Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) vượt ung thư phổi để trở thành bệnh ung thư (UT) phổ biến năm có 25.335 trường hợp mắc 25.404 trường hợp tử vong Các nốt loạn sản (NLS) u tuyến tế bào gan (UTTBG) tổn thương tiền ung thư gan, khó chẩn đốn phân biệt với UTG sớm sinh thiết nhỏ Hóa mơ miễn dịch (HMMD) giúp phân biệt tổn thương tiền UTG tổn thương ác tính Việt Nam, chưa có nghiên cứu (NC) tổn thương tiền UTG dấu ấn HMMD giúp chẩn đốn phân biệt tổn thương với tổn thương ác tính Từ tất lí trên, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học hóa mơ miễn dịch tổn thương tiền ung thư ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm mô bệnh học tổn thương tiền ung thư ung thư biểu mô tế bào gan Đối chiếu độ mô học với số yếu tố liên quan khác UTBMTBG Đánh giá giá trị số dấu ấn hóa mơ miễn dịch chẩn đốn tổn thương tiền ung thư ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Là đề tài NC tổn thương tiền UTG, sử dụng dấu ấn HMMD (GS, HSP-70, GLP-3) dấu ấn Arginase-1, HepPar-1, CD34, CK7/CK19 để chẩn đoán NLS UTBMTBG dấu ấn L-FABP, SAA, Beta-catenin, GS dùng để chẩn đốn UTTBG, phân thành típ cụ thể giúp lâm sàng tiên lượng, theo dõi điều trị Tổng hợp đưa giá trị, hướng dẫn cách đánh giá khuyến nghị sử dụng dấu ấn HMMD với panel khác chẩn đoán - Cỡ mẫu đủ lớn đủ lực, phương pháp NC đáng tin cậy đảm bảo có ý nghĩa Kết nghiên cứu có đóng góp lớn cho thực hành chẩn đốn có giá trị tham khảo cho nghiên cứu, thực hành lâm sàng đào tạo CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 126 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan 33 trang, đối tượng phương pháp NC 19 trang, kết NC 24 trang, bàn luận 47 trang, kết luận trang, khuyến nghị trang Trong luận án có 28 bảng, biểu đồ, 13 ảnh, hình, 205 tài liệu tham khảo, 17 tài liệu tiếng Việt, 188 tài liệu tiếng Anh Trong có 85 tài liệu xuất vòng 10 năm trở lại Chương TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở phân tử UTBMTBG Cơ chế bệnh sinh UTBMTBG trình nhiều giai đoạn liên quan đến tích lũy tăng dần biến đổi phân tử tế bào gan Một số đường truyền tín hiệu quan trọng bị kích hoạt UTBMTBG, đột biến hoạt hóa gen UT (β-catenin, Axin1, PI-3-kinase, K-ras) bất hoạt yếu tố ức chế u (p53, Rb1, CDKN2A, IGF2R, PTEN) CTNNB1 TP53 gen đột biến phổ biến UTBMTBG Đột biến CTNNB1 chứng minh liên quan đến UTBMTBG rượu, TP53 đột biến có khả liên quan đến nhiễm HBV 1.2 Chẩn đoán ung UTBMTBG 1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG Bộ Y tế Việt Nam Chẩn đốn xác định: có ba tiêu chuẩn sau: - Có chứng GPB ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát - Hình ảnh điển hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng có cản quan cộng hưởng từ (CHT) ổ bụng có cản từ, AFP >400ng/ml - Hình ảnh điển hình CLVT ổ bụng có cản quang CHT ổ bụng có cản từ, AFP tăng cao bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml), có nhiễm virus viêm gan B C Các trường hợp khơng đủ tiêu chuẩn nói phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định 1.2.1 Dấu ấn sinh học chẩn đoán Alpha Fetoprotein (AFP) dấu ấn sinh học sử dụng phổ biến Bên cạnh AFP-L3 DCP (Des-γ-Carboxy Prothrombin PIVKA II), phối hợp dấu ấn tăng độ nhạy chẩn đốn UTBMTBG sớm 1.2.3 Chẩn đốn hình ảnh Chẩn đoán UTBMTBG dựa phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác (siêu âm sử dụng chất cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ 3 1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng Sử dụng bảng phân loại TNM, Barcelona, Okuda, JIS … 1.2.4 Sinh thiết tế bào học chẩn đoán 1.2.4.1 Chẩn đoán tế bào học (TBH) Chẩn đoán TBH hướng dẫn siêu âm sử dụng rộng rãi, độ nhạy đạt 90-95%, độ đặc hiệu 91-93%, phân loại độ biệt hóa cao,vừa, 1.2.4.2 Sinh thiết chẩn đoán Độ nhạy sinh thiết kim lõi để chẩn đoán UTBMTBG 8696%, tăng lên chọc nhiều lần, độ đặc hiệu dao động 95-100% độ xác 85 - 91% Trên mảnh sinh thiết kim, ta chẩn đốn xác định, phân típ MBH, độ mơ học nhuộm phương pháp đặc biệt 1.3 Tổn thương tiền UTG Tổn thương tiền UTG biết dạng khu trú, xuất gan xơ với hai hình thái dựa thay đổi mô học: ổ loạn sản nốt loạn sản (NLS) 1.3.1 Biến đổi tế bào gan ổ loạn sản 1.3.1.1 Biến đổi tế bào gan - Biến đổi tế bào lớn - Biến đổi tế bào nhỏ 1.3.1.2 Ổ loạn sản Theo định nghĩa, ổ loạn sản có đường kính 90%, bệnh phẩm khơng cịn đủ để nhuộm HMMD 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: NC mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.2.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu - Với trường hợp UTTBG NLS: chọn mẫu có chủ đích - Với trường hợp UTBMTBG, cỡ mẫu NC tính theo cơng thức dành cho NC mô tả cắt ngang: Tỷ lệ mắc UTG 15,4% theo Globocan 2018 Vì UTBMTBG chiếm 90% nên chúng tơi chọn p = 13,86 % = (0,1386) Cỡ mẫu ước tính 183, thực tế cỡ mẫu NC 252 (190 UTBMTBG, 22 UTTBG 40 NLS) 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm NC: BVĐHY Hà Nội, Bạch Mai, Việt Đức, Ung bướu Hà Nội - Thời gian NC: 12/2012 – 8/2019 6 2.2.4 Biến số nghiên cứu 2.2.4.1 Một số biến số chung: Tuổi, giới, số lượng u, kích thước u, nồng độ AFP, nhiễm vi rút viêm gan 2.2.4.2 Các biến số thuộc mục tiêu thứ nhất: Đặc điểm MBH NLS, UTTBG, UTBMTBG (phân bố tổn thương theo típ MBH, hình thái tế bào, độ mô học, xâm nhập mạch, xơ gan) 2.2.4.3 Các biến số thuộc mục tiêu thứ hai - Đối chiếu độ mơ học với típ MBH, kích thước u, AFP huyết thanh, xâm nhập mạch - Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, âm tính GPC-3, HSP-70, GS chẩn đốn UTBMTBG biệt hóa cao NLS độ cao 2.2.5 Phương tiện kỹ thuật sử dụng nghiên cứu - Kỹ thuật nhuộm thường quy H.E, Kỹ thuật nhuộm HMMD thực máy nhuộm tự động Ventana BenMatch XT với dấu ấn: Arginase-1, GPC-3, HSP-70, HepPar-1, GS, CD34, CK19 CK7, Beta-catenine, SAA, L-FABP Đọc kết nhuộm kính hiển vi quang học Olympus BX63 2.2.6 Quy trình nghiên cứu Do phương pháp NC thuộc mô tả, tiến cứu nên mẫu bệnh phẩm thu thập thuộc tiến cứu với loại mẫu: sinh thiết kim lõi (184 trường hợp) mẫu sau phẫu thuật (68 trường hợp) 2.2.7 Tiêu chuẩn xác định, đánh giá biến số nghiên cứu 2.2.7.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTBG - Típ mơ bệnh học thơng thường UTBMTBG - Đặc điểm tế bào u UTBMTBG - Các típ đặc biệt UTBMTBG - Độ biệt hóa 2.7.2.2 Các tổn thương tiền ung thư: - NLS - Phân típ phân tử UTTBG: 2.2.7.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xâm nhập mạch 2.2.7.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn xâm nhập mơ đệm 2.2.7.5 Tình trang xơ gan 2.2.7.6 Tiêu chuẩn đánh giá HMMD 2.3 Xử lý số liệu hạn chế sai số 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua 252 BN chẩn đoán xác định MBH mẫu bệnh phẩm sinh thiết kim lõi sau phẫu thuật từ 12/2012 – 8/2019 thu kết 3.1 Một số đặc điểm chung 3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi, giới bệnh nhân UTBMTBG Tỷ lệ % 35 32,6 27,4 30 25 20 13,2 15 13,2 10 0,50,5 0,5 0,5 3,7 Nam Nữ 2,1 2,1 79 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới nhóm tuổi bệnh nhân UTBMTBG Tỉ lệ nam/nữ 9.5: Nhóm tuổi thường gặp 50 – 59 Khơng có khác biệt tuổi trung bình nam nữ với phép kiểm t, p = 0,108 (p > 0,05) 3.1.2 Đặc điểm phân bố tuổi, giới bệnh nhân UTTBG Tỷ lệ nam/nữ 1,44 Tuổi trung bình 40 3.1.3 Đặc điểm phân bố số lượng u bệnh nhân UTBMTBG Đa số trường hợp có u đơn độc (70%), nhiều u (30%) 3.1.4 Đặc điểm phân bố kích thước u bệnh nhân UTBMTBG Kích thước < 2cm 7,37%, kích thước 2–5cm 55,79% 3.1.5 Đặc điểm phân bố nồng độ AFP huyết bệnh nhân UTBMTBG Ngưỡng < 20ng/mL 64,21%, ngưỡng ≥20ng/mL 35,79% 3.1.6 Đặc điểm phân bố tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, C bệnh nhân UTBMTBG Có 82,11% trường hợp nhiễm VR viêm gan, HBV 79,47%, HCV 2,63% Khơng có trường hợp đồng nhiễm 3.2 Đặc điểm tổn thương tiền UTG UTBMTBG 3.2.1 Tổn thương tiền UTG 3.2.2.1 Số lượng đặc điểm MBH tổn thương loạn sản Có 29 trường hợp NLS độ cao, hầu hết có đặc điểm động mạch đơn độc, độ dày bè gan > hàng tế Hiếm gặp đặc điểm khác nhân không điển hình, đặc điểm cấu trúc giả tuyến nang xâm nhập mô đệm NLS độ thấp 11 trường hợp, tồn trường hợp có độ dày bè gan > hàng tế bào 11/11 (100%), động mạch đơn độc 9/11 (81,82%), không gặp đặc điểm mô học cấu trúc giả tuyến, xâm nhập mô đệm, nhân tế bào u khơng điển hình 3.2.1.2 Số lượng đặc điểm MBH UTTBG Típ H-HCA, đa phần có đặc điểm thối hóa mỡ giãn xoang mạch Típ B-HCA có biến đổi tế bào gan khơng điển hình, típ I-HCA bật xâm nhập viêm, xoang mạch giãn thành mạch dày đơn độc, típ U-HCA, khơng có đặc điểm tế bào khơng điển hình cấu trúc tuyến – nang 3.2.2 Các đặc điểm UTBMTBG 3.2.2.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTBG Típ thơng thường chiếm tỷ lệ cao 95,79%, thường gặp cấu trúc bè đơn độc, khơng có trường hợp có cấu trúc tuyến nang đơn độc tuyến nang phối hợp đặc, biến thể đặc biệt thường gặp 3.2.2.2: Đặc điểm hình thái tế bào UTBMTBG Mẫu tế bào điển hình chiếm tỷ lệ cao 32,63%, tiết mật 48,42%, thể hyalin 38,94%; mẫu đa hình thái 7,36%, không gặp trường hợp mẫu tế bào thoi 3.2.2.3: Đặc điểm độ mô học UTBMTBG Biệt hóa vừa chiếm ưu 56,84%, biệt hóa 28,95%, biệt hóa cao 13,76% khơng biệt hóa 0,53% 3.2.2.4 Đặc điểm xâm nhập mạch UTBMTBG Xâm nhập mạch NC mẫu mô sau phẫu thuật (68 trường hợp), xâm nhập mạch 58,82%, không xác định xâm nhập mạch 41,18% 3.2.2.5 Đặc điểm xơ gan UTBMTBG Tình trạng xơ gan đánh giá theo số mơ học Metavir, có 63,24% xơ gan kèm theo, chủ yếu gặp xơ gan mức độ F4, F3 9 3.3 Đối chiếu tìm mối liên quan số yếu tố khác độ mô học 3.3.1 Đối chiếu kích thước u với độ mơ học UTBMTBG Khơng có mối liên quan nhóm u kích thước < 2cm ≥ 2cm với nhóm biệt hóa cao, biệt hóa vừa biệt hóa thấp/khơng với p > 0,05 3.3.2 Đối chiếu nồng độ AFP huyết với độ mô học UTBMTBG Có mối liên quan nghịch hai nhóm nồng độ AFP với độ biệt hóa cao biệt hóa kém/khơng thấy độ biệt hóa cao nồng độ AFP thấp với p = 0,026 0,03 3.3.3 Đối chiếu típ MBH với độ mơ học UTBMTBG Mối liên quan típ bè độ biệt hóa hai nhóm biệt hóa vừa biệt hóa kém/khơng có ý nghĩa thống kê với p 0,02 0,002 (p < 0,05) Mối liên quan có ý nghĩa thống kê típ đặc với hai nhóm biệt hóa vừa kém/khơng, p= 0,00001 (p < 0,05) 3.3.4 Đối chiéu xâm nhập mạch với độ mô học UTBMTBG Xâm nhập mạch độ biệt hóa vừa biệt hóa kém/khơng, khơng có khác biệt (p > 0,05) 3.4 Đặc điểm HMMD tổn thương tiền UTG UTBMTBG 3.4.1 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn HMMD UTTGB Bảng 3.17: Tình trạng bộc lộ dấu ấn HMMD típ UTTBG Biến thể H-HCA B-HCA I-HCA U-HCA n % n % n % n % L-FABP + 100 100 90 10 100 SAA + 100 100 10 100 0 100 Β- Catenin + 100 75 25 10 90 100 GS + 0 75 50 100 100 25 50 0 Nhóm H-HCA, trường hợp âm tính với L-FABP SAA Nhóm B-HCA: 3/4 dương tính với Beta-catenin GS Nhóm I-HCA: 10 10/10 trường hợp dương tính với SAA, 1/10 trường hợp dương tính với Beta-catenin 5/10 trường hợp dương tính với GS Nhóm U-HCA, 4/4 trường hợp âm tính với SAA, beta-catenin GS, dương tính với LFABP 3.4.2 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn HMMD NLS Bảng 3.18 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HMMD nốt loạn sản NLS độ thấp NLS độ cao Tổng n % n % n % 11 100 27 93,1 38 95 HepPar-1 + 0 6,9 Arg-1 10 90,9 28 96,55 38 95 + 9,1 3,45 CD34 27,27 14 48,27 17 42,5 + 72,73 15 51,73 23 57,5 CK7 0 0 0 + 11 100 29 100 40 100 0 0 0 CK19 + 11 100 29 100 40 100 GPC-3 0 3,44 2,5 + 11 100 28 96,56 39 97,5 HSP-70 0 17,24 12,5 + 11 100 24 82,76 35 87,5 GS 9,09 17,24 15 + 10 90,91 24 82,76 34 85 HepPar1 Arg-1 dương tính hai loại NLS > 95%; CD34 dương tính lan tỏa 27,27% NLS độ thấp, 48,27% NLS độ cao; GPC-3, HSP70 GS dương tính với NLS Dấu ấn bộc lộ 11 3.4.3 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn HMMD UTBMTBG Bảng 3.19 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HMMD UTBMTBG Ung thư Ung thư ≥2cm Tổng 5cm có 36,84% Nhóm u kích thước < 2cm gặp 7,37% Wu NC cho kết quả, tỷ lệ sống sau năm BN UTBMTBG không phẫu thuật theo thứ tự tương ứng 21,9%, 14,3%; 9,2% 7,7%; BN phẫu thuật 31,2%; 23,6%; 20,3% 15,5% 4.1.5 Nồng độ AFP nhóm bệnh nhân UTBMTBG Nồng độ AFP so sánh giá trị ngưỡng 20ng/mL Số trường hợp có AFP coi âm tính 64,21%, nhiều số trường hợp có AFP coi dương tính 35,79% Vũ Văn Khiên nghiên cứu 360 BN UTBMTBG bệnh gan mạn tính thấy, mức AFP>20µg/L chiếm 85,55% Theo khuyến cáo AASLD, APASL, việc sử dụng nồng độ AFP test để chẩn đốn UTBMTBG có độ đặc hiệu thấp mong đợi, không nên sử dụng đơn AFP huyết để chẩn đoán UTBMTBG, trường hợp muốn sử dụng cần phối hợp với hai dấu ấn sinh học khác ngưỡng AFP huyết 200 ng/mL 4.1.6 Tình trạng nhiễm VR viêm gan nhóm bệnh nhân UTBMTBG Tình trạng nhiễm VR viêm gan chiếm đa số 82,11% nhiễm loại Tỷ lệ nhiễm VR viêm gan B 79, 47%; nhiễm VR viêm gan C thấp 2,63% Không gặp đồng nhiễm VR viêm gan B C Tần suất nhiễm VR viêm gan thay đổi theo vùng dịch tễ khác Các NC Trung Quốc, Hồng Kông cho thấy tỷ lệ nhiễm VR viêm gan C cao khoảng 10% Tỷ lệ nhiễm VR viêm gan C NC thấp so với kết NC Nguyễn Sào Trung 10,5% Các vùng địa lý khác nhau, nguyên nhân gây UTBMTBG vi rút khác 16 4.2 Đặc điểm mô bệnh học tổn thương tiền ung thư 4.2.1 Nốt loạn sản tế bào gan Trong 40 trường hợp NLS, 27,50% NLS độ thấp 72,50% NLS độ cao NLS độ cao có hầu hết đặc điểm: động mạch đơn độc 96,55%, mao mạch hóa 68,97%, độ dày > hàng bè tế bào gan 100%, bào tương tế bào nhiễm mỡ 44,83%, đặc điểm khác hình thái cấu trúc nhân khơng điển hình 6,89%; khơng có đặc điểm cấu trúc giả tuyến nang xâm nhập mơ đệm, NLS độ thấp khơng có đầy đủ đặc điểm Theo Kobayashi, NLS độ cao chuyển thành UTBMTBG tương ứng năm thứ 1, năm thứ năm thứ 46,2%, 61,5% 80,8%, phát triển NLS độ thấp 2,6%; 30,2% 36,6%, trường hợp nốt tái tạo 3,3%; 9,7% 12,4 % 4.2.2 U tuyến tế bào gan Trong NC chúng tơi, tỷ lệ típ H-HCA, B-HCA U-HCA 18%, típ I-HCA gặp nhiều 45,5% Theo Brent K Larson, dấu hiệu giãn mạch xuất 69,5% H-HCA, 14,3% IHCA kèm đột biến Beta-catenin, 50% B-HCA, 26,3 % U-HCA, đặc điểm giả khoảng cửa tương ứng 81,3%; 28,6%; 50%; 21,1% biến thể Tương tự, đặc điểm phản ứng ống 25%; 28,6%; 0%; 0% Đặc điểm xâm nhập viêm 81,3%; 57,1%; 50%, 15,8% Dấu hiệu nhiễm mỡ gặp tất các biến thể với tỷ lệ: 43,8%; 57,1%; 25%; 63,2% 4.3 Các đặc điểm mơ bệnh học UTBMTBG 4.3.1 Đặc điểm típ mơ bệnh học Kết NC thu được, nhóm típ MBH thơng thường có 95,79%, nhóm típ MBH đặc biệt có 4,21% 4.3.1.1 Nhóm típ MBH thơng thường Típ bè chiếm tỷ lệ cao nhất, có mẫu bè đơn độc 55,78%, mẫu bè phối hợp với tuyến nang 24,73%, phối hợp đặc 13,68% bè phối hợp típ hỗn hợp Khơng có trường hợp có mẫu 17 tuyến nang đơn độc mà thường có phối hợp mẫu khác Theo NC Nguyễn Sào Trung, 03 típ mơ bệnh học hay gặp là: típ bè (58,8%), típ giả tuyến (16,7%), típ đặc (15,8%) Theo NC Lauwer GY, típ bè (48,5%), típ giả tuyến (15,5%) típ đặc (36%) Phân bố típ hỗn hợp, NC chúng tơi có 2,1%, kết NC Lê Minh Huy 8,9% Ishak K 11,5%, 4.3.1.2 Các típ đặc biệt Có trường hợp xếp vào típ đặc biệt, UTBMTBG xơ lát 2,63%, phù hợp với báo cáo TCYTTG típ chiếm 0,5-9% UTG nguyên phát Bên cạnh đó, NC có 1,05% UTBMTBG típ xơ cứng, UTBMTBG típ giàu lympho bào, chiếm 0,52% 4.3.2 Đặc điểm tế bào u Đa phần khối u có hỗn hợp nhiều loại hình thái tế bào khác nhau, đó, tiết mật đặc điểm có tính chất đặc trưng biệt hóa nguồn gốc tế bào gan Thối hóa mỡ đặc điểm có tỷ lệ gặp cao với 32,63%, tương tự kết NC Lương Khắc Hiến 28,4% Kết tương tự NC Nguyễn Sào Trung thấy loại tế bào điển hình chiếm đa số với 73,7%; tế bào sáng chiếm 12,3%; tế bào thoi 4,4%; tế bào khổng lồ 6,1%; phồng bào 3,5% 4.3.3 Độ mô học Được cho yếu tố tiên lượng độc lập UTBMTBG, chia thành độ biệt hóa: biệt hóa cao, vừa, khơng biệt hóa Kết NC tương tự kết nhiều NC khác với độ biệt hóa vừa biệt hóa thường chiếm tỷ lệ cao độ biệt hóa khác Lê Minh Huy cho kết tương tự với tỷ lệ biệt hóa vừa 67,1%; biệt hóa 15,7%; biệt hóa cao chiếm 12,8% 4.3.4 Tình trạng xâm nhập mạch UTBMTBG Tình trạng XNM phổ biến 58,82%, khơng có xâm nhập mạch chiếm 41,18% Khi so sánh kết đánh Nguyễn Đình Duyên thấy UTG chủ yếu xâm nhập tĩnh mạch cửa tỷ lệ 5,5% Sự khác biệt do: đánh giá XNM tiêu vi thể thấy 18 tế bào UT lòng mạch, mà cấu trúc mạch chưa thay đổi nhiều, muốn phát siêu âm u giai đoạn muộn 4.3.5 Tình trạng xơ gan mơ quanh UTBMTBG Theo NC Nzeako 804 bệnh nhân UTG nước Bắc Mỹ thấy, tỷ lệ xơ gan 57,5% khơng xơ gan 42,5% Típ bè UTBMTBG thường gặp gan có khơng có xơ gan kèm theo Mơ u có vỏ bọc thường gặp BN không kèm xơ gan (p< 0,0001) Kết NC nhiều tác giả tỷ lệ xơ gan phát UTBMTBG chủng tộc vị trí địa lý khác giới, giao động khoảng 46 – 91% Bên cạnh đó, xơ gan xác định yếu tố nguy UTBMTBG Tỷ lệ mắc UTBMTBG BN xơ gan khoảng 5-10% Ở Bắc Mỹ, UTBMTBG kèm xơ gan thường có xu hướng biệt hóa so với UTGBMTBG không bị xơ gan 4.4 Đối chiếu số đặc điểm mô học với độ mô học 4.4.1 Đối chiếu kích thước u với độ mơ học Trong NC, kích thước u độ biệt hóa nhóm khơng có khác biệt Trong lại thấy có khác biệt NC Wu G thấy, u có kích thước lớn thường có mức độ biệt hóa so với khối u kích thước nhỏ Tỷ lệ khối u khơng biệt hóa nhóm u kích thước lớn cao đáng kể so với nhóm u kích thước nhỏ Sự khác NC NC tác giả có lẽ khác cách phân chia mức độ khối lượng đưa so sánh đối chiếu mối liên quan độ mơ học kích thước u 4.4.2 Đối chiếu nồng độ AFP huyết với độ mơ học Khi đối chiếu hai nhóm có nồng độ AFP dương tính ( ≥ 20ng/mL) nhóm ( 0,05) nhóm u có độ biệt hóa vừa có xâm nhập mạch 58,54% so với nhóm khơng có xâm nhập mạch 41,46% trường hợp với p =1 (> 0,05) cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tương tự kết Chandarana, kích thước khối u khơng có tác dụng dự đốn tình trạng xâm nhập mạch đường kính trung bình khối u 2,1cm Trong khi, số khác tác giả lại mô tả có liên quan tình trạng XNM độ biệt hóa Tình trạng XNM độ biệt hóa có mối liên quan mật thiết với nhau: “Khi độ biệt hóa thấp XNM nhiều ngược lại”, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,04 4.5 Vai trò HMMD chẩn đốn tổn thương gan 4.5.1 Vai trị HMMD chẩn đốn UTTBG Dấu ấn L-FABP âm tính, có giá trị chẩn đốn H-HCA; βcatenin GS có giá trị chẩn đoán B-HCA, SAA giúp chẩn đoán IHCA, U-HCA âm tính hồn tồn với SAA, beta – catenin GS, dương tính với L-FABP Do kích hoạt β-catenin đặc điểm gây nguy cao, số tác giả đề xuất không nên xếp khối u gan có kích hoạt β-catenin vào nhóm UTTBG, mà nên đưa vào nhóm “tân sản tế bào gan khơng điển hình” “tân sản tế bào gan có tiềm ác tính khơng xác định” để nhấn mạnh khối u có đặc điểm trung gian UTTBG UTBMTBG 4.5.2 Vai trò HMMD chẩn đoán NLS UTBMTBG 4.5.2.1 Sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch đơn độc chẩn đốn UTBMTBG NLS HepPar-1 Arg-1 thực có giá trị chẩn đốn nguồn gốc dịng tế bào gan lại khơng có nhiều giá trị chẩn đoán phân biệt tổn thương NLS với UTBMTBG Arg-1 có độ nhạy độ đặc hiệu cao >90%, HepPar1 có độ nhạy độ đặc hiệu cao (>80%) CD34 nhạy chẩn đoán UTBMTBG Mẫu dương tính 21 tồn có độ nhạy 82,5-100% UTBMTBG nói chung 82,7-100% UTBMTBG biệt hóa cao, với độ đặc hiệu cao lên tới 82,5100% Những tổn thương nốt xơ gan, nốt tái tạo lớn NLS độ thấp khơng bộc lộ dương tính tồn GPC-3 dương tính phần lớn UTBMTBG 73,16%, thấy 2,5% NLS (NLS độ cao 3,44%) Độ nhạy GPC-3 chẩn đốn UTBMTBG biệt hóa cao thường thấp từ 50-60% Fengmei cho thấy dấu ấn GPC-3 dương tính hầu hết mẫu UTBMTBG 80,3%, âm tính NLS độ thấp nốt tái tạo HSP-70 bộc lộ rải rác lan tỏa với tế bào u 94,74% trường hợp UTBMTBG, 17,24% NLS độ cao, NLS độ thấp lại âm tính tồn NC chúng tơi Nghiên cứu Anthony cho thấy, bộc lộ HSP-70 UTBMTBG trung bình 58,7%, UTBMTBG biệt hóa cao 46,7% UTBMTBG sớm 22,7%, tỷ lệ bộc lộ NLS độ cao lại mức thấp 9,2%, NLS độ thấp xơ gan 0% Theo Thuy B Nguyen, HSP-70 biểu 68% UTBMTBG, NC khác có kết tương tự dao động từ 46 đến 72% Dấu ấn HSP-70 dấu ấn hữu ích, giúp chẩn đốn phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao với UTTBG có đặc điểm tế bào khơng điển hình, UTBMTBG dương tính 71% UTTBG lại hồn tồn âm tính GS dương tính chủ yếu 94,21% UTBMTBG, NLS dương tính 12,5% CK7 dương tính 13,68%; CK19 dương tính 10% nên cần đặt chẩn đốn phân biệt UTBMTBG với UTBM đường mật hay UTBM tuyến di Theo Najla Al – Muhannadi, dấu ấn CK7 dương tính 27,3%, CK19 dương tính 13,6% UTBMTBG Trong CK7/CK19 gần khơng có vai trị chẩn đốn NLS độ thấp, có giá trị giúp chẩn đốn phân biệt NLS độ cao với UTBMTBG sớm biệt hóa cao xác định tổn thương tỉ lệ phần trăm tượng phản ứng ống để gián tiếp xác định tình trạng xâm nhập tế bào ung thư 22 vào mô đệm với mức độ khác 4.5.2.2 Sự kết hợp HSP70, GPC3 GS chẩn đoán phân biệt NLS độ cao UTBMTBG biệt hóa cao So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu dấu ấn HSP-70, GPC-3 GS sử dụng đơn độc để chẩn đoán phân biệt UTBMTBG NLS độ cao với NC của tác giả ngước thấy độ nhạy GS mức trung bình khoảng 50-100%; HSP-70 40%-78%; GPC-3 25%-68% Độ đặc hiệu trung bình GS 86%-96%; HSP-70 82%100%; GPC-3 90%-100% Khi sử dụng Panel gồm cặp dấu ấn, tất kết hợp có độ đặc hiệu 100% có độ nhạy thường 50% Trong NC lại có độ nhạy cao với 76,92% Tương tự 02 NC Di Tommaso năm 2007 NC năm thấy, độ nhạy đặc hiệu sử dụng dấu ấn riêng lẻ thấy có khác độ nhạy, nhiên độ đặc hiệu tương đồng Tremosini, Preithy Uthamalingam thấy dấu ấn có độ nhạy khơng cao độ đặc hiệu cao sử dụng đơn độc dấu ấn Trong so sánh sử dụng Panel gồm dấu ấn dương tính làm độ nhạy giảm xuống độ đặc hiệu tăng lên cao tới 100% tương ứng NC Di Tommaso (2007), 43,75% 100%; Di Tommaso (2009), 25,0% 100%, Tremosini, 25,0% 100%; Preithy Uthamalingam, 16,67% 100% Panel dấu ấn dương tính độ nhạy phát UTBMTBG sớm, biệt hóa cao tăng lên cịn độ đặc hiệu 100% tương ứng NC 71,88% 100%; 58,7% 100%; 60% 100%; 58,33%; 100% Panel dấu ấn dương tính thường cho độ nhạy cao kèm với độ đặc hiệu tốt cho phát UTBMTBG sớm biệt hóa cao tương ứng NC 90,63% 70,73%; 93,5% 85,7%; 80% 70%; 100% 90,00% 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 252 trường hợp tổn thương tiền UT UTBMTBG thời gian từ 2012-1019, rút số kết luận sau: Đặc điểm chung MBH tiền UT UTBMTBG - NLS độ cao thường gặp NLS độ thấp (72,5% so với 22,5%) - NLS có đặc điểm: động mạch đơn độc (96,55%), mao mạch hóa (68,97%), bè u > hàng tế bào (100%); nhiễm mỡ (44,83%), nhân khơng điển hình (6,90%) - UTTBG có đặc điểm: thối hóa mỡ, xoang mạch giãn, xâm nhập viêm, xoang máu có tế bào khơng điển hình Típ thường gặp I-HCA (45,45 %), - UTBMTBG có tỷ lệ nam: nữ 9:1, tuổi thường gặp 50-69 Típ bè 96,31%, típ xơ cứng 1,05%, xơ lát 2,63%, dạng lympho biểu mô 0,52% Tế bào u tiết mật 48,42%, tế bào sáng 39,47%, thể hyalin 38,94%, tế bào điển hình 32,63%, thể nhạt màu 7,36%, đa hình thái 7,36% thể vùi kính mờ 4,21% Biệt hóa vừa 56,84%; biệt hóa 28,95%; biệt hóa cao 13,69% Xâm nhập mạch 58,82%, xơ hóa gan 63,24% Đối chiếu độ mô học với số yếu tố Giá trị số dấu ấn HMMD chẩn đoán tổn thương tiền UT UTBMTBG biệt hóa cao - Nồng độ AFP thấp độ biệt hóa cao p = 0,026, nồng độ AFP cao độ biệt hóa p= 0,03 - Típ bè típ đặc thường có độ biệt vừa kém/khơng với p tương ứng p= 0,022; 0,002 p = 0,0001; 0,0001 - Không thấy mối liên quan độ biệt hóa với kích thước, số lượng u xâm nhập mạch (p > 0,05) - L-FABP âm H-HCA; β-catenin GS dương BHCA; SAA dương I-HCA; SAA, beta – catenin GS âm L-FABP dương U-HCA 24 - Arg-1 HepPar-1, có độ nhạy cao (94,21%) (88,42%) chẩn đoán UTBMTBG - CD34 có độ nhạy cao hạn chế chẩn đoán phân biệt UTBMTBG với NLS UTTBG - CK7/CK19 có gía trị chẩn đốn UTBMTBG độ nhạy thấp - Cặp HSP-70+/GS+ có độ nhạy (76,92%), độ đặc hiệu (100%) độ xác (89,1%) cao nhất, cặp HSP-70+/GPC-3+ cặp GPC-3+/GS+ (có độ nhạy (42,31%), độ đặc hiệu (100%) độ xác (72,72%) - Panel dấu ấn dương tính (HSP-70(+)/GPC-3(+)/GS(+)) làm giảm độ nhạy 42,31% lại tăng độ đặc hiệu 100% giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 65,91% - Panel dấu ấn dương tính làm tăng độ nhạy chẩn đốn UTBMTBG sớm/biệt hóa cao, độ đặc hiệu 100% - Panel có dấu ấn dương tính (HSP-70 GPC-3 GS) có độ nhạy cao 96,15% độ đặc hiệu tốt 65,52% Tuy nhiên, không dùng để chẩn đốn xác định có dấu ấn dương tính KHUYẾN NGHỊ Qua đề tài chúng tơi xin khuyến nghị Nên nhuộm thường quy dấu ấn GPC-3, HSP-70, GS, CD34, CK7/19 hỗ trợ cho chẩn đoán tổn thương nốt gan có đặc điểm tế bào khơng điển hình khó phân biệt tổn thương tiền ung thư UTBMTBG Cần nhuộm dấu ấn L-FABP, SAA, GS β-catenin chẩn đoán xác định phân típ UTTBG  ... không CĐHA 1.4.2 Ung thư biểu mô tế bào gan 1.4.2.1 Phân loại mô bệnh học Phân loại mô học u gan TCYTTG năm 2010 UTMTBG có đặc điểm típ mơ bệnh học Ung thư biểu mô tế bào gan: 8170/3 Các mẫu cấu trúc:... biểu mô tế bào gan 1.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gan sớm UTBMTBG sớm u ác tính thuộc giai đoạn sớm ung thư (kích thư? ??c ≤ cm), thư? ??ng giảm tín hiệu mạch kèm ranh giới không CĐHA 1.4.2 Ung thư biểu. .. số nghiên cứu 2.2.7.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTBG - Típ mơ bệnh học thơng thư? ??ng UTBMTBG - Đặc điểm tế bào u UTBMTBG - Các típ đặc biệt UTBMTBG - Độ biệt hóa 2.7.2.2 Các tổn thư? ?ng tiền ung thư: