Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (Có đối chiếu với kết qu. của chụp động mạch vành) ppt

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (Có đối chiếu với kết quả của chụp động mạch vành) Đỗ Don Lợi, Nguyễn Thị Bạch Yến, Nguyễn Thị Thu Hoài, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) với nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao, trong những năm gần đây có xu hớng gia tăng rõ rệt ở nớc ta. Nghiên cứu này đợc tiến hành nhằm tìm hiểu vai trò của siêu âm tim stress với Dobutamin (SÂSD), một phơng pháp thăm dò không xâm nhập, trong chẩn đoán BTTMCB. Đề tài đã nghiên cứu 42 bệnh nhân nghi ngờ có BTTMCB trên lâm sàng (có đau ngực hoặc có nghi ngờ BTTMCB trên siêu âm tim) đợc làm SÂSD và đồng thời đợc chụp ĐMV chọn lọc. Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) đợc thực hiện ở 23/42 bệnh nhân. Kết quả của SÂSD đợc phân tích dựa trên việc đánh giá vận động thành thất trái ở 16 vùng (theo Hội siêu âm Hoa Kỳ) và cho điểm theo 5 mức. SÂSD dơng tính khi điểm vận động thành tăng thêm trên 1 điểm ở ít nhất hai vùng trong quá trình tiến hành nghiệm pháp. Trên kết quả chụp ĐMV: hẹp động mạch vành đợc coi là có ý nghĩa khi lòng động mạch hẹp 50% (kết quả chụp ĐMV đợc coi là tiêu chuẩn vàng để xác định độ chính xác của SÂSD). Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong chẩn đoán BTTMCB, SÂSD có độ nhậy 91,3% và độ đặc hiệu 89,5%; SÂSD có độ đặc hiệu cao hơn ĐTĐGS nhất là ở bệnh nhân có THA (87,5% so với 25%). Kết hợp thêm 3 dấu hiệu: rối loạn vận động vùng mới xuất hiện, biến đổi ST trên ĐTĐ và đau ngực sẽ làm tăng độ đặc hiệu của SÂSD. Sự vắng mặt cả 3 dấu hiệu này có giá trị dự báo âm tính cao. i. Đặt vấn đề Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) chủ yếu là do mảng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch vành, giảm tới máu cơ tim, gây mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim. Đây là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nớc phát triển. ở nớc ta trong những năm gần đây bệnh có xu hớng gia tăng rỗ rệt. Việc phát triển những thăm dò không chảy máu đẻ chẩn đoán và theo dõi bệnh là rất quan trọng, đặc biệt cần thiết trong việc chỉ định chụp động mạch vành và can thiệp tái tới máu. Cho đến nay, bên cạnh những phơng pháp chẩn đoán kinh điển vẫn rất có giá trị nh lâm sàng (đau ngực), điện tâm đồ 12 chuyển đạo, điện tâm đồ gắng sức , với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật siêu âm tim và kỹ thuật ghi hình số hóa, siêu âm tim stress với Dobutamin (SÂSD) là một phơng pháp đang đợc sử dụng ngày càng nhiều trên thế giới [2]. ở Việt Nam, SÂSD mới bớc đầu đợc thực hiện ở một vài bệnh viện lớn. Việc tìm hiểu giá trị của nghiệm pháp này trong chẩn đoán BTTMCB là một vấn đề cần đợc đặt ra. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: "Vai trò của siêu âm tim stress với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (có đối chiếu với kết quả của chụp động mạch vành). Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát sự biến đổi của một số thông số về lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âm tim trong quá trình SÂSD. 2. Đánh giá độ nhậy, độ đặc hiệu của phơng pháp SÂSD trong chẩn đoán BTTMCB. 164 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu - Trong thời gian từ 2000 đến 2002, chúng tôi đã nghiên cứu 42 bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB. Tất cả các bệnh nhân đợc chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi hay giới tính. - Tiêu chuẩn loại trừ: Đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực trong vòng 24 giờ, NMCT < 7 ngày, tăng huyết áp không kiểm soát đợc, suy tim NYHA IV, rối loạn nhịp tim nặng, hẹp đờng ra thất trái, hẹp van động mạch chủ nặng, rối loạn điện giải, các bệnh nội khoa nặng, bệnh nhân có hình ảnh siêu âm kém chất lợng. 2. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo phơng pháp tiến cứu Các bệnh nhân đều đợc: - Hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu riêng, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) 12 chuyển đạo, Siêu âm - Doppler tim lúc nghỉ. - Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) tại phòng Điện tâm đồ - Viện Tim mạch. - Chụp động mạch vành chọn lọc: Thực hiện tại phòng Thông tim huyết động Viện Tim mạch Việt Nam. Đánh giá tổn thơng ĐMV về mức độ hẹp và vị trí hẹp. Hẹp động mạch vành đợc coi là có ý nghĩa khi lòng động mạch hẹp 50%. - SÂSD: thực hiện tại phòng Siêu âm tim - Viện Tim mạch, Máy Siêu âm Vingmed - CFM800 với đầu dò 3,3 MHz, có bộ phận lu trữ và vi xử lý với kỹ thuật ghi hình số hóa. * Quy trình tiến hành SÂSD: Dobutamin truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện: liều khởi đầu 5 àg/kg/phút, sau 5 phút tăng lên liều 10 àg/kg/phút, sau đó cứ mỗi 3 phút tăng lên liều 20, 30 àg/kg/phút, liều tối đa 40 àg/kg/phút. Nếu hết liều tối đa, tần số tim vẫn cha đạt tần số đích [ (220 - tuổi) x 85%], tiêm tĩnh mạch atropin mỗi lần 0,25 mg, có thể lặp lại sau 1phút, tổng liều atropin cho phép là 1mg. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với atropin hoặc tần số tim của bệnh nhân chỉ cách tần số đích < 20 ck/phút thì cho bệnh nhân dùng hai tay bóp hai quả bóng nhỏ (gây cờng giao cảm, tăng nhịp tim). * Trong quá trình tiến hành nghiệm pháp: ĐTĐ 12 chuyển đạo, huyết áp, SaO 2 đợc theo dõi liên tục và ghi lại trên giấy vào cuối mỗi liều Dobutamin. * Lý do ngừng nghiệm pháp: Có cơn đau thắt ngực rõ, tụt HA ( > 20 mmHg nếu HATT lúc trớc khi làm nghiệm pháp < 110 mmHg, 30 - 40 mmHg nếu trớc khi làm nghiệm pháp HATT từ 110 - 150 mmHg), tăng HA (HATT > 220 mmHg và / hoặc HATTr > 120 mmHg), ST chênh xuống > 2mm, đi ngang hoặc đi xuống ở 80 ms sau điểm J, rối loạn nhịp tim nặng, xuất hiện Blốc đờng dẫn truyền, xuất hiện thêm rối loạn vận động thành tim trên siêu âm, bệnh nhân không thể tiếp tục làm nghiệm pháp do khó thở, mệt hoặc cảm giác sắp xỉu. * Kết quả của SÂSD đợc phân tích dựa trên việc đánh giá vận động thành thất trái ở 16 vùng (theo Hội siêu âm Hoa Kỳ) và cho điểm theo 5 mức (vận động thành bình thờng: 1 điểm, giảm vận động: 2 điểm, không vận động: 3 điểm, vận động nghịch thờng: 4 điểm, phình thành tim: 5 điểm). Chỉ số vận động thành (WMI) đợc tính bằng tổng số điểm của các vùng chia cho 16 vùng. Bình thờng WMI = 1. * Tiêu chuẩn chẩn đoán dơng tính: Điểm vận động thành tăng thêm trên 1 điểm ở ít nhất hai vùng trong khi truyền Dobutamin. 3. Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu đợc xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm EPI - INFO 6.0 của Tổ chức Y tế thế giới. III. Kết quả 1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu 1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình: 58,5 6,1 (từ 47 đến 74 tuổi), số bệnh nhân nam: 32 (76,2%), số bệnh nhân nữ: 10 (23,8%). 165 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 1.2. Một số đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệm của các đối tợng nghiên cứu lúc trớc khi làm SÂSD: Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu trong nhóm nghiên cứu (n = 42) Yếu tố nguy cơ của BTTMCB n % Tăng huyết áp 27 64,3 Rối loạn lipid máu - Tăng cholesterol toàn phần 10 23,8 - Tăng LDL - C 12 28,6 - Tăng Triglycceride 14 33,3 - Giảm HDL 6 14,3 Hút thuốc lá 15 35,7 Đái tháo đờng 6 14 Béo phì (BMI > 25 kg/m 2 ) 3 7,1 Nh vậy, các yếu tố nguy cơ chủ yếu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đờng và hút thuốc lá. Bảng 2. Tình hình đau thắt ngực lúc nghỉ ở các đối tợng nghiên cứu Đau thắt ngực n % Đau ngực điển hình 30 71,4 Đau ngực không điển hình 8 19,0 Không đau ngực 4 9,5 ở 4 bệnh nhân không có đau thắt ngực, lý do làm SÂSD là do các bệnh nhân có khó thở, mệt khi gắng sức, siêu âm tim lúc nghỉ ở 4 bệnh nhân này cho thấy buồng thất trái giãn (Dd > 50 mm) và phân số tống máu thất trái giảm nặng (EF < 40%), nghi ngờ do BTTMCB. Bảng 3. Một số đặc điểm về điện tâm đồ lúc nghỉ của các đối tợng nghiên cứu Đặc điểm ĐTĐ n % Ngoại tâm thu nhĩ 2 4,8 Ngoại tâm thu thất 2 4,8 Blốc nhĩ thất cấp 2 1 2,4 Blốc nhánh phải 2 2,4 Dày thất phải 5 11,9 ST chênh xuống < 2mm 9 21,4 ST chênh xuống 2mm 2 4,8 ST đi ngang, cứng 3 7,1 Sóng T âm 21 50 1.3. Kết quả siêu âm tim stress bằng Dobutamin: + Liều thuốc Dobutamin tối đa đợc sử dụng: 35,4 (àg/kg/phút). + Thời gian truyền Dobutamin: 16,0 2,9 phút. + Độ an toàn của phơng pháp: Trong quá trình thực hiện nghiệm pháp này ở 42 bệnh nhân, chúng tôi không gặp các tai biến nh tử vong, NMCT cấp, rung thất. Tác dụng phụ hay gặp là ngoại tâm thu thất (28,6%). Ngoài ra có thể gặp cờng phế vị (9,5%), đau đầu (4,2%), buồn nôn (4,8%), trống ngực (2,4%). 2. Sự biến đổi của một số thông số trong quá trình SÂSD. 2.1. Biến đổi của tần số tim: 77 83 94 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Nghỉ 5 10 CK/phút 111 121 129 142 95 20 30 40 40+atropin Hồi phục Biểu đồ 1. Biến đổi của tần số tim trong quá trình SÂSD 166 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 + ở đỉnh stress: tần số tim đạt đợc là 85,6% so với tần số lý thuyết tối đa. + Tần số tim cao nhất đạt đợc 134,5 25,2 chu kỳ/phút, tăng 57,4 chu kỳ/phút so với lúc trớc khi truyền Dobutamin. + Tần số tim ở giai đoạn hồi phục là 95,4 14,9 chu kỳ/phút, giảm đi 39,1 chu kỳ/phút so với lúc tần số tim đạt cao nhất. 2.2. Biến đổi của HA HATT tăng cao nhất ở cuối liều Dobutamin 20 àg/kg/ph, sau đó HATT có xu hớng giảm dần. HATT ở giai đoạn hồi phục trung bình là 124,3 19,5 mmHg, giảm đi 25 mmHg so với lúc HATT tăng cao nhất kể cả ở nhóm có tiêm bổ sung atropin và nhóm không tiêm bổ sung atropin. Huyết áp tâm trơng trong quá trình SÂSD không biến đổi đáng kể. Biểu đồ 2. Biến đổi của huyết áp trong quá trình SÂSD 3. Đánh giá giá trị của SÂSD trong chẩn đoán BTTMCB: Trên 42 bệnh nhân nghiên cứu kết quả SÂSD cho thấy: + 23 bệnh nhân (54,8%) đợc chẩn đoán là dơng tính (có hẹp ĐMV) + 19 bệnh nhân (45,2%) đợc chẩn đoán là âm tính. Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc của 42 bệnh nhân này cho thấy: + 23 bệnh nhân (54,8%) có hẹp động mạch vành 50%, trong đó: - 1 bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái (2,4%), - 8 bệnh nhân hẹp 1 nhánh (19%), - 6 bệnh nhân hẹp hai nhánh (14,3%), - 8 bệnh nhân hẹp 3 nhánh ĐMV (19%). + 19 bệnh nhân (45,2%) có ĐMV bình thờng hoặc hẹp ĐMV 50% 3.1. Mối tơng quan giữa kết quả của SÂSD với chụp ĐMV chọn lọc Bảng 4. Đối chiếu SÂSD với chụp ĐMV Kết quả chụp động mạch vành Kết quả SÂSD Hẹp 50% Không hẹp hoạc hẹp < 50% Tổng số SÂSD dơng tính 21 2 23 SÂSD âm tính 2 17 19 Tổng số 23 19 42 131 79 140 81 148 80 149 80 143 80 139 79 149 79 124 77 0 40 80 120 160 nghỉ 5 10 20 30 40 40+Atropin hồi phục mmHg HATT HATTR 167 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Đối chiếu kết quả của SÂSD với tiêu chuẩn vàng là kết quả chụp động mạch vành, SÂSD có độ nhậy là 91,3%, độ đặc hiệu là 89,5%, tỉ lệ dơng tính giả là 10,5%, tỉ lệ âm tính giả là 8,7%. 3.2. So sánh SÂSD với ĐTĐGS trong chẩn đoán BTTMCB Bảng 5: Đối chiếu kết quả ĐTĐGS với chụp động mạch vành chọn lọc Kết quả chụp động mạch vành Kết quả ĐTĐGS Hẹp 50% Không hẹp hoạc hẹp < 50% Tổng số ĐTĐGS dơng tính 10 9 19 ĐTĐGS âm tính 1 3 4 Tổng số 11 12 23 Kết quả bảng trên cho thấy thấy ở 23 bệnh nhân, trong chẩn đoán BTTMCB, ĐTĐGS có độ nhậy 90,9%, độ đặc hiệu 25% và độ chính xác 56,5%. So sánh SÂSD và ĐTĐGS cho thấy cả 2 phơng pháp đều có độ nhậy cao tơng đơng nhau là 91,3 và 90,9%, nhng SÂSD có độ đặc hiệu cao hơn hẳn ĐTĐGS. (p < 0,05). 3.3. So sánh SÂSD và ĐTĐGS trong chẩn đoán BTTMCB ở nhóm bệnh nhân THA Bảng 6. So sánh giá trị của ĐTĐGS và SÂSD ở nhóm bệnh nhân THA Nghiệm pháp Dơng tính thật (số BN) Dơng tính giả (số BN) Âm tính thật (số BN) Âm tính giả (số BN) Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác SÂSD (n = 14) 5 1 7 1 83,3% 87,5% 85,7% ĐTĐGS (n - 14) 5 6 2 1 83,3% 25% 50% Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 14 bệnh nhân có tăng huyết áp đợc làm cả điện tâm đồ gắng sức và SÂSD, rồi chụp động mạch vành đối chứng. Kết quả thu đợc trong bảng trên cho thấy SÂSD và ĐTĐGS có độ nhậy nh nhau nhng độ đặc hiệu và độ chính xác của SÂSD vợt hẳn ĐTĐGS. 3.4. Vai trò của biến đổi đoạn ST và sự xuất hiện cơn đau ngực trong quá trình SÂSD Bảng 7. Giá trị của biến đổi ST và triệu chứng đau ngực trong quá trình SÂSD Các thông số Dơng tính thật (số BN) Dơng tính giả (số BN) Âm tính thật (số BN) Âm tính giả (số BN) Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị dự đoán dơng tính (%) Giá trị dự đoán âm tính (%) RLVĐ vùng 21 2 17 2 91,3 89,5 91,3 89,5 Đau ngực 10 3 16 13 43,5 84,2 76,9 55,2 Biến đổi ST 11 4 15 12 47,8 78,9 73,3 55,6 RLVĐ vùng hoặc biến đổi ST hoặc đau ngực 23 6 13 0 100 68 79,3 100 RLVĐ vùng và biến đổi ST và đau ngực 7 0 19 16 30,4 100 100 54,3 168 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Trong nghiệm pháp SÂSD, dấu hiệu ST chênh có độ nhậy 7,8% và độ đặc hiệu là 78,9%, còn dấu hiệu đau có độ nhậy là 43,5% và độ đặc hiệu 84,2%. Khi kết hợp dấu hiệu ST chênh và đau ngực với RLVĐV: Nếu coi sự có mặt của một trong ba điều kiện làm tiêu chuẩn dơng tính của SÂSD thì sẽ làm tăng độ nhậy của nghiệm pháp lên đến 100%, tăng giá trị dự đoán âm tính lên 100%, nhng làm giảm độ đặc hiệu xuống 68% và giảm giá trị dự đoán dơng tính xuống 79,3%. Nếu cả 3 dấu hiệu đều có mặt sẽ làm tăng độ đặc hiệu của SÂSD lên 100%, nhng giảm độ nhậy xuống 30%. III. Bàn luận 1. Sự biến đổi của tần số tim Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số tim ghi đợc ở cuối liều 5 àg/kg/ph không thay đổi so với lúc trớc khi làm nghiệm pháp. Từ liều 10 - 20 àg/kg/ph, phần số tim tăng lên từ từ. Từ liều 30 àg/kg/ph trở đi, tần số tim tăng nhanh. Điều này phù hợp với dợc động học của Dobutamin. ở liều thấp, Dobutamin không làm tăng nhịp tim và chỉ tăng co bóp cơ tim và làm giãn mạch ngoại vi. ở liều cao trên 10 àg/kg/ph, Dobutamin có tác dụng làm tăng tần số tim, tăng co bóp cơ tim và tăng huyết áp, trong đó chủ yếu là tăng co bóp cơ tim và tăng tần số tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số tim đạt mức cao nhất là 134,5 25,2 chu kỳ/phút, tăng 57,4 chu kỳ/phút so với lúc trớc khi truyền Dobutamin, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Marwick [6]. 2. Sự biến đổi của huyết áp Trong nghiên cứu của chúng tôi, HATT tăng dần theo mức tăng liều Dobutamin và với liều 20 àg/kg/ph thì HATT tăng cao nhất, sau đó, dù tăng liều Dobutamin lên 30 - 40 àg/kg/ph, HATT lại có xu hớng hạ đi mặc dù tần số tim vẫn tiếp tục tăng lên. Điều này có thể đợc giải thích là do giảm thể tích nhát bóp vì tần số tim tăng lên. Trong quá trình SÂSD, HATTr biến đổi không có ý nghĩa thống kê. Tiền sử THA là một điều làm nhiều nhà lâm sàng dè dặt khi chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân bị bệnh THA chiếm 64,3%. Huyết áp tâm thu ở liều đỉnh của nhóm THA là 168 12 mmHg, ở nhóm không THA là 138,8 24 mmHg. Qua kết quả nghiên cứu này, chúng tôi thấy trong quá trình SÂSD, HATT không tăng nhanh đáng lo ngại ở nhóm THA. Vậy SÂSD có thể áp dụng cho các bệnh nhân THA để chẩn đoán BTTMCB, tất nhiên là vẫn cần có một sự theo dõi chặt chẽ về lâm sàng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp 1 bệnh nhân THA nặng (HATT > 220 mmHg), phải ngừng nghiệm pháp sớm. Nghiên cứu của Secknua trên 3001 bệnh nhân, tỷ lệ THA nặng là 0,8%. Nghiên cứu của Mathias gặp THA ở 5/261 bệnh nhân [8]. 3. Giá trị của SÂSD chẩn đoán BTTMCB Bảng 8. Giá trị của SÂSD trong chẩn đoán BTTMCB theo một số nghiên cứu Tác giả Năm N Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác% Cohen 1991 70 86 95 99 Marcovitz 1992 141 96 66 89 Marwick 1993 97 85 82 84 Beleslin 1994 136 82 76 82 Ho 1995 54 93 73 89 Chúng tôi 2002 42 91 89 90 Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy SÂSD có độ chính xác cao trong chẩn đoán BTTMCB, tuy nhiên có khác nhau chút ít về độ nhậy và độ đặc hiệu. Điều này có thể đợc giải 169 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 thích là do giữa các nghiên cứu có sự khác nhau về: tỷ lệ bệnh nhân nam, mức độ hẹp ĐMV nhiều hay ít, số nhánh ĐMV bị tổn thơng, liều lợng Dobutamin dùng trong nghiệm pháp, tỷ lệ bệnh nhân đạt tần số đích, tỷ lệ bệnh nhân dùng chẹn bêta giao cảm. * Bàn về hai trờng hợp dơng tính giả - Bệnh nhân nam 57 tuổi, huyết áp 160/100 mmHg, đau thắt ngực khi gắng sức, ĐTĐ lúc nghỉ bình thờng. Kích thớc và chức năng tâm thu thất trái lúc nghỉ bình thờng. Khi làm SÂSD tần số tim đạt 95% tần số tim lý thuyết tối đa. ở liều 40 àg/kg/ph, bệnh nhân có đau ngực, có ngoại tâm thu thất tha, các triệu chứng này tự hết khi ngừng truyền Dobutamin. trên SÂSD, có giảm vận động thành dới và thành sau thất trái vùng đáy tim ở liều 40 àg/kg/ph. Chụp động mạch vành chọn lọc cho thấy động mạch vành không hẹp. - Bệnh nhân nam 52 tuổi, thành ngực dày, có kèm viêm phế quản mãn, giãn phế nang, ĐTĐ lúc nghỉ bình thờng. Siêu âm tim lúc nghỉ có buồng thất trái giãn (Dd = 60 mm), chức năng tâm thu thất trái giảm (EF = 39%), hở hai lá mức độ nhẹ. Trong quá trình SÂSD, bệnh nhân có đau ngực và ngoại tâm thu thất tha ở liều 30 àg/kg/ph, giảm vận động thành sau thất trái và thành dới phần đáy tim ở liều 40 àg/kg/ph. Kết quả chụp động mạch vành: không có hẹp động mạch vành. Chẩn đoán cuối cùng là bệnh cơ tim giãn. Phân tích kỹ chúng tôi thấy ở cả hai bệnh nhân này, các vùng cơ tim đợc nhận định là giảm vận động ở liều cao Dobutamin đều nằm ở thành sau và thành dới thất trái vùng đáy tim. Theo Picano, đây là vùng hay gặp dơng tính giả trên SÂSD, làm giảm độ đặc hiệu của SÂSD. Bach cũng có nhận xét tơng tự [8]. Bệnh nhân thứ hai có đặc điểm là thất trái giãn (Dd = 60 mm). Theo Picano [8] bệnh cơ tim giãn cũng là một nguyên nhân hay gặp của hiện tợng dơng tính giả. Có giả thuyết cho rằng ở các bệnh nhân này mức độ xơ hóa không đồng đều ở các vùng cơ tim đã dẫn đến đáp ứng không đồng đều về vận động giữa các vùng trong quá trình SÂSD. Hiện tợng giãn phế nang ở bệnh nhân thứ hai làm giảm chất lợng hình ảnh siêu âm cũng là một yếu tố ảnh hởng đến việc đánh giá vận động thành tim trong quá trình SÂSD, nhất là ở liều cao của Dobutamin khi tần số tim tăng nhanh. * Bàn về hai tr ờng hợp âm tính giả: - Bệnh nhân nam, 55 tuổi, đau thắt ngực điển hình, điện tâm đồ lúc nghỉ có sóng T âm ở các chuyển đạo D2, D3, aVF. Siêu âm tim lúc nghỉ cho thấy kích thớc và chức năng tâm thu thất trái bình thờng. Trong quá trình làm SÂSD, bệnh nhân không có đau ngực, điện tâm đồ không thay đổi so với lúc nghỉ, tần số tim ở liều Dobutamin 40àg/kg/ph cha đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa, bệnh nhân đợc tiêm bổ sung atropin để đạt tần số đích. Vận động các thành tim trong suốt thời gian truyền Dobutamin đợc đánh giá là bình thờng. Kết quả chụp động mạch vành cho thấy có hẹp > 50% động mạch liên thất trớc và động mạch vành phải, tuần hoàn bàng hệ mức độ vừa ở đoạn sau các chỗ hẹp. - Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, đau thắt ngực điển hình, điện tâm đồ lúc nghỉ có ST chênh xuống 1mm ở các chuyển đạo V5, V6, ngoại tâm thu thất tha. Tần số tim ở liều Dobutamin 40 àg/kg/ph mới chỉ đạt 73% tần số tim lý thuyết tối đa, chúng tôi phải tiêm bổ sung Dobutamin 40 àg/kg/ph mới chỉ đạt 73% tần số tim lý thuyết tối đa, chúng tôi phải tiêm bổ sung atropin cho bệnh nhân để đạt tần số đích. Trong quá trình làm SÂSD, bệnh nhân không có đau ngực, ĐTĐ không thay đổi so với lúc nghỉ, SÂSD không thấy RLVĐV. Kết quả chụp động mạch vành: Hẹp > 50% ĐM mũ và tắc hoàn toàn ĐMVP, tuần hoàn bàng hệ tốt. Chúng tôi có nhận xét là cả hai bệnh nhân âm tính giả của chúng tôi đều không có đau ngực và không có biến đổi điện tâm đồ trong quá trình SÂSD và cả hai bệnh nhân đều có đáp ứng về nhịp tim kém nên đến liều đỉnh của Dobutamin vẫn cha đạt tần số đích, phải đợc tiêm bổ sung atropin. Tác giả Hoffmann [4] khi nghiên cứu trên 170 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 283 bệnh nhân với 51 bệnh nhân âm tính giả đã nhận xét hiện tợng âm tính giả hay kèm theo đáp ứng nhịp tim kém phải tiêm bổ sung atropin, không có đau ngực trong quá trình nghiệm pháp, không có biến đổi điện tâm đồ trong quá trình nghiệm pháp, và hình ảnh siêu âm kém chất lợng. Theo tác giả Okin [9], những bệnh nhân có đáp ứng của tần số tim với Stress kém, nếu có bệnh mạch vành thì dễ bị bỏ sót do Dobutamin cha đạt đợc đến ngỡng Stress gây thiếu máu cơ tim. Theo Lauer và cs [5]. Những bệnh nhân có đáp ứng kém về tần số tim khi làm siêu âm Stress thờng có hẹp động mạch vành mức độ nặng và nhiều nhánh. Do đó, trong quá trình làm SÂSD, cần lu ý những bệnh nhân này. 4. Giá trị chẩn đoán của triệu chứng đau thắt ngực của biến đổi ST trong quá trình SÂSD Nếu xét riêng biệt, dấu hiệu biến đổi ST và đau ngực có độ nhậy và giá trị dự đoán âm tính rất thấp (tơng ứng là 47,8% và 43,5%) với độ đặc hiệu tơng đối cao là 78,9% và 84,2%. Nhng khi kết hợp cả dấu hiệu RLVĐV và biến đổi ST thì độ đặc hiệu của SÂSD sẽ tăng từ 89,5% lên đến 94,7% và nếu thêm cả triệu chứng đau ngực thì độ đặc hiệu tăng lên tới 100%. Còn nếu cả 3 dấu hiệu này đều không xuất hiện thì sẽ làm tăng giá trị dự đoán âm tính của SÂSD lên tới 100%. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Shaheen [10]. v. Kết luận Qua kết quả siêu âm stress bằng Dobutamin ở 42 bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Những biến đổi chủ yếu về tần số tim và huyết áp trong quá trình SÂSD - ở đỉnh stress tần số tim đạt 85,6% tần số lý thuyết tối đa. - HATT tăng cao nhất (149,5 26,1 mmHg) ở liều Dobutamin 20 àg/kg/ph, HATTr không thay đổi đáng kể trong quá trình tiến hành nghiệm pháp. 2. Vai trò của SÂSD trong chẩn đoán BTTMCB: - SÂSD có độ nhậy 91,3%, độ đặc hiệu 89,5%. - SÂSD có độ đặc hiệu cao hơn ĐTĐGS nhất là ở bệnh nhân có THA (87,5% SV 25%). - Kết hợp dấu hiệu RLVĐV mới xuất hiện với biến đổi ST và Đau ngực làm tăng độ đặc hiệu của SÂSD. Khi không có cả 3 dấu hiệu này có giá trị dự báo âm tính cao. Tài liệu tham khảo 1. Beleslin BD, Ostojic M, Stepanovic J, et al (1994). Stress echocardiography in the detection of myocardial ischemia: Head to head comparison of exercise, Dobutamin, and Dipyridammole tests. Circulation; 90: 1168 - 76. 2. Cohen J. et al (1991). Dobutamine digital echocardiography for detecting coronary artery disease. Am J. Cardiol: 67: 1311 - 18. 3. Ho YL, Wu Ca C, Lin LC et al (1997). Assesement of the functional significance of coronary artery stenosis by Dobutamin atropine stress echocardiography. Cardiology; 88 (4): 386 - 392. 4. Hoffmann R. et al (1999). Extent and severyty of teast positivity during Dobutamine stress echcardiography: influence on the preditive value for coronary disease. Eur Heart J.: 1485 - 92. 5. Lauer MS et al (1996). Impaired heart rate response to graded exercise: prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham heart Study. Circulation; 93: 1520 - 1526 6. Marwichk T. et al (1993). Selection of optimal nonexercise stress for the evaluation of ischemic regional dysfunction and malperfusion. Circulation; 87: 345 - 354. 7. Mathias JW. et al (1993). Detection of myocardial ischemia during Dobutamin stress echocardiography. Correlation with coronary cineangiography. Arq Bras Cardiol 1993 Apr; 60 (4): 229 - 34. 8. Picano E. (1997), Stress echocardiography, Springer 1997. 171 TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 9. Okin P. M, Kligfield P. (1995); Heart rate adjustment of ST segment depression and performance of the exercise electrocardiogram: acritical evaluation. J Am Coll Cardiol; 25: 1972 - 1935. 10. Shaheen J. et al (1998); Diagnostic value of 12 lead electrocardiogram during Dobutamine echocardiographe studies. Am Heart J. 136: 1061 - 4. Summary THE ROLE OF DOBUTAMIN STRESS ECHOCARDIOGRAPHY IN ISCHEMIC HEART DISEASE The aim of this study is to evaluate the value of Dobutamine stress echocardiography (DSE) in the detecting of coronary heart disease (CHD). Forty two patients with clinical suspicion of CHD was investigated by electrocardiography (ECG), DSE and coronarography. Twenty two of them had a Treadmil ECG before coronarography. The evaluation of DSE was based on criteria of American Society of Echocardiography. On coronarography, the coronary artery is stenostic if there is 50% obstruction. The study have shown: DSE has a sensitivity of 91.3%, specificity of 89.5%, especially in hypertensive patients. During the test: the ST segment modification, new onset of wall motion abnormality and chest pain make DSE more specific. The absence of these 3 symptoms has the high negative value. 172 . cứu: " ;Vai trò của siêu âm tim stress với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (có đối chiếu với kết qu của chụp động mạch vành). . - 2004 Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (Có đối chiếu với kết qu của chụp động mạch vành) Đỗ