Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

Luận văn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [31]. Trên thế giới, tỉ lệ ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực địa lý. Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại với tỷ lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân. Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á. Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thư 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến năm 2008, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt nam [2], [4], [40], [62]. Chỉ định điều trị ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trò như nhau. Đối với giai đoạn III và IV, thường có sự phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba phương pháp). Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vì lợi ích của phương pháp này mang lại như không gây tổn thương mô lành, thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụng phụ do xạ trị. Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp, dinh dưỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công của phẫu thuật. 2 Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt cơ và da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ lưng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng. Tuy nhiên những vạt trên khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [19]. Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương từ xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại [78]. Tiến bộ này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên không phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được. Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má được coi là vạt có cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng. Vạt rãnh mũi má đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên [48], sau đó đến thế kỷ XIX-XX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với rất nhiều hình thức như chuyển vạt cuống trên, cuống dưới hoặc vạt đảo để tái tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt. Vạt này được nhiều tác giả thừa nhận là vạt có nhiều ưu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp rãnh mũi má trên mặt. Mặt khác việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và kéo dài. Ở nước ta, các nghiên cứu về ung thư biểu mô khoang miệng chưa nhiều, đặc biệt chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về điều trị khối u ác tính khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má. Chính vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu mô khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1.1.1. Hình thể Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi: + Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (khe này nằm giữa hai môi). + Phía sau thông với họng miệng qua eo họng. + Hai bên là môi và má. + Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng. + Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi. Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức. * Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất. Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong. Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm. Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới. * Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước. Ở mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má. Má được cấu tạo ba lớp: + Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt. + Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh 4 và bạch huyết. + Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi. * Lợi gồm hai phần: + Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai. + Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương hàm dưới. Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng, niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng. * Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp: + Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang. + Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái. * Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [9], [73], [114]. 5 Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng (Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [46] 1.1.2. Mạch máu 1.1.2.1. Động mạch Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má. + Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng. + Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái [9]. 1.1.2.2. Tĩnh mạch Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh mạch cảnh trong: + Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt. + Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong. + Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn xương móng [9]. 6 1.1.3. Thần kinh Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối. Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [9]. 1.1.4. Bạch huyết * Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều này có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn hạch hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong. * Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm. Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân. * Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm, dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Như vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong… Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm: + Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân. + Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh 7 trong và dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng. + Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. + Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. + Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn. + Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống. Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier. Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [3]. 8 Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ. (Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [46] 1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.2.1. Dịch tễ học 1.2.1.1. Tần suất Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 30-40% các ung thư đầu cổ [25]. Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% các loại ung thư [40], [88], [93]. Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là vì tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa, thói quen và điều kiện kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước Đông Nam Á [40]. Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng số ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ [50], [88]. Tỷ lệ tử vong do UTBM khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ [88]. 9 Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1. Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000 trường hợp mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường hợp tử vong do căn bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các nước đang phát triển. Tại Mỹ, năm 2006, ước tính có khoảng 30.990 trường hợp mới mắc và 7.430 trường hợp tử vong do UTBM khoang miệng và đây là nguyên nhân của 3% các trường hợp tử vong do ung thư ở nam và 2% trong số các ung thư của nữ [70]. Theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới [4]. 1.2.1.2. Giới Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy từng vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên. Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây 40 năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1. Ở Pháp trước kia tỷ lệ này là 12/1 và hiện nay là 3,7/1. Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1 [40], [50], [51]. 1.2.1.3. Tuổi Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50-70. Trên 90% bệnh nhân UTBM khoang miệng xuất hiện ở tuổi trên 45 và tăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại giảm [70]. Hiện nay, tuổi mắc UTBM khoang miệng có xu hướng trẻ hơn có thể do sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [40], [50]. 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng. 1.2.2.1. Thuốc lá Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô khoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ. Thuốc lá có trên 4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được biết là những chất gây ung thư [6], [40]. 10 1.2.2.2. Rượu Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên không uống rượu [50]. Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần nhưng khi kết hợp lại chúng có thể tăng 15 lần [13]. 1.2.2.3. Ăn trầu Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng. Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á [7], [57]. 1.2.2.4. Các tổn thương tiền ung thư Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô khoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [50]. 1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất N- Nitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư. Giang mai mạn tính cũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng. Bên cạnh đó, một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng như virus Herpes Simplex Virus 1 (HSV) và virus gây u nhú ở người (Human Papilloma Virus – HPVs) [40], [50], [88]. Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM khoang miệng. Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson cũng có liên quan đến UTBM khoang miệng [50], [51]. Tình trạng răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả không thích hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng là các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng.