
như bài tiết các muối vô cơ làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa các màng lọccủa thận kéo theo việc điều chỉnh lượng nước tái hấp thu hay bài tiết Ngoài
ra còn có vai trò của các nội tiết tố: Kích tố chống bài niệu (Vasopressin hayADH) của thùy sau tuyến yên: có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước ở ốnglượn xa và ống góp; aldosterone: hormone vỏ thượng thận, có tác dụng làmtăng tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+ ở tế bào ống thận
* Chức năng chuyển hóa
Thận có khả năng bài tiết một số chất và hormon tham gia vào quá trìnhchuyển hóa như Renin (vai trò điều hòa huyết áp qua hệ thống Renin -Angiotensin II - Aldosterone), Vitamin D (tác dụng làm tăng tái hấp thu Calci
ở ruột và tăng gắn Calci vào xương), Erythropoietin (kích thích tủy xương tạohồng cầu), Prostaglandin (có 2 nhóm PG tác dụng ngược nhau: giãn mạch, lợitiểu, chống đông và ngược lại)
1.3.2 Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu
Cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu gồm lớp cơ dọc ở ngoài và lớp
cơ vòng ở trong từ đài thận, bể thận đến niệu quản tạo thành đường đi mộtchiều của nước tiểu Hoạt động sinh lý bình thường làm nước tiểu lưu chuyểntheo một chiều từ trên xuống dưới mà không có chiều ngược lại Hoạt độngsinh lý bình thường của đường tiết niệu diễn ra như sau:
Sự di chuyển của giọt nước tiểu từ đài bể thận xuống niệu quản do cobóp của thành ống dẫn niệu Sự co bóp này do sự lan truyền co bóp từ tế bào
cơ trơn phía trên đến tế bào cơ trơn phía dưới như một máy tạo và điều nhịp(pacemaker) Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của các tế bàođặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận - đài thận và Morita cùng cộng sự đã đo đượcđiện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào Điều đó chứng tỏ cóđiện năng tạo nhịp ở vùng này Từ đây, hoạt động hoạt động co bóp củađường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì
Trang 24Sự chuyển động của dòng nước tiểu xuất phát từ sự co bóp cơ trơn bểthận - niệu quản do sự co của các lớp cơ vòng theo cơ chế vòng xoáy Phứchợp áp lực này có 2 giai đoạn: Phần đầu áp lực truyền qua dịch nước tiểu là
do áp lực của sóng co thắt; phần tiếp theo, áp lực luân chuyển đẩy giọt nướctiểu xuôi dòng (trích dẫn từ [17], [19])
1.4 Sinh bệnh học thận giảm, mất chức năng [4], [5], [17]
1.4.1 Sinh lý bệnh thận giảm, mất chức năng
Chức năng cơ bản của thận là bài tiết nước tiểu qua quá trình siêu lọctại cầu thận, thải ra một khối lượng nước, điện giải, các sản phẩm cuối cùngcủa sự chuyển hoá chất để giữ sự hằng định nội môi của cơ thể Khi hệ tiếtniệu có thương tổn bất cứ vị trí nào gây cản trở đường dẫn xuất đều ảnhhưởng đến dòng bài tiết nước tiểu và chức năng thận
Bệnh thận tắc nghẽn và thận ứ nước biểu hiện các hình thái mức độkhác nhau về giảm, mất chức năng thận tuỳ thuộc vào: (1) thời gian đặc điểmmắc bệnh cấp hay mạn tính, (2) tắc nghẽn 1 bên hay cả 2 bên đường tiết niệu,(3) nguyên nhân bệnh nội tại hay chèn ép từ bên ngoài, (4) sự tắc nghẽn hoàntoàn hay không hoàn toàn Sự tắc nghẽn cấp tính đều ảnh hưởng đến tìnhtrạng tưới máu thận, mức độ lọc cầu thận, áp lực niệu quản Trên lâm sàngbệnh thường biểu hiện dữ dội và có thể phát hiện sớm Điều trị kịp thời sẽ cứuvãn sự phục hồi tốt chức năng thận
Khi sự tắc nghẽn xảy ra cấp tính, thận đáp ứng qua 3 pha liên tục: (1)
Từ 0 - 90 phút: Dòng máu tới thận và niệu quản tăng (2) Từ 90 phút - 6 giờ:Dòng máu tới thận và niệu quản giảm đi trong khi áp lực niệu quản tiếp tụctăng (3) Từ 6 giờ - 18 giờ: Dòng máu tới thận và áp lực niệu quản đều giảmtrong khi dòng máu tới thận bên đối diện tăng lên để bù trừ Như vậy khi tắcnghẽn niệu quản cấp tính, nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ cứuvãn nhanh được chức năng thận (Theo Moody - 1975, trích dẫn từ [28])
Trang 25Khi tắc nghẽn đường tiết niệu hoàn toàn, đài bể thận sẽ giãn nhanhchóng Trọng lượng thận tăng lên do phù nề Sau 10 ngày, lớp đệm và lớp cơcủa đài bể thận sẽ phì đại, giãn và mất trương lực, có thể bị phá hủy Sau 4 - 8tuần, lượng nhu mô thận giảm đi do quá trình teo nhu mô thận trở lên ưu thế,xuất hiện những vùng thiếu máu, có thể hoại tử, dính vào mô mỡ quanh thận.
NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp; phía trên giãn, gấp khúc
Khi sự tắc nghẽn xảy ra mạn tính, những thương tổn thận diễn ra kínđáo, áp lực niệu quản đài bể thận tăng Theo Bradley và Anderson (1956), khi
áp lực bể thận tăng > 25mmHg, lưu lượng máu qua thận và hệ số thanh thảiPAH, manitol đều giảm, tức là sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận giảm.Theo Risholm (1954), Johnston (1969), Michealson (1974), khi áp lực bể thậntăng dần tới > 100mmHg sẽ dẫn đến chèn ép gai thận và trào ngược lên ốngthận Sau 14 ngày các ống lượn gần, ống lượn xa đều có phản ứng collagenhóa Ống góp và ống lượn xa giãn dần trong khi biểu mô của ống lượn gần teodần Sau 28 ngày, 50% vùng tuỷ bị thoái hoá Vào thời điểm 8 tuần nhu môthận bị giãn mỏng < 10mm (trích dẫn từ [28])
Sự tắc nghẽn mạn tính theo thời gian ngày càng tăng và nhiễm khuẩnngày càng nặng sẽ phá huỷ nhu mô thận qua quá trình tăng collagen xơ hoáthận Các ĐM nhỏ xơ hóa, các lớp áo của ĐM lớn và vừa sẽ tăng sinh gây hẹplòng mạch và gây thiếu máu cục bộ, có thể gây phá hủy thận Hậu quả lâungày sẽ làm thận giảm, mất chức năng
Khi tắc nghẽn đường tiết niệu một bên, thận bên đối diện sẽ hoạt động
bù trừ Chức năng thận vẫn đảm bảo cho hoạt động của cơ thể Nếu tắc nghẽn
cả 2 bên đường tiết niệu hoặc tắc nghẽn một bên nhưng thận bên kia là thậnbệnh lý thì chức năng thận giảm rõ rệt: Thiểu niệu, vô niệu, rối loạn nước -điện giải và thăng bằng toan - kiềm
Trang 26Ngoài trường hợp thận ứ nước mất chức năng, còn có trường hợp thận
xơ teo mất chức năng Nguyên nhân có thể gặp là: (1) tắc nghẽn mạn tính, kếthợp với viêm nhiễm gây xơ teo thận, (2) teo thận do hẹp động mạch thận Hẹpđộng mạch thận là một trong những nguyên nhân gây THA thông qua cơ chếkích hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone
1.4.2 Nguyên nhân gây bệnh thận mất chức năng: Có thể bẩm sinh hay mắc phải, bệnh lành tính hay ác tính [2], [3], [12], [13], [16].
Tắc niệu quản là nguyên nhân thường gặp của thận tắc nghẽn - thận ứnước Từ năm 1946, Bell đã nêu trên 59.064 lần mổ tử thi từ sơ sinh đến 80tuổi gặp tỷ lệ thận ứ nước chiếm 3,1% Gần đây hơn, Tan và CS (1994) nêumột thống kê 3.172 trường hợp mổ tử thi ở trẻ em có tỷ lệ đường tiết niệu bấtthường chiếm 2,5%, trong đó có 35% thận ứ nước hoặc giãn niệu quản ứ nước[28] Một số bệnh thận niệu quản lành tính thường gặp gây ứ nước và mấtchức năng thận:
* Nguyên nhân tại thận
Sỏi bể thận, sỏi bể thận niệu quản
Sự cản trở của sỏi cùng với sự kích thích gây co thắt đường tiết niệukèm theo viêm phù nề tại chỗ là nguyên nhân gây bít tắc hoàn toàn hay khônghoàn toàn dòng niệu Tình trạng ứ đọng nước tiểu kèm theo nhiễm khuẩn sẽgây viêm nhiễm ngược dòng lên ống thận, cầu thận, mô kẽ và phá hủy nhu
mô thận Nhu mô thận trở nên giãn mỏng, xơ hóa gây giảm, mất chức năngthận Theo Nguyễn Kỳ (1994), các bệnh sỏi đài bể thận, viêm đài bể thận,thận ứ nước, ứ mủ có tỷ lệ cắt thận chiếm 28,99% [15]
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản
Hẹp khúc nối cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản.Nguyên nhân thực thể của hẹp khúc nối là do phì đại lớp cơ, niêm mạc khúc
Trang 27nối như một van niệu quản Chít hẹp cơ năng không tìm thấy nguyên nhânthực thể được coi như rối loạn chức năng bẩm sinh Ngoài ra có thể có cácnguyên nhân bên ngoài thành niệu quản như dây chằng và mạch máu bấtthường [3], [19].
Bệnh lý bẩm sinh này thường được phát hiện và chẩn đoán sớm ở trẻ
em Tuy nhiên còn không ít trường hợp phát hiện muộn ở người lớn Khi đónhu mô thận giãn mỏng hoặc xơ teo, đài bể thận giãn, còn hay mất trương lực
Bể thận bị viêm nhiễm hay có sỏi thứ phát Theo Nguyễn Khắc Lợi, Trần QuánAnh (2000), tỷ lệ cắt thận do bệnh lý này ở người lớn là 23,5% [19] TheoChhith Chhouy, Lê NgọcTừ (2003), tỷ lệ cắt thận của thận ứ nước mức độ IV
do sỏi đường tiết niệu trên và hẹp khúc nối bể thận niệu quản là 34,29% [6]
Teo thận
Nguyên nhân do tắc nghẽn mạn tính, viêm đài bể thận mạn do sỏi, cácbệnh bẩm sinh thiểu sản thận, di chứng của các bệnh lý niệu quản gây xơ teomất chức năng thận
* Nguyên nhân tại niệu quản
Sỏi niệu quản là bệnh lý điển hình của tắc nghẽn đường tiết niệu trên
và cũng là bệnh thường gặp nhất Nếu không được chẩn đoán sớm và kịp thời
dễ gây ra những biến chứng nặng nề ảnh hưởng nhanh chóng tới chức năngthận: Viêm đài bể thận, ứ nước ở các mức độ khác nhau, vô niệu, thiểu niệu
Sự suy giảm chức năng thận có thể do nhiễm khuẩn tiết niệu do sỏi hoặc suythận cấp tính do sỏi (chức năng thận có thể hồi phục) hoặc suy thận mạn tính(chức năng thận không hồi phục sau khi giải quyết tắc nghẽn) Khi thận ứnước nặng độ III, độ IV do sỏi niệu quản, việc xử trí tùy thuộc tình trạng bệnhnhân Cắt thận được chỉ định cho các trường hợp đã đánh giá đầy đủ chínhxác thận bệnh lý mất chức năng và thận bên kia có khả năng bù trừ tốt TheoChhith Chhouy, Lê Ngọc Từ (2003), thận ứ nước độ III cắt thận chiếm tỷ lệ
Trang 281,51%, và tỷ lệ này là 34,28% với thận ứ nước độ IV [6] Thực tế nhiềutrường hợp thận ứ nước nặng nhưng do thận bên kia bù trừ kém nên vẫn phảibảo tồn thận tối đa.
Viêm xơ chít hẹp niệu quản, xơ hóa sau phúc mạc gây cản trở
đường dẫn niệu do di chứng của các lần phẫu thuật ngay cả phẫu thuật nội soihay xơ hóa sau chấn thương Thận bên niệu quản chít hẹp bị ứ nước, nhiễmkhuẩn gây viêm đài bể thận mạn, xơ teo thận, tiến triển xấu có thể dẫn đếnmất chức năng thận và phải cắt thận Theo Lê Ngọc Từ, Hoàng Công Lâm(2001), tỷ lệ cắt thận là 5% [6]
Phình to niệu quản là bệnh lý gây giãn bẩm sinh toàn bộ hay một
đoạn niệu quản Nguyên nhân do loạn sản hệ thống thần kinh và cơ niệu quản.Hay gặp là chít hẹp lỗ niệu quản cùng niệu quản thành bàng quang và có loạnsản tổ chức thần kinh và cơ đoạn dưới niệu quản Sự biến đổi giải phẫu vàsinh lý làm cho ứ đọng nước tiểu nhiều mức độ khác nhau (NQ phình to, NQphình to và dài ra, NQ gấp khúc), có thể kèm theo trào ngược bàng quangniệu quản, giãn đài bể thận, cùng với nhiễm khuẩn gây ảnh hưởng nặng nềđến chức năng thận Tỉ lệ cắt thận trong trường hợp này khá cao do thận mấtchức năng, hoặc do thất bại trong phẫu thuật bảo tồn: Theo Beurton (1983) là13%, theo Dorairajan (1999) là 5,7%, theo Phạm Việt Hà - Lê Ngọc Từ(2002) là 9,7% [28]
Trào ngược bàng quang niệu quản là hiện tượng nước tiểu từ bàng
quang trào ngược lên niệu quản mỗi khi đi tiểu Bệnh có thể là nguyên phát
nếu là do bất thường bẩm sinh của đoạn niệu quản thành, cụ thể là đoạn nàyquá ngắn hơn thường lệ và không hoàn thành được chức năng chống tràongược nước tiểu lên niệu quản, đây là nguyên nhân bẩm sinh thường gặp nhất
ở trẻ em Bệnh cũng có thể là thứ phát nếu như sự trào ngược nước tiểu xảy
ra sau một viêm nhiễm bàng quang mãn tính gây phù nề, biến dạng thành
Trang 29bàng quang và lỗ niệu quản Nguyên nhân thường gặp sau một tăng áp lựctrong lòng bàng quang do hẹp cổ bàng quang hay van niệu đạo bẩm sinh, sauhội chứng bàng quang thần kinh, sau chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật ởvùng tam giác bàng quang Sự trào ngược này gây giãn niệu quản, đài bể thận
và ảnh hưởng xấu đến chức năng thận, lâu ngày gây suy thận
Hẹp khúc nối niệu quản bàng quang và van niệu quản gây cản trở
dòng nước tiểu, gây giãn đường niệu trên, ứ nước thận
Thận lạc chỗ, lỗ niệu quản lạc chỗ: Niệu quản lạc chỗ thường giãn
to hơn bình thường tùy mức độ ít hay nhiều, có những đoạn gấp khúc và cóhiện tượng tăng sản cơ Niêm mạc viêm nhiễm nhiều mức độ khác nhau và cóthể xơ hóa từng đoạn Lâu ngày, NQ xơ cứng hơn, giãn to, ít di động Hầu hếtnhu mô thận trong tình trạng bệnh lý từ viêm thận kẽ đến xơ hóa hoàn toàn và
có vết tích dị dạng về phôi (giảm sinh, loạn sản)
Sa niệu quản là tình trạng giãn thành nang (nang giả) của đoạn niệu
quản trong hay ngoài bàng quang Nguyên nhân có thể do sự tiêu biến khônghoàn toàn của màng ngăn CHWALLA hoặc do sự giãn mầm niệu quản trướckhi mầm này sát nhập vào vùng trigone Túi sa niệu quản có thể tròn đều haybầu dục, cắm sâu vào bàng quang trên một diện rộng hay có cuống lớn Túi saniệu quản có thể gây các biến chứng hình thành sỏi niệu quản, trào ngược BQ -
NQ hoặc có thể hoại tử, nghẹt làm tắc NQ… gây ứ nước thận và nhiễm khuẩn
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ là dị dạng bẩm sinh của hệ tiết niệu.
NQ bị ép giữa cơ thắt lưng chậu và TM chủ dưới làm ứ trệ nước tiểu, gây giãnđài bể thận và viêm đài bể thận Có thể gây sỏi thứ phát và làm giảm, mất dầnchức năng thận Thận giảm, mất chức năng là hậu quả của sự giãn đài bể thậnngược dòng lên ống thận, cầu thận, mô kẽ thận làm mỏng nhu mô thận Từ
Trang 30thương tổn hình thái cùng với quá trình nhiễm khuẩn sẽ bị huỷ hoại nhu môthận dẫn đến suy giảm chức năng thận nhanh chóng.
* Nguyên nhân do mạch thận
Hẹp ĐM thận 1 hay 2 bên thường gây ra tăng huyết áp (THA) nặng vàtổn thương cấu trúc thận không hồi phục Hai nguyên nhân chính gây hẹp ĐMthận là do mảng xơ vữa động mạch hoặc do xơ hóa làm thành động mạch thậndày lên gây hẹp (gọi là loạn sản xơ cơ) Ngoài ra còn do lóc tách, chấn thươnghay bệnh lý hệ thống mạch khác Xơ hóa ĐM thận hay gặp ở phụ nữ trẻ dưới
30 tuổi 10% hẹp ĐM thận không rõ nguyên nhân Thận teo do hẹp ĐM thậnthường gây tăng huyết áp nên có chỉ định mổ cắt thận
1.5 Chẩn đoán bệnh thận lành tính mất chức năng [1]
Biểu hiện lâm sàng của thận ứ nước tùy thuộc tắc nghẽn cấp tính haymạn tính, tắc một hay cả hai bên, vị trí tắc ở trên cao hay thấp, có nhiễmkhuẩn kết hợp hay chỉ là thận ứ nước đơn thuần Bệnh lý điển hình được mô
tả là thận ứ nước giai đoạn cuối
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên
¿ Cơ năng
Đau: Bệnh nhân có tiền sử cơn đau quặn thắt lưng, cơn đau sỏi niệu
quản đã nhiều tháng nhiều năm Hiện trạng một số ít trường hợp chỉ đau âm ỉ,thậm chí không còn đau Bệnh nhân chỉ còn cảm giác tức nặng vùng thắtlưng, tăng khi vận động, gây mệt mỏi, chán ăn…
Rối loạn tiểu tiện: Có thể đái máu đại thể mức độ nhẹ hay đái máu vi
thể, đái buốt, đái rắt nếu sỏi NQ gần bàng quang, đái ít khi ứ nước thận 2 bên
Có thể gặp triệu chứng kích thích phúc mạc do thận to: Nôn, buồn
nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện…
* Toàn thân
Trang 31Toàn thân vẫn bình thường hay có thể sốt > 380C do bội nhiễm (thận ứnước nhiễm khuẩn), 30% có biểu hiện tăng huyết áp.
Ứ nước thận 2 bên có biểu hiện toàn trạng nặng nề hơn: Gầy, da khôhay phù, thiếu máu tùy mức độ…
* Thực thể
Thận to: Khối u vùng thắt lưng có khi bệnh nhân tự sờ thấy, hay thàythuốc phát hiện Thận to căng, mềm còn đàn hồi, ấn vào khối thận bệnh nhânđau tức, chạm thận (+), bập bềnh thận (+)
Chướng bụng: do thận to hay chướng hơi
1.5.2 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Nhận định hình ảnh và so sánh vùng thắt lưng và dọc cột sống 2 bên.Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể thấy hình dọc cơ đái chậu
2 bên, bên thận lành bóng thận viền rõ bờ nét; bên thận to vùng thắt lưng mờrộng, cơ đái chậu cũng bị mờ
Hình ảnh sỏi cản quang của đường tiết niệu: Sỏi niệu quản, sỏi bể thận
có thể phát hiện là nguyên nhân của thận to trừ trường hợp sỏi urat, cystin Khithận to quá có thể đẩy niệu quản, sỏi về phía đối diện trùng với cột sống khónhìn thấy sỏi hoặc nhầm lẫn chẩn đoán sỏi niệu quản bên không có thận to
Nếu trên phim hệ tiết niệu không thấy sỏi cản quang, hình ảnh thận to ứnước thường là do khúc nối niệu quản bể thận hay hẹp niệu quản bàng quang
ở người lớn hoặc có hình sỏi bể thận đặc biệt tr òn như viên bi
Trang 32trên phim chụp X quang thông thường Siêu âm có thể phát hiện sỏi niệuquản, sỏi bể thận, sỏi thận: Biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản.
Hình ảnh thận lành: Đường viền bao thận, hình đài bể thận, vùng nhu
mô thận rõ Vùng tuỷ và vùng vỏ có mức độ âm vang khác nhau đều rõ nét.Kích thước có thể đo được giới hạn bình thường
Hình ảnh thận to ứ nước so sánh với thận lành: Kích thước thận ứ nướcmức độ lớn có thể chiếm trường soi quét siêu âm Đài bể thận giãn rất to cókhi không đo được, nhu mô rất mỏng
Ngoài ra, siêu âm Doppler mạch cho phép đánh giá tình trạng cấp máutrong nhu mô thận (giảm hay mất cấp máu do thận ứ nước mất chức năng…)
và chẩn đoán tình trạng hẹp ĐM thận (giảm khẩu kính và tốc độ dòng chảy
ĐM thận)
¿ Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)
NĐTM là phương pháp kinh điển, quan trọng cơ bản đánh giá hình thái,chức năng bài tiết của thận bị bệnh và thận đối diện Khi có sỏi niệu quản mộtbên, thận đối diện sẽ bù trừ nên trong các trường hợp này thận có sỏi niệu quảnngấm thuốc kém hay không ngấm thuốc chưa hẳn là thận mất chức năng cầntheo dõi chụp những phim chậm sau 60 phút, 90 phút, 120 phút
Các trường hợp sỏi niệu quản 2 bên cũng phải chụp NĐTM chậm mớiđánh giá được đúng chức năng và hình thể thận Nếu 2 thận không ngấmthuốc trong các phim chụp chậm 120 - 180 phút sẽ khó khăn cho thái độ xửtrí Trong bệnh lý thận ứ nước người thày thuốc đánh giá các chỉ tiêu thận mấtchức năng trên phim chụp NĐTM chậm: Thì thận đồ không tiết thuốc cảnquang, thì bài tiết không thấy hình đài - bể thận và không thấy bóng thận
¿ Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR)
Trang 33Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ sỏi niệu quản hay chụp hệ tiếtniệu không thấy sỏi Với trường hợp trên có thể phát hiện hẹp khúc nối bểthận niệu quản
¿ Chụp CLVT
Chụp CLVT đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá chức năng thận và
cả hình thái đường tiết niệu trên do tắc nghẽn Chụp CLVT có tiêm thuốc cảnquang hoặc kết hợp chụp CLVT xoắn ốc cho thấy các hình ảnh rất đặc trưng:(1) thận ứ nước, (2) niệu quản giãn ứ nước, (3) quanh thận niệu quản thấmdịch phù nề và xác định được nguyên nhân tắc nghẽn gây ứ nước thận
* Chụp đồng vị phóng xạ
Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTc - DTPA (Diethylene Triamine PentaAceticacide) cho phép đánh giá đúng chức năng thận từng bên khi chụpNĐTM không ngấm thuốc Nếu chức năng thận < 5% thì chức năng lọc củathận không còn ý nghĩa Ngoài ra 99mTc - MAG3 (Mercaptoacetylglycerine)được lựa chọn tốt hơn để đánh giá toàn diện có sự tắc nghẽn đường tiết niệu(Taylor và Nally - 1995) [28]
Hiện nay với việc sử dụng máy Gamma camera có gắn máy tính vớichương trình thận đồ, ta thu được thận đồ đồng vị với độ tin cậy cao và nhiềunội dung chẩn đoán hơn so với ghi băng thận ký
1.5.3 Các xét nghiệm sinh học
Số lượng hồng cầu bình thường hay giảm, bạch cầu hơi tăng, tốc độlắng máu tăng nhẹ Xét nghiệm sinh hoá biến đổi tuỳ theo mức độ thận ứnước và suy thận: Urê, creatinin máu tăng, rối loạn nước điện giải, Na+, K+
tăng, toan hoá máu, dự trữ kiềm giảm, pH máu thấp Có thể có hồng cầu niệu,
vi khuẩn niệu…
Chẩn đoán mức độ thận ứ nước còn hay mất chức năng là một yêu cầuthực tế của lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để người thầy thuốc có chỉ định
Trang 34can thiệp đúng mức Không cắt bỏ quá dễ dàng một thận còn chức năng haylại dè dặt để lại thận mất hoàn toàn chức năng ảnh hưởng xấu đến tình trạngbệnh nhân
Dựa trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là siêu âm và chụpNĐTM, có thể chia thận ứ nước làm 4 mức độ (theo tác giả Lê Ngọc Từ -
NQ sau 15 phút, rõ hình ĐBT
ĐBT giãn
<14mm, hìnhchùy
Nhu mô thận dày
>10mm
Độ II Thận to,
12×10cm
Ngấm thuốc chậm sau 30 phút, còn rõ hình ĐBT
ĐBT giãn
>14mm, hìnhchùm nho
Nhu mô thận dày 5-10mm
Độ III Thận to rõ rệt
15×12cm
Chức năng thận giảm nhiều, bài tiết thuốc chậm sau 45 phút, không rõ hình ĐBT
ĐBT giãn
>14mm, hìnhcầu hay hình bóng
Nhu mô thận mỏng 3-5mm
Độ IV Thận to rõ rệt
Chức năng thận giảm nhiều, không tiết thuốc sau 120 phút, không thấy hình ĐBT
ĐBT giãn quá mức, không còn thấy hình ĐBT
Nhu mô thận mỏng
<3mm hoặc không đo đượcThận ứ nước độ III hay độ IV được quan tâm đánh giá thận giảm haymất chức năng Kết hợp với chụp đồng vị phóng xạ thận không tiết thuốc hay
Trang 35có tắc nghẽn Khi chức năng thận giảm còn < 15% thì không có chỉ định
điều trị bảo tồn thận (theo Dean G.A., Vernon M.P., Jack W.S (2007) [45]).
Hình 1.8 Thận ứ nước độ 3
Hình 1.9 Thận ứ nước độ 4 1.5.4 Thận xơ teo mất chức năng
Trang 36Triệu chứng lâm sàng thường không có biểu hiện gì đặc biệt BN đikhám chủ yếu vì triệu chứng tăng huyết áp Siêu âm, chụp CLVT, siêu âmDoppler ĐM thận mới phát hiện thận teo nhỏ, có thể có sỏi thận, sỏi NQ kèmtheo hẹp ĐM thận hay không.
1.6 Điều trị
1.6.1 Chỉ định cắt thận nội soi
Cắt thận được chỉ định trong các trường hợp thận ứ nước độ IV, thậnmất hết chức năng (UIV sau 120 phút thận không ngấm thuốc, siêu âm thận tonhu mô rất mỏng < 2mm, cần thiết có thể đánh giá chức năng thận bằng đồng
vị phóng xạ 99mTc - DTPA <15%) chỉ còn là túi chứa nước tiểu, thận bên đốidiện còn hoạt động bù trừ
Nguyên nhân thường gặp thận ứ nước mất chức năng do sỏi niệu quản,hẹp niệu quản, hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản và hẹp niệu quảnbàng quang ở người lớn
Thận mất chức năng còn bao gồm các trường hợp thận xơ teo mắc phảihay bẩm sinh ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân bệnh nhân như huyết áp caođiều trị nội khoa không kết quả
1.6.2 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thận:
* Trang thiết bị: hệ thống thiết bị mổ nội soi của hãng Karl - Storz:
Hệ thống hình ảnh: ống kính nội soi (OKNS) và hệ thống video
Hình 1.10 Bộ ghi hình loại 3 chíp với bộ xử lý và nguồn sáng xenon
Nguồn sáng lạnh Xenon 300W: Cuờng độ ánh sáng 300W, nhiệt độmàu 6000k, ánh sáng đuợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8mm nối trực tiếp vớiống soi