ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn đối với sức khỏe toàn cầu. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C [5], [8], [57]. Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao [5], [19], [109]. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [19], [38], [79]. Gan là tạng lớn, nằm dưới vòm hoành, được cố định bởi tĩnh mạch chủ dưới, mạc chằng hoành gan, các nếp phúc mạc, mạc chằng tam giác, mạc chằng liềm...Do đó, khi cắt gan, phẫu thuật viên phải mở đường mổ rộng rãi mới có thể di động gan để thực hiện phẫu thuật. Chính vì vậy, sau mổ bệnh nhân đau nhiều, sẹo mổ lớn với nhiều nguy cơ dính ruột, thoát vị thành bụng, nhiễm khuẩn vết mổ…[3], [4], [92]. Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Năm 1992 , Gagner và cộng sự thực hiện trường hợp cắt gan nội soi (CGNS) đầu tiên. Năm 1996, Azagra và cộng sự là những người tiên phong tiến hành cắt thùy gan trái điển hình qua nội soi [92]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật CGNS điều trị UTG [48], [53], [85]. Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng, phẫu thuật CGNS soi có ưu điểm hơn so với mổ mở như: giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi còn giúp chẩn đoán, đánh giá giai đoạn ung thư, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ không cần thiết. Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu...[1], [3], [73], [79], [92]. Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== LƯƠNG CÔNG CHÁNH NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh 2. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS.Nguyễn Anh Tuấn, những người thầy đã tận tâm dậy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan. Các Thầy đã tận tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp BV TƯQĐ 108, BV Việt Đức, phòng sau đại học, bộ môn Phẫu thuật tiêu hóa BV TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Tập thể cán bộ Bộ môn-khoa phẫu thuật tiêu hóa, khoa Phẫu thuật gan mật, khoa Gây mê hồi sức BV TƯQĐ 108, BV Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Đảng ủy, ban Giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Nông Nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Tác giả Lương Công Chánh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Lương Công Chánh Lương Công Chánh MỤC LỤC Trang Trang bìa Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN 3 1.1.1. Dịch tễ học 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ 3 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN 4 1.2.1. Giải phẫu gan 4 1.2.2. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật 11 1.2.3. Giải phẫu bệnh học của ung thư gan 13 1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 14 1.3.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan 14 1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư gan 16 1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan 19 1.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 25 1.4.1. Lịch sử 25 1.4.2. Thuật ngữ và phân loại 26 1.4.3. Chỉ định 27 1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi 27 1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở 29 1.5. NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 30 1.5.1. Trên thế giới 30 1.5.2. Tại Việt Nam 33 1.6. NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 34 1.6.1. Trên thế giới 34 1.6.2. Tại Việt Nam 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu 40 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 41 2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi 45 2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 52 2.2.5. Xử lý số liệu 55 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57 3.1.1. Tuổi và giới 57 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 57 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 58 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59 3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 65 3.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân 65 3.3 2. Chức năng gan 66 3.3.3. Vị trí khối u gan 66 3.3.4. Kích thước và số lượng u 67 3.3.5. Giai đoạn u 68 3.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 68 3.4.1. Phương tiện cắt gan 68 3.4.2. Kỹ thuật 69 3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 74 3.5.1. Kết quả trong mổ 74 3.5.2. Kết quả sớm 78 3.5.3. Kết quả xa 80 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 87 4.1.1. Tuổi và giới 87 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ 88 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 89 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 89 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 90 4.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 95 4.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân 95 4.3.2. Chức năng gan 96 4.3.3. Vị trí khối u 97 4.3.4. Kích thước và số lượng u 98 4.3.5. Giai đoạn u 100 4.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 100 4.4.1. Kỹ thuật nội soi 100 4.4.2. Kỹ thuật cắt gan 106 4.4.3. Một số hạn chế của kỹ thuật 107 4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 108 4.5.1. Trong mổ 108 4.5.2. Kết quả sớm 117 4.5.3. Kết quả xa 120 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ALTMC BN CGNS CHT CLVT ĐM HPT NC TM TMG UTG Áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh nhân Cắt gan nội soi Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Động mạch Hạ phân thùy Nghiên cứu Tĩnh mạch Tĩnh mạch gan Ung thư gan TIẾNG ANH Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ AASLD AFP AJCC APASL BCLC CLIP HBV HCV PEI PST RFA TACE American Association for Study of Liver Dis ease (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ) Alpha-feoto Protein American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) Asian Pacific Association for the Study of the Liver Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan Barcelona ) Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình ung thư gan Italia) Hepatitis B virus (virus viêm gan B) Hepatitis C virus (virus viêm gan C) Percutaneous ethanol injection (tiêm cồn qua da) Performance status (Thang điểm thể trạng) Radio frequency ablation (đốt nhiệt cao tần) Transcatheter arterial chemoembolization (nút hóa chất động mạch) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh 13 1.2: Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC 16 1.3: Một số phân loại giai đoạn ung thư gan 17 1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi 32 1.5: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới 35 1.6: Kết quả sớm cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới. 36 3.1: Tuổi và giới 57 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng 58 3.3: Triệu chứng thực thể 59 3.4: Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 59 3.5: Công thức máu và tỷ lệ Prothrombin 60 3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu 61 3.7: Tổn thương phối hợp trên siêu âm và chụp CLVT ổ bụng 62 3.8: Đặc điểm khối u gan trên siêu âm 63 3.9: Đặc điểm khối u gan trên CLVT 64 3.10: Loại tế bào và độ biệt hóa tế bào u 65 3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 66 3.12: Kích thước, số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 67 3.13: Tư thế BN và số lượng trocar 69 3.14: Tổn thương phối hợp trong mổ 70 3.15: Loại cắt gan 70 3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan 73 3.17: Kết quả trong mổ 74 3.18: Liên quan vị trí u và thời gian mổ 75 3.19: Liên quan vị trí u và lượng máu mất 75 Bảng Tên bảng Trang 3.20: Liên quan xơ gan và thời gian mổ 76 3.21: Liên quan xơ gan và mức độ mất máu 76 3.22: Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở 77 3.23: Xét nghiệm máu sau mổ 78 3.24: Biến chứng sau mổ 79 4.1: Kích thước trung bình khối u theo một số nghiên cứu 99 4.2: Loại cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu 109 4.3: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu 116 [...]... Cung gan v cỏc thnh phn cung gan Ngun: Frank H Netter [12] 8 *Trong phu thut CGNS, mt s tỏc gi ỏp dng k thut ct gan vi cỏch tip cn cung Glisson ngoi gan Vỡ vy, nm vng gii phu cung gan cho phộp kim soỏt cung gan mc phõn thựy, thm chớ HPT gan * Mt s bin i gii phu cung gan cn chỳ ý trong ct gan - ng mch gan: trong 3 thnh phn cung gan thỡ M gan l thnh phn cú nhiu bin i gii phu nht Dng phõn b chun (M gan. .. ng gan trỏi ng mt HPT 5 v HPT 8 v ng mt phõn thựy trc, ng mt HPT 6 v HPT 7 v ng mt phõn thựy sau; ng mt phõn thựy trc v ng mt phõn thựy sau v ng gan phi ng gan phi thng ngn (khong 0,5cm) hp vi ng gan trỏi (di t 1 n 1,5cm) to thnh ng gan chung vựng rn gan ng gan chung hp vi ng c tỳi mt to thnh ng mt ch [16] 1.2.1.4 Cung gan v mt s bin i gii phu cung gan * Cung gan v cỏc thnh phn cung gan Cung gan. .. hin ti Nghiờn cu iu tr ung th gan bng phu thut ct gan ni soi vi 2 mc tiờu: 1 Nhn xột mt s c im bnh nhõn ung th gan c ch nh ct gan ni soi 2 ỏnh giỏ kt qu phu thut ct gan ni soi iu tr ung th gan v xỏc nh mt s yu t liờn quan n thi gian sng thờm, thi gian tỏi phỏt 3 CHNG 1 TNG QUAN TI LIU 1.1 DCH T HC V CC YU T NGUY C CA UNG TH GAN 1.1.1 Dch t hc Ung th gan l mt trong nhng loi ung th thng gp nht trờn... TM ca qua da gõy phỡ i gan trc m [16] 1.2.3 Gii phu bnh hc ca ung th gan 1.2.3.1 Loi t bo u gan Theo Trn Vn Hp [8], phõn loi ca t chc y t th gii nm 2000, ung th biu mụ gan gm cú: - Ung th biu mụ t bo gan - Ung th biu mụ ng mt trong gan - Ung th th hn hp t bo gan- t bo ng mt - Ung th biu mụ tuyn nang ng mt - Ung th biu mụ khụng bit húa - U nguyờn bo gan Trong ú, ung th biu mụ t bo gan chim khong hn 90%... cho phộp thc hin phu thut ct gan ln, Child B thc hin ct gan nh v Child C l chng ch nh ct gan - Suy gan sau ct gan: suy gan sau m ct gan ln l mt trong nhng nguyờn nhõn chớnh dn n t vong Suy gan sau m do nhiu nguyờn nhõn: x gan, ri lon chc nng gan khụng c kim soỏt Mt trong nhng nguyờn nhõn quan trng gõy suy gan sau m ct gan phi l th tớch gan trỏi cũn li khụng trỏnh suy gan sau m, ln u tiờn Kinoshita... Mch mỏu v bch huyt ca gan * ng mch gan Thụng thng gan c cp mỏu bi mt ng mch (M) gan riờng duy nht xut phỏt t M gan chung, mt nhỏnh ca M thõn tng ng mch gan chung khi ti b trỏi ca tnh mch (TM) ca thỡ chia thnh M v tỏ trng v M gan riờng ng mch gan riờng chy ngc lờn trờn trc TM ca, lỏch gia hai lỏ ca mc ni nh ri chia ca gan thnh hai ngnh cựng: trỏi v phi tng ng i vo gan trỏi v gan phi [7], [16] * Tnh... tn thng mch mỏu Kp cung gan cm mỏu tm thi trong khi ct gan + K thut ct gan theo Lortat-Jacob [34]: im khỏc nhau c bn vi k thut ca Tụn Tht Tựng l kim soỏt, cp ct cỏc thnh phn cung gan ngoi gan sau ú mi ct gan, sau khi tht cỏc thnh phn ngoi gan din gan ct s i mu cho phộp gii phúng gan khụng b mt mỏu nhiu v khụng gii hn thi gian ct gan Nhc im ca phng phỏp ny l nguy c tn thng tnh mch gan v nguy c tht nhm... ca gan c bit l cỏc trng hp cú bt thng gii phu + K thut ct gan theo Henri Bismuth [34]: kt hp 2 phng phỏp ct gan ca Tụn Tht Tựng v Lortat Jacob, ch kim soỏt thnh phn cung gan mt bờn ri ct nhu mụ gan, tc l ch cp na cung gan K thut ny c Makuuchi.M ci tin dựng clamp mch mỏu cp na cung gan m khụng phi phu tớch, ng tỏc ny rt hiu qu v n gin trong ct na gan - Kt qu ct gan Theo tỏc gi Vn Tn, ch nh ct gan trong... Tht Tựng [24], phu thut ct gan c coi l ln khi ct b ớt nht 2 phõn thựy gan - Ct gan nh: Ct di 3 HPT - Ct gan m rng: Phu thut ct b gan c gi l m rng khi ly i hn 2 phõn thựy - Ct gan phõn thựy: Ly b i mt phõn thựy - Ct gan HPT: Ly b i mt HPT - Ct gan in hỡnh (ct gan theo gii phu) v ct gan khụng in hỡnh: Theo Tụn Tht Tựng: ct gan in hỡnh l ct b sau khi tỡm v buc cỏc mch mỏu Ct gan khụng in hỡnh l ct b khụng... ALTMC >10mmHg, (4) th tớch gan cũn li sau m . 1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư gan 16 1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan 19 1.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 25 1.4.1. Lịch sử 25 1.4.2. Thuật ngữ và phân loại. 1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi 27 1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở 29 1.5. NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 30. nhau, những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi với