Hiệu quả ung thư học trong phẫu thuật cắt rộng tuyến ức qua nội soi - điều trị bệnh nhược cơ - có u (nghiên cứu đa trung tâm: BV Chợ Rẫy, BV cấp cứu Trưng Vương và BV ĐH Y Dược)

Mục tiêu của công trình này là trình bày các dạng lâm sàng và giá trị của phẫu thuật nội soi cắt rộng tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ, phân tích hiệu quả trung hạn đạt được trên cả hai phương diện thần kinh học và ung thư học tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV cấp cứu Trưng Vương và BV ĐH Y Dược).

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ UNG THƯ HỌC TRONG PHẪU THUẬT CẮT RỘNG TUYẾN ỨC QUA NỘI SOI - ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ - CÓ U (NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM: BV CHỢ RẪY, BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ BV CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG) Nguyễn Cơng Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật cắt tuyến ức phương pháp điều trị hiệu bệnh nhược (BNC) Có từ 10-20% bệnh nhân nhược có u tuyến ức ngược lại, có từ 20-25% trường hợp u tuyến ức kèm theo bệnh nhược Cả hai phải phẫu thuật (hoặc chẻ xương ức hoạc PTNS lồng ngực) Mục tiêu cơng trình trình bày dạng lâm sàng giá trị phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt rộng tuyến ức điều trị BNC, phân tích hiệu trung hạn đạt hai phương diện thần kinh học ung thư học ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV cấp cứu Trưng Vương BV ĐH Y Dược) Phương pháp nghiên cứu kết quả: Chúng thu nhận 41 trường hợp PTNS điều trị bệnh nhược có u tuyến ức, nghiên cứu năm (1/2004 - 1/2010) Tuổi trung bình 45,8 Nam nhiều gấp ba nữ (78% so với 22%) 70% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I IIa) 30% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên) theo phân loại lâm sàng Hiệp hội nhược Hoa Kỳ Về chất u: carcinôm 37 u tuyến ức Thực PTNS cắt rộng tuyến ức vào ngực phải chiếm 85% trường hợp, vào ngực trái 15% bệnh nhân Không có tử vong sau mổ, biến chứng nhẹ chiếm 9,5% Với thời gian theo dõi trung bình năm 10 tháng (1 năm - năm): hiệu sau mổ lên đến 83%: BN khỏi hẳn, 30 thuyên giảm không hiệu Về mặt ung thư học, khơng có trường hợp tái phát PTNS cắt tuyến ức có nhiều thuận lợi, bảo đảm tính thẩm mỹ, kinh tế hài lòng bệnh nhân Kết luận: “Phẫu thuật nội soi lồng ngực lấy triệt để u tuyến ức mô mỡ bao quanh” thực an tồn mà không làm tổn thương quan kế cận Đây phương pháp tốt điều trị phẫu thuật BNC, phương pháp xâm lấn bảo đảm cắt lấy rộng mô tuyến ức hầu hết trường hợp Hiệu ung thư học PT cắt rộng tuyến ức điều trị BNC có u đạt thỏa đáng, hiệu nhược sau mổ có 83% Vấn đề tùy thuộc vào hữu kháng thể kháng men tyrosine kinase đặc hiệu bệnh nhân, hiệu sau mổ Từ khóa: Bệnh nhược - u tuyến ức; Bệnh nhược - u tuyến ABSTRACT APPRECIATION THE ONCOLOGICAL AND NEUROLOGICAL OUTCOMES OF THE VIDEOASSISTED THORACOSCOPIC SURGICAL EXTENDED THYMECTOMY FOR MYASTHENIA GRAVIS THYMOMAS AT CHO RAY, TRUNG VUONG AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL DURING YEARS (2004-2010) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 29 - 37 Objective: Thymectomy is an effective approach in the treatment of myasthenia gravis In approximately 1020% of MG patients with thymoma and in turn, 20-25% of patients with a thymoma have myasthenia gravis Both diseases are treated by surgery (sternotomy or the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) The purpose of the study would designed the clinic features and analyze the results of VATS extended thymectomy and the * Bệnh viện Trưng Vương, Bộ môn Ngoại Tổng Quát - Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Công Minh Email: bscongminh@gmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 efficacy on neurological and oncological aspect of medium time follow for treatment myasthenia gravis with thymoma at three centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital) Methods and Results: Between 1/2004 - 12/2010 (during years), we are 41 patients video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for the treatment of MG with thymoma Mean age was 45.8 Male is three times more than female (78% via 22%) 70% I, IIa and 30% from IIb in MGFA classification Four Thymic carcinomas 37 thymomas VATS extended thymectomy that can be performed through the right approaches in 85% of cases and 15% through the left No operated mortality and 9.5% minimal postop-complications With a overall mean follow-up of 46 months, the improvement rate was 83%: patients had a complete remission, 30 a remission with medications and improvement of symptoms, remained nearly in the same status No residive on the oncological follow-up The VATS thymectomy is significant advantages, cosmetic, economic, are pleased and accepted for all patients Conclusion: “Video-assisted thoracoscopic radical thymectomy and resection of the perithymic fats” can be achieved with absolute safety, without damaging adjacent organs This technique offers all the advantages minimally invasive surgery provides better results in terms of effectivement in treatment of the most of cases of myasthenia gravis The oncological outcome of the extended thymectomy in myasthenic thymoma patients was satifactory though there were only 83% improvement, because the problem was related to the existence of the muscle specific receptors tyrosine kinase antibodies on patient, that was less efficacy postoperative Keywords: Myasthenia gravis - thymoma; Thymoma and Myasthenia gravis; Thymoma - Associated Myasthenia gravis phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị bệnh nhược thực đầu tiên, Bệnh nhược bệnh tự miễn mắc mang lại nhiều hứa hẹn.(21,22) phải, gây rối loạn chủ yếu người trẻ, ảnh U tuyến ức chiếm từ 10-15% BN nhược hưởng đến dẫn truyền thần kinh-cơ thường cơ(10,18) lợi PTNS so với mổ mở cắt rộng gặp số bệnh tự miễn Đặc trưng tuyến ức, hiệu hai mặt ung thư học bệnh học xuất kháng thể kháng lại thần kinh học, khai thác đánh giá hiệu thụ thể tiếp nhận acetylcholine dẫn đến mục tiêu nghiên cứu suy yếu Đây bệnh tồn thân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chuyển nặng lúc nào, khiến tử vong lên đến 30% thập niên 1950 3% Phương pháp nghiên cứu vào cuối thập niên 1990 Cắt tuyến ức kết hợp Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng với điều trị nội coi chỗ dựa Dân số nghiên cứu điều trị bệnh nhược nặng sau này, cải thiện lâm sàng từ 70-80% tỷ lệ khỏi bệnh BN điều trị PTNS cắt tuyến ức BV (5,8,9,10,11) sau phẫu thuật từ 33-38% Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược BV cấp cứu Trưng Vương Với phẫu thuật mở kinh điển trước mở xương ức toàn phần bán phần, tỷ lệ Phân loại lâm sàng theo hiệp hội nhược biến chứng sau mổ nhiều, thời gian thở máy kéo hoa kỳ (MGFA: Myasthenia Gravis dài, xuất nhược cấp, viêm phổi Foundation of America) hậu phẫu,…tử vong cao Mặc khác, bệnh nhân Độ I phải chịu mổ lớn, hậu phẫu nặng nề Sự *Sụp mi hoăc yếu vận nhãn khác đời phẫu thuật nội soi (PTNS) từ thập niên 80, phương pháp xâm lấn, thay *Sụp mi nhẹ xếp vào loại I phẫu thuật mở kinh điển Từ năm 1992, *Không yếu toàn thân 30 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Độ II *Yếu nhẹ nhóm khác *Có hay khơng có yếu mắt độ I IIa: *Chủ yếu nhược tứ chi, thân, hai *Có thể ảnh hưởng đến hầu-họng IIb: *Chủ yếu nhược hầu-họng, hơ hấp hai *Có thể ảnh hưởng phần toàn phần tứ chi, thân hai Độ III *Nhược mức độ vừa ngồi mắt *Có thể kèm theo nhược mắt cấp độ IIIa *Chủ yếu nhược tứ chi, thân hai *Có thể ảnh hưởng đến hầu-họng IIIb *Chủ yếu nhược hầu-họng, hô hấp hai *Có thể ảnh hưởng phần hay toàn phần tứ chi, thân hai Độ IV Nhược nặng mắt Có thể kèm theo nhược mắt IVa: *Chủ yếu nhược tứ chi, / thân *Có thể tổn thương hầu-họng IVb: *Chủ yếu nhược hầu-họng, hô hấp hai *Có thể ảnh hưởng phần tồn phần tứ chi, thân hai Độ V Là thể nặng (cơn nhược cơ): *Phải đặt nội khí quản (có khơng cần giúp thở), khơng kể trường hợp thở máy bắt buộc giai đoạn hậu phẫu * BN độ IVb cần nuôi ăn qua ống thông mà không cần giúp thở Nghiên cứu Y học Đánh giá hiệu sau cắt tuyến ức Bằng cách so sánh với trước mổ tháng 12 tháng Sau mổ kiểm tra Xquang tái khám vào tháng đầu Sau kiểm tra sau tháng năm sau BNC theo dõi BS nội thần kinh lồng ngực •Trên ý nghĩa rộng, mức độ đáp ứng lâm sàng (LS) sau mổ cắt mô tuyến ức triệt để: (1) Khỏi hoàn toàn (2) Khỏi phải dùng thuốc giảm liều (3) LS cải thiện phải dùng thuốc (4) LS khơng cải thiện tình trạng xấu đi: phải tăng liều thuốc, hoặc/ điều trị nội kết hợp • Một cách thực tế cụ thể: thuyên giảm LS thước đo quan trọng để đánh giá kết PT Do đó, dựa nghiên cứu chuẩn hiệu lâm sàng sau mổ MGFA có tiêu chuẩn là: (1) Khỏi hồn tồn mà khơng cần phải dùng thuốc (CSR: Complete Stable Remission) (2) Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc có giảm liều theo thời gian (PR: Pharmacologic Remission)(70) Chúng theo tiêu chuẩn cụ thể KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2004 đến tháng 12/2010, năm, trung tâm, chúng tơi có 41 bệnh nhân nhược có u tuyến ức mổ, carcinơm tuyến ức Đặc điểm chung Tuổi: Khảo sát 41 BN u tuyến ức cho thấy: Tuổi < 35 36-45 46-55 56-65  66 TS BN 10 (9 u, carcinôm) 21 (20 u, carcinôm) (6 u, carcinôm) (2 u) 41 % 24% 51% 20% 5% BN trẻ 36 tuổi cao 61 tuổi Đỉnh cao: 46-55 tuổi, chiếm 51% trường hợp Tuổi trung bình 45,8 tuổi Tất 36 tuổi trường hợp carcinôm tuyến ức 46 tuổi Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Trung bình: 110,12 phút Giới tính GIỚI TÍNH Nam Nữ TỔNG SỐ Số lượng 32 41 Tỷ lệ (%) 78% 22% 100% Sự khác biệt có ý nghĩa p< 0,05 Khảo sát 41 BN nhược có u tuyến ức: Tỷ lệ: nam ba nữ Bệnh nhân nam nhiều nữ Nam 78%, nữ 22% Phân loại lâm sàng theo hiệp hội nhược Hoa Kỳ (MGFA) Nhược nhẹ (độ I IIa) chiếm 70% Nhược nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 30% Giải phẫu bệnh u tuyến ức-bệnh nhược Bản chất u Carcinôm U tuyến ức Tổng số BN 37 41 Tỷ lệ % 10% 90% 100% Cả BN carcinôm tuyến ức giai đoạn I bệnh, không xâm lấn xác định hóa mơ miễn dịch - Phân loại theo WHO (Masaoka MH) Thời gian rút nội khí quản (Thời gian thở máy sau mổ) Ngay sau mổ, trường hợp đặt nội khí quản Carlens chuyển sang nội khí quản thường Tất rút nội khí quản vòng 24 Thời gian giữ ống dẫn lưu Tất 38 BN rút dẫn lưu sớm 24 sau mổ BN tràn khí màng phổi rút dẫn lưu 72 sau mổ BN tràn máu màng phổi lượng tự hấp thu, khơng cần dẫn lưu sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 6,5 ngày Biến chứng tử vong sau PTNS cắt tuyến ức điều trị BNC Tổng số BN nhược có u tuyến ức mổ: 41 Tử vong phẫu thuật: Tư liệu phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật: BN, chiếm tỷ lệ 9,5% Kỹ thuật phẫu thuật nội soi Theo dõi hiệu sau mổ Phương pháp vô cảm Về mặt ung thư học (u tuyến ức) 31 BN mê nội khí quản nòng (Carlens), chiếm tỷ lệ 76% 10 BN với mê nội khí quản thường, chiếm tỷ lệ 24% 14 BN ung thư tuyến ức theo dõi sau năm, có carcinơm Đường vào nội soi lồng ngực Bên phải: 35 BN, chiếm tỷ lệ 85% Bên trái: BN, chiếm tỷ lệ 15% Chúng chọn đường vào ngực (P) (T) tùy vào vị trí tuyến ức xác định CT scan trước mổ Với khối u mô mỡ nhỏ cm, có vỏ bao rõ ràng qua lỗ ngực trước để lấy Nhưng to cm đường kính, chúng tơi phải rạch rộng lỗ trocar Thời gian phẫu thuật nội soi lống ngực Ngắn nhất: 30 phút 13 BN theo dõi năm, có carcinơm 14 BN theo dõi năm, có carcinơm Tất khơng thấy dấu tái phát Về mặt thần kinh học (bệnh nhược cơ) 30 BN thuyên giảm BNC trung bình sau 46 tháng theo dõi, chiếm tỷ lệ 73% (trong có carcinơm) Khỏi hẳn khơng cần điều trị nội BN (trong có carcinơm), chiếm tỷ lệ 10% BN không thuyên giảm sau thời gian theo dõi, chiếm tỷ lệ 17% (trong có carcinôm) Dài nhất: 180 phút 32 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Tính phổ biến Khảo sát BN nhược liên quan đến chất tuyến ức cho thấy:(1,2,3) 60%-70% tăng sản tuyến, 10%-15% u 20%-29% tuyến ức bình thường teo tuyến ức, lại thường xảy BN cao tuổi Ngày tăng sản tuyến ức biết tâm điểm miễn dịch kháng lại thụ thể acetylcholine nguồn gốc sinh kháng thể kháng thụ thể acetycholine Trong vai trò u tuyến ức bàn cãi Tuổi: Trong cơng trình này, với BN cao tuổi tỷ lệ u tuyến ức có tăng, tất BN có u tuyến ức 35 tuổi Gần 3/4 trường hợp BNC có u 45 tuổi, ung thư tuyến ức Lâm sàng mức độ nhược trước mổ theo MGFA: BN carcinôm tuyến ức nhược thể mắt đơn Nhược nhẹ (độ I IIa) chiếm 70% nhược nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 30% Đặc điểm BNC có u tuyến ức: u tuyến ức thuộc loại u biểu mô tuyến ức người lớn: *đứng đầu u vùng trung thất trước (95%); *đứng hàng thứ số u trung thất (21%) Nam nữ ngang nhau, đỉnh cao tuổi 50 Hiếm gặp trẻ em tuổi < 20.(1,13,23) - Có từ 10-20% BN u tuyến ức có bệnh nhược có từ 33-35% BN nhược có u tuyến ức(14,16,17,18,20) Một điều đáng ý với u tuyến ức có kèm theo BNC phát mổ sớm đại đa số (50-65%) cho thấy lành tính(4,23) Hiếm có trường hợp BNC có u tuyến ức mà thành phần mô học u tuyến ức đơn u tế bào biểu mô, tế bào nhu mô u quan tạo huyết(7,12) - Sự khác biệt chủ yếu u tuyến ức tăng sản tuyến biểu chổ: tăng sản tuyến làm gia tăng thụ thể Ach u không sản xuất tự kháng thể u mà có quan ngoại biên.(7,12) U tuyến ức kết hợp với BNC tiểu nhóm lâm sàng BNC có kháng thể kháng thụ thể Ach dương tính Trong trường hợp ngoại lệ hoi, BN nhược Nghiên cứu Y học có u có lượng KT kháng thụ thể Ach cao, lại có kháng thể kháng thụ thể titin, biểu nhược thường có khuynh hướng nặng nhóm khơng u, nhóm khởi phát sớm, nhiên tiên lượng lâu dài tương tự nhóm khởi phát muộn nhóm khơng u(16) Vai trò phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức điều trị BNC Ngay nay, dù có nhiều bước tiến lớn điều trị nội, cắt tuyến ức giữ nguyên giá trị, BNC nặng(10) Có báo cáo BNC thuyên giảm tự nhiên, chưa đầy 1% y văn, thực chưa có cơng trình chứng minh cụ thể điều này(9,10) Theo Huang(8), BN nhược cắt tuyến ức tỷ lệ ngưng thuốc sau năm theo dõi 88,3% Tương tự, với phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức, cho thấy tần suất khỏi bệnh khả quan tỷ lệ ngưng thuốc sau năm 83,3%(4,15) Vai trò tuyến ức bệnh nhược chưa sáng tỏ hồn tồn, có 75% trường hợp khỏi hẳn sau cắt tuyến ức Trong cơng trình gần đây, Varghese(89) ghi nhận thể tích khối lượng tuyến ức khơng có giá trị tiên lượng mức độ nặng nhẹ BNC Có điều rõ ràng đồng thuận cắt triệt để tuyến ức BN nhược người lớn bệnh khỏi, thuyên giảm làm giảm liều thuốc ức chế miễn dịch sau này(21) Papatestas, 2.000 BN u tuyến ức BNC đồng ý quan điểm Masaoka Waitande(15): “cắt u tuyến ức BN bị nhược khu trú mắt” đạt tốt hai mặt ung thư bệnh nhược Theo dõi dài hạn “cắt u tuyến ức ngăn diễn tiến toàn thân BN này”(16,17,18) Trên BNC không u, may để đạt kết tốt cắt “tuyến ức triệt để” giai đoạn sớm bệnh (từ có dấu hiệu yếu toàn thân) Chỉ định mổ BN “tiến triển” năm không để năm lý tưởng(4,13,19) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Với BN nhược toàn thân, nên cắt bỏ tuyến ức, đặc biệt với BN từ tuổi dậy đến tuổi 55 Trên thực tế, có định mổ cắt bỏ tuyến ức BNC thiếu niên nên trì hỗn tuổi dậy Bởi BNC lứa tuổi thường đáp ứng tốt với điều trị nội, ra, thời điểm phát triển mạnh mẽ hệ thống miễn dịch, bảo vệ thể Trái lại, 55 tuổi, tuyến ức thường teo Tuy nhiên trường hợp u tuyến ức có triệu chứng (TC) nhược thuộc hành não, nghi ngờ ác tính (trên CT scan) có định mổ(6,22) Chỉ định mổ cắt bỏ tuyến ức điều trị BNC thể nhẹ (thể có sụp mi) chưa thống nhất, giai đoạn này, corticosteroid hiệu Tuy nhiên có đến 90% thể chuyển nặng, cản trở phẫu thuật(11,19) Nếu có u tuyến ức kèm theo BNC (dù có mắt bị ảnh hưởng) định cắt rộng tuyến ức tuyệt đối, giải pháp tối ưu, 85% đáp ứng tốt, giảm tình trạng nặng hạ thấp đáng kể tỷ lệ tử vong Bởi BNC mức độ nhẹ trở thành trầm trọng sau phẫu thuật Chú ý cắt bỏ tuyến ức không nên tiến hành "BNC nhược cơ", mà phải ổn định trước mổ (với lọc huyết tương Immunoglobulin tiêm mạch)(4,8,11,13,19,23) Khả ưu điểm PTNS cắt triệt để tuyến ức Khả PTNS cắt triệt để tuyến ức Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị BNC áp dụng đầu tiên, năm 1992 Phương pháp nhanh chóng phát triển ngày hoàn thiện Với phương pháp mê nội khí quản thơng khí phổi, qua nội soi lồng ngực, phơi bày tuyến ức cấu trúc xung quanh rõ ràng Bởi tuyến ức nằm trước màng bao tim bao quanh lớp mơ liên kết lỏng lẽo, nên dễ bóc tách Vì lẽ sau mở màng phổi trung thất, cơng việc lấy trọn khơng khó khăn Có vài ý kiến trường phái “kinh điển” cho PTNS khó vào vùng ngóc ngách 34 Đó quan điểm khơng thuyết phục Trên thực tế, chỗ ngóc ngách khó vào qua mổ mở nội soi lại chứng tỏ vai trò hiệu với khả nạo vét triệt để phần mỡ chứa tuyến ức lạc chỗ Cụ thể vùng cổ, mà mở xương ức đơn lấy đến hết mà nhiều tác giả chủ trương phải kết hợp thêm đường mở cổ Trong nội soi thao tác dễ dàng thuận lợi, phạm vi chật hẹp ấy(2,15,19,21,22) Các tác giả gần chủ trương tiến hành PTNS cắt tuyến ức tái phát, đặc điểm tổn thương hơ hấp tuần hồn BN nhược mổ mở(16) Toker(21) tiến hành khảo sát tiến cứu mở xương ức bán phần, cho thấy nhiều trường hợp khó, phải cho BN gập cổ, phải mở thêm đường cổ để lấy trọn cực tuyến ức Có điều phải ý BN béo phì BNC sử dụng steroids kéo dài hình thành khối mỡ trung thất nhiều thêm (mediastinal lipomatosis), cắt thời gian phẫu thuật kéo dài hơn.(21) Hầu hết tác giả đồng thuận lấy tuyến ức lớp mỡ xung quanh (lớp mở trước màng bao tim lớp mỡ vùng cổ - tổ chức tuyến ức lạc chỗ), hiệu cao(5,19,23) Ưu điểm PTNS cắt triệt để tuyến ức, so với mổ mở Nhiều cơng trình gần đây(15,19,21,22) cho thấy PTNS thực có phẫu trường rộng, rõ ràng, cho phép lấy triệt để tuyến ức mô mỡ trước tim cổ, dễ dàng mở ức đơn Ngồi ra, PTNS ưu thế: - Mơ tuyến ức phần lớn ngực, phần nhỏ nằm cổ Vì lẽ muốn lấy cách triệt để ngồi mở xương ức, nhiều tình huống, phải mở thêm đường ngang cổ, nội soi thao tác thuận lợi, dễ dàng - Tỷ lệ BNC nhiều nữ, yêu cầu thiết phải đạt yếu tố thẩm mỹ Các BN chúng tơi hài lòng, qua thăm dò nghiên cứu Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 - Với BN sau mổ PTNS, hạn chế sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật mở ức, q trình nằm viện ngắn Đặc biệt, với BN nhược cơ, sau mổ BN phải tiếp tục sử dụng Mestinon, gây tăng tiết, gánh nặng thêm phải mổ mở cắt qua nhiều cân thành ngực (trong mổ mở), khiến cho BN dễ suy hô hấp so với phẫu thuật nội soi(21) - Ưu PTNS ngày chấp nhận rộng khắp xâm lấn, đau, rút nội khí quản sớm, hồi phục sớm sau mổ, BN ngồi dậy sớm hơn, khiến hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, kinh tế Điều hầu hết BS nội thần kinh tán thành(2,15,19,21) Hiện nay, PTNS lồng ngực cắt tuyến ức điều trị nhược áp dụng rộng rãi trung tâm lớn nước Âu - Mỹ(21) Cơng trình Yu J Cheng, phẫu thuật ung thư tuyến ức(2), số u tuyến ức giai đoạn II (phân loại Masaoka) có đến 55% BN có nhược kết hợp, PTNS đáp ứng tốt Kết sau mổ thuận lợi Kết phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi, khơng có tử vong biến chứng nhẹ (9,5%), không cần can thiệp Kết sau PTNS cơng trình nghiên cứu gần khả quan với tỷ lệ tử vong 0%-2% biến chứng từ 2%-15%(8) So với phẫu thuật chẻ xương ức 22 BN Hussain(9) biến chứng sau mổ lên đến 67,8% Điều lần cho thấy tính chất xâm hại biến chứng PTNS, so với mở ức cắt triệt để tuyến ức điều trị BNC So với cơng trình mổ mở (nhóm chứng lịch sử) tử vong tỷ lệ biến chứng nhiều ●Với thời gian theo dõi ngắn, cơng trình cho thấy tỷ lệ hiệu BNC có u thấp BNC khơng u (so với nhóm chứng lịch sử nghiên cứu): 83% hiệu 17% chưa đáp ứng sau mổ -Hsu(7) ghi nhận nhóm BNC có u tuyến ức tỷ lệ tái phát triệu chứng nhược nhiều sau phẫu thuật mở ức, so với Nghiên cứu Y học nhóm BN nhược khơng u Vài cơng trình trước cho u tuyến ức kết hợp với nhược toàn thân mức độ nặng kết sau mổ BNC thường tồi tệ(19) -Theo Durieux(5), định mổ bắt buộc có diện u tuyến ức, bất chấp mức độ nặng nhẹ nhược cơ, ông khẳng định rằng: BNC có u tuyến ức khơng làm xấu thuyên giảm bệnh sau mổ(5) -Bệnh nhược (có u khơng u) có q trình bệnh sinh khác nhau, cắt triệt để tuyến ức hiệu điều trị BNC Do nên phân biệt rõ ràng hiệu thần kinh học hiệu ung thư học BN nhược có u(14) ●Hiệu thần kinh học ung thư học BN sau mổ -Thập niên 1970, kiến thức điều trị nội trước mổ khả hồi sức sau mổ chưa tốt nên kết sau mở xương ức cắt u thường không thuận lợi, nhiều tác giả cho rằng(19): hiệu sau cắt triệt để tuyến ức BN nhược có u BNC khơng có u, BNC có u tuyến ức tiên lượng xấu loại “khơng u” Trái lại, nhiều nghiên cứu gần cho thấy: tỷ lệ khỏi BNC sau mổ tương đương, chí tốt trường hợp nhược khơng u Có điều đáng ý dùng thuốc ức chế miễn dịch trước mổ liều cao biến chứng nhược dễ xảy ra(14) -Nhiều cơng trình chứng minh BNC kèm theo u tuyến ức thuyên giảm rõ rệt sau mổ nhiều yếu tố: *Các phương thức điều trị nội khoa BNC gần hiệu quả; *U tuyến ức chẩn đoán mổ từ giai đoạn sớm(14) -BN nhược có u thường cao tuổi, thuộc tiểu nhóm lâm sàng khởi phát muộn, nhiều tác giả cho phẫu thuật cắt tuyến ức hiệu điều trị BNC(12) Trên thực tế, nghiên cứu gần cho thấy u tuyến ức khơng làm nặng thêm tình trạng sau mổ điều trị BNC(11,14) Về tiên lượng u, cơng trình gần Nhật(12), khảo sát rộng lớn 1.089 cắt Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trọn u tuyến ức cho thấy: tần suất u tuyến ức kèm theo nhược (còn cắt được) cao u tuyến ức không kèm theo nhược cơ, với u tuyến ức có kèm theo BNC tiên lượng u tốt u tuyến ức đơn (không kèm theo nhược cơ) Trên cơng trình nghiên cứu đồn hệ rộng lớn mối liên quan u tuyến ức BNC cho thấy: u tuyến ức có kèm theo BNC độ ác u tuyến ức mà không kèm theo BNC(12) U tuyến ức cắt trọn tiên lượng tỷ lệ sống năm lên đến 50%(19) Bởi sản sinh tế bào T ngồi u đóng vai trò q trình sinh bệnh học u tuyến ức BNC.(14) Theo Kondo,(12) cắt triệt để u tuyến ức, kết BNC năm sau mổ sau: •Khỏi hồn tồn (khơng cần dùng thuốc nữa): 15% •Thun giảm phần (vẫn dùng thuốc giảm liều): 62% •Khơng cải thiện (vẫn giữ liều cũ): 8% •Tình trạng xấu (phải tăng liều): 15% Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Tuy nhiên, phải ghi nhận yếu tố định hiệu sau mổ phải xác định cụ thể bệnh nhân có kháng thể kháng vân (thì hiệu quả) hay kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu (sẽ hiệu quả) Thực tế cơng trình nghiên cứu gần cho thấy BNC có kháng thể kháng thụ thể tyrosine kinase đặc hiệu (MuSK) thường gây yếu hành não, thường nhược nặng, khó điều trị nhóm nhược toàn thân khác, giảm tác dụng thuốc ức chế miễn dịch, làm giảm hiệu phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức(6,16,17) Gần đây, nghiên cứu có phát mới(6,18): - Với BN có lượng giá kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu MuSKab (+): không đáp ứng tốt sau mổ triệt để cắt tuyến ức phương thức điều trị kinh điển 36 - Triệu chứng lâm sàng trước mổ ngắn, sọ hầu không bị ảnh hưởng bị thoáng qua: cho kết tốt sau mổ - Càng theo dõi lâu dài, hiệu sau mổ điều trị BNC tăng dần KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt triệt để tuyến ức điều trị bệnh nhược mang lại kết tốt khơng có tử vong Quan điểm rõ rệt nay, bất chấp đường mổ nào, mục tiêu lý tưởng lấy triệt để tuyến ức phần mỡ bên bao tuyến mà nhiều tác giả coi tổ chức tuyến ức lạc chỗ Trên 41 BN nhược có u, qua điều trị cắt triệt để tuyến ức theo dõi, suốt năm cho thấy: phương thức phẫu thuật tối ưu đạt hiệu kép hai phương diện Về mặt ung thư học, chưa có trường hợp tái phát Về mặt thần kinh học, 83% trường hợp đạt hiệu sau mổ với kết theo dõi trung hạn Như PTNS cắt rộng tuyến ức điều trị BNC có u: đáp ứng cho hai yêu cầu thần kinh học ung thư học điều trị BNC có u tuyến ức TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhalla J and Caceres J (2007): “Thymoma-Plain-Film and CT Evaluation of the Adult Mediastinum and Hilum: Pitfalls vs Disease” Diseases of the Heart, Chest & Breast Ed by J Hodler • G.K von Schulthess • Ch.L Zollikofer Springer-Verlag Italia: 1924 Cheng YJ, Kao EL, Chou SH (2005): “Videothoracoscopic Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of the Results Between Thoracoscopy and Open Methods” Chest 128: 3010-3012 Davenport E, Malthaner RA (2008): “Thymoma: A systematic review” Ann Thorac Surg 86: 673-84 Drachman DB (2008): “Myasthenia Gravis and other Diseases of Neuromuscular Junction” Harrison’s Internal Medicine 17th Ed., Ed By Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo Mc Graw Hill, NY: 2672-2677 Durieux R, Radermecker MA, Dekoster G and Limet R (2008): “Extended Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: A Report of 19 Consecutive Cases” Acta chir belg 108: 102-6 Farrugia ME, Robson MD, Clover L et al (2006): “MRI and Clinical Study of facial and bulbar muscle involvement in MuSK antibodyassociated myasthenia gravis” Brain 129: 1481-92 Hsu HS, Huang CS, Huang BS, Lee HC, Hsu WH et al (2006): “Thymoma is associated with relapse of symtoms after transsternal thymectomy for myasthenia gravis” Interact Cardiovasc Thorac Surg 5: 42-6 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 10 11 12 13 14 15 Huang CS, Hsu HS et al (2005): “Factor influencing the outcome of transternal thymectomy for myasthenia gravis” Acta Neurol Scand 112: 108-114 Hussain N, Ahmed SW et al (1010): “Experience of thymectomy by median sternotomy in patients with myasthenia gravis” JPMA V.60, N.5: 368-370 Kattach H, Anastasiadis K et al (2006): “Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: Surgical Outcome” Ann Thorac Surg 81: 305-8 KIM H K, PARK M S et al (2007): “Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: comparative analysis of the effect of thymoma” J Thorac Cardiovasc Surg 134(3): 601-7 Kondo K, Monden Y (2005): “Thymoma and Myasthenia gravis: A Clinical Study of 1.089 Patients From Japan” Ann Thorac Surg 79: 219-224 Kucharczuk JC and Shrager JB, Hsler AS (2005): “ThymomaAssociation with Myasthenia gravis - Anterior mediastinal mass” Surg of the chest, Sabiston-Spencer, 7th Ed Ed By F W Sellke Elsevier Saunders Co Philadelphia:667-670 Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, Duranti L et al (2009): “Association of thymoma and myasthenia gravis: oncological and neurological results of the surgical treatment” European J Cardio-thorac Surg 35: 812-6 Meacci E, Cesario A et al (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis original video-assisted infra-mammary cosmetic incision and median sternotomy: long-term results in 180 patients” European J Cardio-thorac Surg 35: 1063-69 Nghiên cứu Y học 16 Meriggioli MN (2009): “Myasthenia Gravis with AntiAcetylcholine Receptor Antibodies” Immune-Mediated Neuromuscular Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 94-108 17 Muppidi S and Wolfe GI (2009): “Muscle-Specific Receptor Tyrosine Kinase Antibody-Positive and Seronegative Myasthenia Gravis” Immune-Mediated Neuromuscular Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 109-119 18 Murthy J (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis” Neurol India 57: 363-5 19 Nguyễn Công Minh (2007): “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược BV Chợ Rẫy” Y học Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần 24 Tập 11, phụ số ĐHYD TP Hồ Chí Minh: 321-326 20 Skeie GO, Romi F (2008): “Paraneoplastic myasthenia gravis: Immunological and clinical aspects” Euro J Neurol 15: 42-6 21 Toker A, Taju S, Ziyade S et al (2009): “Early outcome of videoassisted thoracoscopic resection of thymus in 181 patients with myasthenia gravis” Interac Cardiovasc Thorac Surg (6): 995-8 22 Tomulescu V, Ion V, Kosa A, Sgarbura O and Poprscu I (2006): “Thoracoscopic Thymectomy Mid-Term Results” Ann Thorac Surg 82: 1003-8 23 Varghese Jr T, Lau CL (2008): “Thymoma-The Mediastinum – The Chest” T of surg.18th Ed., Ed by Townsend Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 1763- 1812 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 COMPARATIVE STUDY OF INR VALUE BY AMBULATORY METHOD (COAGUCHEK XS) AND OFFICIAL LABORATORY METHOD ON LONGTERM USED ANTICOAGULANT PATIENTS Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: - 11 ASSESSING THE VALUE OF APRI AND FIB FOR PREDICTION OF CIRRHOSIS 12 Tran Thi Khanh Tuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 12 - 16 12 EFFECTIVENESS OF ENDOVENOUS LASER ABLATION IN TREATING THE INCOMPETENT SAPHENOUS VEIN 17 Nguyen Van Viet Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 17 - 24 17 SECONDARY LIVER ABSCESS DUE TO A INGESTED FISH BONE MIGRATION - A CASE REPORT 25 Pham Van Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 25 - 28 25 APPRECIATION THE ONCOLOGICAL AND NEUROLOGICAL OUTCOMES OF THE VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGICAL EXTENDED THYMECTOMY FOR MYASTHENIA GRAVIS THYMOMAS AT CHO RAY, TRUNG VUONG AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL DURING YEARS (2004-2010) Error! Bookmark not defined Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 29 - 37 Error! Bookmark not defined 38 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 ... viện trung bình sau mổ 6,5 ng y Biến chứng tử vong sau PTNS cắt tuyến ức đi u trị BNC Tổng số BN nhược có u tuyến ức mổ: 41 Tử vong ph u thuật: Tư li u ph u thuật Biến chứng sau ph u thuật: BN,... trường hợp đạt hi u sau mổ với kết theo dõi trung hạn Như PTNS cắt rộng tuyến ức đi u trị BNC có u: đáp ứng cho hai y u c u thần kinh học ung thư học đi u trị BNC có u tuyến ức TÀI LI U THAM KHẢO... acetycholine Trong vai trò u tuyến ức bàn cãi Tuổi: Trong cơng trình n y, với BN cao tuổi tỷ lệ u tuyến ức có tăng, tất BN có u tuyến ức 35 tuổi Gần 3/4 trường hợp BNC có u 45 tuổi, ung thư tuyến