So sánh ảnh hưởng trên kiềm toan điện giải máu trong và sau mổ của của dung dịch ringerfundin với dung dịch nacl 0,9%

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm thể tích tuần hồn dẫn đến giảm tưới máu suy giảm chức quan Đạt thể tích lòng mạch tối ưu, hồi phục cung cấp oxy tổ chức cách truyền đủ dịch chìa khóa điều trị Đặc biệt điều trị sốc mổ tiêu hóa, đảm bảo tưới máu tạng đem lại phục hồi miệng nối sau mổ [1],[2] Việc truyền dịch cho bệnh nhân mổ nói chung mổ tiêu hóa nói riêng cần thiết [3] Truyền dịch mổ khơng phù hợp gây nhiều biến chứng nặng cho bệnh nhân [4] Do vậy, bù dịch mổ cho đúng, lại truyền, truyền dịch cao phân tử hay tinh thể, truyền bao nhiêu, theo dõi dịch nên sử dụng? Đó câu hỏi đặt cho người gây mê hồi sức Với tiến y học, ngày có nhiều dung dịch sử dụng mổ điều trị Các dung dịch thay thể tích tuần hồn gồm dịch tinh thể dịch keo, máu chế phẩm máu Dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều, thời gian lưu giữ lòng mạch ngắn thích hợp cho bù dịch giai đoạn đầu thiếu dịch khoảng kẽ Dịch tinh thể sử dụng thời gian dài ringerlactat, NaCl 0,9% Đây dung dịch tinh thể khơng cân so với huyết tương, khơng có khả đệm Một số nghiên cứu cho thấy nguy toan chuyển hóa truyền Nacl 0,9% mổ [5],[6],[7] Việc truyền lượng lớn dung dịch NaCl 0,9% mổ hồi sức giải pháp lựa chọn gây ảnh hưởng lên điện giải, kiềm toan bệnh nhân [8],[9] Ngày giới nghiên cứu nêu lên tính ưu việt dung dịch “tinh thể cân bằng” [10] Dung dịch “tinh thể cân bằng” có chứa chất điện giải (natri, kali, canxi, magiê) nồng độ gần giống huyết tương thành phần đệm (acetat, malat lactat), ngồi có thành phần clo so với Nacl 0,9% nên gây rối loạn cân kiềm toan, điện giải [11],[12] Ringerfundin dung “dịch tinh thể cân bằng” điển hình nghiên cứu giới năm gần đưa vào sử dụng rộng rãi mổ [13],[14] Ở Việt Nam, ringerfundin đưa vào sử dụng đến năm gần chưa có nghiên cứu biến đổi kiềm toan điện giải sử dụng ringerfundin sau mổ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh ảnh hưởng kiềm toan, điện giải máu sau mổ dung dịch ringerfundin với dung dịch NaCl 0,9%” với mục tiêu nghiên cứu sau đây: So sánh ảnh hưởng điện giải máu sau mổ dung dịch ringerfundin với NaCl 0,9% bệnh nhân mổ tiêu hóa So sánh ảnh hưởng thăng kiềm toan máu sau mổ dung dịch ringerfundin với NaCl 0,9% bệnh nhân mổ tiêu hóa Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lí thăng kiềm toan điện giải 1.1.1 Đại cương thăng kiềm toan [15],[16] Hầu phản ứng sinh hoá thể phụ thuộc vào trì nồng độ ion H+ trạng thái sinh lý điều chỉnh chặt chẽ để tránh gây rối loạn chức quan Điều chỉnh xác nồng độ ion H+ cần thiết hoạt động toàn hệ thống enzym thể bị tác động nồng độ ion H+ Điều hồ cân kiềm - toan điều hồ nồng độ ion H+ ([H+]) dịch thể Những thay đổi nồng độ ion H+ dù nhỏ so với bình thường đủ gây biến đổi lớn phản ứng bên tế bào Một số phản ứng bị kích thích, số phản ứng bị ức chế Vì điều hồ nồng độ H+ khía cạnh định nội môi Thừa [H+] gây nhiễm toan làm bệnh nhân bị hôn mê chết Thiếu [H+] gây nhiễm kiềm bệnh nhân chết co giật Bình thường nồng độ H+ dịch ngoại bào khoảng 40 x 10-9mol/l, tương đương 40 nmol/l (40nEq/l) Sự biểu thị [H+] giá trị khơng tiện lợi Vì người ta dùng khái niệm pH để thay thế: pH=1/log[H+] pH = - log[H+] Công thức cho ta thấy nồng độ ion H+ cao pH thấp gây nhiễm toan, ngược lại nồng độ ion H+ thấp pH cao gây nhiễm kiềm Sự điều chỉnh pH thực thành phần sau: + Thứ nhất: hệ đệm huyết tương (hệ đệm bicarbonat, hemoglobin) hệ đệm khu vực tế bào (protein, phosphat, hemoglobin): - Hệ thống đệm bao gồm acid muối với bazơ mạnh - Chất đệm chất có khả lấy ion H+ ion OH- ion xuất dung dịch làm cho pH dung dịch thay đổi - Hệ đệm bicarbonat gồm: NaHCO3 / H2CO3 H2CO3 acid yếu nên phân ly thành H+ HCO3Ngược lại hầu hết H2CO3 dung dịch phân ly thành H2O CO2 hoà tan - Phản ứng hệ đệm biểu thị phương trình: pH = pKa+log (anion chất đệm / chất đệm) Trong pKa số phân ly riêng hệ đệm tuỳ theo loại acid muối Bình thường pKa hệ đệm bicarbonat 6,1 Áp dụng phương trình vào hệ đệm bicarbonat ta có: - pH = log [HCO3 ] H2CO3 phân li thành H2O CO2 [CO ] Đây phương trình Henderson-Hassenbalch HCO  pH = pKa + log - H 2CO3  Theo phương trình ta thấy: Khi nồng độ HCO3- nồng độ CO2 thì: pH = 6.1 + log1, mà log1 = 0, pH = 6,1; nghĩa hệ thống đệm, nồng độ hai thành phần hệ đệm pH = pKa khả đệm hệ thống lớn + Thứ hai: vai trò hơ hấp cân toan - kiềm Phổi thải CO2, định lượng CO2 hòa tan đồng thời gián tiếp thay đổi lượng H2CO3 + Thứ ba: vai trò thận cân toan - kiềm Mặc dù đáp ứng chậm hiệu bù trừ toan chuyển hoá Thận thải trừ ion H+ dư giữ bicarbonat Gan đóng vai trò quan trọng Gan chuyển hóa anion (lactat, citrat, propionat ) chuyển ion thành bicarbonat Bình thường giới hạn pH mà thể chịu đựng từ 6,8 - (thường từ - 7,7) Có thể chia làm hai nhóm rối loạn thằng toan - kiềm: + Khi thay đổi pH bắt nguồn từ thay đổi nồng độ HCO3- gọi nhiễm toan nhiễm kiềm chuyển hóa HCO3- huyết tương phụ thuộc vào chuyển hóa dinh dưỡng + Khi thay đổi pH bắt nguồn từ thay đổi CO2 hòa tan gọi nhiễm toan nhiễm kiềm hô hấp 1.1.1.1 Toan chuyển hoá [15],[16]: Toan chuyển hoá dẫn đến nguy sau: - Nguy phù não, mê - Rối loạn tính kích thích dẫn truyền màng tim, gây nguy ngừng tim - Sự K+ từ khu vực tế bào tế bào dễ dẫn đến tình trạng tăng K+ máu gây ảnh hưởng đến hoạt động tim - Toan máu làm giảm hiệu thuốc sử dụng cấp cứu, chủ yếu thuốc kích thích giao cảm, thuốc giãn phế quản, insulin + Nguyên nhân: - Tăng lượng ion H+: Ngoại sinh: Cung cấp nhiều ion H+ (chlorure ammonium, dung dịch acid amin nuôi dưỡng đường tĩnh mạch) Các trường hợp nhiễm độc: acid acetylsalicylic, ethylen-glycol, paraaldehyd, methanol Nội sinh: Do đái tháo đường, thiếu insulin tích lũy acid aceton - acetic hydroxybutyric Toan ceton rượu nhịn đói Toan lactic nhiều nguyên nhân khác chia làm hai nhóm: Nhóm A: rối loạn vận chuyển oxy Nguyên nhân có nguồn gốc từ tuần hoàn (sốc) hay nguồn gốc từ hồng cầu (như nhiễm độc CO, methemoglobin), đặc biệt nguyên nhân có nguồn gốc từ hô hấp (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) Trường hợp đặc biệt giải phóng đột ngột acid lactic (sau tháo garô tưới máu trở lại khối bị thiếu máu kéo dài), hay hội chứng vùi lấp Nhóm B: tăng sản xuất acid lactic Nguyên nhân tăng hoạt động (tình trạng động kinh, tetani ), nhiễm độc chất như: biguanid, methanol, ethylen-glycol, ethanol, cung cấp nhiều glucose (nếu dùng nhiều 7g/kg/24 có dùng insulin tế bào khơng sử dụng hết glucose gây thừa chuyển hoá tạo nên acid lactic), bất thường bẩm sinh thiếu glucose-6-phosphatase - Mất bicarbonat: Qua thận: Bệnh ống thận, viêm thận kẽ, sử dụng khơng hợp lý acetazolamid (diamox) Qua đường tiêu hóa: ỉa chảy, dò mật, dò ruột, dò tụy, sau mổ cắm niệu quản vào đại tràng xích-ma + Cơ chế bù trừ: - Huyết tương: giảm bicarbonat phản ứng đệm - Hơ hấp: tăng thơng khí để làm giảm PaCO2 -Thận: tăng đào thải ion H+ qua nước tiểu, ống thận tăng tái hấp thu HCO3- Tế bào: tăng trao đổi qua màng ion K+ ion H+ gây tăng K+ máu + Triệu chứng lâm sàng: - Thở nhanh, khó thở kiểu Kussmaul Cheyne - Stokes - Hiếm có rối loạn ý thức - Rối loạn nhịp tim thường khởi phát tăng K+ máu kết hợp tình trạng toan máu - Đơi biểu dấu hiệu suy sụp tuần hồn đáp ứng với thuốc kích thích giao cảm tình trạng toan chưa cải thiện - Biểu dấu hiệu rối loạn vi tuần hồn, toan chuyển hóa rối loạn đơng máu Gây vòng xoắn bệnh lý khó điều trị + Sinh hóa: - ↓ HCO3- → ↓pH → ↓ PaCO2 - Giảm pH, giảm HCO3- giảm PaCO2 tăng thơng khí - Thay đổi cation: tăng K+ máu, kết hợp với hạ Na+ máu - Thay đổi anion: hạ HCO3- bù trừ tăng Cl- máu, đơi khơng có tăng Cl- máu tăng khoảng trống anion - Khoảng trống anion (AG), anion khơng định lượng được: protein, axít vơ cơ, phosphat, sulfat Nguyên tắc: tổng số cation = tổng số anion (Na+ + K+ = Cl- + HCO3- + AG) AG bình thường 16 ± mEq/l + Điều trị: - Điều trị nguyên nhân: Dùng insulin bị nhiễm toan ceton đái tháo đường Điều chỉnh rối loạn hơ hấp, tuần hồn bị toan lactic Tăng thải chất độc qua đường thận dung dịch thuốc lợi tiểu - Điều trị triệu chứng: Đường uống: citrat natri, THAM Đường tĩnh mạch: dùng dung dịch bicarbonat natri 1,4%, 4,2%, 8,4%, (1g = 12mmol HCO3-) khi: pH < 7,15 HCO3- < 8mmol/ l tăng kali máu Mục đích: nâng nồng độ HCO3- vào khoảng: 15 < HCO3- < 20 mmol/ l Số lượng HCO3- cần bù: (15 - HCO3- đo được) x P x 0,5 Điều chỉnh pH máu đến 7,20, không nên đưa nhanh lên 7,20 làm giảm phân ly HbO2 tổ chức, gây sản xuất nhiều CO2 làm tăng nhiễm toan tế bào hô hấp bị hạn chế suy tuần hoàn Điều chỉnh kali máu: thường nhiễm toan chuyển hóa làm K+ máu tăng, có hạ (như ỉa chảy) Trong trường hợp K+ máu giảm (K+ máu < 3,5mmol/l) phải điều chỉnh K+ trước Nếu điều chỉnh pH trước làm nặng thêm hạ K+ máu, nâng pH lên K+ vào tế bào Hơ hấp hỗ trợ có rối loạn hơ hấp Cần phải lọc máu ngồi thận (chạy thận nhân tạo) trường hợp suy thận cấp suy thận mạn với toan nặng suy tim nặng 1.1.1.2 Các rối loạn hỗn hợp[15],[16]: Người ta thường gặp nhiễm toan hỗn hợp hơn, gặp trường hợp nhiễm kiềm hỗn hợp thường thấy kết hợp giữa: - Suy hơ hấp nặng có tăng PaCO2 - Toan chuyển hóa nguyên nhân khác nhau: nhiễm toan lactic thiếu oxy mô kéo dài (suy sụp tuần hoàn), nhiễm toan bệnh nhân suy thận cấp kèm đa chấn thương Nếu pH thấp đe dọa ngừng tuần hồn - Chẩn đốn rối loạn toan - kiềm hỗn hợp cần xét nghiệm khí máu điện giải - Đo pH PaCO2 để phân biệt toan hay kiềm máu, toan hay kiềm hô hấp - Đánh giá khoảng trống anion điện giải để phân biệt rối loạn toan chuyển hoá kèm với kiềm chuyển hoá toan chuyển hoá kèm với khoảng trống anion cao hay toan chuyển hố có khoảng trống ion bình thường - Trong lâm sàng không nên điều chỉnh toan, trước chưa đảm bảo thơng khí cho bệnh nhân gây nguy ức chế hô hấp đột ngột - Điều trị chủ yếu nhằm vào bệnh sinh Hai trình rối loạn toan - kiềm thời gian ban đầu có tác dụng đối kháng nhau, làm giảm bớt tính cấp thiết để điều chỉnh rối loạn toan - kiềm Ngược lại, hai trình có tác dụng cộng hưởng pH máu cần phải điều chỉnh khẩn cấp trước hoàn thiện chẩn đốn (ví dụ toan chuyển hố biểu suy hơ hấp nặng phải thơng khí nhân tạo ngay, trước làm khí máu để đánh giá chẩn đốn) Tóm lại khơng nên dựa theo giá trị xét nghiệm khí máu để điều trị, phải xem xét bệnh sử, khám thực thể kết hợp xét nghiệm để chẩn đoán, đánh giá Khi phân tích khí máu cần ý xem xét áp lực riêng phần nồng độ oxy thở vào (FiO2), PaCO2, cung cấp oxy cho mô phụ thuộc vào PaO2, nồng độ hemoglobin lưu lượng tim Để điều chỉnh rối loạn toan kiềm phải nghiên cứu nguyên nhân cấp tính hay mãn tính, rối loạn toan - kiềm hơ hấp hay chuyển hoá rối loạn hỗn hợp điều trị cần phải theo dõi, đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân 1.1.2 Ảnh hưởng toan máu lên đường biểu diễn phân ly Hb - O2 [17]: Biểu đồ1.1: Mối liên quan áp lực oxy (PO2) đường biểu diễn phân ly HbO2 (đồ thị Barcroft) - Nhiệt độ máu tăng làm tăng phân ly HbO2, đồ thị dịch chuyển phải - Nồng độ CO2 máu tăng, pH giảm làm tăng phân ly HbO2 - Trong toan máu đường biểu diễn chuyển phải: Hb tăng tính với oxy, Hb dễ nhả oxy, dễ đáp ứng nhu cầu oxy tổ chức bình thường 1.1.3.Các chất điện giải máu[18],[19] 1.1.3.1 Natri máu Nồng độ Na+ huyết tương bình thường 136-142 mEq/l Na+ có vai trò chủ yếu cân nước, điện giải ion cần thiết để dẫn truyền xung động tổ chức thần kinh 10 Nồng độ Na+ kiểm soát aldosteron, ADH ANP: - Aldosteron tác động lên ống lượn xa ống góp đơn vị thận làm tăng tái hấp thu Na+ Khi Na+ di chuyển từ dịch lọc trở vào máu, tạo gradient thẩm thấu làm cho nước theo Aldosteron tiết thể tích máu cung lượng tim giảm, Na+ ngoại bào giảm K+ ngoại bào tăng - ADH tăng tái hấp thu nước ống lượn xa ống góp Khi Na+ máu 135 mEq/l, thuỳ sau tuyến yên ngừng tiết ADH gây xuất nhiều nước tiểu loãng - ANP tăng tốc độ lọc cầu thận giảm tái hấp thu Na+ ống góp 1.1.3.2 Clo máu Nồng độ Cl- huyết tương bình thường 95-103 mEq/l Cl- giúp cân nồng độ anion khoang dịch thể khác Aldosteron điều chỉnh gián tiếp cân Cl- dịch thể, điều hoà tái hấp thu Na+ ống lượn xa Trong nhiều trường hợp, Cl- thụ động theo Na+ hấp dẫn điện tích Khi Cl- tăng gây toan chuyển hóa Tầm quan trọng tăng clo máu nhấn mạnh phương pháp tính cân kiềm toan theo cơng thức tốn học Stewart Theo Stewart, yếu tố định nồng độ H+ khác biệt ion mạnh (SID) thể (hiệu số ion dương mạnh với ion âm mạnh) Trong dung dịch chứa nhóm chất điện giải mạnh, nồng độ H+ xác định hiệu số chênh lệch ion mang điện tích dương mạnh ion mang điện tích âm mạnh (các phân tử hoàn toàn phân ly nước) Trong thể, SID tính theo cơng thức: SID = Na+ + K+Cl- SID = Na+ + K+ - Cl- - Lactat- Giảm SID gây nhiễm toan chuyển hóa, tăng SID gây nhiễm kiềm chuyển hóa Thay đổi nồng độ Cl- đóng góp ion âm đáng kể làm thay đổi cân nội môi H+ Clo máu tăng lên rõ rệt truyền lượng lớn dung dịch muối dẫn đến giảm SID toan 33 Wilkes N J, Woolf R, Mutch M et al (2001) The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients Anesth Analg, 93, pp 811–816 34 Zander R, et al: (2009) Infusion fluids: Why Is Metabolic Acidosis a Problem? Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen, pp 46-47 35 Beer HL, Duvvi S et al (2005) Blood loss estimation in epistaxis scennarios J Laryngol Otol, 1, pp1 – 36 Tall G, Wise D, Grve P et al (2003) The acccuracys of external blood loss estimatison in ambulance and hospital personnel Emerg Med (Fremantle).15(4); 318-321 37 Nguyễn Thụ (2001) Huyết áp động mạch, Bài giảng Gây mê hồi sức, (1)pp 78-81 38 Nguyễn Thế Khanh, Phạm Tử Dương (2005) Xét nghiệm sử dụng lâm sàng Nhà xuất Y học Hà Nội, 297 – 353 39 Nguyễn Thị Hương, Nguyễn Đạt Anh (2013) Các xét nghiệm thường quy áp dụng thực hành Lâm sàng Nhà xuất Y học Hà Nội 40 Jean-Luuis Vincent, E.A., Frederick A Moore (2011) Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, in: Textbook of Critical Care Elsevier Saunders: p 388-397 41 M.Smith, R (2005) Evaluation of arterial blood gaes and acid -base homeostasis, In: Manuel of Critical Problems in Pulmonary Medicine, edited by Richards A Bordow, Andrew L Ries, Timothy A Morris Lippincott Williams Winkins: p 28-36 42 Andrew D Bersten, N.S., Teik E Oh (2003) Oxygen therapy Butterworth Heinemann Part four; p 275-282 43 Đỗ Ngọc Lâm (2006) Thăm khám bệnh nhân trước mổ Bài giảng gây mê hồi sức Nhà xuất Y học.(1); 560 -569 44 Volta CA, Trentini A, Farabegoli L et al (2013) Effects of two different strategies of fluid administration on inflammatory mediators, plasma electrolytes and acid-base disorders in patients undergoing major abdominal surgery: a randomized double blind study J Inflamm (Lond); 10(1):29 doi: 10.1186/1476-9255-10-29 45 O’Malley N, Frumento RJ, Hardy MA et al (2005) A randomized, double blind com-parison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplanta-tion Anesth Analg, 100, pp 1518-1524 46 McFarlane C, Lee A (1994) A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement Anaesthesia.49:779-781 47 Hüttner I, Haisch G et al (2000) Influence of different colloids on molecular markers of haemostasis and platelet function in patients undergoing major abdominal surgery Br J Anaesth 85(3):417-23 48 Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P et al (2001) Normal saline versus lactated Ringer’s solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study Anesth Analg 93:817-822 49 Rohrer M.J, Natale A.M (1992) Effect of hypothermia on the coagulation cascade Crit Care Med, 20, pp 1402- 1405 50 Andrew D et al (1993) Hypothermia prevention, recognition and treatment Ann Emerg Med, 22(2), pp 370-377 51 Lamke LO, Nilsson GE, Reithner HL (1977) Water loss by evaporation from the abdominal cavity during surgery Acta Chir Scand 143:279-84 52 Tatara T, Nagao Y, Tashiro C (2009) The effect of duration of surgery on fluid balance during abdominal surgery: a mathematical model Anesth Analg 109:211-6 53 Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C et al (1999) Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery Anesthesiology.90(5):1265-70 54 Campbell IT, Baxter J N, Taylor G T, et al (1990) IV fluids during surgery Br J Anaesth.65 (5):726–729 55 Nguyễn Thị Thanh Hoa (2008) So sánh ảnh hưởng lên đông máu dung dịch Tetrastarch 130/0.4 dung dịch Pentastarch 200/0.5 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú trường đại học Y Hà nội 56 Gerd Haisch et al (2001) The Influence of Intravascular Volume therapy with a new Hydsroxyethyl Starch Preparation (6% HES 130/0.4) on Coagulation in Patients undergoing Major Abdominnal Surgery Anesth Analg, 92, pp 565 – 571 57 Prough Donald S, White, Rebecca Terry (2000) Acidosis Associa with Perioperative Salin Administration: Dilution or Delusion Anesthesiology, 1167, pp 11- 69 58 Zander R (2009).Infusion fluids: Bicarbonate and Dilutional Acidosis Bibliomed – Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen, pp15-17 59 Nguyễn Thụ (2006) Thuốc mê profofol, thuốc giãn Bài giảng gây mê hồi sức Đại học Y Hà nội Nhà xuất Y học (1); 499 – 535 60 Kongstad L, Moller AD, Grande PO (1999) Reflection coefficient for albumin and capillary fluid permeability in cat calf muscle after traumatic injury Acta Physiol Scand, 165:369 61 Lobo DN, Bjarnason K, Field J et al (1999) Changes in weight, fluid balance and serum albumin in patients referred for nutritional support.Clin.Nutr,18:197 62 Ligeti CH, Irvine K, et al (1953) Investigation of serum protein in patterns in patients undergoing operation Proc Soc Exp Biol.Med, 84:707 63 Alberti LR, Petroianu A et al (2008) The effect of surgical procedures on serum albumin concentration Chirurgia (Bucur).Jan-Feb, 103(1)39-43 64 Zander R (2006) Infusion fluids why should they be balanced solution? EJHP Practice, 12, pp 60-62 65 Quilley CP, Lin YS, McGiff JC (1993) Chloride anion concentration as a determinant of renal vascular responsiveness to vasoconstrictor agents Br J Pharmacol, 108, pp 106-110 66 Wilkes N J, Woolf R, Mutch M et al (2001) The effects of balanced versus saline‐based hetastarch and crystalloid solutions on acid‐base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients Anesth Analg, 93, pp 811–816 67 Zander R (2002) Base excess and lactate concentration in infusion solutions and blood products Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 37, pp 359–363 68 Zander R (2009) Infusion fluids : Metabolizable Anions Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen pp 118-131 69 Williams EL, Hildebrand KL et al (1999) The effect of intravenous lactated Ringer's solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers, Anesth Analg, 88, pp 999-1003 70 Chappell D, Jacop M, Hofmann-Kiefer K et al (2008) A rational approach to perioperative fluid management, Anesthesiology, 109, pp 723-740 71 Reid F, Lobo DN, Williams RN et al (2003) (Ab) normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study, Clin Sci (Lond) 104, pp 17-24 Số thứ tự: PHIẾU NGHIÊN CỨU Họ tên BN: Tuổi: Giới: Mã số: Địa chỉ: CĐ trước mổ: CĐ sau mổ Khoa phẫu thuật Huyết động: - Huyết áp: Trước mổ: Sau khởi mê Kết thúc phẫu thuật Sau mổ 24 - Nhịp tim: Trước mổ: - PVC : Sau khởi mê Kết thúc phẫu thuật Sau mổ 24h Trước mổ : Sau khởi mê Kết thúc phẫu thuật TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ: - Cân nặng: Chiều cao: - HC: Hct: ASA : Hb: SpO2: - PaO2 / FiO2 - Kiềm toan: pH: PCO2: PO2 Đm - Điện giải: Na+ - XN chức thận: BB HCO3- : HCO3- chuẩn K+ Ca2+ ure: cre: - Protein máu BE : Cl- Albumin máu TRONG MỔ: - Lượng dịch truyền mổ: - Lượng máu mổ: - Nước tiểu mổ: Ringerfundin: Natriclorua 0,9% - Thời gian PT: - Thời gian GM: SAU MỔ: - HC: Hct: Hb: SpO2: - PaO2 /FiO2 - Kiềm toan: pH : PO2 Đm - Điện giải: Na+ - XN chức thận: PCO2: HCO3-: BB HCO3- chuẩn K+ Ca2+ ure: cre: - Protein máu BE: Cl- Albumin máu LOẠI PHẪU THUẬT : Sau mổ 24 giờ: - HC: Hct: Hb: SpO2: - Lương dịch chuyền vòng sau mổ 24 giờ: Ringerfundin: Nacl 0.9% - PaO2/FiO2 - Kiềm toan: pH : PO2 Đm - Điện giải: Na+ - XN chức thận: PCO2: HCO3- : BB HCO3- chuẩn K+ Ca2+ ure: cre: - Protein máu - Lượng máu thêm dẩn lưu: - Lượng nước tiểu CÁC TÁC DỤNG PHỤ(nếu có): Albumin BE: Cl- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI PHAN ANH TRÂM SO S¸NH ảNH HƯởNG TRÊN KIềM TOAN ĐIệN GIảI MáU TRONG Và SAU Mỉ CđA DUNG DÞCH RINGERFUNDIN VíI DUNG DÞCH NACL 0,9% Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60 72 0121 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa hoc: PGS.TS NGUYỄN HỮU TÚ HÀ NỘI - 2014 DANH MỤC VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthsiologist: Phân loại sức khỏe hiệp hội gây mê Mỹ FiO2 Fractional inspired Oxygen: nồng độ oxy khí thở vào HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương Hc Hồng cầu Hb Hemoglobin Hct Hematocrit PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood: Áp lực riêng phần (phân áp) CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood: Áp lực riêng phần O2 máu động mạch EtCO2 End - tidal Carbon Dioxide: CO2 cuối thở ECG Electrocardiography: điện tâm đồ SID Strong Ion Difference : Sự khác biệt ion mạnh (hiệu số ion dương mạnh với ion âm mạnh) AG Anio Gap : Khoảng trống Anion NKQ Nội khí quản PTH Hormon tuyến cận giáp trạng: Parathyroxine BMI Chỉ số khối thể MAC Minimum Alveolar Concentration: nồng độ tối thiểu phế nang LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành luận văn nhận dạy dỗ, giúp đỡ động viên thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, phòng sau đại học, môn GMHS - Trường đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc, khoa GMHS - Bệnh viện đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức - GS Nguyễn Thụ, chủ tịch hội GMHS Việt Nam, người thầy giảng dạy đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi hồn thành luận văn - PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, chủ nhiệm môn GMHS - Trường Đại học Y Hà nội, phó hiệu trưởng trường đại học Y Hà nội, người thầy tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho thực luận văn - PGS.TS Trịnh văn Đồng, phó chủ nhiệm môn GMHS - Trường Đại học y Hà nội - GS.TS Nguyễn Quốc Kính, chủ nhiệm khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức - Các thầy cô giáo môn gây mê hồi sức trường đại học Y Hà Nội Các thầy dành nhiều thời gian cơng sức giảng dạy, bảo góp ý cho tơi hồn thiện luận văn - Tập thể bác sỹ, điều dưỡng viên, y tá hộ lý khoa GMHS - Bệnh viện đai học Y Hà Nội Bệnh viện Việt Đức - Ban giám đốc- Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An, khoa GMHS- Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An, nơi công tác hỗ trợ tơi nhiều q trình học tập làm luận văn - Tập thể lớp cao học 21 chuyên ngành GMHS - Trường Đại học y Hà Nội - Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ con, anh chị em, bạn bè tạo điều kiện động viên sống nghiệp học tập - Tôi vơ biết ơn tồn thể bệnh nhân gia đình bệnh nhân nghiên cứu tận tình cộng tác giúp thực nghiên cứu Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Phan Anh Trâm LỜI CAM ĐOAN Tơi Phan Anh Trâm, Cao học khóa 21, Trường Đại học y Hà Nội, chuyên ngành GMHS, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS.Nguyễn Hữu Tú Luận văn nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin cam đoan hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Phan Anh Trâm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lí thăng kiềm toan điện giải 1.1.1 Đại cương thăng kiềm toan 1.1.2 Ảnh hưởng toan máu lên đường biểu diễn phân ly Hb - O2 1.1.3 Các chất điện giải máu 1.2 Ảnh hưởng gây mê phẫu thuật lên thăng kiềm toan, điện giải máu 13 1.3 Ảnh hưởng thăng kiềm toan, điện giải lên bệnh nhân gây mê phẫu thuật 14 1.4 Nhu cầu cung cấp nước cho thể 16 1.5 Dung dịch tinh thể sử dụng điều trị 17 1.5.1 Thành phần dung dịch ringerfundin natriclorua 0,9% 18 1.5.2 Dung dịch Nacl 0,9% 18 1.5.3 Dung dịch ringerfundin 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân khỏi nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 24 2.2.2 Các số nghiên cứu 24 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 27 2.3 Xử lí số liệu 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm giới tính 35 3.1.2 Đặc điểm phân loại sức khỏe ASA, cân nặng BMI 36 3.2 Đặc điểm phẩu thuật 37 3.3 Lượng dịch truyền sau mổ 24 38 3.4 Thể tích máu sau mổ 24 39 3.5 Thay đổi số lượng hồng cầu; Hematocrit; Hemoglobin 40 3.6 Thay đổi tuần hoàn 41 3.7 Thay đổi albumin máu protein máu 43 3.8 Thay đổi điện giải 44 3.9 Thay đổi thăng kiềm toan 46 3.9.1 Thay đổi PaCO2, pH, HCO3-, BE 46 3.9.2 Thay đổi SID, AG 48 3.10 Thay đổi chức thận 49 3.11 Thay đổi trao đổi phổi 50 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 51 4.1.2 Đặc điểm hình thái tình trạng sức khỏe bệnh nhân 51 4.1.3 Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 53 4.2 Thể tích dịch truyền mổ sau mổ 24 54 4.3 Thể tích máu thay đổi số lượng hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin thời điểm nghiên cứu 56 4.4 Thay đổi tuần hoàn 57 4.5 Ảnh hưởng dịch truyền lên albumin protein máu 58 4.6 Ảnh hưởng dịch truyền lên điện giải máu 59 4.6.1 Ảnh hưởng dịch truyền lên Na+ máu 59 4.6.2 Ảnh hưởng dịch truyền lên Cl- máu 60 4.6.3 Ảnh hưởng dịch truyền lên K+ máu 62 4.6.4 Ảnh hưởng dịch truyền lên Ca2+ máu 64 4.7 Ảnh hưởng dịch truyền lên thăng kiềm toan 65 4.7.1 Ảnh hưởng dịch truyền lên PaCO2 máu động mạch 65 4.7.2 Ảnh hưởng dịch truyền lên pH máu 65 4.7.3 Ảnh hưởng dịch truyền lên HCO3- máu 67 4.7.4 Ảnh hưởng dịch truyền lên BE 68 4.8 Ảnh hưởng dịch truyền lên khoảng trống Anion Ion mạnh 69 4.9 Ảnh hưởng dịch truyền lên chức thận 70 4.10 Ảnh hưởng dịch truyền lên trao đổi phổi 71 4.11 Tác dụng không mong muốn khác 71 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nồng độ điện giải dd NaCl 0,9%, ringerfundin huyết tương 18 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu 32 Bảng 1.3 Phân loại mức độ giảm oxy máu 32 Bảng 1.4 Ước lượng FiO2 dựa lưu lượng oxy sử dụng dụng cụ Mask nửa cứng 33 Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới tính nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Đánh gía bênh nhân trước mổ ASA, cân nặng BMI 36 Bảng 3.3 Một số đặc điểm phẫu thuật hai nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.4 Đánh giá thể tích dịch truyền 38 Bảng 3.5 Số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin 40 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim, huyết áp, ALTM cảnh 41 Bảng 3.7 Thay đổi albumin protein máu 43 Bảng 3.8 Thay đổi điện giải 44 Bảng 3.9 Thay đổi PaCO2, pH, HCO3-, BE 46 Bảng 3.10 Thay đổi SID, AG 48 Bảng 3.11 Thay đổi lượng nước tiểu, số Ure, Creatinin máu 49 Bảng 3.12 Thay đổi trao đổi phổi 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Mối liên quan áp lực oxy (PO2) đường biểu diễn phân ly HbO2 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới chung hai nhóm 35 Biểu đồ 3.2: Đánh giá lượng máu hai nhóm nghiên cứu 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tổng hợp bicarbonat từ ion chuyển hóa acetat 22 Hình 2.1 Hình ảnh máy đo khí máu động mạch 31 Hình 2.2 Monitor theo dõi mạch, Huyết áp, SpO2 Vamos theo dõi EtCO2 31 Hình 2.3 Kỹ thuật lấy máu động mạch quay 31 ... điện giải máu sau mổ dung dịch ringerfundin với dung dịch NaCl 0,9% với mục tiêu nghiên cứu sau đây: So sánh ảnh hưởng điện giải máu sau mổ dung dịch ringerfundin với NaCl 0,9% bệnh nhân mổ tiêu... hóa So sánh ảnh hưởng thăng kiềm toan máu sau mổ dung dịch ringerfundin với NaCl 0,9% bệnh nhân mổ tiêu hóa 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lí thăng kiềm toan điện giải 1.1.1 Đại cương thăng kiềm toan. .. mơi thăng kiềm toan so với dung dịch Nacl 0,9% Đặc biệt làm giảm nguy gây toan máu tăng Cl- thể so với dung dịch Nacl 0,9% Dùng thể tích lớn Nacl 0,9% gây toan chuyển hóa tăng clo máu [5],[6],[7]