Báo cáo y học: "PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ DỊ VẬT TRONG KHOANG MÀNG PHỔI DO VẾT THƯƠNG NGỰC" ppsx

PHU THUT NI SOI LNG NGC V D VT TRONG KHOANG MNG PHI DO VT THNG NGC Phan Thanh Lơng* Nguyễn Ngọc Bích* Vũ Huy Nùng ** TểM TT Cỏc tỏc gi gii thiu mt trng hp b d vt trong phi do vt thng ngc. Ch nh iu tr v ớch li ca phng phỏp phu thut ni soi lng ngc cú s tr giỳp ca video cng c cp n. Ch nh ny phự hp cho iu tr trn khớ, trn mỏu khoang mng phi v l k thut cú ý ngha trong chn oỏn tn thng c honh. Ph ng phỏp ny cú li cho vic loi b d vt, cú th ỏp dng cho bnh nhõn (BN) cú huyt ng n nh. * T khoỏ: Vt thng ngc; D vt khoang mng phi; Phu thut ni soi lng ngực. Video-assisted transthoracic surgery and foreign body in pleura due to penetrating chest injuries SUMMARY The authors had presented a case of foreign body on the lung due to penetrating chest ịnjury. The indications of the procedure and the adventages of video-assisted transthoracic surgery (VATS) were discussed and remarked. The indications which has been validated for the treatment of clotted hemothorax or pneumothorax and the most reliable technique for the diagnosis of diaphragmatic injury. It is also useful for the extraction of foreign bodies. This technique might be performed in hemodynamically stable patients . * Key words: Video-assisted transthoracic surgery; Chest injuries. Đặt vấn đề Vt thng ngc l mt cp cu ngoi khoa. Tựy theo cỏc tỏc nhõn gõy thng tn m mt s trng hp vt thng ngc cú d vt trong khoang lng ngc. Trc õy, loi b c d vt trong khoang lng ngc v iu tr tn thng cỏc tng do tỏc nhõn gõy ra, cng nh hu qu trn mỏu v trn khớ trong khoang mng phi (MP) thng phi m ngc. Tuy nhiờn, sau phu thut m ngc kinh in cú nhiu bin chng v di chng nh chy mỏu, nhim khun gõy viờm m khoang MP thm trớ ỏp xe hay * i hc Y Thỏi Bỡnh ** Bnh vin Bch Mai *** Hc vin Quõn y Phn bin khoa hc: GS. TS. Phm Gia Khỏnh cặn và đặc biệt là đau ngực kéo dài sau mổ, người bệnh có sẹo xấu mất thẩm mỹ. Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực có hỗ trợ của video (Video-Assisted Thoracic Surgery-VATS), ngoài vai trò chẩn đoán thương tổn, nó còn điều trị các thương tổn một cách hiệu quả và loại bỏ được dị vật trong khoang MP. Tuy nhiên, đến nay vẫn có rất ít thông báo về ứng dụng PTNS lấy dị vật trong khoang MP Chúng tôi xin thông báo m ột trường hợp có dị vật trong lồng ngực sau gây vết thương ngực vào trong khoang MP làm tổn thương cơ hoành, nhu mô phổi, tràn máu - tràn khí khoang MP được điều trị bằng PTNS có kết quả. BÖnh ¸n Bệnh nhân (BN) Dương Đức H. 22 tuổi, thợ đứng máy tiện được nhập viện vào Khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai vào 18 giờ 15 phút ngày 03 - 03 - 2008 với lý do đau ngực sau khi bị mảnh phoi tiện bằng tôn bắn vào ngực bên phải lúc 15 giờ 30 ngày 03 - 03 - 2008 trong khi làm việc. Tình trạng lúc vào viện: đau ngực phải, khó thở nhẹ, tinh thần tỉnh, da niêm mạc hồng, mạch: 96 lần/phút, huyết áp: 120/90 mmHg; hồng cầu 3,7/ml; nhịp thở: 26 lần/phút. Vế t thương được băng kín, bờ sắc gọn, dài 0,5 cm, rộng 0,5 cm ở khoang liên sườn III đường giữa xương đòn phải, không có dấu hiệu phì phò cũng như chảy máu tại chỗ, không có tràn khí dưới da và không thấy lỗ ra. Thăm khám ngực có hội chứng 3 giảm ở đáy phổi phải. Trên phim chụp ngực thẳng và nghiêng thấy hình ảnh tràn dịch MP phải. BN được đặt dẫn lưu khoang MP khoang liên sườn 6 đường nách giữa bên ph ải và hút liên tục có điều chỉnh áp lực. Đến ngày 4/3 (sau 24 giờ) dẫn lưu khoảng 650 ml máu và nhiều bọt khí. Người bệnh trong trạng thái ổn định, không có dấu hiệu khó thở. Vì có nhiều khí qua dẫn lưu nên nghi ngờ có tổn thương phổi. BN được chụp lại X quang phổi và siêu âm ngực để kiểm tra, có dịch khoang MP phải, dày 40 mm, mặt trước gan dưới cơ hoành phải có khối tăng âm không đồng nhất chỗ dày nhất 5mm, đẩy nhu mô gan xuống dưới, gan nhu mô đều, bờ liên tục. CT scanner ngực: khối máu tụ dưới bao gan phải, dịch tự do ở khoang Morison, hình ảnh tràn dịch - máu khoang MP phải, xẹp thuỳ dưới phổi phải, có dị vật trong thuỳ dưới phổi phải. Kết hợp trên phim ngực thẳng và nghiêng có hình ảnh dị vật cản quang dài chừng 3 - 4 cm sát tim và ở trên cơ hoành phải. BN được chẩn đoán dị vật khoang MP nghi ngờ rách phổi vì có rò khí nhiều sau khi hút dẫn lưu MP. Xét nghiệm máu thời điểm này hồng cầu 3,2 triệu 2, bạch cầu 10.000/ml. Tiến hành PTNS ngực cho BN lúc 15 giờ ngày 05-03-2008, với chỉ định theo dõi rách nhu mô phổi do dị vật. Phương pháp phẫu thuật: người bệnh được gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng, bên phải cao hơn bên trái 30 0 . Để vào khoang MP phải, đặt 3 trocar: 1 lỗ 10 mm ở khoang liên sườn VII đường nách trước; 1 trocar 10 mm ở khoang liên sườn III đường nách sau dùng cho ống kính; 1 trocar 5 mm ở khoang liên sườn IV giữa đòn. Kiểm tra thấy khoang MP phải có nhiều máu không đông, mặt trong thành ngực tại vị trí vết thương còn chảy máu ri rỉ, ống dẫn lưu MP đặt ở vị trí thấp nhất có máu cục bám quanh. Cầm máu bằng đốt điện nơi thành ngực chảy máu. Hút sạch máu trong khoang MP, ki ểm tra thấy tụ máu ở mặt trên cơ hoành phải, tổn thương thuỳ dưới phổi phải, có dị vật găm ở nhu mô thuỳ dưới phổi phải. Kiểm tra điểm tụ máu mặt trên cơ hoành thấy cơ hoành bị thủng 2 lỗ cách nhau chừng 5 cm, mỗi lỗ có đường kính 0,5 cm, qua lỗ thủng cơ hoành hút được 50 ml máu cục ở khoảng dưới cơ hoành và mặt trên gan phải, kiểm tra thấ y mặt gan không bị tổn thương. Khâu kín 2 lỗ lỗ thủng cơ hoành bằng chỉ safil 1.0 mũi vắt. Đáy phổi bên phải góc sát tim có một mảnh kim loại găm vào phổi, gây rách nhu mô và nằm gọn bên trong, thò một phần chừng 1 cm ra ngoài trong khối máu tụ. Rút ra mảnh kim loại dễ dàng có kích thước dài 2, 5 cm, rộng 0,4 cm, dày 0,4 cm. Nhu mô phổi rách dài 3 cm có bọt khí xì ra liên tục và khâu lại bằng chỉ safil 3.0 mũi vắt. Kết hợp với gây mê cho phổi bên phải được nở, nhằm kiểm tra các đường khâu nhu mô phổi kín. Rút trocar và khâu kín thành ngực. Đặt lại dẫn lưu khoang MP chỗ cũ. Trong và sau mổ BN ổn định, liên tục hút dẫn lưu khoang MP. Chụp ngực kiểm tra sau 24 giờ phổi phải sáng, nở đều. Rút dẫn lưu khoang MP được rút sau 48 giờ. BN được ra viện sau 5 ngày trong tình trạng không còn khó thở, không có nhiễ m khuẩn, không thiếu máu, chụp phim phổi thẳng thấy phổi phải nở bình thường. Sau 3 tháng BN kiểm tra lại: thể trạng khỏe mạnh, chụp phim phổi không có tràn máu và khí bên phải, đo chức năng hô hấp bình thường. BÀN LUẬN Nội soi khoang MP lấy dị vật do Branco. J thực hiện bằng ống cứng từ năm 1946, sau này Jackson và CS (1976) cũng đã thực hiện phẫu thuật trên nhưng có nhiều khó khăn vì công nghệ [4]. Sau nh ững năm 1990, nhờ hỗ trợ của video và tiến bộ của dụng cụ nội soi (camera, ống kính, nguồn sáng ), PTNS bụng và ngực được phát triển mạnh mẽ. Qua áp dụng PTNS lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực người ta cho rằng đây là một phẫu thuật an toàn và có hiệu quả, thường áp dụng cho những trường hợp chấn thương ngực gồm cả vết thương ngực và chấn thương ngực kín, huyết động ổn định để chẩn đoán và điều trị thương tổn trong khoang lồng ngực [2, 3, 5, 6]. Các chỉ định thường được áp dụng: - Nghi ngờ có tổn thương nhu mô phổi hay các nhánh khí phế quản gây rò khí, tràn khí khoang MP với số lượng nhiều và liên tục. - Lấy máu cục trong khoang MP. - Chẩn đoán và điều trị các vị trí chảy máu không tự cầm đượ c sau khi đã đặt dẫn lưu khoang MP, hút liên tục mà vẫn chảy trước đây có chỉ định mở ngực (khoảng 250 - 300ml/giờ). - Ngoài ra PTNS lồng ngực còn có thể lấy dị vật trong khoang MP, trong chẩn đoán chèn ép tim và mở cửa sổ màng ngoài tim, tổn thương cơ hoành cũng được thực hiện [6 ]. Ở BN này có 2 chỉ định cần nội soi ngực để thăm dò và và xử trí: rò khí sau đặt dẫn lưu khoang MP và dị vật sắ c nhọn trong khoang MP. Dị vật trong khoang MP thường chia làm 2 loại: loại không sắc nhọn như đầu đạn, viên bi, thường di chuyển trong khoang MP theo tư thế BN và trọng lực. Giovanni và CS thông báo 2 trường hợp đầu đạn trong khoang MP đều có biểu hiện trên, thậm trí 1 trường hợp tác giả còn cho rằng đầu đạn ở trong ổ bụng khi BN đứng [6]. Với các dị vật có cạnh sắc nhọn như mảnh kim loại, mảnh đạn, mảnh thủ y tinh… khi di chuyển, do các động tác hô hấp, trọng lực hay tư thế người bệnh có nguy cơ gây thương tổn cho các tạng như phổi, MP, đôi khi có thể cả tim và mạch máu. Mảnh dị vật này sẽ được cố định sau khi bị nhiều sợi fibrin tạo ra do kích thích trong quá trình di chuyển giữ chặt lại. Trong lúc di chuyển với lực mạnh dị vật có thể gây tổn thương các tạng (mạch máu, nhu mô phổi, thành ngực, màng tim ) gây tràn máu hoặ c tràn khí MP. Trong trường hợp mà chúng tôi trình bày trên dị vật đã găm vào nhu mô phổi sau khi xuyên qua thành ngực, xuyên qua vòm hoành và găm vào phổi. Tuy xuyên thủng cơ hoành phải nhưng không gây tổn thương gan mà gây tổn thương nhu mô phổi và gây chảy máu thành ngực và phổi. Theo các nghiên cứu, chỉ định lấy dị vật là cần thiết trong những trường hợp. Dị vật không phải là kim loại, thường gây nhiễm khuẩn áp xe phổi hay khoang MP Dị vật là kim loại có kích thước lớn hoặc có c ạnh sắc nhọn sẽ có nguy cơ làm tổn thương các tạng do di chuyển kể cả các vật liệu kết hợp xương di chuyển vào lồng ngực. Dị vật là kim loại tròn hay có kích thước nhỏ (đầu đạn) gây nhiễm khuẩn hay có triệu chứng đau (tuy nhiên trường hợp này ít gặp), chủ yếu là yếu tố tâm lý [5, 9]. Giovanni và CS đã thông báo 4 trường hợp dị vật trong lồng ngực được lấy bằng PTNS lồng ngực. Trong số đó, 3 dị vật nằm trong khoang MP: 1 đầu đạn, 1 mảnh lựu đạn, 1 đinh Kirschner, 1 trường hợp đầu đạn nằm tự do trong khoang màng tim [6]. Bartek và CS cũng thông báo lấy 2 mảnh kính trong khoang MP: mảnh lớn dài 3,5 cm. Những mảnh này được xác định bằng CT-scanner [3]. Weissberg. D và CS ở Đức trong 30 năm gặp 21 trường hợp dị vật trong khoang MP, đượ c phân loại nguyên nhân như sau - do thày thuốc gây ra 11 trường hợp (TH), tự tử: 5 TH; tai nạn: 5 TH, trong đó 4 trường hợp được lấy bằng PTNS còn phải mở ngực. Tác giả nhận thấy PTNS có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với mở ngực kinh điển [10]. Trường hợp trong nghiên cứu này là số ít trong những trường hợp PTNS (1/54 TH) trong chấn thương ngực có dị vật [2]. Các tổn thương đều được đi ều trị tốt qua nội soi bằng cách đốt điện cầm máu diện chảy máu từ lỗ ngoài của vết thương, cơ hoành, khâu phục hồi phổi và lấy dị vật an toàn. Sau mổ, người bệnh có diễn biến tốt ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không có nhiễm khuẩn khoang MP, đảmbảo tính thẩm mỹ. Kết quả PTNS lồng ngực trong chấn thương của chúng tôi [2] cũng có kế t quả tương tự như các tác giả khác với những ưu điểm của PTNS. KẾT LUẬN PTNS lồng ngực trong trường hợp có dị vật sắc nhọn nằm trong khoang MP ở BN có huyết động ổn định không những có vai trò chẩn đoán xác định tổn thương trong lồng ngực mà còn điều trị được thương tổn rách cơ hoành, rách nhu mô phổi và lấy dị vật an toàn. Với ưu th ế của PTNS, người bệnh nhanh chóng phục hồi sau mổ, nằm viện ngắn, ít đau và ít có các biến chứng di chứng của mở ngực, tính thẩm mỹ cao. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Nguyễn Ngọc Bích và CS. Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Bạch Mai. Y học lâm sàng. Số chuyên đề tháng 11, 2008. tr.25-32 2. Nguyễn Ngọc Bích và CS. Chỉ định và kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y-Dược học Quân sự. 2008, số 6, tr.85-89. 3. Bartek JP, Grasch A, and Hazelrigg SR. Thoracoscopic retrieval of foreign bodies after penetrating chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997, 63 (6), pp.1783-1785. 4. Carlos H. et al. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax. Surg Endos. 2008, 22, pp.91-95. 5. Edil BH, Trachte AL, Knott-Craig C, et al. Video-assisted thoracoscopic retrieval of an intrapleural foreign body after penetrating chest trauma. J Trauma. 2006, 61 (13), pp.1-2. 6. Giovanni A. M., Andre L. A, Dirceo E. A, et al. Video-assisted thoracoscopic removal of foreign bodies from the pleural cavity. J Bras Pneumol. 2008. 34 (4), pp.241-244. 7. Lang-Lazdunski L, Pons F Mouroux J, Grosdidier G, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997, 63 (2), pp.327-333. 8. Potaris K, Mihos P, and Gakidis I. Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and management of thoracic injuries. Interact cardiovasc thorac Surg. 2005 4 (4): pp.292-294. 9. Williams CG, Haut ER, Ouyang H, et al. Video-assisted thoracic surgery removal of foreign bodies after penetrating chest trauma. J Am Coll Surg. 2006 202 (5), pp.858-852. 10. Weissberg D et al. Foreign bodies in pleura and chest wall. Ann thorac Surg. 2008 86, pp.958- 961. . dụng PTNS l y dị vật trong khoang MP Chúng tôi xin thông báo m ột trường hợp có dị vật trong lồng ngực sau g y vết thương ngực vào trong khoang MP làm tổn thương cơ hoành, nhu mô phổi, tràn. xuyên qua thành ngực, xuyên qua vòm hoành và găm vào phổi. Tuy xuyên thủng cơ hoành phải nhưng không g y tổn thương gan mà g y tổn thương nhu mô phổi và g y ch y máu thành ngực và phổi. Theo các. (tuy nhiên trường hợp n y ít gặp), chủ y u là y u tố tâm lý [5, 9]. Giovanni và CS đã thông báo 4 trường hợp dị vật trong lồng ngực được l y bằng PTNS lồng ngực. Trong số đó, 3 dị vật nằm trong