So sánh ảnh hưởng của gây mê bằng prpofol TCI với desflurane lên nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn dư giãn cơ ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật sỏi mật là phẫu thuật ở tầng mạc treo đại tràng ngang, là phẫu thuật ở tầng ổ phúc mạc nên có nhiều tác động lên bệnh nhân bóc tách và co kéo các tạng Vì vậy đòi hỏi quá trình gây mê phải đáp ứng tốt yêu cầu của phẫu thuật như: Gây mê sâu, giảm đau tốt, đảm bảo chất lượng mềm [1], [2] Ngày đã có nhiều máy móc, trang thiết bị hiện đại, thuốc men đầy đủ, đảm bảo chất lượng phục vụ cho gây mê, song tai biến, biến chứng thậm chí tử vong gây mê vẫn có thể xảy Tại một bệnh viện ở Châu Âu, người ta xác định tỷ lệ biến chứng gây mê là 0,6%, tỷ lệ chết gây mê là 0,04% và một phần ba các biến chứng đã có thể phòng ngừa được [3] Tồn dư giãn là một những nguyên nhân của biến chứng gây mê Hơn 50 năm qua, kể từ thuốc giãn đưa vào sử dụng, người ta vẫn lo lắng về tai biến suy hô hấp hoặc hít phải dịch tiêu hóa đường hô hấp không được bảo vệ đầy đủ sau mổ tồn dư giãn cơ, tác dụng đơn độc hay phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ương gây nên Gần người ta thấy rằng tồn dư giãn không chỉ là nguy trước mắt mà còn có thể gây tác hại về sau Viby - Mogensen chỉ tồn dư giãn pancuronium gây nên là một yếu tố nguy cho biến chứng phổi (với biểu hiện viêm phổi lâm sàng hay X - quang ngày sau mổ) Trong nghiên cứu này, 26% bệnh nhân dùng pancuronium có tồn dư giãn ở phòng hồi tỉnh và số đó 16,9% có biến chứng phổi Tỉ lệ biến chứng phổi ở những bệnh nhân không có tồn dư giãn là 4,8% [4] Theo Darrell W, Lowry và cộng sự: Ít nhất 30% dùng thuốc giãn rocuronium mổ có dấu hiệu tồn dư giãn đến phòng hồi tỉnh [5] Mới có một nghiên cứu ở Pháp chỉ 42% bệnh nhân dùng thuốc giãn còn tồn dư giãn ở phòng hồi tỉnh và 33% bệnh nhân rút ống nội khí quản có TOF < 0,7 [6] Trong đó hội nghị gây mê thế giới năm 2004 thừa nhận, ngưỡng hồi phục hoàn toàn chức thần kinh - là TOF > 0,9 Các thuốc mê halogene (isoflurane, sevoflurane, desflurane) làm tăng hiệu lực của thuốc giãn cơ: Giảm liều ED50, ED95, giảm nhu cầu sử dụng, kéo dài tác dụng của thuốc giãn không khử cực mổ và làm tăng nguy tồn dư giãn sau mổ so với propofol [7], [8], [9], [10], [11], [12] Tuy nhiên desflurane là thuốc mê mới đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2010 với ưu điểm dễ dàng kiểm soát mê, tỉnh sớm, rút ngắn thời gian từng ca mổ, phản xạ hô hấp hồi phục sớm và ổn định tim mạch Propofol TCI là một kĩ thuật gây mê tĩnh mạch hiện đại, đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2007, cho phép kiểm soát nồng độ đích của thuốc (não), vì vậy kiểm soát được độ mê tốt tránh được bất lợi dùng propofol truyền tĩnh mạch thông thường Kỹ thuật này có thể ảnh hưởng lên nhu cầu giãn mổ và tồn dư giãn sau mổ Cho đến ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh ảnh hưởng của gây mê bằng propofol TCI với thuốc mê bốc desflurane lên nhu cầu sử dụng thuốc giãn rocuronium mổ và tình trạng tồn dư giãn sau mổ Vì vậy chúng thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau: So sánh nhu cầu sử dụng giãn rocuronium gây mê bằng propofol TCI với desflurane ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật So sánh tình trạng tồn dư giãn sau mổ giữa gây mê bằng propofol TCI với desflurane CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CÁC THUỐC MÊ 1.1.1 Propofol 1.1.1.2 Lịch sử Đầu những năm 1970 của thế kỷ trước, từ việc nghiên cứu các dẫn xuất có tính gây ngủ của phenol đã đời chế phẩm ở dạng không hòa tan nước 2,6 disopropofol Đến năm 1982, người ta đưa thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chất hòa tan, dạng lipid thể sữa nền tảng dầu đỗ tương Thuốc dạng sữa này đươc sử dụng lần đầu tiên người vào tháng năm 1973 bởi bác sỹ Nigel Kay ở Oxford Năm 1977, Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho người tình nguyện Từ năm 1986, thuốc bắt đầu sử dụng rộng rãi lâm sàng ở Châu Âu và Bắc Mỹ Từ giữa những năm 90 thuốc bắt đầu được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam [13], [14] 1.1.1.2 Tính chất lý hóa Propofol là hợp chất phenol, diisopropyl - 2,6 - phenol Có cấu trúc vòng Công thức hóa học: OH (CH3)2HC CH (CH3)2 Hình 1.1 Công thức hóa học của propofol Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm Trọng lượng phân tử là 178d, rất ít tan nước và có tính tan cao lipid với tỉ lệ dầu/nước là 40,4 Chất hòa tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu đỗ tương [13], [14] 1.1.1.3 Dược động học Propofol chuyển hóa rất nhanh máu Tỷ lệ propofol được ghi lại không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau giờ Gan là nơi chuyển hóa chủ yếu [13] Chất chuyển hóa chủ yếu là các dẫn xuất glucoronid và sulfo kết hợp, 90% liều sử dụng được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa Propofol gắn với protein là 98 - 99% ở người khỏe mạnh Mức độ gắn không thay đổi ở người suy gan và suy thận Trên người khỏe mạnh, sau tiêm thuốc đường tĩnh mạch, thuốc khuếch tán nhanh lên não và các quan khác Nồng độ khuếch tán máu đầu tiên nhanh, sau rất chậm Đường biểu diễn của nồng độ thuốc máu có thể phân tích thành pha: - Pha 1: Phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống rất ngắn - Pha 2: Tương ứng với độ thải chuyển hóa Thời gian nửa đời thải trừ từ 30 phút đến giờ - Pha 3: Nửa đời sống rất dài (thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lại vào vòng tuần hoàn máu), thời gian khoảng 300 phút Khi tiêm trước fentanyl thuốc làm giảm 30% thể tích phân phối của propofol mà không làm tăng độ thải Trong điều kiện đó, nồng độ của propofol rất tăng Dược động học của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tuổi, giới, trọng lượng, bệnh tật và sự phối hợp với các thuốc khác Trẻ em tuổi, đặc tính dược động học hầu không có gì khác so với người trẻ tuổi Người cao tuổi (65 - 85 tuổi) độ thải giảm so với tuổi 18 - 35 Trong đó, thể tích phân phối cũng giảm nên thời gian bán hủy, thải trừ cũng khác giữa hai nhóm tuổi Do đó cần phải giảm liều thuốc những bệnh nhân suy gan, suy thận và người cao tuổi (20%) [13], [14] Sự thay đổi nồng độ thuốc máu phụ thuộc theo cách sử dụng Khi truyền vào tĩnh mạch lưu lượng không đổi và nồng độ thuốc máu cũng không thay đổi Còn thay đổi thể tích truyền thì nồng độ thuốc máu lại thay đổi [14] 1.1.1.4 Tác dụng dược lý  Tác dụng hệ tim mạch - Khởi mê: Tác dụng đáng chú ý nhất là giảm huyết áp động mạch (HAĐM) khởi mê Giảm huyết áp propofol độc lập với tất cả các bệnh tim mạch Giảm huyết áp động mạch trung bình (HATB) vào khoảng 20 - 30%, giảm huyết áp tâm thu lớn huyết áp tâm trương Dưới 60 tuổi, HAĐM tụt dưới 20 mmHg 58% số trường hợp và 40 mmHg 4% trường hợp Trên 60 tuổi tụt 20 mmHg 20% và 40 mmHg với 39% trường hợp Sự phục hồi lại của HAĐM phụ thuộc theo từng cá thể, theo tuổi Do vậy, phải giảm liều thuốc đối với bệnh nhân 60 tuổi [14] Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực Có tác giả cho là thuốc làm giảm trương lực giao cảm [13], đặc biệt ở người lớn tuổi gây chậm nhịp xoang Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả giãn mạch của nó sẽ rất rõ rệt ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy chức thất trái Cho nên phải tránh sử dụng thuốc ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn [13], [14] Khi propofol kết hợp với fentanyl thì tác động lên huyết động rõ rệt nhất và được nghiên cứu nhiều nhất Theo nghiên cứu dịch tễ ở Mỹ, 25000 trường hợp tụt huyết áp khởi mê bằng propofol, là yếu tố nguy đứng hàng thứ hai [15] Hugo VA nhận thấy dùng đơn độc thì propofol làm giảm 32,5% huyết áp tâm thu và 47,5% dùng kết hợp với fentanyl Nhịp tim thay đổi không có ý nghĩa dùng đơn độc và giảm 21% dùng phối hợp [16] - Duy trì mê: Trong giai đoạn này huyết áp giảm ít Thường dùng liều trì 100mcg/kg/phút thì huyết áp giảm khoảng 20%, không kèm theo giảm cung lượng tim và thể tích máu tâm thu [13]  Tác dụng hệ thần kinh Thuốc gây ngủ nhanh, ngắn và êm dịu, thường khoảng 40 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm (song song với tốc độ tiêm) Thuốc không có tác dụng giảm đau Kết hợp với fentanyl không làm giảm hiệu quả gây ngủ làm giảm các kích thích đau Bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chất lượng tỉnh tốt (4 phút sau tiêm nhắc lại và 20 phút sau truyền liên tục) [13] Thuốc làm giảm áp lực dịch não tủy, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não  Tác dụng hô hấp Propofol gây ngừng thở nhiều các thuốc mê tĩnh mạch khác, xảy trung bình 50% số trường hợp Ngừng thở càng thường gặp khởi mê kết hợp với thuốc họ morphine và suy thở kéo dài [14], [16] Không có tác dụng trương lực phế quản và không làm co thắt phế quản giải phóng histamin Thuốc làm giảm tính kích thích của quản, thiopentan không có tác dụng này Do đó việc đặt mask quản cũng dễ dàng [14] Propofol có thể dùng đặt nội khí quản mà không cần dùng thuốc giãn  Tác dụng các quan khác Gan, thận: Không gây độc Nơi tiêm: Có thể gây đau, ngứa đỏ, thay đổi màu sắc da Không gây đột biến thai nhi [13], [14]  Thần kinh Không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn (dù là khử cực hay không khử cực) [13], [14] 1.1.1.5 Liều dùng, chỉ định và chống chỉ định  Liều dùng: Khởi mê: – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch Duy trì mê: – 12 mg/kg/h An thần: 1,5 – 4,5 mg/kg/h  Chỉ định: Dùng để khởi mê và trì mê các loại phẫu thuật Sử dụng gây mê các bệnh nhân ngoại trú An thần gây tê vùng: Tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, tê đám rối thần kinh…(chú ý phải giảm liều) An thần hồi sức  Chống chỉ định: Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức Tương đối: - Động kinh chưa ổn định - Phụ nữ có thai - Trẻ em dưới tuổi Thận trọng với những người rối loạn lipid máu 1.1.1.6 Propofol TCI  Lịch sử Gây mê theo phương pháp TCI được sử dụng vào những năm 1980 Việt Nam bắt đầu sử dụng propofol TCI vào năm 2007  Định nghĩa và ưu điểm TCI là một hệ thống truyền thuốc có sự trợ giúp của máy tính, cho phép người gây mê lựa chọn nhu cầu, kiểm soát liên tục nồng độ đích của thuốc huyết tương cho phù hợp với đáp ứng của từng bệnh nhân và từ đó cho phép kiểm soát độ mê bằng điều chỉnh nhu cầu nồng độ đích của thuốc não [13] Nguyên lý: Trong gây mê, tác dụng dược lực học của thuốc phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ của thuốc ở quan đích (não) và phải được trì ở ngưỡng điều trị Nồng độ này không chỉ phụ thuộc vào liều mg/kg mà còn chịu ảnh hưởng của dược động học (phân bố, chuyển hóa và thải trừ theo thời gian) của thuốc vậy phải dò liều Cấu tạo của hệ thống TCI gồm hai phần:  Phần cứng: Bơm truyền và máy tính kiểm soát tốc độ bơm  Phần mềm: Bộ xử lý cài đặt mô hình dược động học và các thông số của thuốc sẽ truyền Bộ vi xử lý liên tục tính toán tốc độ truyền ở từng thời điểm để đạt được nồng độ dự kiến máu (dựa vào phương trình toán học từ thông số của mô hình khoang là thể tích phân bố V1, V2, V3,và các hằng số tốc độ phân bố hoặc thải trừ CL1, CL2, CL3) [ 7] Sử dụng thuốc có ưu điểm: Khởi mê êm dịu, mê nhanh, thoát mê nhanh, chất lượng tỉnh tốt, làm giảm biến chứng nôn, buồn nôn sau mổ Do đó propofol TCI được ưu tiên dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật ngoại trú [17] Theo Gilles Godet: Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng hạ huyết áp, tăng huyết áp, mạch nhanh quá trình khởi mê bằng propofol TCI tương đương với khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol bolus tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng mạch chậm lại thấp hơn, thời gian mạch chậm và thời gian hạ huyết áp cũng ngắn so với khởi mê bằng sevoflurane hay propofol bolus với p < 0,05 [18]  Sử dụng propofol TCI Nạp vào máy các thông số: Tuổi, cân nặng bệnh nhân và nhu cầu nồng độ đích của thuốc máu Máy sẽ tự động đẩy thuốc vào bệnh nhân [18] 1.1.2 Desflurane (Suprane) 1.1.2.1 Lịch sử Desflurane là thuốc mê họ halogene, được phát minh vào cuối năm 1972 bởi Baxter và đăng kí bản quyền năm 1992 Từ năm 1993 mới được sử dụng ở một số nước như: Pháp, Ý, Đức, Canada, Australia và Trung Quốc Thuốc được đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2010 Desflurane còn có tên gọi là Suprane [7], [19] Desflurane có tên hóa học là - flouro - 2,2,2 - triflouroethyl difluoromethyl ether, có công thức hóa học là CF3CHF.O.CHF2 và có cấu trúc sau: F F F | | | F C C O _ C | | | F H F _ H Hình 1.2 Công thức hóa học của desflurane 10 Desflurane có cấu trúc giống isoflurane, đó nguyên tử clo ở vị trí C1 được thay bằng nguyên tử flo, sự thay đổi này làm ảnh hưởng lên đặc tính của thuốc [7] 1.1.2.2 Tính chất lý hóa Desflurane có mùi cay nhẹ, có tính bốc mạnh, có trọng lượng phân tử là 168,04, sôi được ở nhiệt độ 22,8 [19] Áp xuất bay (mmHg): 669 mmHg ở 200C 731 mmHg ở 220C 757 mmHg ở 22,80C 764 mmHg ở 230C 798 mmHg ở 240C 869 mmHg ở 240C Hệ số hòa tan ở 370C: Máu/khí: 0,424 Dầu olive/khí: 18,7 Não/khí: 0,54 Desflurane là chất lỏng không màu, ở dạng dung dịch dễ bay Desflurane là chất hóa học ổn định Phản ứng thoái biến chỉ được nhân biết desflurane tiếp xúc lâu dài với vôi sô - đa tạo một lượng nhỏ fluoroform (CHF3) Lượng CHF3 thu được tương đương với lượng được sinh ở nồng độ tối thiểu của isoflurane tại phế nang (MAC) Desflurane không ăn mòm thép không rỉ, đồng thau, nhôm, mạ nhôm, mạ niken, mạ đồng hay berylium Do desflurane ít tan máu và tổ chức nên nồng độ desflurane ở phế nang (FA) đạt tới nồng độ thở vào (Fi) nhanh các thuốc mê bốc khác, nó cho phép người gây mê kiểm soát tốt mức độ mê, thời gian thoát mê cũng nhanh chỉ bằng nửa thời gian của isoflurane Điểm đặc trưng nhất của desflurane là có áp lực bốc cao, thời gian tác động cực ngắn, hiệu lực gây mê vừa phải [19] PHIẾU NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: So sánh ảnh hưởng của gây mê propofol TCI với desflurane lên nhu cầu giãn và tình trạng tồn dư giãn ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật A- HÀNH CHÍNH Họ và tên BN Giới: ;Tuổi: 2.Cân nặng(kg): Chiều cao(cm): ;ASA: Nghề nghiệp: B- THEO DÕI Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật: Chẩn đoán: Phương pháp PT: Bệnh kèm theo: Thuốc tiền mê hypnovel (mg): Thuốc gây mê: Fentanyl (mg) Propofol TCI Desflurane Thời gian (mcg/ml) (%) (phút) Khởi mê Duy trì mê Tổng cuộc mổ (ml, mg) Liều (mcg/kg/h) Thuốc giãn rocuronium: - Liều đặt NKQ (mg): -Tổng liều trì: Số lần nhắc lại giãn cơ: Tổng liều: Liều mg/kg/h Thời gian từ tiêm thuốc giãn đến đặt ống NKQ (phút): Điều kiện đặt ống NKQ (Golberg): Rất tốt [ ] ;Tốt [ ] ;Chấp nhận [ ]; Kém [ ] Các chỉ số khác Chỉ số TOF kết thúc cuộc mổ: ;Sau mổ 10 phút: Thời gian (phút) từ tiêm thuốc giãn R lần đến lần 2: Thời gian (phút) từ tiêm thuốc giãn R lần 2đến lần 3: Thời gian (phút) từ tiêm thuốc giãn R lần cuối đến kết thúc cuộc mổ: Thời gian (phút) từ tiêm thuốc giãn R lần cuối đến chỉ số TOF ≥ 07: Thời gian (phút) từ tiêm thuốc giãn R lần cuối đến chỉ số TOF ≥ 0,9: Thời gian (phút) từ kết thúc cuộc mổ đến chỉ số TOF ≥ 0,7: Thời gian (phút) từ kết thúc cuộc mổ đến chỉ số TOF ≥ 0,9 (rút NKQ): Thời gian gây mê (phút): Thời gian mổ (phút): Giải giãn (liều mcg/kg): Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 TOF D (%) P TCI (mcg/ml) NT (lần/p) HATB (mmHg) To Một số phiền nạn và sau mổ: Mạch < 50 lần /Phút/5 phút: Có [ ] Không [ ] HA giảm >20% sso với HA nền/ phút: 1.Có [ ] Không [ ] HA tăng >20% sso với HA nền/ phút: 1.Có [ ] Không [ ] Nhiệt độ dưới 35.50 C: 1.Có [ ] Không [ ] Hct < 30%: 1.Có [ ] Không [ ] PRST ≥ điểm: 1.Có [ ] Không [ ] Ý kiến của PTV về tình trạng bụng cứng mổ: Có [ ] Rét run Có [ ] Không [ ] Không [ ] Kích thích: Có [ ] Không [ ] Nôn,buồn nôn SM: Có [ ] Không [ ] Điểm Aldrete < 10 đ: Có [ ] Không [ ] Ngày tháng năm 2014 Người theo dõi Hoàng Thị Hiên LỜI CẢM ƠN Tôi đã hoàn thành luận văn này với sự nỗ lực và cố gắng của bản thân Trong quá trình học tập và nghiên cứu, đã nhận được sự giúp đỡ và động viên của các thầy cô, đồng nghiệp và người thân Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, khoa Sau Đại học, bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viên đa khoa Tỉnh Lạng Sơn, khoa Gây mê hồi sức và khoa phẫu thuật Gan mật Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ quá trình học tập và nghiên cứu Đặc biệt, xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS BS Cao Thị Anh Đào, là người thầy đã tận tình hết lòng vì học trò, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho những kiến thức và kinh nghiệm quý báu suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê hồi sức, khoa phẫu thuật Gan mật đặc biệt là các bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng phòng mổ D và phòng hồi tỉnh - Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp hoàn thành luận văn này Cuối cùng xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới: bố mẹ, chồng, và những người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ở bên tôi, động viên và chia sẻ cùng những khó khăn để yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2014 Hoàng Thị Hiên LỜI CAM ĐOAN Tôi Hoàng Thị Hiên, học viên cao học khóa XXI, chuyên ngành gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây là luận văn bản thân trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của TS Cao Thị Anh Đào Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, Ngày 22 tháng 10 năm 2014 Học viên Hoàng Thị Hiên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI HOÀNG THỊ HIÊN SO S¸NH ảNH HƯởNG CủA GÂY MÊ BằNG PROPOFOL TCI VớI DESFLURANE LÊN NHU CầU GIãN CƠ Và TìNH TRạNG TồN DƯ GIãN CƠ BệNH NHÂN PHẫU THUậT SỏI MậT Chuyờn ngành: Gây mê – Hồi Sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS CAO THỊ ANH ĐÀO HÀ NỘI – 2014 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA: BMI: BN: CO2: D: EtCO2: EtDes: HATT: HATTr: HATB: MAC: NKQ: NT: NTTB: PRST: P TCI: R: SpO2: SD: TCI : TOF: TDGC: American society of Anesthesiologists (Hội gây mê hồi sức Mỹ) Body mass index (chỉ số khối thể) Bệnh nhân Cacbonic Desflurane End - tidal CO2 (Phân áp khí CO2 cuối thì thở ra) End - tidal desflurane) Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Huyết áp trung bình Minium alveolar concentration (Nồng độ thuốc mê bốc tối thiểu phế nang tại đó 50% bệnh nhân không còn phản xạ với một kích thích đau của phẫu thuật) Nội khí quản Nhịp tim Nhịp tim trung bình Pressure Rate Sweating Tearing (Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans) Propofol TCI Rocuronium Độ bão hòa oxy máu mao mạch Độ lệch chuẩn Target control infusion (truyền kiểm soát nồng độ đích) Train – of - four (kích thích chuỗi bốn) Tồn dư giãn T0: Nhiệt độ X: Giá trị trung bình Tỷ lệ phần trăm %: MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CÁC THUỐC MÊ 1.1.1 Propofol 1.1.2 Desflurane 1.2 THUỐC GIÃN CƠ 14 1.2.1 Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn 14 1.2.2 Thuốc giãn rocuronium 15 1.2.3 Tồn dư giãn 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ngoài nghiên cứu 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.3 CÁCH TIẾN HÀNH 25 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 25 2.3.2 Chuẩn bị thuốc, máy móc và các phương tiện khác 26 2.3.3 Tiền mê 28 2.3.4 Khởi mê 29 2.3.5 Duy trì mê 29 2.3.6 Hồi tỉnh 31 2.3.7 Các thời điểm tiến hành nghiên cứu 31 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 32 2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân 32 2.4.2 Theo dõi các chỉ số về thời gian 32 2.4.3 Diễn biến của gây mê 32 2.4.4 Nhu cầu sử dụng thuốc giãn mổ 33 2.4.5 Tồn dư giãn sau mổ 33 2.5 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 34 2.5.1 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ 34 2.5.2 Điều kiện đặt NKQ của Golberg 34 2.5.3 Đánh giá độ mê 34 2.5.4 Tiêu chuẩn rút nội khí quản 35 2.5.5 Tiêu chuẩn đánh giá tồn dư giãn sau mổ 36 2.5.6 Đánh giá chất lượng tỉnh 36 2.5.7 Công thức tính lượng thuốc mê bốc tiêu thụ của desflurane 37 2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 38 3.1.1 Phân bố theo giới của hai nhóm (tỷ lệ % giới tính) 38 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 39 3.1.3 Đặc điểm ASA của bệnh nhân trước mổ 39 3.1.4 Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân 40 3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp của hai nhóm (tỷ lệ % nghề nghiệp) 40 3.1.6 Phân bố loại bệnh lý sỏi mật 41 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT 42 3.2.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 42 3.2.2 Thuốc mê và fentanyl dùng mổ 42 3.3 DIẾN BIẾN CỦA GÂY MÊ 43 3.3.1 Điều kiện đặt NKQ (Golberg) 43 3.3.2 Thay đổi huyết động tại các thời điểm nghiên cứu 44 3.4 MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÔNG MOMG MUỐN VÀ Ý KIẾN CỦA PHẪU THUẬT VIÊN TRONG MỔ 46 3.4.1 Một số rối loạn mổ của hai nhóm 46 3.4.2 Đánh giá của phẫu thuật viên 47 3.5 NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC GIÃN CƠ TRONG MỔ 48 3.5.1 Liều lượng giãn 48 3.5.2 Thời gian khởi phát và tiêm nhắc lại thuốc giãn 48 3.6 TỒN DƯ GIÃN CƠ SAU MỔ 49 3.6.1 Thời gian từ tiêm thuốc giãn lần cuối cho đến kết thúc cuộc mổ, TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 ( rút NKQ) 49 3.6.2 Tỷ lệ bệnh nhân có tồn dư giãn sau mổ giữa hai nhóm 52 3.6.3 So sánh tỷ lệ bệnh nhân giải giãn với các liều neostigmine giữa hai nhóm 53 3.7 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SAU MỔ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 55 4.1.1 Tuổi 55 4.1.2 Giới 56 4.1.3 Cân nặng, chiều cao, ASA, và tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân trước mổ 57 4.1.4 Nghề nghiệp 58 4.1.5 Phân bố loại bệnh lý phẫu thuật 58 4.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT 59 4.2.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 59 4.2.2 Liều lượng thuốc mê và thuốc giảm đau fentanyl 60 4.3 DIẾN BIẾN CỦA GÂY MÊ 60 4.3.1 Điều kiện đặt NKQ giữa hai nhóm 60 4.3.2 So sánh thay đổi huyết động gây mê 61 4.3.3 Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnh mổ 64 4.3.4 Ý kiến của phẫu thuật viên về tình trạng bụng cứng mở 65 4.4 NHU CẦU TH́C GIÃN CƠ CỦA BỆNH NHÂN TRONG MỔ 65 4.5 TỒN DƯ GIÃN CƠ SAU MỔ 68 4.5.1 Thời gian từ tiêm thuốc giãn lần cuối cho đến kết thúc mổ, TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 68 4.5.2 Tỷ lệ tồn dư giãn 69 4.6 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ, ĐIỂM HỒI TỈNH ALDRETE 72 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Đặc tính dược động học của thuốc 17 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng giữa hai nhóm 39 So sánh đặc điểm ASA của bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm 39 So sánh tình trạng bệnh kèm theo giữa hai nhóm 40 Phân bố nghề nghiệp giữa hai nhóm 40 So sánh phân bố loại bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm 41 So sánh thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê giữa hai nhóm 42 So sánh liều lượng thuốc mê và fentanyl dùng mổ giữa hai nhóm 42 So sánh điều kiện đặt NKQ 43 So sánh thay đổi HATB 44 So sánh thay đổi nhịp tim 45 So sánh tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnh mổ giữa hai nhóm 46 So sánh ý kiến của phẫu thuật viên về tình trạng bụng cứng mổ của hai nhóm 47 So sánh nhu cầu sử dụng thuốc giãn của hai nhóm 48 So sánh thời gian khởi phát và tiêm nhắc lại thuốc giãn rocuronium của hai nhóm 48 So sánh thời gian từ tiêm thuốc giãn lần cuối cho đến kết thúc cuộc mổ, TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 ( rút NKQ) 49 So sánh thời gian từ kết thúc cuộc mổ đến TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 (rút NKQ) giữa hai nhóm 51 So sánh tỷ lệ bệnh nhân có tồn dư giãn sau mổ với hai ngưỡng chỉ số TOF < 0,7 và 0,7 ≤ TOF < 0.9 kết thúc cuộc mổ và sau mổ 10 phút 52 So sánh tỷ lệ bệnh nhân giải giãn với các liều neostigmine giữa hai nhóm 53 So sánh một số tác dụng không mong muốn sau mổ liên quan đến gây mê quá trình hồi tỉnh và điểm hồi tỉnh Aldrete < 10 điểm giữa hai nhóm 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố loại bệnh lý sỏi mật 41 Biểu đồ 3.3 So sánh thay đổi HATB tại các thời điểm 44 Biểu đồ 3.4 So sánh thay đổi nhịp tim tại các thời điểm T0 - T10 46 Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian từ tiêm thuốc giãn lần cuối cho đến kết thúc cuộc mổ, TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 50 Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian từ kết thúc cuộc mổ đến TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 (rút NKQ) 51 Biểu đồ 3.7 So sánh tỷ lệ tồn dư giãn sau mổ với hai ngưỡng TOF < 0,7 và 0,7 ≤ TOF < 0,9 sau kết thúc mổ và sau kết thúc mổ 10 phút giữa hai nhóm 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Công thức hóa học của propofol Hình 1.2 Công thức hóa học của desflurane Hình 1.3 Công thức hóa học của rocuronium 15 Hình 1.4 Mô hình kích thích TOF của Vibri - Mogensen J 23 Hình 2.1 Ớng th́c propofol và bơm tiêm điện TCI 27 Hình 2.2 Máy mê kèm thở Drager - Fabius 27 Hình 2.3 Máy monitor 27 Hình 2.4 Máy monitor TOF – Watch 28 ... hưởng lên nhu cầu giãn mổ và tồn dư giãn sau mổ Cho đến ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh ảnh hưởng của gây mê bằng propofol TCI với thuốc mê bốc desflurane lên nhu. .. tồn dư giãn sau mổ Vì vậy chúng thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau: So sánh nhu cầu sử dụng giãn rocuronium gây mê bằng propofol TCI với desflurane ở bệnh nhân. .. ở bệnh nhân phẫu thuật so i mật So sánh tình trạng tồn dư giãn sau mổ giữa gây mê bằng propofol TCI với desflurane 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CÁC THUỐC MÊ 1.1.1 Propofol 1.1.1.2