Gây mê bằng Propofol TCI hoặc Sevofluran không kèm thuốc giãn cơ trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá hiệu quả gây mê bằng propofol TCI hoặc sevofluran không kèm thuốc giãn cơ cho phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ (NC), thời điểm rút ống nội khí quản (NKQ) và tình trạng hô hấp sau rút ống NKQ.

Tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL TCI HOẶC SEVOFLURAN KHÔNG KÈM THUỐC GIÃN CƠ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Võ Văn Hiển*; Nguyễn Hữu Tú**; Mai Văn Viện*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu gây mê propofol TCI sevofluran không kèm thuốc giãn cho phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược (NC), thời điểm rút ống nội khí quản (NKQ) tình trạng hô hấp sau rút ống NKQ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu can thiệp 86 BN NC (nhóm I, IIA, IIB theo phân loại Perlo-Ossermann), chia ngẫu nhiên thành nhóm: nhóm propofol TCI (43 BN) gây mê propofol TCI nhóm sevofluran (43 BN) gây mê sevofluran Kết quả: hai nhóm propofol nhóm sevofluran: thời gian phản xạ mi mắt 95,62 117,49 giây, thời gian đạt số RE, SE < 50 128,19 147,47 giây (p < 0,05); thời gian đặt ống NKQ 6,3 6,6 phút (p > 0,05) Điều kiện đặt ống NKQ: tốt 76,7%; 81,4%; tốt 23,3%; 18,6%; khơng có biến đổi huyết động trước, sau đặt ống NKQ q trình phẫu thuật Tỷ lệ hài lòng phẫu thuật viên phương pháp vô cảm: hài lòng 91,9%; hài lòng nhiều: 8,1% 100% BN rút ống NKQ sau phẫu thuật phòng mổ khơng có trường hợp phải đặt ống NKQ lại NC, cholinergic suy hô hấp Tổn thương đường thở đặt ống NKQ 20,9%, chủ yếu đau họng (11,6%) khàn tiếng (5,8%) Kết luận: gây mê propofol TCI sevofluran khơng sử dụng thuốc giãn có hiệu gây mê tốt, đảm bảo cho PTNS cắt tuyến ức điều trị bệnh NC BN rút ống NKQ sau mổ khơng có biến chứng hơ hấp sau phẫu thuật * Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Propofol TCI; Sevofluran; Thuốc giãn cơ; Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức Propofol TCI or Sevoflurane Anesthesia without Muscle Relaxant for Thoracoscopic Thymectomy in Myasthenia Gravis Patients Summary Objectives: To evaluate the efficiency of either propofol TCI or sevoflurane without muscle relaxant in patients with myasthenia gravis (MG) undergoing thoracoscopic thymectomy and the time to extubate and respiratory status after extubation Subjects and methods: 86 MG patients (class I, IIA, IIB, according to the clacssification of Perlo - Ossermann) undergoing thoracoscopic thymectomy randomly divided into groups Propofol TCI group (43 patients) was anesthetized with propofol TCI and sevoflurane group (43 patients) was anesthetized with sevoflurane Results: * Bệnh viện Quân y 103 ** Đại học Y Hà Nội *** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Võ Văn Hiển (vanhien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/04/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/06/2016 Ngày báo đăng: 28/06/2016 200 tạp chí y - dợc học quân sè 6-2016 Time to loss eyelid reflex was 95.62 and 117.49 seconds, time to gain RE, SE < 50 was 128.19 and 147.47 seconds (p < 0.05); time for intubation was 6.3 and 6.6 minutes (p > 0.05); the intubating conditions were: excellent 76.7%; 81.4%; good 23.3%; 18.6% (p > 0.05); no hemodynamic conditions changes before and after intubating and during surgery; surgeons’ satisfaction with anesthesia method was: total satisfied 91.9%; quite satisfied: 8.1% 100% of patients were successefully extubated in the operating room and none had to be reintubated due to postoperative myasthenic crisis or cholinergic crisis or respiratory failure Postoperative intubation - related airway injuries were found to be present in up to 20.9% including hoarseness (5.8%) and sore throat (11.6%) Conclusions: Our study indicates that propofol TCI or sevoflurane anesthesia and without muscle relaxant has exccelent anesthesia efficiency for thoracoscopic thymectomy in MG patients All of the patients could be early extubated in operating room and there were no serious postoperative intubation - related airway injuries * Key words: Mysthenia gravis; Propofol TCI; Sevoflurane; Muscle relaxant ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm cho phẫu thuật BN NC nói chung phẫu thuật cắt tuyến ức BN NC nói riêng ln thách thức lớn nhà gây mê hồi sức BN NC thường nhạy cảm với loại thuốc sử dụng gây mê thuốc ngủ, thuốc giảm đau thuốc giãn mức độ khác Đặc biệt, sử dụng thuốc giãn có nguy cao rút ống NKQ sau mổ, BN phải thơng khí nhân tạo kéo dài kéo theo nhiều nguy khác viêm phổi, phế quản, NC, cholinergic…, làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị Chính vậy, nhiều tác giả cho không nên dùng thuốc giãn gây mê cho BN NC nhằm tránh tác dụng phụ thuốc Tuy nhiên, khơng dùng thuốc giãn sử dụng thuốc mê để đảm bảo cho việc đặt ống NKQ thuận lợi cho phẫu thuật, có gây tổn thương đường thở việc đặt ống NKQ hay không, thời điểm rút ống NKQ tình trạng hơ hấp sau phẫu thuật nào… vấn đề chưa nghiên cứu đánh giá cách có hệ thống Nghiên cứu sử dụng hai loại thuốc mê propofol theo kỹ thuật TCI (gây mê kiểm sốt nồng độ đích) sevofluran không kèm thuốc giãn với mục tiêu: - Đánh giá hiệu gây mê propofol TCI sevofluran không kèm thuốc giãn BN NC - Thời điểm rút ống NKQ sau mổ tình trạng hơ hấp sau rút ống NKQ hai phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu 86 BN chẩn đốn xác định bệnh NC có định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2012 đến - 2016, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm propofol TCI (43 BN) nhúm sevofluran (43 BN) 201 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2016 Phương pháp nghiên cứu - BN vào phòng mổ thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi catheter 18G đường động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập - Lắp đặt hệ thống theo dõi monitor Datex Omeda (GE, Mỹ) với số: điện tim đạo trình DII, nhịp tim, độ bão hòa oxy (SpO2), áp lực CO2 cuối thở (PetCO2), theo dõi nồng độ Sevorane cuối thở (EtSevorane), huyết áp động mạch xâm nhập Theo dõi độ sâu gây mê qua hệ thống Datex-Ohmeda S/5TM Entropy Module với hai số SE RE, theo dõi độ giãn máy kích thích thần kinh với TOF mode (kích thích 60 mA 20 giây) vị trí thần kinh trụ tay trái - Nhóm propofol TCI: bolus sufentanil 0,5 µg/kg cân nặng sau phút khởi động hệ thống TCI (Hãng Fresenius Kabi) với propofol (theo mơ hình dược động học Schneider) với Ce = - µg/ml - Nhóm sevofluran: bolus sufentanil 0,5 µg/kg cân nặng sau phút khởi mê propofol với liều 2,5 - mg/kg Sau BN phản xạ giác mạc, số RE, SE < 50, phun tê vùng hầu họng, nắp môn, dây âm lidocain spray 10% gây tê khí quản lidocain 2% qua màng nhẫn giáp, sau đặt ống NKQ Univent (Fuji System - Nhật Bản) Dùng ống nội soi phế quản mềm để xác định xác vị trí ống NKQ vị trí cuff chẹn phế quản (bronchial blocker) Kiểm tra lại lần vị trí ống NKQ cuff chẹn phế quản cách nghe rì rào phế nang hai phổi 202 Duy trì thơng khí nhân tạo hai phổi với mode A/C, số FiO = 60%, f = 14l/phút; Vt = 10 ml/kg cân nặng điều chỉnh cho giá trị PetCO2 khoảng 28 - 32 mmHg Khi thơng khí phổi, tiến hành bơm - ml không khí vào cuff chẹn phế quản cài đặt Vt = ml/kg, f = 16 - 18 lần/phút, FiO2 = 100% điều chỉnh cho SpO2 > 95%, P-peak < 30 cmH2O, PetCO2 < 35 mmHg Duy trì nồng độ đích propofol - µg/ml (nhóm propofol TCI), trì EtSevofluran mức - 1,5 MAC (với FGF < l/phút, FiO2 = 60%) (nhóm sevofluran) Duy trì sufentanil bơm tiêm điện với tốc độ truyền thuốc 0,2 µg/kg/giờ Ngừng sufentanil 20 phút trước kết thúc phẫu thuật, ngừng propofol sevofluran bắt đầu đóng vết mổ Tiếp tục giảm đau cho BN paracetamol (biệt dược perfangan g/100 ml) truyền tĩnh mạch chậm vòng 15 phút BN rút ống NKQ phòng mổ có đủ điều kiện BN thở oxy hỗ trợ qua mũi lít/phút hậu phẫu Trong trường hợp BN khơng đủ điều kiện rút ống NKQ, chuyển BN khoa hồi sức tích cực tiếp tục thơng khí nhân tạo * Các tiêu nghiên cứu: Đánh giá mốc thời gian: - Thời gian phản xạ mi mắt: thời gian bắt đầu tiêm propofol vào tĩnh mạch BN phản xạ mi mắt - Thời gian đặt ống NKQ: đưa đèn soi quản vào miệng BN đặt ống NKQ cuff chẹn phế quản vào vị trí t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 - Thi gian phẫu thuật: bắt đầu rạch da đóng vết mổ - Thời gian gây mê: bắt đầu tiêm ngừng hết thuốc mê - Thời gian mở mắt: ngừng thuốc mê đến BN mở mắt gọi - Thời gian rút ống NKQ: ngừng thuốc mê đến rút ống NKQ - Thời gian nhận thức thân: ngừng thuốc mê đến BN nhận thức thân (tên, tuổi, không gian, thời gian) * Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ: Thang điểm đánh giá điều kiện đặt ống NKQ (theo Viby - Mogensen J CS [5]) Bảng 1: Thang điểm đánh giá điều kiện đặt ống NKQ Điều kiện Mức độ di động hàm Thơng khí mask Mức độ nhìn thấy khe âm Vị trí dây Được chấp nhận Di động (1 điểm) Không chấp nhận Không di động (3 điểm) Di động phần (2 điểm) Dễ dàng thơng khí mask (1 điểm) Thơng khí mask khó khăn (2 điểm) Nhìn rõ khe âm (1 điểm) Nhìn thấy phần khe âm (2 điểm) Dây mở (1 điểm) Dây vị trí trung gian (2 điểm) Mức độ di chuyển BN Nằm n khơng nhúc nhích (1 điểm) thời điểm đặt ống NKQ tiếng ho (2 điểm) Khơng thể thơng khí mask (3 điểm) Khơng nhìn thấy khe âm nắp mơn (3 điểm) Khe đóng dây di động (3 điểm) Ho liên tục dịch chuyển có mục đích (3 điểm) Đánh giá: tốt: điểm; tốt: - điểm; kém: > điểm - Số lần thực động tác đặt ống NKQ đặt ống NKQ thành công - Biến đổi mạch, huyết áp động mạch thời điểm trước sau đặt ống NKQ: T0 (trước gây mê [giá trị nền]); T1 (ngay trước đặt ống NKQ); T2 (ngay sau đặt ống NKQ); T3 (2 phút sau đặt ống NKQ); T4 (5 phút sau đặt ống NKQ) * Đánh giá mức độ thuận lợi phẫu thuật: - Biến đổi huyết động thời điểm phẫu thuật: T5 (ngay trước rạch da); T6 (ngay sau rạch da); T7 (5 phút sau rạch da); T8 (đặt trocar vào khoang phế mạc); T (bóc tách tuyến ức); T10 (đặt dẫn lưu khoang màng phổi); T11 (bóp bóng làm nở phổi); T12 (khâu vết mổ); T13 (trước rút ống NKQ); T14 (sau rút ống NKQ phút) - Đánh giá mức độ xẹp phổi chủ động: phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm); phổi xẹp phần không ảnh hưởng đến trường mổ (2 điểm); phổi xẹp phần ảnh hưởng nhiều đến trường mổ (1 điểm); phổi không xẹp (0 điểm) - Mức độ hài lòng phẫu thuật viên với phương pháp vơ cảm: theo thang điểm VAS 203 T¹p chí y - dợc học quân số 6-2016 - Đánh giá ảnh hưởng sevofluran lên mức độ liệt cơ: dựa số TOF (train of four) đo BN bắt đầu tri giác (được xác định giá trị ban đầu) thời điểm 30 phút, 60 phút, 90 khí máu động mạch thời điểm trước mổ, thơng khí hai phổi, thơng khí phổi, sau rút ống NKQ, ngày thứ nhất, ngày thứ hai ngày thứ ba sau phẫu thuật phút BN tỉnh trở lại * Xử lý số liệu: theo phần mềm thống kê y học SPSS Statistics 22.0 với kết * Đánh giá tình trạng hơ hấp sau rút ống NKQ: theo dõi tần số thở, SpO2 giờ/lần sau rút ống NKQ Đánh giá xét nghiệm dạng tỷ lệ %, giá trị trung bình ( X ) độ lệch chuẩn (SD), khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm nhóm BN nghiên cứu Bảng 2: Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) Nam 20 (47%) 19 (44%) Nữ 23 (53%) 24 (56%) 43,19 ± 15,12 40,7 ± 11,98 I (16,3%) 10 (23,3%) IIa 31 (72,1%) 22 (51,2%) IIb (11,6%) 11 (25,5%) Thời gian phản xạ mi mắt (giây) 95,62 ± 15,2 45 - 120 117,49 ± 19,46* 57 - 155 Thời gian đạt số RE, SE < 50 (giây) 128,19 ± 18,28 90 - 170 147,47 ± 18,97* 100 - 186 6,3 ± 1,3 4,5 - 10,0 6,6 ± 1,6 3,5 - 12,5 Thời gian phẫu thuật (phút) 115,7 ± 33,5 60 - 180 127,2 ± 25,6 60 - 145 Thời gian gây mê (phút) 145,9 ± 28,7 90 - 210 140,4 ± 20,5 90 - 180 Thời gian tỉnh trở lại (phút) 9,9 ± 2,2 - 15 11,6 ± 2,1 -15 Thời gian rút ống NKQ (phút) 13,4 ± 2,0 9,5 - 18 12,7 ± 2,5 - 17 Thời gian nhận thức thân (phút) 15,1 ± 2,0 11 - 19 14,0 ± 2,1 9,5 - 18 Đặc điểm Giới tính Tuổi (X ) ± SD) (năm) Độ NC theo Osserman Thời gian đặt ống NKQ (phút) Giá trị trung bình mốc thời gian gây mê X ± SD (Min - Max) (*): Khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 204 t¹p chí y - dợc học quân số 6-2016 Điều kiện đặt ống NKQ mức độ thuận lợi phẫu thuật * Điều kiện đặt ống NKQ: - Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ theo thang điểm Viby - Mogensen: 100 81.4 Propofol TCI 76.7 Tỷ lệ % 80 Sevofluran 60 23.3 40 18.6 20 0 Rất tốt Tốt Kém Biểu đồ 1: Điều kiện đặt ống NKQ - Biến đổi huyết động trước sau đặt ống NKQ thời điểm trình phẫu thuật: sau khởi mê, nhịp tim huyết áp động mạch có xu hướng giảm so với thời điểm ban đầu T0 (p < 0,05) hai nhóm nghiên cứu Sau đặt ống NKQ, mạch huyết áp động mạch tăng so với thời điểm trước đặt ống NKQ (p < 0,05) Các thời điểm khác trình phẫu thuật, nhịp tim huyết áp động mạch giới hạn bình thường khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) - Mức độ thuận lợi phẫu thuật: Bảng 3: Đánh giá mức độ xẹp phổi Mức độ xẹp phổi Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm) 38 88,4 39 90,7 Phổi xẹp phần không ảnh hưởng đến trường mổ (2 điểm) 11,6 9,3 Phổi xẹp phần có ảnh hưởng đến trường mổ (1 điểm) 0 0 Phổi không xẹp (0 điểm) 0 0 205 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 Bng 3: Mc độ hài lòng phẫu thuật viên Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) Cộng (n = 86) Mức độ hài lòng n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Rất hài lòng 40 93 39 90,7 79 91,9 Hài lòng nhiều 9,3 8,1 Hài lòng vừa 0 0 0 Hài lòng 0 0 0 Khơng hài lòng 0 0 0 * Ảnh hưởng propofol TCI sevofluran lên số TOF: Propofol TCI 100 90.7 90.7 88.8 89.6 84.3 79.3* 80 Chỉ số TOF (%) Sevofluran 83.9 75.5* 83.2 75.6* 60 40 20 Giá trị 30 phút 60 phút 90 phút Thời điểm Kết thúc mổ Biểu đồ 2: Biến đổi số TOF thời điểm gây mê (*): Khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm với p < 0,05 Biến đổi hô hấp sau phẫu thuật * Biến đổi tần số thở SpO2 sau rút ống NKQ: Tần số thở SpO2 sau mổ hai nhóm nghiên cứu sau rút ống NKQ nằm giới hạn bình thường, khơng có BN phải đặt ống NKQ lại biến chứng NC, cholinergic suy hô hấp sau mổ 206 tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 * Biến đổi khí máu động mạch: Bảng 5: pH ( Thời điểm X ± SD) Nhóm Nhóm propofol TCI sevofluran (n = 43) (n = 43) PaCO2 (mmHg) ( X ± SD) PaO2 (mmHg) ( X ± SD) Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) 90,3 ± 4,2 90,9 ± 3,9 Trước mổ 7,39 ± 0,03 7,40 ± 0,03 40,8 ± 2,8 39,8 ± 2,6 Thơng khí hai phổi 7,41 ± 0,04 7,40 ± 0,04 36,8 ± 2,7 37,0 ± 2,1 227,5 ± 58,0* 216,4 ± 56,1* Thơng khí phổi 7,41 ± 0,04 7,40 ± 0,04 41,4 ± 5,0 40,4 ± 4,1 191,7 ± 51,5 161,8 ± 46,8 sau rút NKQ 7,37 ± 0,05 7,34 ± 0,03 43,8 ± 3,2 42,2 ± 3,9 87,2 ± 13,1* 89,9 ± 30,7* Ngày sau mổ 7,39 ± 0,04 7,37 ± 0,02 41,4 ± 4,1 40,2 ± 2.1 87,8 ± 8,8 89,0 ± 6,6 Ngày sau mổ 7,39 ± 0,03 7,39 ± 0,03 39,8 ± 3,2 39,6 ± 2,4 91,2 ± 5,0 89,9 ± 3,6 Ngày sau mổ 7,40 ± 0,02 7,38 ± 0,02 39,7 ± 2,9 39,6 ± 2,3 92,0 ± 4,2 93,4 ± 3,0 (*): Khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm với p < 0,05 Mức độ tổn thương khí quản đặt ống NKQ Bảng 6: Biểu lâm sàng tổn thương khí quản đặt ống NKQ Triệu chứng Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) Cộng (n = 86) Đau họng (9,3%) (16,3%) 10 (11,6%) Khàn tiếng (7,0%) (4,7%) (5,8%) Đau họng khàn tiếng 1(2,3%) (4,7%) (3,5%) (18,6 %) 10 (25,7%) 18 (20,9%) Cộng Hình 1: Tỷ lệ BN có tổn thương đường thở xác định qua nội soi khí quản 207 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 BN LUN Nhc c (Myasthenia gravis) bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến hoạt động bệnh lý tuyến ức Nghiên cứu tác giả nước khẳng định phẫu thuật cắt tuyến ức phương pháp điều trị có hiệu giữ vai trò chủ đạo hệ thống phương pháp điều trị bệnh NC [1] Nhiều nghiên cứu phương pháp gây mê khác BN NC, hai phương pháp sử dụng thuốc giãn không sử dụng thuốc giãn (with or without muscular relaxant) Chevalley C CS [4] nhận thấy việc thơng khí nhân tạo sau phẫu thuật BN NC thường phải áp dụng BN gây mê cân với số nguy OR = 4,2 (p = 0,03) sử dụng thuốc giãn số 13,9 (p = 0,009) Chính vậy, gây mê BN NC, đa số tác giả khuyến cáo nên sử dụng thuốc ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh không nên sử dụng thuốc giãn Trong nghiên cứu này, sử dụng thuốc mê tĩnh mạch propofol thuốc mê bốc sevofluran, hai loại thuốc mê thơng dụng có đặc tính an tồn, đảm bảo độ mê sâu, gây biến đổi huyết động, chất lượng tỉnh tốt Kết nghiên cho thấy khởi mê propofol TCI (Ce = - mcg/ml) propofol liều 2,5 - mg/kg cân nặng kết hợp với thuốc giảm đau sufentanil 0,5 µg/kg, BN nhanh chóng đạt độ mê thích hợp, 100% BN hai nhóm có điều kiện đặt ống NKQ chấp nhận lâm sàng đặt NKQ thành công sau lần Thời gian cần thiết để đặt chỉnh ống vào vị trí tương ứng 6,3 6,6 phút (p > 0,05) Huyết động trước sau đặt ống NKQ 208 trình phẫu thuật nằm giới hạn bình thường Kết tương tự nghiên cứu Heike K [7], Orathy PS [9] Ngồi ra, chúng tơi nhận thấy phẫu thuật lồng ngực nói chung nội soi lồng ngực nói riêng nhu cầu giãn để đảm bảo cho phẫu thuật khơng nhiều ảnh hưởng đến thao tác phẫu thuật viên phẫu trường Theo đánh giá mức độ hài lòng phẫu thuật viên, bao gồm đánh giá mức độ xẹp phổi mức độ thuận lợi phẫu thuật tỷ lệ hài lòng (91,9 %) hài lòng nhiều (8,1%), khơng có trường hợp phẫu thuật viên khơng hài lòng với phương pháp gây mê áp dụng nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy BN NC nhạy cảm với thuốc mê bốc Sevofluran làm giảm số TOF từ giá trị thời điểm ban đầu 89,6% xuống giá trị trung bình suốt mổ 76,8%, propofol TCI làm giảm số TOF mức ban đầu 90,7% xuống 83,8% (p < 0,05) Ngoài ra, trình phẫu thuật, giá trị TOF thời điểm 30 phút, 60 phút, 90 phút BN nhóm sevofluran thấp BN nhóm propofol TCI có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, giá trị TOF hai nhóm nghiên cứu trở giá trị ban đầu khác biệt kết thúc mổ (đã ngừng thuốc mê) Điều chứng tỏ thuốc mê bốc thuốc mê tĩnh mạch không gây tình trạng giãn kéo dài BN NC Theo Bowman [3], sevofluran có tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin khoang trước synap ức chế thụ cảm thể cholinergic màng sau synap Tuy nhiên, nguyên nhân làm dần đáp ứng co sau kớch tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 thích liên tục (TOF) tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin màng trước synap Theo Nitahara K [6], mức độ giảm số TOF phụ thuộc vào nồng độ sevofluran: nồng độ 1,7% làm giảm số TOF ban đầu BN NC từ 81% xuống mức 64%, nồng độ 3,4% làm giảm mức 43% Về thời điểm rút ống NKQ sau mổ, nghiên cứu cho thấy 100% BN đủ điều kiện để rút ống NKQ sau phẫu thuật Sau rút ống NKQ, số hô hấp tần số thở, SpO2 xét nghiệm khí máu vòng 72 sau phẫu thuật nằm giới hạn bình thường Khơng có BN phải đặt lại ống NKQ NC, cholinergic suy hô hấp sau phẫu thuật Phạm Văn Đông CS [2] nghiên cứu 124 BN chia thành hai nhóm gây mê có khơng sử dụng thuốc giãn Tác giả nhận thấy, BN dùng thuốc giãn phẫu thuật cắt tuyến ức có tỷ lệ suy hơ hấp, thở máy thời gian hậu phẫu cao so với BN không dùng thuốc giãn Kết tương tự Nitahara K CS [6]; Giorgio DR [8], Orathy PS CS [9] Rút ống NKQ phòng mổ ưu điểm gây mê không sử dụng thuốc giãn BN NC BN thở máy, ho khạc tốt, khơng có tượng ứ trệ tăng tiết dịch đường hơ hấp Do kiểm sốt tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp nhiễm khuẩn thở máy kéo dài BN nhanh chóng ổn định sức khỏe sau phẫu thuật Những ưu điểm làm tăng hiệu điều trị bệnh NC, giảm bớt ngày nằm điều trị chi phí cho BN Hầu hết tác giả giới nghiên cứu gây mê BN NC chưa đánh giá mức độ tổn thương khí quản đặt ống NKQ không dùng thuốc giãn Đặc biệt, với phương pháp cắt tuyến ức nội soi, BN cần phải đặt ống NKQ có tác dụng làm xẹp chủ động phổi để làm rộng trường mổ nguy gây tổn thương đường thở cao Theo Heike K CS [7], tỷ lệ tổn thương đường thở BN phẫu thuật lồng ngực cần làm xẹp phổi đặt ống NKQ hai nòng (DLT) 44%, cao so với BN đặt ống chẹn phế quản (bronchial blocker) (17%) (p = 0,046), chủ yếu biến chứng khàn tiếng tổn thương dây Zhong CS [10] sử dụng nhiều loại ống chẹn phế quản khác cho thấy tỷ lệ tổn thương đường thở đặt ống Coopdech 13%; ống Arndt 20% ống Univent 30% Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy 20,9% BN có biểu lâm sàng tổn thương đường thở, bao gồm đau họng (11,6%), khàn tiếng (5,8%) vừa đau họng vừa khàn tiếng (3,5%) Các triệu chứng hết vòng 72 sau mổ không để lại tình trạng khó chịu cho BN Ngồi ra, BN nghiên cứu soi phế quản ống nội soi mềm, phương pháp đánh giá khách quan xác để xác định mức độ tổn thương thực thể đường thờ Kết cho thấy BN có biểu tổn thương đường thở có triệu chứng đau họng khàn tiếng lâm sàng với tỷ lệ tổn thương 16,3%, bao gồm tổn thương quản (9,3%), tổn thương khí quản (4,7%), vừa tổn thương quản vừa tổn thương khí quản (2,3%) với biểu chủ yếu xung huyết niêm mạc 209 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 khí quản Theo Heike K [7], tổn thương đường thở đặt ống NKQ sử dụng thuốc gây mê (có khơng sử dụng thuốc giãn cơ), kích thước, chất liệu ống NKQ, thao tác bác sỹ gây mê đặt ống NKQ thay đổi tư BN q trình phẫu thuật Mặc dù chúng tơi không sử dụng thuốc giãn cơ, tỷ lệ tổn thương đường thở tương tự tác giả nói trên, chúng tơi sử dụng ống NKQ Univent, loại ống chẹn phế quản có kích thước (ID) nhỏ sản xuất chất liệu silicon tương đối mềm so với loại ống NKQ hai nòng thơng thường (ống DLT) sản xuất chất liệu plastic Trước đặt ống NKQ, BN gây mê đủ sâu theo dõi độ mê qua số RE, SE, đồng thời gây tê khí quản thuốc tê lidocain để làm phản xạ đường thở Việc xác định vị trí ống chẹn nội soi phế quản mềm làm giảm đáng kể thời gian thao tác bác sỹ gây mê trình đặt ống NKQ Phạm Văn Đông, Nguyễn Thị Thảo Trang Gây mê hồi sức mổ cắt u tuyến ức điều trị bệnh NC Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2004 - 2012 Tạp chí Y học thực hành 2014, 939, tr.55-58 KẾT LUẬN Giorgio DR, Cecilia C, Laura D et al Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants allow the early extubation of myasthenic patients General Anesthesia 2003, 50 (6), pp.547-552 Gây mê propofol TCI sevofluran không sử dụng thuốc giãn đảm bảo hiệu vô cảm tốt cho phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC 100% BN rút ống NKQ sau mổ, khơng có BN phải đặt ống NKQ lại suy hô hấp sau phẫu thuật Bowman WC Prejunctional and postjunctional cholinoreceptors at the neuromuscular junction Anesth Analg 1980, 59, pp.935-943 Chevalley C, Spiliopoulos A, Perrot M et al Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis General Anesthesia 2001, 48 (5), pp.446451 Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI et al Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents, Acta Anaesthesiol Scand 1996, 40, pp.59-74 Nitahara K, Sugi Y, Higaand K et al Neuromuscular effects of sevoflurane in myasthenia gravis patients Bristish Journal of Anesthesia 2007, 98 (3), pp.337-341 Heike Knoll, Stephan Ziegeler, Jan-Uwe Schreiberand et al Airway injuries after one-lung ventilation: A comparision between double-lumen tube and endobronchial blocker Anesthesiology 2006, 105, pp.471-477 TÀI LIỆU THAM KHẢO Orathy Patangi Sanjay, Parvatha Prashanth, Ponnuswamy Karpagamand et al Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants for thymectomy in myasthenia gravis Indian Journal Thorac Cardiovasc Surg 2004, 20, pp.83-87 Lê Việt Anh, Mai Văn Viện Đánh giá kết cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC PTNS lồng ngực Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam 2012, 2, tr.46-50 10 Zhong T, Wang W, Chen J et al Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial Anaesth Intensive Care 2009, 37, pp.441-446 210 ... hai loại thuốc mê propofol theo kỹ thuật TCI (gây mê kiểm sốt nồng độ đích) sevofluran không kèm thuốc giãn với mục tiêu: - Đánh giá hiệu gây mê propofol TCI sevofluran không kèm thuốc giãn BN... định bệnh NC có định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2012 đến - 2016, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm propofol TCI (43 BN) nhóm sevofluran. .. Mysthenia gravis; Propofol TCI; Sevoflurane; Muscle relaxant ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ cảm cho phẫu thuật BN NC nói chung phẫu thuật cắt tuyến ức BN NC nói riêng thách thức lớn nhà gây mê hồi sức BN NC thường