SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN CHUYỂN HÓANĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP của PHƯƠNG THỨC PSV SO với PHƯƠNG THỨC SIMV ở BỆNH NHÂN CAI THỞ máy SAU mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THỊ VÂN SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP CỦA PHƯƠNG THỨC PSV SO VỚI PHƯƠNG THỨC SIMV Ở BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY SAU MỔ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ VÂN SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP CỦA PHƯƠNG THỨC PSV SO VỚI PHƯƠNG THỨC SIMV Ở BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY SAU MỔ Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa hoc: TS Vũ Hoàng Phương HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT PSV: Pressure Support Ventilator SIMV: Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation PCV: Pressure Control Ventilation VO2: Oxygen consumption VCO2: Carbon dioxide production RQ: Respiratory Quotient REE: Resting Energy Expenditure VT: Tidal Volume MV: Minute Volume PEEP: Positive end expiratory pressure Ppeak: Peak inspiratory airway pressure Pmean: Mean airway pressure C: Compliance (độ giãn nở phổi) Raw: Resistance (sức cản đường thở) SpO2: Saturation of Peripheral Oxygen PaO2: Partiual Pressure of Oxygen SaO2: Arterial Oxygen Saturation FiO2: Fraction of Inspried Oxygen WOB: Work of Breathing CPAP: Continuous Positive Airway Pressure APRV: Airway pressure Release Ventilation PRVC: Pressure Regulated Volume Control MMV: Mandatory Minute Ventilation APV: Adaptive Pressure Ventilation BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure EPAP: Expiratory Positive Airway Pressure GCS: Glasgow Coma Scale M: Mạch HATB: Huyết Áp Trung Bình HATT: Huyết Áp Tâm Thu ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation ĐẶT VẤN ĐỀ Cai máy thở trình chuyển từ thở máy huy sang thở tự nhiên, chuyển từ công hô hấp máy thở sang công hô hấp bệnh nhân Quá trình thực phương thức hỗ trợ phần với mục đích giảm dần kiểm sốt thơng khí máy thở xuống Những năm 1970, thơng khí bắt buộc đồng ngắt qng (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – SIMV) phương thức thở phổ biến để thở máy cai máy thở nhiều đơn vị hồi sức Phương thức bao gồm số nhịp thở kiểm soát bắt buộc, có nỗ lưc hít vào bệnh nhân máy thở cho phép khởi phát nhịp thở tự động bệnh nhân nhịp thở bắt buộc SIMV cho phép cai thở máy cách giảm dần nhịp thở kiểm soát máy, để bệnh nhân tự quản lý nhịp thở họ Trong đó, phương thức hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation – SPV) phương thức thơng khí cho phép hỗ trợ áp lực cho nhịp thở khởi phát nỗ lực hít vào bệnh nhân để làm giảm công hô hấp Áp lực hỗ trợ điều chỉnh giảm dần trình cai máy thở Nhiều nghiên cứu SPV phương thức cai máy thở có nhiều lợi ích so với phương thức khác [1], [2] Phương thức đo chuyển hóa lượng gián tiếp dựa phân tích VO VCO2 khí thở cho phép tính tốn lượng O tiêu thụ, lượng CO2 tạo ra, hệ số hô hấp lượng tiêu hao lúc nghỉ từ đánh giá mối quan hệ tiêu thụ oxy cung cấp oxy; đánh giá tác động thở máy lên nhu cầu tiêu thụ oxy lượng bệnh nhân trình thở máy cai máy thở Trong số nghiên cứu gần cho thấy phương pháp theo dõi chuyển hóa lượng gián tiếp tiêu chí để tiên lượng cai máy thở thành công [3], [4], [5], [6] Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu so sánh tiêu tốn lượng phương thức SIMV PSV trình cai thở máy Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: So sánh ảnh hưởng chuyển hóa lượng gián tiếp phương thức PSV so với phương thức SIMV bệnh nhân cai thở máy sau mổ với mục tiêu sau: Khảo sát thay đổi số số tuần hồn, hơ hấp, học phổi chuyển hóa lượng gián tiếp trình cai máy thở hai phương thức PSV SIMV bệnh nhân thở máy sau mổ So sánh ảnh hưởng chuyển hóa lượng gián tiếp phương thức PSV so với phương thức SIMV bệnh nhân cai thở máy sau mổ Chương TỔNG QUAN 1.1.Sinh lý hô hấp 1.1.1.Giải phẫu, sinh lý phổi: Phổi nằm lồng ngực, bao bọc màng phổi gồm thành tạng, tạo thành khoang màng phổi khoang ảo Nhu mơ phổi có tính đàn hồi, ln có xu hướng co lại, thành ngực có xu hướng hướng ngồi Sự cân tính đàn hồi phổi hướng vào thành ngực hướng ngồi, xác định thể tích phổi cuối thở Do kết hợp phổi thành ngực, áp lực màng phổi nhỏ áp lực khí thở ra, áp lực khiến cho thành ngực khơng ngồi phổi khơng bị xẹp Với thể tích phổi định trạng thái ổn định, lực đẩy thành phế nang bên phải lực đẩy thành phế nang vào Lực mở rộng áp lực phế nang Lực làm xẹp phế nang áp lực màng phổi áp lực co đàn hồi phổi Sự khác biệt áp lực phế nang áp lực màng phổi áp lực xuyên phổi Áp lực cân ngược với áp lực co đàn hồi phổi cho thể tích phổi định Tăng áp lực xuyên phổi dẫn đến thể tích lớn Do đó, phổi bơm phồng cách giảm áp lực màng phổi nhịp thở tự nhiên tăng áp lực phế nang thơng khí áp lực dương Mối quan hệ áp lực xuyên phổi thể tích phổi khơng phải tuyến tính mà đường cong, thể tích phổi tăng lên, phổi trở nên cứng hơn, độ giãn nở giảm 1.1.2.Nhịp thở tự nhiên - Khi hít vào, hồnh hơ hấp khác co lại→ tăng thể tích lồng ngực→ giảm áp lực màng phổi→ tăng áp lực xuyên phổi→ phổi phồng lên→ 10 giảm áp lực phế nang→ khơng khí vào phế nang đến áp lực phế nang cân với áp lực khí - Khi thở ra, khơng có co chủ động hơ hấp→ thể tích lồng ngực giảm→ tăng áp lực màng phổi→ giảm áp lực xuyên phổi→ phổi xẹp xuống→ tăng áp lực phế nang→ khơng khí khỏi phổi áp lực phế nang áp lực khí 1.2.Thơng khí nhân tạo Khi hít vào, tăng áp lực đường thở gần dẫn đến khơng khí di chuyển từ máy thở vào bệnh nhân Quá trình thở thụ động, xảy tương tự với nhịp thở tự nhiên Cấu tạo nhịp thở: Mỗi nhịp thở chia thành bốn thành phần gọi biến số giai đoạn: Kích hoạt (khi bắt đầu hít vào), mục tiêu (cách lưu lượng cung cấp hít vào), chu kỳ (khi hít vào kết thúc), đường sở (áp lực đường thở gần thở ra) 1.3.Cai máy thở - Thơng khí học cần thiết để hỗ trợ thơng khí trao đổi khí, thơng khí học kéo dài dẫn đến nhiều biến chứng bao gồm: tổn thương phổi, nhiễm trùng, rối loạn chức thần kinh cơ…càng dẫn đến kéo dài thời gian thở máy Do đó, bệnh nhân coi khơng cần hỗ trợ thở máy cần cai máy thở sớm tốt Tuy nhiên, cai máy thở, rút ống nội khí quản sớm dẫn đến việc phải đặt lại ống nội khí quản với nhiều bất lợi - Các giai đoạn chung cai máy thở [6]: Sơ đồ cho thấy diễn biến trường hợp thở máy thông thường từ bắt đầu thở máy (giai đoạn 1) kết thúc thở máy (giai đoạn 5) Trong đó, 29 2.2.2.5.Tiến hành: - Đánh giá bệnh nhân: + Bệnh nhân thở máy sau mổ ≥ 24h Bệnh nhân thở máy phương thức kiểm soát áp lực chu kỳ thời gian, với FiO2 < 60%, VT đạt 6-8ml/kg + Bệnh nhân đánh giá khả sẵn sàng cai máy thở theo tiêu chuẩn cụ thể dựa hướng dẫn cai thở máy Hội hồi sức Châu Âu năm 2007 [7]: ◦ Giải kiểm soát nguyên nhân làm bệnh nhân phải thở máy ◦ Tiêu chuẩn thần kinh: GCS > điểm Ý thức cải thiện sau ngừng an thần ◦ Tiêu chuẩn toàn thân: Thân nhiệt < 38 độ C; Hb >= g/dl; khơng có rối loạn nặng điện giải, kiềm toan ◦ Tiêu chuẩn tuần hoàn: M 50 – 120 l/p; HATT 90 – 160 mmHg ( không dùng vận mạch, thuốc trợ tim liều thấp) ◦ Tiêu chuẩn hô hấp: SpO2 > 90% với FiO2 ≤ 0,4; PEEP ≤ cmH2O - Bệnh nhân đảm bảo tiêu chuẩn để đo chuyển hóa lượng gián tiếp xác theo Hiệp hội chăm sóc hơ hấp Mỹ [13]: ◦ Hơ hấp: FiO2 < 60%, PEEP < 10 ◦ Thần kinh: Khơng kích thích, co giật ◦ Nhiệt độ thay đổi ≤ ± độ C ◦ Leak ≤ 10% ( leak = (VTi – VTe) : VTi ◦ Không thực can thiệp thủ thuật, không thay đổi liều lượng thuốc catecholamin, an thần, giảm đau vòng 60 phút trước đo ◦ Bệnh nhân khơng có dẫn lưu màng phổi, không mắc bệnh hô hấp mạn tính làm thay đổi tích khí cặn phổi - Cách thực hiện: 30 + Bệnh nhân sau mổ, thở máy ≥ 24h, sử dụng phương thức chia thành nhóm Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẵn sàng cai máy thở, chuyển sang phương thức PSV SIMV: + Nhóm PSV: Bệnh nhân sau mổ thơng khí phương thức PCV Đánh giá khả sẵn sàng cai máy thở, đáp ứng đủ tiêu chuẩn chuyển sang phương thức thở PSV PS cài đặt mức thấp để VT > 5ml/p, nhịp thở < 35l/p ◦ Đo IC 30 phút trước chuyển sang PSV; đo M, HATB, SpO2, nhịp thở, số học phổi (VT, MV, Ppeak, Pmean, C, Raw) trước chuyển sang phương thức PSV ◦ Đo IC, M, HATB, SpO2, nhịp thở, số học phổi (VT, MV, Ppeak, Pmean, C, Raw) sau phút, 10 phút, 30 phút phương thức PSV + Nhóm SIMV: Bệnh nhân sau mổ thơng khí phương thức PCV Đánh giá khả sẵn sàng cai máy thở, đáp ứng đủ tiêu chuẩn chuyển sang phương thức thở SIMV Tần số cài đặt mức thấp để VTe > 5ml/p, nhịp thở < 35l/p ◦ Đo IC 30 phút trước chuyển sang SIMV; đo M, HATB, SpO2, nhịp thở, số học phổi (VT, MV, Ppeak, Pmean, C, Raw) 30 phút trước chuyển sang phương thức SIMV ◦ Đo IC, M, HATB, SpO2, nhịp thở, số học phổi (VT, MV, Ppeak, Pmean, C, Raw) sau phút, 10 phút, 30 phút phương thức SIMV + Trong suốt trình thực hiện, fentanyl + midazolam SE trì điểm Ramsay bệnh nhân 2-3 điểm + Những bệnh nhân bị loại trừ khỏi nghiên cứu trình đo: ◦ HATB và/hoặc nhịp tim thay đổi > 30% ◦ SPO2 < 90% 31 ◦ Nhịp thở > 35l/p ◦ Ý thức trở nên xấu hơn: Vật vã, kích thích mê sâu ◦ Tăng trương lực cơ, thân nhiệt tăng > 38,5 độ C; vã mồ ◦ Những sai sót đo IC: Sự thay đổi > 5% với VO VCO2 đo phút, > 10% đo 25 phút) RQ < 0,7 > 1.0 cho thấy đo khơng đầy đủ Bệnh nhân có biểu thay đổi hơ hấp, tuần hồn, ý thức, trương lực thân nhiệt cần cho quay lại phương thức thơng khí PCV ban đầu thử lại q trình cai thở máy sau 24h Sơ đồ 2: Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Bệnh nhân thơng khí với phương thức PCV ≥ 24h Đánh giá tiêu chuẩn sẵn sàng cai máy thở Đáp ứng tiêu chuẩn sẵn sàng cai máy thở chia thành nhóm: 32 Nhóm PSV: - PS cài đặt mức thấp để VT > 5ml/p, nhịp thở < 35l/p - Đo IC 30 phút trước chuyển sang PSV; đo M, HATB, SpO 2, nhịp thở, số học phổi (VT, MV, Ppeak, Pmean, C, Raw) 30 phút trước chuyển sang phương thức PSV - Đo IC, M, HATB, SpO2, nhịp thở, số học phổi (VT, MV, Ppeak, Pmean, C, Raw) sau phút, 10 phút, 30 phút phương thức PSV Nhóm SIMV: 2.2.3.Các biến số thu thập nghiên cứu - Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, bệnh lý kèm theo, ASA - Mức chuyển hóa lượng: VO2, VCO2, RQ, REE 33 - Đánh giá hô hấp bệnh nhân: Nhịp thở, SpO2 - Đánh giá học phổi bệnh nhân: VT, MV, Ppeak, Pmean, C, Raw - Đánh giá tuần hoàn bệnh nhân: Nhịp tim, huyết áp trung bình 2.2.4.Xử lý số liệu - Sử dụng phần mềm thống kê SPSS - Các biến định lượng mơ tả dạng trung bình độ lệch chuẩn, dùng thuật toán T- test student - Các biến định tính mơ tả dạng tỷ lệ phần trăm, dùng thuật toán χ2 Fisher (nếu > 10% số bảng 2×2 có tần suất lý thuyết < 5) - Sự khác biệt có ý nghĩ thống kê p < 0,05 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm bệnh nhân: Bảng 3.2 Phân bố giới, tuổi, chiều cao, cân nặng Đặc điểm Tuổi (X±SD) Giới (X±SD) Chiều cao (X±SD) Cân nặng (X±SD) Nhóm PSV Nhóm SIMV P Nhóm PSV Nhóm SIMV P Bảng 3.3 Phân loại ASA Phân loại ASA I II III 35 3.2.Chuyển hóa lượng nhóm Bảng 3.3 Chuyển hóa lượng gián tiếp nhóm PSV 30 phút với PCV phút đầu phút tiếp với PSV với PSV 20 phút tiếp với PSV 30 phút với PSV VO2 VCO2 RQ REE Bảng 3.4 Chuyển hóa lượng gián tiếp nhóm SIMV 30 phút với PCV phút đầu phút tiếp với SIMV với SIMV 20 phút tiếp với SIMV 30 phút với SIMV VO2 VCO2 RQ REE Bảng 3.5 Khác chuyển hóa lượng nhóm với phương thức PCV PSV (PCV) VO2 SIMV (PCV) p 36 VCO2 RQ REE Bảng 3.6 Sự thay đổi chuyển hóa lượng từ PCV sang SPV SIMV phút đầu SPV SIMV p ΔVO2 ΔVCO2 ΔRQ ΔREE Bảng 3.7 Sự thay đổi chuyển hóa lượng từ PCV sang SPV SIMV phút SPV SIMV p ΔVO2 ΔVCO2 ΔRQ ΔREE Bảng 3.8 Sự thay đổi chuyển hóa lượng từ PCV sang SPV SIMV 20 phút SPV ΔVO2 ΔVCO2 ΔRQ SIMV p 37 ΔREE Bảng 3.9 Sự thay đổi chuyển hóa lượng từ PCV sang SPV SIMV 30 phút SPV SIMV p ΔVO2 ΔVCO2 ΔRQ ΔREE 3.3.Tình trạng tuần hồn, hơ hấp học phổi nhóm Bảng 3.10 Tình trạng tuần hồn, hơ hấp học phổi nhóm PSV PCV phút sau PSV 10 phút sau PSV 30 phút sau PSV M HATB Nhịp thở SPO2 VT MV Ppeak Pmean C Raw Bảng 3.11 Thay đổi tuần hoàn, hô hấp học phổi chuyển từ PCV sang PSV PCV 30 phút sau PSV p 38 M HATB Nhịp thở SPO2 VT MV Ppeak Pmean C Raw Bảng 3.12 Tình trạng tuần hồn, hơ hấp học phổi nhóm SIMV PCV M HATB Nhịp thở SPO2 VT MV Ppeak Pmean C Raw phút sau SIMV 10 phút sau SIMV 30 phút sau SIMV 39 Bảng 3.13 Thay đổi tuần hồn, hơ hấp học phổi chuyển từ PCV sang PSV PCV 30 phút sau SIMV p M HATB Nhịp thở SPO2 VT MV Ppeak Pmean C Raw Bảng 3.14 Sự thay đổi tuần hồn, hơ hấp học phổi nhóm chuyển từ PCV sang PSV/SIMV PSV ΔM ΔHATB ΔNhịp thở ΔSPO2 ΔVT ΔMV ΔPpeak ΔPmean ΔC ΔRaw SIMV p 40 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm bệnh nhân - Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao - Phân loại ASA 4.2.Chuyển hóa lượng - Sự khác nhóm thở PCV - Sự khác nhóm thở PSV SIMV - So sánh thay đổi nhóm chuyển từ PCV sang PSV SIMV 4.3.Tình trạng hơ hấp, học phổi - Sự khác nhóm thở PCV - Sự khác nhóm thở PSV SIMV - So sánh thay đổi nhóm chuyển từ PCV sang PSV SIMV 4.4.Tình trạng tuần hồn - Sự khác nhóm thở PCV 41 - Sự khác nhóm thở PSV SIMV - So sánh thay đổi nhóm chuyển từ PCV sang PSV SIMV TÀI LIỆU THAM KHẢO Brochard L., Rauss A., Benito S cộng (1994) Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 150(4), 896–903 Matić I Majerić-Kogler V (2004) Comparison of pressure support and Ttube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study Croat Med J, 45(2), 162–166 Harpin R.P., Baker J.P., Downer J.P cộng (1987) Correlation of the oxygen cost of breathing and length of weaning from mechanical ventilation Crit Care Med, 15(9), 807–812 Lewis W.D., Chwals W., Benotti P.N cộng (1988) Bedside assessment of the work of breathing Crit Care Med, 16(2), 117–122 Shikora S.A., Bistrian B.R., Borlase B.C cộng (1990) Work of breathing: reliable predictor of weaning and extubation Crit Care Med, 18(2), 157–162 Tobin M.J (2006) PRINCIPLES AND PRACTICE OF MECHANICAL VENTILATION, 2ND EDITION Shock, 26(4), 426 Boles J.-M., Bion J., Connors A cộng (2007) Weaning from mechanical ventilation European Respiratory Journal, 29(5), 1033–1056 42 Zein H., Baratloo A., Negida A cộng (2016) Ventilator Weaning and Spontaneous Breathing Trials; an Educational Review Emerg (Tehran), 4(2), 65–71 Imsand C., Feihl F., Perret C cộng (1994) Regulation of inspiratory neuromuscular output during synchronized intermittent mechanical ventilation Anesthesiology, 80(1), 13–22 10 Esteban A., Frutos F., Tobin M.J cộng (1995) A Comparison of Four Methods of Weaning Patients from Mechanical Ventilation New England Journal of Medicine, 332(6), 345–350 11 Ghamloush M Hill N.S (2013) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: Time to Send This Workhorse Out to Pasture Respiratory Care, 58(11), 1992–1994 12 Gnanapandithan K., Agarwal R., Aggarwal A.N cộng (2011) Weaning by gradual pressure support (PS) reduction without an initial spontaneous breathing trial (SBT) versus PS-supported SBT: a pilot study Rev Port Pneumol, 17(6), 244–252 13 Metabolic measurements using indirect calorimetry During Mechanical Ventilation—2004 Revision & Update , accessed: 21/06/2019 14 Boullata J., Williams J., Cottrell F cộng (2007) Accurate determination of energy needs in hospitalized patients J Am Diet Assoc, 107(3), 393–401 15 Anderegg B.A., Worrall C., Barbour E cộng (2009) Comparison of resting energy expenditure prediction methods with measured resting energy expenditure in obese, hospitalized adults JPEN J Parenter Enteral Nutr, 33(2), 168–175 16 Dickerson R.N., Gervasio J.M., Riley M.L cộng (2002) Accuracy of predictive methods to estimate resting energy expenditure of thermallyinjured patients JPEN J Parenter Enteral Nutr, 26(1), 17–29 17 Shikora S.A., Benotti P.N., Johannigman J.A (1994) The oxygen cost of breathing may predict weaning from mechanical ventilation better than the respiratory rate to tidal volume ratio Arch Surg, 129(3), 269–274 18 Briassoulis G., Michaeloudi E., Fitrolaki D.-M cộng (2009) Influence of different ventilator modes on Vo(2) and Vco(2) measurements using a compact metabolic monitor Nutrition, 25(11–12), 1106–1114 43 19 Uyar M., Demirag K., Olgun E cộng (2005) Comparison of Oxygen Cost of Breathing between Pressure-Support Ventilation and Airway Pressure Release Ventilation Anaesthesia and Intensive Care, 33(2), 218–222 ... thở hai phương thức PSV SIMV bệnh nhân thở máy sau mổ So sánh ảnh hưởng chuyển hóa lượng gián tiếp phương thức PSV so với phương thức SIMV bệnh nhân cai thở máy sau mổ 9 Chương TỔNG QUAN 1.1.Sinh...TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ VÂN SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP CỦA PHƯƠNG THỨC PSV SO VỚI PHƯƠNG THỨC SIMV Ở BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY SAU MỔ Chuyên ngành: Gây mê hồi sức... PSV so với phương thức SIMV bệnh nhân cai thở máy sau mổ với mục tiêu sau: Khảo sát thay đổi số số tuần hồn, hơ hấp, học phổi chuyển hóa lượng gián tiếp trình cai máy thở hai phương thức PSV SIMV