Báo cáo y học: "PHẪU THUẬT LẤY PHẦN GIỮA XƯƠNG HÀM PHỐI HỢP VỚI NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA ĐẢO NGƯỢC MŨI XOANG VÀ VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NỘI SOI TRONG MỔ" docx

PHU THUT LY PHN GIA XNG HM PHI HP VI NI SOI TRONG IU TR PAPILLOMA O NGC MI XOANG V VAI TRề CA KIM SOT NI SOI TRONG M Võ Thanh Quang* TểM TT 38 bnh nhõn (BN) c chn oỏn papilloma o ngc mi xoang (giai on III v IV theo Krouse) v phu thut bng phng phỏp ct phn gia xng hm kt hp vi ni soi, theo dừi sau m t 3 - 36 thỏng ti Khoa Mi Xoang, Bnh vin Tai Mi Hng TW. Kt qu: ỏnh giỏ s lan trn ca khi papilloma trong cỏc xoang, CT-scan cú nhy cao nhng c hiu khụng cao (75 - 90%), nht l i vi cỏc xoang nm sõu (sng sau, bm, trỏn). Ng c li, kim soỏt bng ni soi sau m cú c hiu v chớnh xỏc cao hn. Phu thut ly phn gia xng hm kt hp kim soỏt bng ni soi trong m i vi u lan rng (giai on III v IV theo Krouse), ỏnh giỏ s lan trn ca khi u chớnh xỏc hn v cho kt qu tt sau m, t l sút bnh tớch thp (10,5%). * T? khoỏ: Papiloma o ngc mi xoang; Phu thut n soi; Xng hm. Medical maxillectomy associated with preoperative endoscopic control in treatmentof nasosinusal inverted papilloma and the role of endoscopic control in operation Summary 38 patients with nasosinusal inverted papilloma grade III and IV according to Krouse classification were undergone medial maxillectomy with peroperative endoscopic control in Rhinology Department of National ENT Hospital. The follow-up time was 3 to 36 months. Result: CS-scan has high sensitivity and medial specificity in evaluating the extention of papilloma into sinuses. Medial maxillectomy in combination with peroperative endoscopic control for advanced nasosinusal papilloma (grade III and IV according to Krouse classification) had good assessment of tumor extention, good postoperative result and low recurrency rate (10.5%). * Key words: Nasosinusal inverted papilloma; Endoscopic surgery; Maxilloma . * Bệnh viện Tai Mũi Họng TW Phn bin khoa hc: PGS. TS. Lờ Trung Hi Đặt vấn đề Papilloma o ngc l mt khi u lnh tớnh xut phỏt t thnh bờn hc mi v vựng ngỏch mi gia, do Ward v Michel de Cologne mụ t ln u tiờn trờn tp chớ The Lancet vo nm 1854. V mụ bnh hc, khi u gm nhng nhỳ biu mụ phỏt trin ngc vo trong lp m. Khi u ny cú th mang tớnh xõm ln, lan vo cỏc xoang cnh mi hoc cỏc cu trỳc quan trng khỏc nh hc mt, nn s c im ca papilloma l cú kh nng tỏi phỏt cao v cú th tr thnh ỏc tớnh [3] (ỏc tớnh húa). iu tr papilloma o ngc cn bn l ngoi khoa, mc ớch ly b ton b khi u lm gim thiu tỏi phỏt. Phu thut ct phn gia xng hm kt hp vi ni soi trong iu tr papilloma o ngc mi xoang c Kamel R. s dng ln u tiờn vo nm 1995. n 1998, Edgar Lueg v CS ó so sỏnh hiu qu iu tr ca 2 phng phỏp ph u thut: m cnh mi v nội soi cắt phần giữa xương hàm trong điều trị bệnh lý này, đặc biệt đã khẳng định kết quả hơn hẳn của phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, nhất là với trường hợp khối u đã lan rộng vào các xoang, thuộc giai đoạn III hoặc IV (theo Krouse). Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu: - So sánh khả năng đánh giá mức độ lan rộng của bệnh tích papilloma thông qua hình ảnh CT-scan trước mổ và kiểm tra qua nội soi trong mổ. - Đánh giá vai trò của phẫu thuật cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi trong điều trị các trường hợp papilloma đảo ngược mũi xoang lan rộng (giai đoạn III và IV cheo Krouse). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 38 BN được chẩn đoán papilloma đảo ngược mũi xoang (giai đoạn III và IV theo Krouse) và phẫu thuật bằng phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, theo dõi sau mổ từ 3 - 36 tháng tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ 2002 đến 6 - 2009. Các BN đều được: - Khám lâm sàng, nội soi trước mổ nghi ngờ là papilloma mũi xoang lan rộng. - Chụp CTscan mũi xoang tr ước mổ đánh giá mức độ lan tràn của khối u. - Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học trước mổ. - Phân chia giai đoạn theo Krouse (giai đoạn III hoặc IV). - Chỉ định mổ bằng phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi. - Phẫu thuật mũi xoang, lấy hết bệnh tích u. - Tái chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học khối u sau mổ. - Theo dõi lâm sàng, nộ i soi để đánh giá kết quả và mức độ tái phát. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp. - BN được chẩn đoán và xếp giai đoạn bệnh theo Krouse, - Đánh giá mức độ dày niêm mạc hoặc lan tràn bệnh tích trong các xoang theo bảng cho điểm sau: niêm mạc bình thường 0 điểm, dày niêm mạc < 30%: 1 điểm, dày niêm mạc từ 30 - 60%: 2 điểm, từ 60 - 90%: 3 điểm, mờ toàn bộ xoang: 4 điểm. - Đ ánh giá mức độ lan tràn thực tế của bệnh tích papilloma trong mổ thông qua nội soi và ghi chép lại. - Tiến hành phẫu thuật với gây mê nội khí quản, có tiêm thấm bổ sung lidocaine 1% + epinephrine 1% o. - Theo dõi lâm sàng, nội soi để đánh giá kết quả và mức độ tái phát cũng như khả năng ác tính hóa. - Thời gian và tần suất theo dõi: + 6 tháng đầu sau mổ: 1 lần/tháng. + 6 tháng tiếp theo: 1 lần/3 tháng. + Các năm tiếp theo: 2 - 3 lần/năm. - Trường hợp có tái phát: + Lấy bỏ tổ chức papilloma qua nội soi gây tê tại phòng khám. + Kiểm tra bằng xét nghiệm mô bệnh học. + Tiến hành theo dõi như với 6 tháng đầu sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Tuổi và giới. Tuổi 48 - 73, trung bình 56 tuổi. Nam: 28 BN (73,6%); nữ: 10 BN (26,4%). Tỷ lệ BN theo tuổi và giới tương tự như số liệu của nhiều tác giả, nhìn chung nam gấp 2 lần nữ, tuổi trung bình khoảng ≤ 50 tuổi. 2. Phân chia giai đoạn (theo Krouse). Giai đoạn III: 29 BN (76,32%); giai đoạn IV: 9 BN (23,68%). Về phân giai đoạn, theo Krouse có thể chia sự phát triển của papilloma đảo ngược mũi xoang thành 4 giai đoạ n: Giai đoạn I: khối papilloma chỉ phát triển ở 1 vị trí giải phẫu duy nhất trong hốc mũi (vách ngăn, lưng cuốn dưới ). Giai đoạn II: khối papilloma lan đến 2 vị trí giải phẫu trong hốc mũi (vách ngăn-sàn hốc mũi). Giai đoạn III: khối papilloma phát triển, lan vào các xoang cạnh mũi. Giai đoạn IV: khối papilloma phát triển vượt ra ngoài hốc mũi xoang và xâm lấn vào các vị trí, cấu trúc xung quanh (hốc mắt, vòm mũ i họng, màng não hoặc tổ chức mềm của mũi, mặt). Tất cả BN trong nghiên cứu này đều thuộc giai đoạn III và IV, trong đó phần lớn là khối u ở giai đoạn III (khối u phát triển lan vào các xoang cạnh mũi), BN thuộc giai đoạn I và II được phẫu thuật theo phương pháp nội soi đơn thuần và không nằm trong diện nghiên cứu. 3. Vị trí khối u trong các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính. Xoang hàm: 38 BN (100%); xoang sàng trước: 35 BN (92,11%); xoang sàng sau: 32 BN (84,21%). Chúng tôi không đư a vào nghiên cứu này những phần khối u phát triển trong hốc mũi như ở phức hợp lỗ-ngách, lưng cuốn giữa, vách ngăn hoặc lan rộng trong toàn bộ hốc mũi. Cả 38 BN đều có u lan vào xoang hàm, u trong xoang sàng trước chiếm 92%, sàng sau chiếm 84%, chỉ có 18% ở xoang bướm và 10% u trong xoang trán. Tuy nhiên, đây mới chỉ là đánh giá gián tiếp thông qua chẩn đoán hình ảnh, việc xác định chính xác sự lan rộng thực sự của u phải thông qua khám nội soi các xoang trong mổ. Theo y v ăn [3], khối papilloma mũi xoang thường xuất phát từ vùng phức hợp lỗ ngách. Phần lớn rất khó đánh giá vị trí xuất phát ban đầu của papilloma khi khám nội soi vì BN thường đến muộn, khối u đã lan rộng ra hốc mũi, vào các xoang. Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, có thể đánh giá sơ bộ được vị trí này, chủ yếu là xuất phát từ ngách giữa và mặt ngoài cuốn giữa. 12% BN được xác định vị trí xuất phát khối u từ xoang hàm, như ng rất khó khẳng định là từ xoang lan ra hốc mũi hay ngược lại [5]. Việc xác định vị trí này vô cùng quan trọng đối với cải thiện kết quả phẫu thuật, vì phần lớn bệnh tích còn sót lại sau mổ đều nằm ở vùng xuất phát của khối u. Đây cũng chính là nguy cơ tái phát khối u nhú sau này. Tuy nhiên, 1/4 số BN không thể xác định được vị trí xuất phát của khối u, đặc biệt khi người bệnh đế n bệnh viện quá muộn. Theo B. Bailey [1], những khối u xuất phát từ vách ngăn mũi thường là u nhú thường, còn u xuất phát từ vách mũi xoang thường là u nhú đảo ngược. Cũng theo Bailey, những khối u nhú từ vách ngăn có tỷ lệ ác tính khoảng 15%, còn với u nhú vách ngăn không có ác tính hóa. 4. Phẫu thuật. Tất cả BN đều được mổ theo phương pháp lấy bỏ phần giữa xương hàm [5]. Tiến hành phẫu thuật với gây mê nội khí quản, có tiêm thấm bổ sung lidocaine 1% + epinephrine 1%o. Lấy bỏ cuốn mũi giữa toàn phần, sau đó lấy phần giữa xương hàm qua mỏm hàm cuốn dưới, tạo một đường mở xoang hàm rộng rãi, tiếp theo là mở xoang sàng trước và sau, mở xoang bướm qua ngách bướm-sàng hoặc mở xoang trán tùy theo mức độ lan tràn của bệnh tích. Việc lấy bỏ bệnh tích được thực hiện qua quan sát bằng ống nội soi 0 độ, 30 độ và 70 độ. Không có BN nào bị biến chứng nặng, 6 trường hợp chảy máu nhiều (ước lượng > 1500 ml) phải truyền máu. Thời gian phẫu thuật trung bình 2 giờ 30 phút. 5. So sánh khả năng đánh giá tình trạng bệnh tích trước mổ trên CT-scan và trong mổ qua nội soi. Bảng 1 : Mức độ bệnh tích xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính và t ỷ lệ phát hiện qua nội soi. Møc ®é bÖnh tÝch trªn CT-scan Xoang CT-scan (+) n (%) Néi soi (+) n (%) 4 n (%) 3 n (%) 2 n (%) 1 n (%) 0 n (%) Hµm 38 (100) 36 (95) 26 (68) 5 (13) 4 (11) 3 (8) 0 (0) Sµng tr−íc 35 (92) 28 (74) 23 (61) 6 (16) 4 (11) 2 (5) 3 (8) Sµng sau 32 (84) 25 (66) 15 (39) 8 (20) 3 (8) 2 (5) 6 (16) B−ím 7 (18) 2 (5) 4 (11) 2 (5) 0 (0) 1 (2,5) 31 (81) Tr¸n 4 (11) 1 (2,5) 0 (0) 1 (2,5) 2 (5) 1 (2,5) 34 (90) Trên phim chỉ biểu hiện bằng hình ảnh dày niêm mạc với mức độ khác nhau hoặc hình ảnh mờ đều trong xoang, đôi khi rất khó xác định đó có phải chắc chắn là bệnh tích papilloma hay không. Cả 38 BN đều có hình ảnh bệnh tích trong xoang hàm, trong đó mờ toàn bộ (độ 4) là 68%, độ 3 là 13%, độ 2 và độ 1: 11% và 8%. 36 BN (95%) nội soi trong mổ phát hiện thấy có bệnh tích tương ứng trong xoang hàm. Các trường hợp khác, tuy hình ảnh mờ trong xoang nhưng thực ra bệnh tích chỉ là ứ đọng dịch tiết nhày đặc, qua nội soi trong mổ không phát hiện có bệnh tích papilloma Đối với các xoang khác, tỷ lệ nghi ngờ bệnh tích trên phim cắt lớp vi tính và thực tế bệnh tích u được phát hiện qua nội soi cũng có sai biệt đáng kể, đặc biệt với các xoang trán và xoang bướm. Trong số 7 trường hợp nghi ngờ có papillomaa xoang bướm, chỉ có 2 trường hợp thực sự có bệnh tích u, còn đối với xoang trán, tỷ lệ này là 1/4. Các trường hợp khác chỉ là viêm dày niêm mạc hoặc ứ đọng dịch nhày đặc trong xoang. Chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá đối với papilloma mũi xoang đảo ngược. Nó giúp bác sỹ xác định mức độ lan tràn của bệnh tích u, tiêu xương, hủy xương hoặc sự xâm lấn của khối papilloma vào các cơ quan lân cận như nền sọ hay hốc mắt. Khi có những tổn thương loại này (tiêu xương, xâm l ấn ) trên phim cắt lớp vi tính, có thể nghi ngờ khả năng ác tính hóa kèm theo. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cho thấy phim cắt lớp vi tính có thể làm cho bác sỹ nhầm lẫn trong việc đánh giá sự lan tràn của khối u trong xoang. Phần lớn phim cắt lớp đều cho kết quả về sự lan trán này nhiều hơn so với đánh giá trực tiếp qua nội soi trong mổ, đặc biệt là với xoang ở sâu như xoang trán, sàng sau và xoang bướm. Các dấu hiệu, hình ảnh dày niêm m ạc, dày màng xương hoặc mờ đều trên phim có thể đơn giản chỉ là viêm nề niêm mạc, polýp viêm, hoặc dịch nhày bị ứ đọng trong xoang khi kiểm tra dưới nội soi trong mổ mà thôi. Một trong những khó khăn khi đánh giá khối papilloma trên phim cắt lớp là do khó phân biệt giữa papilloma và polýp nhày trong xoang hình thành, do khối u làm bịt tắc các lỗ thông xoang. Ngay cả trên phim chụp cộng hưởng từ cũng không có giá trị nhiều trong việc phân biệt giữa khối u (papilloma) và viêm xoang (Stankiewicz và Giris [4]). 6. Kết quả ph ẫu thuật. Phần lớn các trường hợp lấy sạch được tổ chức u, quan sát kiểm tra qua nội soi trong mổ tốt toàn bộ hốc mũi và các xoang, đặc biệt các xoang ở sâu như xoang sàng sau, xoang bướm hay vùng đáy xoang hàm (34 BN = 89,5%), 4 trường hợp (10,5%) chúng tôi đánh giá còn sót bệnh tích trong mổ, khi khám lại tuần đầu sau mổ, phát hiện qua nội soi còn tổ chức u chưa được lấy hết. 16 BN (42,1%) trong quá trình theo dõi, phát hiện có papilloma tái phát, tiến hành lấy bỏ tổ chức u dướ i nội soi và gây tê tại chỗ ngay tại phòng khám, trong đó có những BN phải lấy u tái phát nhiều lần. Chúng tôi gọi đó là những can thiệp bổ sung sau mổ, đây là động tác rất cần thiết và đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật nội soi nói chung và đặc biệt trong papilloma mũi xoang nói riêng. Theo dõi từ 3 - 36 tháng, tất cả BN đều không còn tái phát, không có trường hợp nào nghi ngờ ác tính hóa. Tuy nhiên, thời gian theo dõi còn ngắn nên chưa có ý nghĩa lâu dài. Một số ít (3 BN) sau này được khám lại vào thời điểm 4 - 5 năm sau m ổ cũng không thấy có tái phát. KÕt luËn Khả năng đánh giá mức độ lan tràn của khối papiloma đảo ngược mũi xoang trong các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao (100%) nhưng thường ít chính xác hơn (độ đặc hiệu 75 - 90% tùy theo từng vị trí xoang) so với kiểm soát nội soi trong mổ. Phẫu thuật lấy phần giữa xương hàm kết hợp với kiểm soát bằng nội soi trong mổ đối với trường hợp u lan r ộng (giai đoạn III và IV theo Krouse) tạo điều kiện cho việc đánh giá sự lan tràn của khối u chính xác hơn và cho kết quả tốt sau mổ, tỷ lệ sót bệnh tích thấp (10,5%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey J. Byron. Head Neck Surgery-Otolaryngology. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. Vol 1, pp.356-357. 2. Miller R.H., Sturgis E.M, Sutton C.Z .Neoplasms of the nose and paranasal sinuses. Otorhinolaryngology - Head & Neck Surgery. 15 th edition. Ballenger JJ., Snow J.B, Williams & Wilkins. 1996. 3. Moreau L. Les papillomes inversés naso-sinusiens: à propos de 38 observations. These pour le doctorat en Medecine-Lille. 1990. 4. Stankiewicz J.A, Girgis S.J. Endoscopic treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993, 109, p.988. 5. Sukenik M.A., Casiano R. Endoscopic medial maxillectomy for inverted papillomas of the paranasal sinuses: Value of the intraoperative endoscopic examination. Laryngoscopie. 2002, 110, Jan, pp.39-42. . CT-scan trước mổ và kiểm tra qua nội soi trong mổ. - Đánh giá vai trò của phẫu thuật cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi trong điều trị các trường hợp papilloma đảo ngược mũi xoang lan rộng. mi v nội soi cắt phần giữa xương hàm trong điều trị bệnh lý n y, đặc biệt đã khẳng định kết quả hơn hẳn của phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, nhất là với trường hợp khối. độ nh y cao (100%) nhưng thường ít chính xác hơn (độ đặc hiệu 75 - 90% t y theo từng vị trí xoang) so với kiểm soát nội soi trong mổ. Phẫu thuật l y phần giữa xương hàm kết hợp với kiểm soát