Luận văn nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

1 ĐẶT VẤN ĐỀ UTBM khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng. Trên thế giới, tỉ lệ UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực địa lý. Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại với tỷ lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân. Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư nói chung. Tính đến năm 2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt nam. Phẫu thuật và xạ trị có vai trò như nhau trong điều trị triệt căn UTBM khoang miệng.Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vì lợi ích của phương pháp này mang lại. Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp, dinh dưỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công của phẫu thuật. Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt da rãnh mũi má (RMM) được coi là vạt có cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng. Vạt RMM đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên, sau đó đến thế kỷ XIXXX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với nhiều hình thức để tái tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt. Vạt này được nhiều tác giả thừa nhận là vạt có nhiều ưu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp RMM trên mặt. Mặt khác việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với BN (BN) già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và kéo dài. Vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của UTBM khoang miệng trên nhóm BN nghiên cứu. 2. Đánh giá kết quả điều trị UTBM khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt RMM.2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Điểm mới và đóng góp lớn nhất của luận án là đã cung cấp một chất liệu tạo hình mới (vạt RMM) đối với các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ UTBM khoang miệng. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật một thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp với BN UTBM khoang miệng vốn là những BN nghèo, thể trạng yếu, không chịu được phẫu thuật kéo dài, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình điều trị bổ trợ tiếp theo. Mặt khác, việc tạo hình bằng vạt này cho phép mở rộng chỉ định phẫu thuật đối với UTBM khoang miệng trong bối cảnh xạ trị áp sát (là phương pháp điều trị triệt căn tương đương phẫu thuật) chưa được thực hiện ở Việt nam. Ngoài ra, luận án đã cung cấp những thông tin chi tiết đầu tiên về đặc điểm loại mô bệnh học, các biến thể của UTBM khoang miệng cũng như sự biểu lộ của 4 dấu ấn hóa mô miễn dịch CK56, p53, p63 và Ki 67 đối với loại ung thư này. GIỚI THIỆU CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 117 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), được chia thành 4 chương: Đặt vấn đề 2 trang Chương 1 Tổng quan 32 trang Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang Chương 3 Kết quả nghiên cứu 26 trang Chương 4 Bàn luận 30 trang Kết luận và Kiến nghị 3 trang Luận án có 34 bảng, 7 hình, 6 biểu đồ và đồ thị, 115 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 26, tiếng Anh: 85, tiếng Pháp: 4) Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm 41 BN mắc UTBM khoang miệng được phẫu thuật cắt bỏ u và tạo hình bằng vạt RMM tại bệnh viện K,3 bệnh viện 198, bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 42009 đến tháng 112012. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN BN mắc UTBM khoang miệng bao gồm ung thư sàn miệng, niêm mạc má, lợi hàm trên và khẩu cái cứng, lợi hàm dưới và môi dưới có kích thước khối u vừa và nhỏ, được xác định là sau khi cắt bỏ sẽ để lại một khuyết hổng có đường kính lớn nhất không quá 6 cm (thích hợp với việc tạo hình bằng vạt RMM); tương ứng giai đoạn II, III, IV (T2,3, 4a N2 M0; T4a, N0,1 M0). Chẩn đoán UTBM khoang miệng trước mổ bằng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả mô bệnh học khẳng định là ung thư qua sinh thiết. Chỉ định cho từng vị trí cụ thể là: + Các khối u sàn miệng, lợi hàm dưới, môi dưới có thể xâm lấn màng xương nhưng chưa xâm lấn xương hàm dưới. + Các khối u vùng xương hàm trên và khẩu cái cứng có hoặc không có tổn thương xương hàm trên và xương khẩu cái đòi hỏi phải cắt một phần xương hàm trên. + Các khối u niêm mạc má chưa lan ra mép. BN giai đoạn III, IV không mổ được, chưa có di căn xa được điều trị hóa chất bổ trợ trước bằng phác đồ TCF (Docetaxel 75mgm2 da hoặc Paclitaxel 175 mgm2 TM, ngày 1; Cisplatin 75 mgm2 ,TM, ngày 2; 5 fluorouracil 750 mgm2, TM, ngày 36. Chu kỳ 28 ngày × 3 chu kỳ). Đánh giá sau điều trị, nếu khối u thu nhỏ đáp ứng các tiêu chuẩn đã nêu trên, BN được tiến hành phẫu thuật. Thể trạng chung còn tốt: chỉ số toàn trạng là ASA I và II dựa vào phân loại của hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA American Society of Anesthesiologist) 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN Các trường hợp được xác định là không thể phẫu thuật cắt bỏ u hoặc nạo vét hạch triệt để hoặc có di căn xa. Thể trạng chung yếu: chỉ số ASA từ IIIV. BN đã được xạ trị trước đó. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:4 Là nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (thử nghiệm lâm sàng) một nhóm (không có nhóm chứng). Thời điểm bắt đầu chọn BN vào nghiên cứu: thống nhất lấy ngày vào viện. Thời điểm kết thúc nghiên cứu (ngày rút ra khỏi nghiên cứu): BN được coi là rút khỏi nghiên cứu khi có một trong các lý do sau: + Ngày chết hoặc ngày xuất hiện tái phát, di căn do UTBM khoang miệng trước thời điểm nghiên cứu quy ước. + Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, không có biểu hiện tái phát, di căn, sau đó không có thông tin nào khác. + Bị kiểm duyệt: do hết thời gian nghiên cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu: Theo cách tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Cỡ mẫu: 2 ( . ) 2 (1 ) 1 2   p p p n Z    Trong đó: n: số BN tối thiểu cần có α: mức ý nghĩa thống kê lựa chọn = 0,05 Z1 2 : hệ số tin cậy = 1,96 p: Tỷ lệ tạo hình khuyết hổng khoang miệng bằng vạt RMM thành công. Theo nghiên cứu của El Khatib là 92%. : giá trị tương đối, lựa chọn ở mức 0,1 Thay số n = (1,96)2 ×0,92×0,08 = 33 (0,92×0,1)2 2.2.3. Quy trình kỹ thuật đƣợc sử dụng trong nghiên cứu 2.2.3.1. Quy trình tuyển chọn BN Dựa vào các tiêu chuẩn đã nêu, lựa chọn những đối tượng phù hợp trong số những BN có tổn thương ở khoang miệng đến khám tại 4 bệnh viện. 2.2.3.2. Đánh giá chẩn đoán xác định bệnh Nghiên cứu lâm sàng5 Khai thác các thông tin về lâm sàng theo mẫu thu thập thông tin định sẵn. Bao gồm: tuổi, giới, tình trạng toàn thân, bệnh kèm theo, vị trí và tính chất khối u (hạch), kích thước khối u (hạch) trên lâm sàng. Thăm dò cận lâm sàng + Mô bệnh học: xếp độ mô học theo Broders. + Chẩn đoán hình ảnh: X Quang phổi, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. + Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá thường quy, điện tâm đồ. Đánh giá giai đoạn bệnh II, III, IV theo UICC (AJCC 2010) 2.2.3.3. Các kỹ thuật mổ Kỹ thuật cắt chậu sàn miệng. Kỹ thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới không đứt đoạn. Phẫu thuật u niêm mạc má, môi dưới Phẫu thuật u lợi hàm trên và khẩu cái cứng Phẫu thuật u lợi hàm dưới Kỹ thuật tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật bằng vạt RMM. Vét hạch cổ Vét hạch cổ chọn lọc đối với các trường hợp N0 của khối u sàn miệng và hạch N1, 2ab Nghiên cứu mô bệnh học Các khối nến có bệnh phẩm được cắt mảnh có độ dày 3m và tiến hành nhuộm tiêu bản theo phương pháp HematoxylinEosine. Nghiên cứu bộc lộ các dấu ấn hoá mô miễn dịch Các bệnh phẩm nghiên cứu được nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng CK56, p63, Ki67 và p53, sử dụng kỹ thuật Biotin Avidin Complex (ABC) để đánh giá sự bộc lộ của các dấu ấn trên. Tất cả các tiêu bản được tiến hành nghiên cứu trên kính hiển vi quang học ở các độ phóng đại khác nhau do PGS. TS. Lê Đình Roanh đọc kết quả. Xạ trị hậu phẫu Chỉ định: Diện cắt u tiếp cận; hạch dương tính trên xét nghiệm mô bệnh học sau mổ; hạch phá vỡ vỏ; xâm lấn màng xương hoặc xương; đã điều trị hoá chất bổ trợ trước phẫu thuật. Hoá xạ trị hậu phẫu Chỉ định trong trường hợp hạch phá vỡ vỏ. 2.2.3.4. Quy trình chăm sóc sau mổ: Đánh giá kết quả gần (710 ngày sau phẫu thuật) a. Kết quả phẫu thuật cắt bỏ u (hạch)6 b. Tình trạng sống của vạt RMM Đánh giá trực tiếp trạng thái của vạt dựa trên những biểu hiện lâm sàng (Moscoso, Urken, Polonovski). Bao gồm: Mức độ nhận máu của vạt; trạng thái của vạt; tình trạng chỗ khâu nối và đánh giá về mặt phẫu thuật. c. Đánh giá khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt gồm: Chức năng cách ly khoang miệng; ảnh hưởng toàn thân và nơi cho vạt. 2.2.3.5. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị) a. Đánh giá tái phát và di căn Dựa vào thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (bấm sinh thiết tổn thương nghi ngờ; chọc hút tế bào với hạch nghi ngờ tái phát hoặc di căn; chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng phát hiện di căn xa). b. Thời gian sống thêm Thời gian sống thêm: là khoảng thời gian giữa thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu và thời điểm kết thúc (rút khỏi) nghiên cứu. Phân tích thời gian sống thêm Thời gian sống thêm toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm. So sánh thời gian sống thêm theo phác đồ điều trị. c. Đánh giá sự phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt RMM sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 1 năm. Bao gồm: tình trạng nơi nhận vạt; phục hồi chức năng; tình trạng nơi cho vạt và tình trạng toàn thân. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình bằng vạt RMM Bao gồm: Tuổi; bệnh phối hợp; kích thước khuyết hổng; loại vạt RMM và xạ trị hậu phẫu. 2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu 2.2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn 2.2.4.2. Xử lý số liệu Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. Các thuật toán thống kê Kiểm định so sánh: + Sử dụng kiểm định t hoặc phân tích ANOVA đánh giá sự khác biệt về giá trị trung bình +Sử dụng kiểm định “Khi” bình phương hoặc kiểm định Fisher kiểm tra mức độ khác biệt giữa các tỉ lệ Phân tích xác suất sống thêm: sử dụng phương pháp Kaplan7 Meier để ước tính thời gian sống thêm. Sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa các nhóm được đánh giá dựa trên kiểm định Mantel Cox (Log Rank). Trong tất cả các kiểm định trên đều chọn mức ý nghĩa là 0,05. Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của BN trong nghiên cứu 3.1.1. Tuổi, giới Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng Số BN % Số BN % Số BN % ≤ 50 7 17,1 2 4,9 9 22 51 60 11 26,8 7 17,1 18 43,9 ≥ 61 8 19,5 6 14,6 14 34,1 Tổng 26 63,4 15 36,6 41 100 Tuổi lớn nhất là 70, nhỏ nhất là 24, tuổi trung bình là 58.Đỉnh cao mắc bệnh là nhóm 5160 tuổi chiếm 43.9%. Tỷ lệ namnữ là 1,71. 3.1.2. Đặc điểm u, hạch trƣớc điều trị 3.1.2.1. Vị trí u Bảng 3.2. Vị trí u Vị trí u Số BN Tỷ lệ % Sàn miệng trước 9 22 Sàn miệng bên 4 9,8 Niêm mạc má 14 34,1 Lợi hàm dưới 3 7,3 Lợi hàm trên khẩu cái cứng 8 19,5 Môi dưới 3 7,3 Tổng 41 1008 3.1.2.2. Kích thước và mức độ xâm lấn u Bảng 3.3. Kích thước và mức độ xâm lấn xương của u Số BN Tỷ lệ % Kích thƣớc u (n=41) ≤4 cm 30 73,2 > 4 cm 11 26,8 Mức độ xâm lấn xƣơng (n=41) Không xâm lấn xương 20 73,2 Xâm lấn màng xương (hàm dưới) 5 12,2 Xâm lấn xương (hàm trên) 6 14,6 3.1.2.3. Đặc điểm hạch Bảng 3.4. Đặc điểm hạch Số BN Tỷ lệ % Hạch phát hiện trên lâm sàng Có 10 24,4 Không 31 75,6 Tổng 41 100 3.1.3. Giai đoạn bệnh Bảng 3.5. Phân bố giai đoạn T N trên lâm sàng No N1 N2b Tổng Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % T2 16 39 3 7,3 2 4,9 21 51,2 T3 3 7,3 2 4.9 2 4,9 7 17,1 T4a 12 29,3 0 0 1 2,4 13 31,7 Tổng 31 75,6 5 12,2 5 12,2 41 100 Khối u T2 chiếm tỷ lệ cao nhất 51,2%, tiếp đến là khối u T4a 31,7%. Giai đoạn hạch N0 chiếm đa số với 75,6%. Bảng 3.6: Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số BN Tỷ lệ % II 16 39 III 8 19,5 IV 17 41,5 Tổng 41 100 Giai đoạn II và giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao (39% và 41,5%).9 3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học 3.1.4.1. Loại mô bệnh học và độ mô học UTBM vảy Bảng 3.7: Loại mô bệnh học và độ mô học UTBM vảy Số BN Tỷ lệ % Loại MBH (n=41) Vảy 31 75,6 Đáy 5 12,2 Nhú 4 9,8 Nhầy biểu bì 1 2,4 Độ mô học UTBM vảy (n=31) Độ I 11 35,5 Độ II 18 58,1 Độ III 2 6,4 3.1.4.2. Tương quan giữa loại mô bệnh học và các dấu ấn miễn dịch Bảng 3.8: Tương quan giữa loại MBH và các dấu ấn miễn dịch CK 56 P63 Ki67 P53 (+) () Tổng (+) () Tổng < 50% ≥ 50% Tổng (+) () Tổng Vảy (n) 29 2 31 30 1 31 28 3 31 14 17 31 % 93,5 6,5 100 96,8 3,2 100 90,3 9,7 100 45,2 54,8 100 Nhú (n) 4 0 4 4 0 4 4 0 4 0 4 4 % 100 0 100 100 0 100 100 0 100 0 100 100 Đáy (n) 2 3 5 5 0 5 4 1 5 5 0 5 % 40 60 100 100 0 100 80 20 100 100 0 100 NhầyBB (n) 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 Tổng (n) 35 6 41 40 1 41 37 4 41 19 22 41 % 85,4 14,6 100 97,6 2,4 100 90,2 9,8 100 46,3 53,7 10010 3.1.5. Điều trị phẫu thuật 3.1.5.1. Các loại phẫu thuật u và vét hạch cổ Bảng 3.9. Các loại phẫu thuật u và vét hạch cổ Số BN Tỷ lệ % Loại PT u (n=41) Cắt u đơn thuần 18 43,9 Cắt chậu sàn miệng 12 29,3 Cắt chậu sàn miệng + xương hàm dưới không đứt đoạn 5 12,2 Cắt u + 1 phần xương hàm trên 6 14,6 Vét hạch cổ (n=41) Có 19 46,3 Không 22 53,7 3.1.5.2. Kích thước khuyết hổng (đường kính lớn nhất) Bảng 3.10. Kích thước khuyết hổng Kích thƣớc khuyết hổng Số BN Tỷ lệ % ≤3 4 cm 21 51,2 5 cm 4 9,8 Tổng 41 100 Kích thước khuyết hổng từ 3 đến 4 cm chiếm đa số với 51,2%. 3.1.6. Tạo hình bằng vạt RMM Bảng 3.11: Loại vạt RMM Loại vạt RMM Số BN Tỷ lệ % Vạt cuống trên 2 4,9 Vạt cuống bên 12 29,3 Vạt cuống dưới không phẫu tích ĐM mặt 15 36,6 Vạt cuống dưới có phẫu tích ĐM mặt 11 26,8 Vạt cuống dưới có phẫu tích ĐM mặt đối bên 1 2,4 Tổng 41 100 Vạt cuống dưới không phẫu tích động mạch mặt được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 36,6%.11 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.2.1. Đánh giá kết quả gần 3.2.1.1. Kết quả phẫu thuật u, hạch Bảng 3.12. Kết quả PT u, hạch Số BN Tỷ lệ % Kết quả PT u, hạch (n=41) Cắt gọn u, hạch 37 90,2 Diện cắt u tiếp cận 4 9,8 Tai biến (n=41) Không 39 95,2 Đường rò 1 2,4 Liệt mặt 1 2,4 Đánh giá kết quả PT (n=41) Tốt 35 85,4 Trung bình 6 14,6 Kết quả phẫu thuật tốt chiếm tỷ lệ 85,4%. 441 trường hợp có diện cắt u tiếp cận chiếm tỷ lệ 9,8%. 3.2.1.2. Tình trạng sống của vạt RMM Bảng 3.13. Tình trạng sống của vạt RMM Số BN Tỷ lệ % Mức độ nhận máu của vạt (n=41) Tốt 39 95,2 Trung bình 1 2,4 Xấu 1 2,4 Trạng thái của vạt (n=41) Tốt 39 95,2 Trung bình 1 2,4 Xấu 1 2,4 Tình trạng chỗ khâu nối (n=41) Tốt 35 85,4 Trung bình 5 12,2 Xấu 1 2,4 Đánh giá về mặt PT (n=41) Tốt 39 95,2 Trung bình 1 2,4 Xấu 1 2,412 3.2.1.3. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt RMM Bảng 3.14. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt Số BN Tỷ lệ% Cách ly khoang miệng (n=41) Tốt 39 95,2 Trung bình 1 2,4 Xấu 1 2,4 Ảnh hƣởng toàn thân (n=41) Tốt 33 80,5 Trung bình 7 17,1 Xấu 1 2,4 Tình trạng nơi cho vạt (n=41) Tốt 38 92,7 Trung bình 3 7,3 3.2.2. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị) 3.2.2.1. Tái phát, di căn xa và thời gian sống thêm a. Tái phát và di căn xa Tỷ lệ tái phát u là 17,1%. Tái phát hạch là 2,4%. Không có trường hợp nào di căn xa. b. Sống thêm toàn bộ Biểu đồ 3.1. Đồ thị sống thêm toàn bộ Bảng 3.15.Tỷ lệ sống thêm tích luỹ 12 tháng, 24 tháng Thời gian sống thêm 12 tháng 24 tháng Tỷ lệ % 96 90 Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ sống thêm13 3.2.2.2. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt RMM sau 1 tháng, 3 tháng và 1 năm Bảng 3.16: Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt RMM Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 1 năm Tốt Trung bình Xấu Tổng Tốt Trung bình Xấu Tổng Tốt Trung bình Xấu Tổng Tình trạng nơi nhận vạt (n) 40 0 0 40 39 0 0 39 30 0 0 30 % 100 0 0 100 100 0 0 100 100 0 0 100 Tình trạng nơi cho vạt (n) 35 5 0 40 33 6 0 39 25 5 0 30 % 87,5 12,5 0 100 84,6 15,4 0 100 83,3 16,7 0 100 Phục hồi chức năng (n) 30 10 0 40 31 8 0 39 26 4 0 30 % 75 25 0 100 79,5 20,5 0 100 86,7 13,3 0 100 Tình trạng toàn thân (n) 33 7 0 40 37 2 0 39 28 2 0 30 % 82,5 17,5 0 100 94,9 5,1 0 100 93,3 6,7 0 100 3.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM 3.2.3.1. Một số yếu tố liên quan đến trạng thái của vạt. Bảng 3.17. Một số yếu tố liên quan đến trạng thái của vạt. Trạng thái của vạt Tốt Trung bình + Xấu Tổng Số BN (n=39) Tỷ lệ % Số BN (n=2) Tỷ lệ % (n=41) Số BN T% ỷ lệ Nhóm tuổi ≤ 50 9 100 0 0 9 100 >50 30 93,7 2 6,3 32 100 Kích thƣớc khuyết hổng ≤ 4 cm 20 95,2 1 4,8 21 100 > 4cm 19 95 1 5 20 100 Vạt PT ĐM mặt Không 27 93,1 2 6,9 29 100 Có 12 100 0 0 12 100 Không có sự khác biệt thống kê về kết quả trạng thái của vạt giữa các nhóm tuổi (≤ 50 và > 50); nhóm kích thước khuyết hổng (≤ 4 cm và >4 cm) và nhóm vạt có và không có phẫu tích ĐM mặt (p > 0,05).14 3.2.3.2. Bệnh phối hợp Bảng 3.18. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị Bệnh phối hợp p Có Không Trạng thái của vạt (n=41) Số BN (n=4) Tỷ lệ % (100) Số BN (n=37) Tỷ lệ % (100) p=1,0 Tốt (n=39) 4 100 35 94,6 Trung bình + Xấu (n=2) 0 0 2 5,4 Tình trạng chỗ khâu nối (n=41) p=0,483 Tốt (n=35) 3 75 32 86,5 Trung bình+Xấu (n=6) 1 25 5 13,5 Nơi cho vạt (n=41) Tốt (n=38) 2 50 36 97,3 p = 0,021 Trung bình+Xấu (n=3) 2 50 1 2,7 Bệnh phối hợp ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nơi cho vạt (p 0,05). 3.2.3.3. Xạ trị hậu phẫu Bảng 3.19. Ảnh hưởng của xạ trị hậu phẫu đến kết quả điều trị sau 3 tháng Xạ trị hậu phẫu Có Không Nơi nhận vạt (n=39) Số BN (n=25) Tỷ lệ % (100) Số BN (n=14) Tỷ lệ % (100) Tốt (n=39) 25 100 14 100 Trung bình + Xấu (n=0) 0 0 0 0 Nơi cho vạt (n=39) Tốt (n=33) 21 84 12 85,7 Trung bình (n=6) 4 16 2 14,3 Phục hồi chức năng (n=39) Tốt (n=31) 19 76 12 85,7 Trung bình (n=8) 6 24 2 14,3 Không có sự khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm có và không có xạ trị hậu phẫu về tình trạng nơi nhận vạt, nơi cho vạt và phục hồi chức năng (p>0,05).15 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của BN trong nghiên cứu 4.1.1. Tuổi, giới Đỉnh cao mắc bệnh trong trong nghiên cứu của chúng tôi là lứa tuổi từ 5060 tuổi. Điều này phù hợp với thống kê của UICC (2006), bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 5070, trên 90% BN UTBM khoang miệng xuất hiện trên tuổi 45 và tăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại giảm dần. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 58 tuổi, tương tự với kết quả của Nguyễn Thị Hương Giang (2002) với độ tuổi trung bình là 56 tuổi. Tỷ lệ namnữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,71. Theo UICC (2006), tỷ lệ mắc UTBM khoang miệng của nam nữ là 21. Tỷ lệ này rất khác nhau tùy thuộc vào vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. 4.1.2. Đặc điểm u, hạch trƣớc điều trị 4.1.2.1. Đặc điểm u Vị trí u hay gặp nhất là niêm mạc má chiếm 34,1%. Đứng thứ 2 là khối u sàn miệng chiếm 31,8%. U khẩu cái cứng và lợi hàm trên chiếm tỷ lệ 19,5%. Ít gặp nhất là khối u lợi hàm dưới và u môi dưới, đều chiếm tỷ lệ 7,3%. Kích thước u ≤ 4 cm chiếm đa số 73,2%, trong khi kích thước u > 4cm chiếm 26,8%. Điều này cũng phù hợp với nhận định của Maurer và CS (2002) là tiêu chuẩn thích hợp cho phẫu thuật tạo hình bằng vạt RMM là những khối u ≤ 4cm. Đa số các trường hợp khối u không xâm lấm xương, chiếm tỷ lệ 73,2%. Khối u xâm lấn màng xương và xương chiếm tỷ lệ thấp, tương ứng là 12,2% và 14,6% . Khối u xâm lấn xương là các khối u lợi hàm trên và khẩu cái cứng, khi cắt bỏ các khối u này để lại khuyết hổng thông với xoang hàm trên cần phải che phủ. Khối u xâm lấn màng xương là các khối u sàn miệng và lợi hàm dưới. 4.1.2.2. Đặc điểm hạch Tại thời điểm BN đến khám, 24,4% trường hợp có di căn hạch trên lâm sàng. Chúng tôi chỉ lựa chọn những BN tuy có di căn hạch nhưng hạch còn di động, chưa xâm lấn động mạch cảnh và động mạch mặt. Vì vậy, trong nghiên cứu, giai đoạn hạch N0 chiếm đa số với 75,6%, còn lại là giai đoạn N1 và N2 chiếm tỷ lệ 12,2%. 4.1.3. Giai đoạn bệnh Giai đoạn u T2 chiếm đa số với 51,2%, tiếp đến là giai đoạn T4a chiếm 31,7% và giai đoạn T3 là 17,1% . Kết quả này cũng phù hợp tiêu16 chuẩn chọn lựa khi tạo hình vạt RMM cho 20 BN ung thư sàn miệng giai đoạn T12 của Maurer và CS (2002). Tuy vậy, chúng tôi có thêm BN giai đoạn T4a. Đó là các BN có khối u xâm lấn xương hoặc màng xương mặc dù có kích thước không lớn. Các khối u có thể chỉ xếp loại T2 nhưng khi đã có từ 2 hạch trên lâm sàng trở lên thì BN đã được phân loại là N2b, khi đó giai đoạn bệnh sẽ là giai đoạn IV. Điều này lý giải vì sao giai đoạn IV trong nghiên cứu của chúng tôi lại chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,5%, kế tiếp là giai đoạn II với 39% và ít nhất là giai đoạn III (19,5%). 4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ 75,6%. Đặc biệt, chúng tôi ghi nhận được 2 biến thể hiếm gặp của ung thư biểu mô vảy là ung thư biểu mô vảy dạng đáy chiếm 12,2% và ung thư biểu mô tế bào vảy nhú chiếm 9,8%. Chỉ có 1 trường hợp ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì, chiếm tỷ lệ 2,4%. Trong số 40 trường hợp ung thư biểu mô vảy, độ mô học II chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,1%, tiếp theo là độ mô học I với 35,5% và thấp nhất là độ III chiếm tỷ lệ 6,4%. Grotz (1997) báo cáo cả ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô vảy dạng tuyến và ung thư biểu mô vảy đều phản ứng với CK 56. Trong nghiên cứu của chúng tôi, CK 56 có tỷ lệ dương tính cao ở nhóm UTBM tế bào vảy (93,5%), nhóm vảy nhú (100%), thấp ở nhóm vảy dạng đáy (40%) và âm tính ở nhóm UTBM nhầy biểu bì. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,004. Người ta đã nhận thấy p63 đóng vai trò như một yếu tố tiên lượng bệnh của ung thư biểu mô vảy khoang miệng. Moergel và CS (2010) khi nghiên cứu đánh dấu p63 bằng nhuộm hóa mô miễn dịch trong bệnh phẩm sinh thiết trước điều trị của 33 BN ung thư biểu mô vảy khoang miệng đã nhận thấy tất cả các khối u đều tăng biểu lộ p63. Các khối u có số lượng tế bào p63 dương tính thì kháng xạ trị cao và có tỷ lệ sống thêm thấp hơn so với nhóm p63 âm tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi, p63 cho tỷ lệ dương tính cao ở nhóm UTBM tế bào vảy (96,8%), nhóm vảy nhú (100%) và nhóm vảy dạng đáy (100%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Khi nghiên cứu trên 45 trường hợp ung thư biểu mô vảy nguyên phát ở khoang miệng, Oliveira và CS (2007), tỷ lệ dương tính của p53 là 37,8% với u và 51,1% với hạch. Đồng thời, tác giả cũng nhận thấy những khối u có p53 âm tính thường có tiến triển chậm hơn và có tiên lượng bệnh tốt hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, p53 cho tỷ lệ17 dương tính thấp ở nhóm vảy (45,2%), dương tính cao ở nhóm vảy đáy (100%) và âm tính nhóm vảy nhú. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,006. Sự biểu lộ Ki67 trong ung thư biểu mô vảy khoang miệng có liên quan với tiên lượng bệnh hay không vẫn còn đang được tranh luận. Freudlsperger (2012) nghiên cứu tốc độ tăng sinh tế bào (được phản ánh qua sự biểu lộ Ki67) để tiên lượng khả năng đáp ứng xạ trị trên 52 BN đã nhận thấy những khối u có tốc độ tăng sinh tế bào nhanh sẽ nhạy cảm hơn với xạ trị và Ki67 có thể sử dụng như một chất chỉ điểm để tiên lượng khả năng đáp ứng xạ trị đối với BN ung thư biểu mô vảy khoang miệng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Ki67 có tỷ lệ dương tính ≥ 50% thấp ở cả 3 nhóm: UTBM tế bào vảy (9,7%), vảy nhú (0%), vảy đáy (20%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. 4.1.5. Điều trị phẫu thuật Báo cáo của chúng tôi, Hàn Thị Vân Thanh và Nguyễn Quốc Bảo (2009), về kết quả điều trị phẫu thuật ung thư sàn miệng tại bệnh viện K giai đoạn 20032008 cho thấy phẫu thuật cắt chậu sàn miệng chỉ có 427 trường hợp (14,8%). Trong nghiên cứu hiện tại, 1313 (100%) trường hợp ung thư sàn miệng được cắt chậu sàn miệng có hoặc không kèm theo cắt xương hàm dưới không đứt đoạn. Như vậy, việc áp dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt RMM đã cho phép mở rộng chỉ định phẫu thuật với những khối u sàn miệng. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong hoàn cảnh xạ trị áp sát điều trị triệt căn UTBM khoang miệng chưa được thực hiện ở nước ta. Kích thước khuyết hổng có đường kính lớn nhất từ 34 cm chiếm đa số với 51,2%. Đứng thứ hai là kích thước từ 45 cm chiếm tỷ lệ 39%. Kích thước > 5m chiếm tỷ lệ thấp là 9,8%. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới cho thấy kích thước tổn khuyết vừa (từ 34 cm) rất thích hợp với tạo hình bằng vạt RMM. Những trường hợp kích thước > 5 cm là những BN có tổn khuyết phức hợp như khối u vùng sàn miệng bên lan vào lợi hàm dưới, khối u niêm mạc má xâm lấn lợi hàm trên hoặc khối u môi dưới lan ra da môi và ngách lợi hàm dưới.... 4.1.6. Tạo hình bằng vạt RMM Chúng tôi sử dụng 41 vạt RMM để tạo hình cho 41 BN có khuyết hổng sau phẫu thuật UTBM khoang miệng, trong đó có 40 vạt cùng bên và 1 vạt đối bên. Vạt cuống dưới chiếm tỷ lệ cao nhất với 2741 BN (65,8%), tiếp đến là vạt cuống bên có tỷ lệ 29,3% và ít nhất là vạt cuống18 trên với 4,9%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các vạt cuống bên được tạo hình cho các khuyết hổng vùng niêm mạc má và lợi hàm trên. Vạt cuống trên được sử dụng cho khuyết hổng vùng lợi hàm trên và khẩu cái cứng. Còn vạt cuống dưới được tạo hình cho khuyết hổng sàn miệng, lợi hàm dưới, niêm mạc má và môi dưới. Theo Davis (1992) và các tác giả khác, vạt RMM chỉ áp dụng cho những BN có cắt xương hàm dưới không đứt đoạn hoặc những BN mất răng hàm ở vị trí tương ứng với vị trí đưa vạt qua má vào khoang miệng để tránh tình trạng BN cắn vào vạt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vạt cuống dưới không phẫu tích động mạch mặt chiếm 1527 trường hợp, còn lại 1227 BN được tạo hình bằng vạt cuống dưới có phẫu tích động mạch mặt . 1112 trường hợp này là những ung thư sàn miệng chưa xâm lấn màng xương và xương hàm dưới, không có chỉ định cắt xương hàm dưới không đứt đoạn đồng thời răng hàm dưới còn nguyên vẹn. Vì vậy, không thể đưa vạt RMM qua má vào sàn miệng được. Chúng tôi đã tiến hành bộc lộ động mạch mặt cùng với vạt, tạo nên một cuống vạt dài, có thể luồn qua cơ hàm móng, đưa vạt vào sàn miệng. Đây chính là điểm sáng tạo trong nghiên cứu của chúng tôi. Một trường hợp được chẩn đoán là ung thư môi dưới phải T4a N0 M0 cho một tổn khuyết phức hợp, trong quá trình vét hạch cổ, động mạch mặt cùng bên bị thắt do hạch xâm lấn. Vì vậy, vạt RMM bên trái có phẫu tích động mạch mặt được sử dụng tạo thành một cuống dài có thể đưa vào tạo hình khuyết hổng đối bên. 4.2. Kết quả điều trị UTBM khoang miệng và tạo hình bằng vạt RMM 4.2.1. Đánh giá kết quả gần 4.2.1.1. Kết quả phẫu thuật u, hạch Nghiên cứu cho thấy kết quả phẫu thuật tốt chiếm tỷ lệ 85,4%, kết quả trung bình là 14,6% và không có trường hợp nào cho kết quả xấu. Tỷ lệ cắt gọn u, hạch chiếm 90,2%, chỉ có 441 trường hợp có diện cắt u tiếp cận chiếm tỷ lệ 9,8%. Đánh giá tai biến trong và sau mổ, chúng tôi ghi nhận 241 BN có biến chứng chiếm tỷ lệ 2,4%, trong đó, 1 trường hợp ung thư niêm mạc má bị đường rò thông từ khoang miệng ra da, phải phẫu thuật bịt đường rò. Nguyên nhân là do khối u xâm lấn tại vị trí lỗ đổ vào của ống Sténon, khi tạo hình bằng vạt RMM, lỗ ống này bị che lấp dẫn đến nước bọt tiết ra không đổ vào được khoang miệng, tạo nên đường rò ra da ở phần nơi cho vạt. Sau này, với những trường hợp tương tự, chúng tôi chủ động tạo một đường rò vào khoang miệng ở chỗ19 khâu nối vạt và niêm mạc miệng. Một trường hợp khác là BN ung thư sàn miệng bị liệt nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh VII. Đây là trường hợp tạo hình bằng vạt cuống dưới có phẫu tích động mạch mặt, khi đưa vạt cùng với động mạch mặt luồn dưới nhánh này để đưa vào sàn miệng, đã gây nên tổn thương thần kinh. Ngoài ra, chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu hay nhiễm trùng trong và sau phẫu thuật. 4.2.1.2. Tình trạng sống của vạt RMM Tình trạng sống của vạt RMM được đánh giá dựa trên 4 yếu tố: mức độ nhận máu của vạt, trạng thái của vạt, tình trạng chỗ khâu nối và đánh giá về mặt phẫu thuật xem có cần phải sửa chữa vạt hay không. Kết quả cho thấy, mức độ nhận máu của vạt và trạng thái của vạt và đánh giá về mặt phẫu thuật đều cho kết quả như nhau: tỷ lệ tốt là 95,2%, trung bình và xấu bằng nhau chiếm tỷ lệ thấp là 2,4%. Tình trạng chỗ khâu nối có kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao 85,4%, kết quả trung bình là 12,2%, chỉ có 2,4% cho kết quả xấu. Chúng tôi phân tích trạng thái của vạt dựa trên hiện tượng vạt sống, hoại tử hoàn toàn hay hoại tử một phần. Mặt khác, kết quả trạng thái của vạt cũng trùng với kết quả mức độ nhận máu của vạt và đánh giá về mặt phẫu thuật. Vì vậy, chúng tôi lấy kết quả này làm đại diện để so sánh với các nghiên cứu khác. Khi so sánh với các tác giả khác, kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu đã công bố, cho thấy tạo hình vạt RMM có sức sống tốt, cho tỷ lệ thành công cao. Có 1 trường hợp kết quả xấu (vạt hoại tử hoàn toàn) dẫn đến kết quả tình trạng khâu nối và chức năng cách ly khoang miệng xấu. Đây là BN ung thư sàn miệng được tạo hình bằng vạt cuống dưới không phẫu tích động mạch mặt. Mặc dù chỉ cắt chậu sàn miệng không kèm theo cắt đoạn xương hàm nhưng vì BN mất răng ở vị trí tương ứng có thể đưa vạt vào khuyết hổng sàn miệng nên chúng tôi tạo hình bằng vạt cuống dưới không phẫu tích động mạch mặt. Cuống vạt được phẫu tích ngắn và được đưa qua một khoảng hẹp (lợi dụng vị trí mất răng) nên bị căng và chèn ép gây ra tình trạng hoại tử vạt. Một trường hợp khác bị hoại tử vạt một phần (khoảng 110 ở phần chót vạt) cho kết quả trung bình. Đó là BN ung thư niêm mạc má xâm lấn tổ chức dưới da, có kích thước khuyết hổng > 5cm. Vì vậy, khi phẫu tích vạt, phần chân vạt bị thu nhỏ hơn gây nên tình trạng vạt bị nuôi dưỡng kém. Đánh giá tình trạng chỗ khâu nối, chúng tôi có 3541 trường hợp đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ 85,4%; 1 trường hợp kết quả xấu (vạt bị bung20 hoàn toàn) (2,4%) và 5 trường hợp kết quả trung bình (vết khâu bung từ 510 mũi) (12,2%). Tỷ lệ tình trạng chỗ khâu nối trung bình trong nghiên cứu của El Khatib và CS (2005) là 3,7%, của Maurer và CS (2002) là 7,4% và của Lazaridis và CS (1998) là 4,5%. Những trường hợp bị bung một vài chỗ khâu nối trong nghiên cứu thường gặp ở những phần tiếp giáp giữa phần cố định (vạt RMM) và phần di động (lưỡi, mép). Ngoài ra, hiện tượng co nhỏ của vạt vào ngày hậu phẫu thứ 45 cũng có thể là nguyên nhân. 4.2.1.3. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3941 trường hợp có chức năng cách ly khoang miệng tốt chiếm tỷ lệ cao (95,2%), kết quả trung bình và xấu bằng nhau, chiếm tỷ lệ thấp 2,4%. Một trường hợp cho kết quả trung bình chính là BN ung thư niêm mạc má có đường rò ra da đã được bàn luận trong phần 4.2.1.1. Cách ly khoang miệng đặc biệt quan trọng đối với nhóm BN có khuyết hổng xương hàm trên thông với xoang hàm. Nhóm này trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tốt 66 trường hợp (100%). Các BN đều có thể ăn uống qua đường miệng và nói ngay những ngày đầu sau mổ, không bị sặc. Đánh giá về tình trạng toàn thân, chúng tôi nhận thấy đa số BN có kết quả hồi phục tốt, chiếm 80%. Chỉ có một trường hợp có kết quả xấu (2,4%) là BN bị hoại tử vạt, thể trạng trước phẫu thuật yếu, thời gian hậu phẫu bị kéo dài nên sau phẫu thuật bị gầy sút. Có 7 trường hợp (17,1%) cho kết quả trung bình bao gồm 6 BN có thể trạng yếu trước phẫu thuật, 1 BN nam bị xuất huyết dạ dày mức độ nhẹ trong quá trình hậu phẫu. Nghiên cứu của Lương Thị Thúy Phương (2005) cho thấy tình trạng sẹo nơi cho vạt có kết quả tốt là 81,3%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có phần khả quan hơn với tỷ lệ tốt là 92,7%. Sự khác biệt này có thể giải thích bằng việc nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao BN lớn tuổi , có nhiều nếp nhăn, đặc biệt là nếp nhăn vùng RMM, rất thuận lợi cho việc khâu đóng nơi cho vạt nên kết quả thẩm mỹ cao hơn ở người trẻ. 4.2.2. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị) 4.2.2.1. Tái phát, di căn và thời gian sống thêm Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái phát u là 17,1%, tái phát hạch là 2,4%. Chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào di căn xa. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm là 96% và sau 2 năm là 90%. Thời gian sống thêm trung bình sau 24 tháng là 23,1 tháng. Woolgar và CS21 (1999) khi nghiên cứu trên 200 BN ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng là 25,5% ; tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 72% và chỉ còn 64% sau 5 năm. 4.2.2.2. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt RMM Chúng tôi đánh giá sự phục hồi chức năng của vạt sau 1 tháng, 3 tháng và 1 năm. Nhìn chung, tình trạng nơi nhận vạt đạt kết quả tốt 100% trong cả 3 mốc thời gian theo dõi. Vạt che phủ đủ khuyết hổng, không co kéo tổ chức xung quanh và không biến dạng. Theo thời gian, vạt mềm mại dần, trắng ra rồi nâu thẫm lại, màu sắc tùy thuộc vào chất liệu da của từng người. Tình trạng nơi cho vạt có kết quả tốt là 87,5% sau 1 tháng, 84,6% sau 3 tháng và 83,3% sau 1 năm. Sau 1 tháng, sẹo nơi cho vạt có màu nâu thẫm, nổi gồ, co kéo tổ chức xung quanh. Sau 3 tháng, sẹo mờ đi, có màu trắng, tổ chức xung quanh dần trở lại bình thường. Sau 1 năm, sẹo mờ, mềm mại, gần như khó phân biệt với RMM. Tỷ lệ nơi cho vạt có kết quả tốt giảm nhẹ sau 3 tháng và sau 1 năm. Điều này có thể giải thích bằng sự can thiệp của xạ trị hậu phẫu làm ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ của nơi cho vạt. Đánh giá tình trạng phục hồi chức năng, chúng tôi ghi nhận kết quả tốt là 75% sau 1 tháng, 79,5% sau 3 tháng và 86,7% sau 1 năm; kết quả trung bình tương ứng là 25%, 20,5% và 13,3%; không có kết quả xấu. Những BN có kết quả trung bình là những BN tuy có chức năng cách ly khoang miệng tốt nhưng vẫn còn nói ngọng và ăn khó do sự liền sẹo của vạt gây xơ cứng, đặc biệt là vạt tạo hình các khuyết hổng liên quan đến lưỡi như sàn miệng. Mặt khác, xạ trị hậu phẫu cũng có ảnh hưởng xấu đến quá trình phục hồi chức năng. Về ảnh hưởng toàn thân, kết quả tốt đạt 82,5% sau 1 tháng, 94,9% sau 3 tháng và 93,3% sau 1 năm, kết quả trung bình tương ứng là 17,5%, 5,1% và 6,7%; không có kết quả xấu. 4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM Trong hầu hết các nghiên cứu về tạo hình bằng vạt RMM, người ta không nhận thấy mối liên quan giữa tuổi và tình trạng sống của vạt. Mặt khác, vì đây là vạt da đáng tin cậy, cho thời gian phẫu thuật ngắn nên còn được khuyến nghị áp dụng cho những BN cao tuổi thay thế những vạt khác phức tạp hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có trạng thái của vạt đạt kết quả tốt trong nhóm BN ≤ 50 tuổi là 100%, cao hơn so với tỷ lệ 93,7% ở nhóm tuổi >50. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.22 Ở những BN có bệnh phối hợp, trạng thái của vạt cho tỷ lệ kết quả tốt là 100% cao hơn so với tỷ lệ 94,6% ở nhóm không có bệnh phối hợp. Tình trạng chỗ khâu nối cho kết quả xấu chiếm tỷ lệ 25% ở nhóm có bệnh phối hợp, cao hơn nhiều so với tỷ lệ 5% ở nhóm không có bệnh. Tuy vậy, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0.05. Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết quả trung bình và xấu là 50%, cao hơn tỷ lệ 2,7% ở nhóm không có bệnh phối hợp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 4 cm và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 . Chúng tôi cải tiến việc tạo hình vạt RMM cho 11 khuyết hổng sàn miệng không kèm theo cắt xương hàm và không mất răng và 1 trường hợp tổn khuyết phức hợp môi dưới + sàn miệng + lợi hàm dưới bằng cách sử dụng vạt cuống dưới có bộc lộ động mạch mặt. Khi phân tích sự liên quan giữa loại vạt RMM có hoặc không có phẫu tích động mạch mặt với trạng thái của vạt, chúng tôi thấy nhóm vạt có phẫu tích động mạch mặt cho kết quả trạng thái vạt tốt chiếm tỷ lệ 100% cao hơn so với tỷ lệ 93,1% của nhóm không phẫu tích động mạch mặt. Tuy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tác giả Ioannides (1991) nhận xét rằng vạt RMM là lựa chọn lý tưởng cho việc tạo hình các khuyết hổng vùng sàn miệng, thậm chí cả sau khi đã xạ trị tiền phẫu liều cao. Trong nghiên cứu, cả 2 nhóm có và không có xạ trị hậu phẫu đều có kết quả tình trạng nơi nhận vạt tốt với tỷ lệ là 100% . Nhóm có xạ trị hậu phẫu cho kết quả nơi cho vạt tốt là 84%, thấp hơn không đáng kể so với tỷ lệ 85,7% của nhóm không có xạ trị hậu phẫu. Tuy nhiên, nhóm có xạ trị hậu phẫu cho kết quả phục hồi chức năng trung bình và xấu là 22,7%, cao hơn so với tỷ lệ 9,1% của nhóm không có xạ trị hậu phẫu. Những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy xạ trị và các biến chứng của nó ảnh hưởng không tốt đến sự phục hồi chức năng của BN. Tuy vậy, xạ trị hậu phẫu không gây ảnh hưởng đến sự liền vạt RMM.23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị cho 41 trường hợp UTBM khoang miệng có sử dụng 41 vạt RMM, chúng tôi có những kết luận như sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của BN trong nghiên cứu Tuổi trung bình của BN là 58. Độ tuổi hay gặp nhất là 5160 tuổi. Tỷ lệ namnữ là 1,71. Thứ tự hay gặp của khối u là niêm mạc má (34,1%); sàn miệng (31,8%); lợi hàm trên và khẩu cái cứng (19,5%); lợi hàm dưới và môi dưới (đều là 7,3%). Khối u có kích thước u ≤ 4 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 73,2%, đa số các khối u không xâm lấn xương (73,2%). Di căn hạch là 24,4%. Giai đoạn bệnh IV và II có tỷ lệ cao (41,5% và 39%); giai đoạn III chiếm tỷ lệ thấp (12,2%). UTBM vảy chiếm ưu thế (75,6%), tiếp theo là 2 biến thể: UTBM vảy dạng đáy (12,2%) và UTBM vảy dạng nhú (9,8%). Phần lớn các UTBM vảy có độ mô học I và II ( 35,5% và 58,5%). CK 56 có tỷ lệ dương tính cao ở nhóm UTBM tế bào vảy (93,5%), nhóm vảy nhú (100%), thấp ở nhóm vảy đáy (40%) và âm tính ở nhóm UTBM nhầy biểu bì. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Ki67 có tỷ lệ ≥ 50% thấp ở cả 4 nhóm: UTBM tế bào vảy (9,7%), vảy nhú (0%), vảy đáy (20%) và nhầy biểu bì (0%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. P 53 cho tỷ lệ dương tính thấp ở nhóm vảy (45,2%), dương tính cao ở nhóm vảy đáy (100%), âm tính ở nhóm vảy nhú và nhầy biểu bì. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p50); nhóm kích thước khuyết hổng (≤4cm và >4 cm); nhóm vạt có và không có phẫu tích ĐM mặt. Bệnh phối hợp có ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nơi cho vạt (p0,05). KIẾN NGHỊ 1. Vạt RMM là một vạt da ưu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp RMM trên mặt. Kỹ thuật tạo hình cho phép tạo hình 1 thì và thời gian phẫu thuật ngắn, thích hợp với BN UTBM khoang miệng vốn có thể trạng không tốt. Phương pháp cho kết quả tốt, độ an toàn cao và chi phí thấp. Vì vậy, nên được áp dụng cho các cơ sở phẫu thuật đầu cổ tại các trung tâm ung thư lớn. 2. Cần lưu ý lựa chọn BN đúng đối tượng để có kết quả tốt nhất, đảm bảo lợi ích cho BN.1 QUY ĐỊNH VỀ HÌNH THỨC ĐỐI VỚI LUẬN VĂN THẠC SĨ Luận văn thạc sĩ gồm 2 cuốn: cuốn to àn văn và cuốn tóm tắt. I. CUỐN TOÀN VĂN Cuốn toàn văn được trình bày từ 80 đến 100 trang, đối với lĩnh vực khoa học xã hội có thể nhiều hơn nhưng không quá 120 trang, gồm các phần chính sắp xếp theo trình tự sau: mở đầu, các chương, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục (nếu có). Luận văn phải được trình bày ngắn gọn, rõ ràng, mạch lạc, sạch sẽ, không được tẩy xóa, in trên một mặt giấy trắng khổ A4 (210 x 297 mm). Luận văn đóng bìa cứng, màu xanh đậm, in chữ nhũ vàng đủ dấu tiếng Việt, có trang phụ bìa đặt ngay sau trang bìa (xem các mẫu dưới đây): Trang bìa Trang phụ bìa BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG  HỌ VÀ TÊN TÁC GIẢ LUẬN VĂN TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN LUẬN VĂN THẠC SĨ ..................................... (ghi ngành của học vị được công nhận) Đà Nẵng – Năm ....... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG  HỌ VÀ TÊN TÁC GIẢ LUẬN VĂN TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN Chuyên ngành: ............................. Mã số: ............................. LUẬN VĂN THẠC SĨ ........................................ (ghi ngành của học vị được công nhận) Người hướng dẫn khoa học: ............................. (ghi rõ học hàm, học vị) Đà Nẵng – Năm ....... 1) Cấu trúc của luận văn Cấu trúc của luận văn được thể hiện qua mẫu trang Mục lục dưới đây (các phần cấu thành nên cuốn toàn văn phải được sắp xếp theo đúng trình tự):2 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt (nếu có) Danh mục các bảng (nếu có) Danh mục các hình vẽ, đồ thị (nếu có) MỞ ĐẦU Chương 1 – TỔNG QUAN 1.1. … 1.2. … Chương 2 – NHỮNG NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 2.1. … 2.1.1. … 2.1.2. … 2.2. … 2.2.1. … 2.2.2. … … Chương 4 – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (bản sao) PHỤ LỤC 2) Lời cam đoan Mẫu lời cam đoan có thể viết như sau: LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn ký và ghi rõ họ tên 3) Các loại danh mục Dòng tên của mỗi danh mục (ví dụ “Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt”) được đặt ở đầu và giữa trang đầu tiên của danh mục. Cách trình bày các danh mục như sau:3 a) Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Không lạm dụng việc viết tắt trong luận văn. Chỉ viết tắt những từ, cụm từ hoặc thuật ngữ được sử dụng nhiều lần trong luận văn. Không viết tắt những cụm từ dài, những mệnh đề. Không viết tắt những cụm từ ít xuất hiện trong luận văn. Nếu cần viết tắt những từ, thuật ngữ, tên các cơ quan, tổ chức,… thì được viết tắt sau lần viết thứ nhất có kèm theo chữ viết tắt trong ngoặc đơn. Nếu luận văn có nhiều chữ viết tắt thì phải có bảng danh mục các chữ viết tắt (xếp theo thứ tự ABC) ở phần đầu luận văn. Ví dụ về cách trình bày danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt: CÁC KÝ HIỆU: f Tần số của dòng điện và điện áp (Hz)  Mật độ điện tích khối (Cm 3) ............ CÁC CHỮ VIẾT TẮT: CSTD Công suất tác dụng MF Máy phát điện sđđ Sức điện động ............ b) Danh mục các bảng Số hiệu bảng Tên bảng Trang 1.1 GDP của một số nước ở châu Á 3 1.2 GDP của Việt Nam từ 1975 đến nay 5 ........... ............................................................................. ......... c) Danh mục các hình vẽ, đồ thị Số hiệu hình vẽ Tên hình vẽ Trang 1.1 Biểu đồ dân số của một số nước ở châu Á 4 1.2 Biểu đồ dân số của Việt Nam từ 1975 đến nay 6 ........... .................................................................................................... ......... d) Danh mục tài liệu tham khảo Xem mục 9. 4) Cấu trúc của phần “Mở đầu” Phần “Mở đầu” phải bao gồm các nội dung cơ bản sau (được thể hiện dưới dạng đề mục):4  Lý do chọn đề tài (hay Tính cấp thiết của đề tài);  Mục đích nghiên cứu;  Đối tượng và phạm vi nghiên cứu;  Phương pháp nghiên cứu;  Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài;  Cấu trúc của luận văn (số chương, tên chương, tóm tắt nội dung của từng chương). 5) Soạn thảo văn bản Sử dụng chữ (font) thuộc mã UNICODE, kiểu chữ chân phương, dễ đọc. Đối với phần nội dung (văn bản), dùng cỡ 13 hoặc 14 của loại chữ Times New Roman hoặc tương đương. Cỡ chữ của tên chương và tên đề mục có thể chọn lớn hơn, cỡ chữ của tên chương phải lớn hơn cỡ chữ của tên đề mục. Từ “Mở đầu”, tên các chương, các cụm từ “Kết luận và kiến nghị” và “Danh mục tài liệu tham khảo” phải được đặt ở đầu trang, ngay giữa trang và có kiểu chữ, cỡ chữ giống nhau. Kiểu trình bày (kiểu chữ, cỡ chữ, khoảng cách thụt vào đầu dòng,...) đối với các đề mục cùng cấp (xem mục 5 ở ngay dưới) phải giống nhau trong toàn bộ luận văn. Quy định này cũng được áp dụng cho tên các hình vẽ hay tên các bảng biểu. Mật độ chữ bình thường, không được nén hoặc kéo dãn khoảng cách giữa các chữ. Dãn dòng đặt ở chế độ 1,5 lines. Quy định về bề rộng lề của trang soạn thảo: l ề trên 3,5 cm; lề dưới 3 cm; lề trái 3,5 cm; lề phải 2 cm. Số trang được đánh ở giữa, phía trên đầu mỗi trang. Trang 1 là trang đầu tiên của phần “Mở đầu”. Nếu có bảng biểu, hình vẽ trình bày theo chiều ngang khổ giấy (landscape) thì chiều đọc là chiều từ gáy luận văn đọc ra. 6) Đề mục Các đề mục trong luận văn được đánh số thứ tự thành nhóm chữ số, nhiều nhất gồm bốn chữ số với số thứ nhất chỉ số thứ tự của chương (ví dụ 4.1.2.1 chỉ đề mục 1 nhóm đề mục 2 mục 1 chương 4). Tại mỗi nhóm đề mục phải có ít nhất hai đề mục, ví dụ không thể chỉ có đề mục 2.1.1 mà không có đề mục 2.1.2 tiếp theo. Đề mục và nội dung của nó phải đi liền với nhau, tr ánh trường hợp đề mục nằm cuối trang này nhưng nội dung ở đầu trang sau. Có hai loại đề mục: các đề mục cùng cấp (là các đề mục có cùng số chữ số trong số thứ tự của chúng, ví dụ 1.1.2, 1.1.3 và 2.1.3) và các các đề mục không cùng cấp (ví dụ 1.1 và 1.1.1). Kiểu trình bày đối với các đề mục không cùng cấp phải khác nhau, ví dụ:5 1.1. GIỚI THIỆU TỔNG QUAN (Times New Roman, in hoa, đậm, đứng) 1.1.1. Một số khái niệm (Times New Roman, chữ thường, đậm, đứng) 1.1.1.1. Mạch điện (Times New Roman, chữ thường, đậm, nghiêng) hay 1.1. Giới thiệu tổng quan (Times New Roman, chữ thường, đậm, đứng) 1.1.1. Một số khái niệm (Times New Roman, chữ thường, đậm, nghiêng) 1.1.1.1. Mạch điện (Times New Roman, chữ thường, không đậm, nghiêng) và các đề mục cùng cấp phải có kiểu trình bày giống nhau trong toàn bộ luận văn. 7) Bảng biểu, hình vẽ, công thức Hình vẽ ở đây bao gồm những hình vẽ thông thường, hình ảnh, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ. Việc đánh số thứ tự của bảng biểu, hình vẽ, công thức phải gắn với số thứ tự của chương, ví dụ: Bảng 2.3 (bảng thứ 3 trong Chương 2), Hình 3.4, Công thức (1.10). Mọi đồ thị, bảng biểu lấy từ các nguồn khác phải được trích dẫn đầy đủ, ví dụ “Nguồn: Bộ Tài chính 1996”. Nguồn được trích dẫn phải được liệt kê chính xác trong danh mục Tài liệu tham khảo. Số thứ tự và tên của bảng biểu được ghi ngay phía trên bảng và ở giữa bảng. Số thứ tự và tên của hình vẽ được ghi ngay phía dưới hình và ở giữa hình. Số thứ tự của công thức được ghi ở bên phải của công thức và khoảng cách đến mép phải của trang văn bản phải như nhau trong toàn bộ luận văn. Cỡ chữ phải bằng cỡ chữ sử dụng trong soạn thảo luận văn. Phải sử dụng cùng kiểu chữ và loại chữ cho số thứ tự và tên của tất cả các bảng biểu trong toàn bộ luận văn. Quy định này cũng được áp dụng cho hình vẽ và công thức. Thông thường, những bảng ngắn và đồ thị nhỏ phải đi liền với phần nội dung đề cập tới các bảng và đồ thị này ở lần thứ nhất. Các bảng dài có thể trình bày trên nhiều trang liên tiếp nhưng mỗi dòng trong bảng phải nằm gọn trong một trang, không thể nằm trên hai trang khác nhau. Các bảng rộng vẫn nên trình bày theo chiều đứng dài 297 mm của trang giấy, chiều rộng của trang giấy có thể hơn 210 mm (ví dụ trang giấy khổ A3, 297 x 420 mm). Chú ý gấp trang giấy này như minh họa ở hình vẽ bên sao cho số thứ tự và tên của hình vẽ hoặc bảng vẫn có thể nhìn thấy ngay mà không cần mở rộng tờ giấy. Cách làm này cũng cho phép tránh bị đóng vào gáy của luận án phần mép gấp bên trong hoặc xén rời mất phần mép gấp b ên ngoài. Tuy nhiên nên hạn chế sử dụng các bảng quá rộng n ày. Trong mọi trường hợp, bề rộng lề như đã quy định ở mục 4. 195 160 185 297 Hình .........6 Trong luận văn, các hình vẽ phải được vẽ sạch sẽ bằng mực đen để có thể sao chụp lại. Khi đề cập đến các bảng biểu và hình vẽ phải nêu rõ số thứ tự của hình và bảng biểu đó, ví dụ “… được nêu trong Bảng 4.1” hoặc “(xem Hình 3.2)” mà không được viết “… được nêu trong bảng dưới đây” hoặc “trong đồ thị của X và Y sau”. 8) Cách chú dẫn tài liệu tham khảo Mọi ý kiến, khái niệm có ý nghĩa, mang tính chất gợi ý không phải của ri êng tác giả và mọi tham khảo khác phải được trích dẫn và chỉ rõ nguồn trong danh mục tài liệu tham khảo của luận văn. Không trích dẫn những kiến thức phổ biến, mọi ng ười đều biết cũng như không làm luận văn nặng nề với những tham khảo trích dẫn. Việc trích dẫn, tham khảo chủ yếu nhằm thừa nhận nguồn của những ý t ưởng có giá trị và giúp người đọc theo được mạch suy nghĩ của tác giả, không làm trở ngại việc đọc. Nếu không có điều kiện tiếp cận đ ược một tài liệu gốc mà phải trích dẫn thông qua một tài liệu khác thì phải nêu rõ cách trích dẫn này, đồng thời tài liệu gốc đó được liệt kê trong danh mục Tài liệu tham khảo của luận văn. Khi cần trích dẫn một đoạn ít hơn hai câu hoặc bốn dòng đánh máy thì có thể sử dụng dấu ngoặc kép để mở đầu v à kết thúc phần trích dẫn. Nếu cần trích dẫn d ài hơn thì phải tách phần này thành một đoạn riêng khỏi phần nội dung đang trình bày, với lề trái lùi vào thêm 2 cm. Khi này mở đầu và kết thúc đoạn trích này không phải sử dụng dấu ngoặc kép. Việc chú dẫn tài liệu tham khảo trong luận văn phải theo số thứ tự của tài liệu ở danh mục tài liệu tham khảo và được đặt trong ngoặc vuông, khi cần có cả số trang, ví dụ 15, tr. 314315. Đối với phần được trích dẫn từ nhiều tài liệu khác nhau, số của từng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ UTBM khoang miệng bệnh phát sinh biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má sàn miệng Trên giới, tỉ lệ UTBM khoang miệng khác tuỳ theo khu vực địa lý Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư loại với tỷ lệ mắc 9,5 ca 100.000 dân Trong đó, tỷ lệ khối u ác tính vùng khoang miệng 30% tổng số ung thư đầu cổ 5% tổng số ung thư nói chung Tính đến năm 2008, UTBM khoang miệng mười ung thư nam giới phổ biến Việt nam Phẫu thuật xạ trị có vai trò điều trị triệt UTBM khoang miệng.Tuy nhiên, định phẫu thuật ưu tiên hàng đầu lợi ích phương pháp mang lại Khoang miệng có nhiều chức quan trọng phát âm, hô hấp, dinh dưỡng thẩm mỹ Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát Vì vậy, việc tạo hình lại khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thách thức lớn phẫu thuật viên, đồng thời yếu tố định đến thành công phẫu thuật Trong vạt da chỗ kế cận, vạt da rãnh mũi má (RMM) coi vạt có cuống mạch, sử dụng để điều trị tổn khuyết vùng khoang miệng Vạt RMM sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên, sau đến kỷ XIX-XX nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với nhiều hình thức để tái tạo khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt Vạt nhiều tác giả thừa nhận vạt có nhiều ưu điểm màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp RMM mặt Mặt khác việc tạo hình vạt cho phép tiến hành phẫu thuật thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa BN (BN) già yếu có bệnh kèm theo không chịu phẫu thuật nặng nề kéo dài Vì vậy, đề tài thực nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học UTBM khoang miệng nhóm BN nghiên cứu Đánh giá kết điều trị UTBM khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình vạt RMM NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Điểm đóng góp lớn luận án cung cấp chất liệu tạo hình (vạt RMM) khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ UTBM khoang miệng Kỹ thuật cho phép phẫu thuật thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp với BN UTBM khoang miệng vốn BN nghèo, thể trạng yếu, không chịu phẫu thuật kéo dài, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho trình điều trị bổ trợ Mặt khác, việc tạo hình vạt cho phép mở rộng định phẫu thuật UTBM khoang miệng bối cảnh xạ trị áp sát (là phương pháp điều trị triệt tương đương phẫu thuật) chưa thực Việt nam Ngoài ra, luận án cung cấp thông tin chi tiết đặc điểm loại mô bệnh học, biến thể UTBM khoang miệng biểu lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch CK5/6, p53, p63 Ki 67 loại ung thư GIỚI THIỆU CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 117 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), chia thành chương: Chương Chương Chương Chương Đặt vấn đề Tổng quan Đối tượng phương pháp nghiên cứu Kết nghiên cứu Bàn luận Kết luận Kiến nghị trang 32 trang 19 trang 26 trang 30 trang trang Luận án có 34 bảng, hình, biểu đồ đồ thị, 115 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 26, tiếng Anh: 85, tiếng Pháp: 4) Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm 41 BN mắc UTBM khoang miệng phẫu thuật cắt bỏ u tạo hình vạt RMM bệnh viện K, bệnh viện 198, bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 4/2009 đến tháng 11/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN - BN mắc UTBM khoang miệng bao gồm ung thư sàn miệng, niêm mạc má, lợi hàm cứng, lợi hàm môi có kích thước khối u vừa nhỏ, xác định sau cắt bỏ để lại khuyết hổng có đường kính lớn không cm (thích hợp với việc tạo hình vạt RMM); tương ứng giai đoạn II, III, IV (T2,3, 4a N2 M0; T4a, N0,1 M0) - Chẩn đoán UTBM khoang miệng trước mổ lâm sàng, cận lâm sàng kết mô bệnh học khẳng định ung thư qua sinh thiết - Chỉ định cho vị trí cụ thể là: + Các khối u sàn miệng, lợi hàm dưới, môi xâm lấn màng xương chưa xâm lấn xương hàm + Các khối u vùng xương hàm cứng có tổn thương xương hàm xương đòi hỏi phải cắt phần xương hàm + Các khối u niêm mạc má chưa lan mép - BN giai đoạn III, IV không mổ được, chưa có di xa điều trị hóa chất bổ trợ trước phác đồ TCF (Docetaxel 75mg/m2 da Paclitaxel 175 mg/m2 TM, ngày 1; Cisplatin 75 mg/m2 ,TM, ngày 2; 5fluorouracil 750 mg/m2, TM, ngày 3-6 Chu kỳ 28 ngày × chu kỳ) Đánh giá sau điều trị, khối u thu nhỏ đáp ứng tiêu chuẩn nêu trên, BN tiến hành phẫu thuật - Thể trạng chung tốt: số toàn trạng ASA I II dựa vào phân loại hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA - American Society of Anesthesiologist) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN - Các trường hợp xác định phẫu thuật cắt bỏ u nạo vét hạch triệt để có di xa - Thể trạng chung yếu: số ASA từ III-V - BN xạ trị trước 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Là nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (thử nghiệm lâm sàng) nhóm (không có nhóm chứng) Thời điểm bắt đầu chọn BN vào nghiên cứu: thống lấy ngày vào viện Thời điểm kết thúc nghiên cứu (ngày rút khỏi nghiên cứu): BN coi rút khỏi nghiên cứu có lý sau: + Ngày chết ngày xuất tái phát, di UTBM khoang miệng trước thời điểm nghiên cứu quy ước + Ngày theo dõi: ngày khám bệnh cuối sống, biểu tái phát, di căn, sau thông tin khác + Bị kiểm duyệt: hết thời gian nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu: Theo cách tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Cỡ mẫu: p(1  p) n  Z12  / ( p. ) Trong đó: n: số BN tối thiểu cần có α: mức ý nghĩa thống kê lựa chọn = 0,05 Z1 / : hệ số tin cậy = 1,96 p: Tỷ lệ tạo hình khuyết hổng khoang miệng vạt RMM thành công Theo nghiên cứu El Khatib 92% : giá trị tương đối, lựa chọn mức 0,1 (1,96)2 ×0,92×0,08 Thay số n = = 33 (0,92×0,1)2 2.2.3 Quy trình kỹ thuật đƣợc sử dụng nghiên cứu 2.2.3.1 Quy trình tuyển chọn BN - Dựa vào tiêu chuẩn nêu, lựa chọn đối tượng phù hợp số BN có tổn thương khoang miệng đến khám bệnh viện 2.2.3.2 Đánh giá chẩn đoán xác định bệnh - Nghiên cứu lâm sàng Khai thác thông tin lâm sàng theo mẫu thu thập thông tin định sẵn Bao gồm: tuổi, giới, tình trạng toàn thân, bệnh kèm theo, vị trí tính chất khối u (hạch), kích thước khối u (hạch) lâm sàng - Thăm dò cận lâm sàng + Mô bệnh học: xếp độ mô học theo Broders + Chẩn đoán hình ảnh: X Quang phổi, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ + Các xét nghiệm huyết học sinh hoá thường quy, điện tâm đồ - Đánh giá giai đoạn bệnh II, III, IV theo UICC (AJCC 2010) 2.2.3.3 Các kỹ thuật mổ - Kỹ thuật cắt chậu sàn miệng - Kỹ thuật cắt chậu sàn miệng xương hàm không đứt đoạn - Phẫu thuật u niêm mạc má, môi - Phẫu thuật u lợi hàm cứng - Phẫu thuật u lợi hàm - Kỹ thuật tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật vạt RMM Vét hạch cổ Vét hạch cổ chọn lọc trường hợp N0 khối u sàn miệng hạch N1, 2a-b Nghiên cứu mô bệnh học Các khối nến có bệnh phẩm cắt mảnh có độ dày 3m tiến hành nhuộm tiêu theo phương pháp Hematoxylin-Eosine Nghiên cứu bộc lộ dấu ấn hoá mô miễn dịch Các bệnh phẩm nghiên cứu nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng CK5/6, p63, Ki-67 p53, sử dụng kỹ thuật Biotin - Avidin Complex (ABC) để đánh giá bộc lộ dấu ấn Tất tiêu tiến hành nghiên cứu kính hiển vi quang học độ phóng đại khác PGS TS Lê Đình Roanh đọc kết Xạ trị hậu phẫu * Chỉ định: Diện cắt u tiếp cận; hạch dương tính xét nghiệm mô bệnh học sau mổ; hạch phá vỡ vỏ; xâm lấn màng xương xương; điều trị hoá chất bổ trợ trước phẫu thuật Hoá xạ trị hậu phẫu - Chỉ định trường hợp hạch phá vỡ vỏ 2.2.3.4 Quy trình chăm sóc sau mổ: Đánh giá kết gần (7-10 ngày sau phẫu thuật) a Kết phẫu thuật cắt bỏ u (hạch) b Tình trạng sống vạt RMM Đánh giá trực tiếp trạng thái vạt dựa biểu lâm sàng (Moscoso, Urken, Polonovski) Bao gồm: Mức độ nhận máu vạt; trạng thái vạt; tình trạng chỗ khâu nối đánh giá mặt phẫu thuật c Đánh giá khả phục hồi chức thẩm mỹ vạt gồm: Chức cách ly khoang miệng; ảnh hưởng toàn thân nơi cho vạt 2.2.3.5 Đánh giá kết xa (Theo dõi sau điều trị) a Đánh giá tái phát di Dựa vào thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (bấm sinh thiết tổn thương nghi ngờ; chọc hút tế bào với hạch nghi ngờ tái phát di căn; chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng phát di xa) b Thời gian sống thêm - Thời gian sống thêm: khoảng thời gian thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu thời điểm kết thúc (rút khỏi) nghiên cứu * Phân tích thời gian sống thêm - Thời gian sống thêm toàn thời điểm năm, năm - So sánh thời gian sống thêm theo phác đồ điều trị c Đánh giá phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM sau phẫu thuật tháng, tháng năm Bao gồm: tình trạng nơi nhận vạt; phục hồi chức năng; tình trạng nơi cho vạt tình trạng toàn thân Phân tích yếu tố liên quan đến kết tạo hình vạt RMM Bao gồm: Tuổi; bệnh phối hợp; kích thước khuyết hổng; loại vạt RMM xạ trị hậu phẫu 2.2.4 Thu thập xử lý số liệu 2.2.4.1 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn 2.2.4.2 Xử lý số liệu * Các thông tin mã hóa xử lý phần mềm SPSS 15.0 * Các thuật toán thống kê - Kiểm định so sánh: + Sử dụng kiểm định t phân tích ANOVA đánh giá khác biệt giá trị trung bình +Sử dụng kiểm định “Khi” bình phương kiểm định Fisher kiểm tra mức độ khác biệt tỉ lệ - Phân tích xác suất sống thêm: sử dụng phương pháp Kaplan- Meier để ước tính thời gian sống thêm Sự khác biệt thời gian sống thêm nhóm đánh giá dựa kiểm định Mantel - Cox (Log - Rank) Trong tất kiểm định chọn mức ý nghĩa 0,05 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học BN nghiên cứu 3.1.1 Tuổi, giới Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng Số BN % Số BN % Số BN % ≤ 50 17,1 4,9 22 51 - 60 11 26,8 17,1 18 43,9 ≥ 61 19,5 14,6 14 34,1 Tổng 26 63,4 15 36,6 41 100 Tuổi lớn 70, nhỏ 24, tuổi trung bình 58.Đỉnh cao mắc bệnh nhóm 51-60 tuổi chiếm 43.9% Tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 3.1.2 Đặc điểm u, hạch trƣớc điều trị 3.1.2.1 Vị trí u Bảng 3.2 Vị trí u Vị trí u Số BN Tỷ lệ % Sàn miệng trước 22 Sàn miệng bên 9,8 Niêm mạc má 14 34,1 Lợi hàm 7,3 Lợi hàm & cứng 19,5 Môi 7,3 Tổng 41 100 3.1.2.2 Kích thước mức độ xâm lấn u Bảng 3.3 Kích thước mức độ xâm lấn xương u Số BN Tỷ lệ % * Kích thƣớc u (n=41) ≤4 cm 30 73,2 > cm 11 26,8 *Mức độ xâm lấn xƣơng (n=41) Không xâm lấn xương 20 73,2 Xâm lấn màng xương (hàm dưới) 12,2 Xâm lấn xương (hàm trên) 14,6 3.1.2.3 Đặc điểm hạch Bảng 3.4 Đặc điểm hạch Số BN Tỷ lệ % * Hạch phát lâm sàng Có 10 24,4 Không 31 75,6 Tổng 41 100 3.1.3 Giai đoạn bệnh Bảng 3.5 Phân bố giai đoạn T- N lâm sàng No N1 N2b Tổng Số Tỷ Số Tỷ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN lệ % BN lệ % BN % BN % 16 39 7,3 4,9 21 51,2 T2 7,3 4.9 4,9 17,1 T3 12 29,3 0 2,4 13 31,7 T4a 31 75,6 12,2 12,2 41 100 Tổng Khối u T2 chiếm tỷ lệ cao 51,2%, tiếp đến khối u T4a 31,7% Giai đoạn hạch N0 chiếm đa số với 75,6% Bảng 3.6: Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số BN Tỷ lệ % II 16 39 III 19,5 IV 17 41,5 Tổng 41 100 Giai đoạn II giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao (39% 41,5%) 3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học 3.1.4.1 Loại mô bệnh học độ mô học UTBM vảy Bảng 3.7: Loại mô bệnh học độ mô học UTBM vảy Số BN Tỷ lệ % Loại MBH (n=41) Vảy 31 75,6 Đáy 12,2 Nhú 9,8 Nhầy biểu bì 2,4 Độ mô học UTBM vảy (n=31) Độ I 11 35,5 Độ II 18 58,1 Độ III 6,4 3.1.4.2 Tương quan loại mô bệnh học dấu ấn miễn dịch Bảng 3.8: Tương quan loại MBH dấu ấn miễn dịch CK 5/6 Vảy (n) % P63 (+) (-) Tổng (+) (-) Tổng 29 93,5 6,5 31 30 31 % 100 Đáy (n) % 40 60 NhầyBB (n) 1 Tổng (n) 35 41 4 28 (+) (-) Tổng 31 14 17 31 9,7 100 45,2 54,8 100 4 4 100 100 100 100 100 5 5 100 80 20 100 100 100 1 1 40 41 37 41 19 22 41 9,8 100 46,3 53,7 100 100 100 P53 < ≥ Tổng 50% 50% 100 96,8 3,2 100 90,3 Nhú (n) % Ki67 100 100 85,4 14,6 100 97,6 2,4 100 90,2 10 3.1.5 Điều trị phẫu thuật 3.1.5.1 Các loại phẫu thuật u vét hạch cổ Bảng 3.9 Các loại phẫu thuật u vét hạch cổ Số BN Tỷ lệ % * Loại PT u (n=41) Cắt u đơn 18 43,9 Cắt chậu sàn miệng 12 29,3 Cắt chậu sàn miệng + xương hàm không đứt đoạn 12,2 Cắt u + phần xương hàm 14,6 * Vét hạch cổ (n=41) Có 19 46,3 Không 22 53,7 3.1.5.2 Kích thước khuyết hổng (đường kính lớn nhất) Bảng 3.10 Kích thước khuyết hổng Kích thƣớc khuyết hổng Số BN Tỷ lệ % ≤3 - cm cm 9,8 Tổng 41 100 Kích thước khuyết hổng từ đến cm chiếm đa số với 51,2% 3.1.6 Tạo hình vạt RMM Bảng 3.11: Loại vạt RMM Loại vạt RMM Số BN Tỷ lệ % Vạt cuống 4,9 Vạt cuống bên 12 29,3 Vạt cuống không phẫu tích ĐM mặt 15 36,6 Vạt cuống có phẫu tích ĐM mặt 11 26,8 Vạt cuống có phẫu tích ĐM mặt đối bên 2,4 Tổng 41 100 Vạt cuống không phẫu tích động mạch mặt sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ 36,6% 20 hoàn toàn) (2,4%) trường hợp kết trung bình (vết khâu bung từ 5-10 mũi) (12,2%) Tỷ lệ tình trạng chỗ khâu nối trung bình nghiên cứu El Khatib CS (2005) 3,7%, Maurer CS (2002) 7,4% Lazaridis CS (1998) 4,5% Những trường hợp bị bung vài chỗ khâu nối nghiên cứu thường gặp phần tiếp giáp phần cố định (vạt RMM) phần di động (lưỡi, mép) Ngoài ra, tượng co nhỏ vạt vào ngày hậu phẫu thứ 4-5 nguyên nhân 4.2.1.3 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt Trong nghiên cứu có 39/41 trường hợp có chức cách ly khoang miệng tốt chiếm tỷ lệ cao (95,2%), kết trung bình xấu nhau, chiếm tỷ lệ thấp 2,4% Một trường hợp cho kết trung bình BN ung thư niêm mạc má có đường rò da bàn luận phần 4.2.1.1 Cách ly khoang miệng đặc biệt quan trọng nhóm BN có khuyết hổng xương hàm thông với xoang hàm Nhóm nghiên cứu cho kết tốt 6/6 trường hợp (100%) Các BN ăn uống qua đường miệng nói ngày đầu sau mổ, không bị sặc Đánh giá tình trạng toàn thân, nhận thấy đa số BN có kết hồi phục tốt, chiếm 80% Chỉ có trường hợp có kết xấu (2,4%) BN bị hoại tử vạt, thể trạng trước phẫu thuật yếu, thời gian hậu phẫu bị kéo dài nên sau phẫu thuật bị gầy sút Có trường hợp (17,1%) cho kết trung bình bao gồm BN trạng yếu trước phẫu thuật, BN nam bị xuất huyết dày mức độ nhẹ trình hậu phẫu Nghiên cứu Lương Thị Thúy Phương (2005) cho thấy tình trạng sẹo nơi cho vạt có kết tốt 81,3% Kết nghiên cứu có phần khả quan với tỷ lệ tốt 92,7% Sự khác biệt giải thích việc nghiên cứu có tỷ lệ cao BN lớn tuổi , có nhiều nếp nhăn, đặc biệt nếp nhăn vùng RMM, thuận lợi cho việc khâu đóng nơi cho vạt nên kết thẩm mỹ cao người trẻ 4.2.2 Đánh giá kết xa (Theo dõi sau điều trị) 4.2.2.1 Tái phát, di thời gian sống thêm Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tái phát u 17,1%, tái phát hạch 2,4% Chúng không ghi nhận trường hợp di xa Tỷ lệ sống thêm toàn sau năm 96% sau năm 90% Thời gian sống thêm trung bình sau 24 tháng 23,1 tháng Woolgar CS 21 (1999) nghiên cứu 200 BN ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng cho thấy tỷ lệ tái phát chỗ, vùng 25,5% ; tỷ lệ sống thêm toàn sau năm 72% 64% sau năm 4.2.2.2 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM Chúng đánh giá phục hồi chức vạt sau tháng, tháng năm Nhìn chung, tình trạng nơi nhận vạt đạt kết tốt 100% mốc thời gian theo dõi Vạt che phủ đủ khuyết hổng, không co kéo tổ chức xung quanh không biến dạng Theo thời gian, vạt mềm mại dần, trắng nâu thẫm lại, màu sắc tùy thuộc vào chất liệu da người Tình trạng nơi cho vạt có kết tốt 87,5% sau tháng, 84,6% sau tháng 83,3% sau năm Sau tháng, sẹo nơi cho vạt có màu nâu thẫm, gồ, co kéo tổ chức xung quanh Sau tháng, sẹo mờ đi, có màu trắng, tổ chức xung quanh dần trở lại bình thường Sau năm, sẹo mờ, mềm mại, gần khó phân biệt với RMM Tỷ lệ nơi cho vạt có kết tốt giảm nhẹ sau tháng sau năm Điều giải thích can thiệp xạ trị hậu phẫu làm ảnh hưởng đến kết thẩm mỹ nơi cho vạt Đánh giá tình trạng phục hồi chức năng, ghi nhận kết tốt 75% sau tháng, 79,5% sau tháng 86,7% sau năm; kết trung bình tương ứng 25%, 20,5% 13,3%; kết xấu Những BN có kết trung bình BN có chức cách ly khoang miệng tốt nói ngọng ăn khó liền sẹo vạt gây xơ cứng, đặc biệt vạt tạo hình khuyết hổng liên quan đến lưỡi sàn miệng Mặt khác, xạ trị hậu phẫu có ảnh hưởng xấu đến trình phục hồi chức Về ảnh hưởng toàn thân, kết tốt đạt 82,5% sau tháng, 94,9% sau tháng 93,3% sau năm, kết trung bình tương ứng 17,5%, 5,1% 6,7%; kết xấu 4.2.3 Phân tích yếu tố liên quan đến kết tạo hình vạt RMM Trong hầu hết nghiên cứu tạo hình vạt RMM, người ta không nhận thấy mối liên quan tuổi tình trạng sống vạt Mặt khác, vạt da đáng tin cậy, cho thời gian phẫu thuật ngắn nên khuyến nghị áp dụng cho BN cao tuổi thay vạt khác phức tạp Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN có trạng thái vạt đạt kết tốt nhóm BN ≤ 50 tuổi 100%, cao so với tỷ lệ 93,7% nhóm tuổi >50 Tuy nhiên, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 22 Ở BN có bệnh phối hợp, trạng thái vạt cho tỷ lệ kết tốt 100% cao so với tỷ lệ 94,6% nhóm bệnh phối hợp Tình trạng chỗ khâu nối cho kết xấu chiếm tỷ lệ 25% nhóm có bệnh phối hợp, cao nhiều so với tỷ lệ 5% nhóm bệnh Tuy vậy, khác biệt ý nghĩa thống kê với p >0.05 Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết trung bình xấu 50%, cao tỷ lệ 2,7% nhóm bệnh phối hợp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p cm khác biệt ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Chúng cải tiến việc tạo hình vạt RMM cho 11 khuyết hổng sàn miệng không kèm theo cắt xương hàm không trường hợp tổn khuyết phức hợp môi + sàn miệng + lợi hàm cách sử dụng vạt cuống có bộc lộ động mạch mặt Khi phân tích liên quan loại vạt RMM có phẫu tích động mạch mặt với trạng thái vạt, thấy nhóm vạt có phẫu tích động mạch mặt cho kết trạng thái vạt tốt chiếm tỷ lệ 100% cao so với tỷ lệ 93,1% nhóm không phẫu tích động mạch mặt Tuy vậy, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tác giả Ioannides (1991) nhận xét vạt RMM lựa chọn lý tưởng cho việc tạo hình khuyết hổng vùng sàn miệng, chí sau xạ trị tiền phẫu liều cao Trong nghiên cứu, nhóm có xạ trị hậu phẫu có kết tình trạng nơi nhận vạt tốt với tỷ lệ 100% Nhóm có xạ trị hậu phẫu cho kết nơi cho vạt tốt 84%, thấp không đáng kể so với tỷ lệ 85,7% nhóm xạ trị hậu phẫu Tuy nhiên, nhóm có xạ trị hậu phẫu cho kết phục hồi chức trung bình xấu 22,7%, cao so với tỷ lệ 9,1% nhóm xạ trị hậu phẫu Những khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.Trong trình theo dõi, nhận thấy xạ trị biến chứng ảnh hưởng không tốt đến phục hồi chức BN Tuy vậy, xạ trị hậu phẫu không gây ảnh hưởng đến liền vạt RMM 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị cho 41 trường hợp UTBM khoang miệng có sử dụng 41 vạt RMM, có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học BN nghiên cứu - Tuổi trung bình BN 58 Độ tuổi hay gặp 51-60 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 - Thứ tự hay gặp khối u niêm mạc má (34,1%); sàn miệng (31,8%); lợi hàm cứng (19,5%); lợi hàm môi (đều 7,3%) - Khối u có kích thước u ≤ cm chiếm tỷ lệ cao 73,2%, đa số khối u không xâm lấn xương (73,2%) Di hạch 24,4% - Giai đoạn bệnh IV II có tỷ lệ cao (41,5% 39%); giai đoạn III chiếm tỷ lệ thấp (12,2%) - UTBM vảy chiếm ưu (75,6%), biến thể: UTBM vảy dạng đáy (12,2%) UTBM vảy dạng nhú (9,8%) Phần lớn UTBM vảy có độ mô học I II ( 35,5% 58,5%) - CK 5/6 có tỷ lệ dương tính cao nhóm UTBM tế bào vảy (93,5%), nhóm vảy nhú (100%), thấp nhóm vảy đáy (40%) âm tính nhóm UTBM nhầy biểu bì Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 - Ki-67 có tỷ lệ ≥ 50% thấp nhóm: UTBM tế bào vảy (9,7%), vảy nhú (0%), vảy đáy (20%) nhầy biểu bì (0%) Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 - P 53 cho tỷ lệ dương tính thấp nhóm vảy (45,2%), dương tính cao nhóm vảy đáy (100%), âm tính nhóm vảy nhú nhầy biểu bì Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p50); nhóm kích thước khuyết hổng (≤4cm >4 cm); nhóm vạt có phẫu tích ĐM mặt Bệnh phối hợp có ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nơi cho vạt (p0,05) KIẾN NGHỊ Vạt RMM vạt da ưu điểm màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp RMM mặt Kỹ thuật tạo hình cho phép tạo hình thời gian phẫu thuật ngắn, thích hợp với BN UTBM khoang miệng vốn trạng không tốt Phương pháp cho kết tốt, độ an toàn cao chi phí thấp Vì vậy, nên áp dụng cho sở phẫu thuật đầu cổ trung tâm ung thư lớn Cần lưu ý lựa chọn BN đối tượng để có kết tốt nhất, đảm bảo lợi ích cho BN QUY ĐỊNH VỀ HÌNH THỨC ĐỐI VỚI LUẬN VĂN THẠC SĨ Luận văn thạc sĩ gồm cuốn: to àn văn tóm tắt I CUỐN TOÀN VĂN Cuốn toàn văn trình bày từ 80 đến 100 trang, lĩnh vực khoa học x ã hội nhiều không 120 trang, gồm phần xếp theo trình tự sau: mở đầu, chương, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo phụ lục (nếu có) Luận văn phải trình bày ngắn gọn, rõ ràng, mạch lạc, sẽ, không tẩy xóa, in mặt giấy trắng khổ A4 (210 x 297 mm) Luận văn đóng bìa cứng, màu xanh đậm, in chữ nhũ vàng đủ dấu tiếng Việt, có trang phụ b ìa đặt sau trang bìa (xem mẫu đây): Trang bìa Trang phụ bìa BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG   HỌ VÀ TÊN TÁC GIẢ LUẬN VĂN HỌ VÀ TÊN TÁC GIẢ LUẬN VĂN TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN Chuyên ngành: Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ (ghi ngành học vị công nhận) LUẬN VĂN THẠC SĨ (ghi ngành học vị công nhận) Người hướng dẫn khoa học: (ghi rõ học hàm, học vị) Đà Nẵng – Năm Đà Nẵng – Năm 1) Cấu trúc luận văn Cấu trúc luận văn thể qua mẫu trang Mục lục (các phần cấu thành nên toàn văn phải xếp theo trình tự): MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt (nếu có) Danh mục bảng (nếu có) Danh mục hình vẽ, đồ thị (nếu có) MỞ ĐẦU Chương – TỔNG QUAN 1.1 … 1.2 … Chương – NHỮNG NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 2.1 … 2.1.1 … 2.1.2 … 2.2 … 2.2.1 … 2.2.2 … … Chương – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (bản sao) PHỤ LỤC 2) Lời cam đoan Mẫu lời cam đoan viết sau: LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận văn ký ghi rõ họ tên 3) Các loại danh mục Dòng tên danh mục (ví dụ “Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt”) đặt đầu trang danh mục Cách trình bày danh mục sau: a) Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Không lạm dụng việc viết tắt luận văn Chỉ viết tắt từ, cụm từ thuật ngữ sử dụng nhiều lần luận văn Không viết tắt cụm từ dài, mệnh đề Không viết tắt cụm từ xuất luận văn Nếu cần viết tắt từ, thuật ngữ, t ên quan, tổ chức,… viết tắt sau lần viết thứ có kèm theo chữ viết tắt ngoặc đơn Nếu luận văn có nhiều chữ viế t tắt phải có bảng danh mục chữ viết tắt (xếp theo thứ tự ABC) phần đầu luận văn Ví dụ cách trình bày danh mục ký hiệu, chữ viết tắt: CÁC KÝ HIỆU: f Tần số dòng điện điện áp (Hz)  Mật độ điện tích khối (C/m 3) CÁC CHỮ VIẾT TẮT: CSTD Công suất tác dụng MF Máy phát điện sđđ Sức điện động b) Danh mục bảng Số hiệu bảng Tên bảng Trang 1.1 GDP số nước châu Á 1.2 GDP Việt Nam từ 1975 đến c) Danh mục hình vẽ, đồ thị Số hiệu hình vẽ Tên hình vẽ Trang 1.1 Biểu đồ dân số số nước châu Á 1.2 Biểu đồ dân số Việt Nam từ 1975 đến d) Danh mục tài liệu tham khảo Xem mục 4) Cấu trúc phần “Mở đầu” Phần “Mở đầu” phải bao gồm nội dung sau (được thể dạng đề mục):  Lý chọn đề tài (hay Tính cấp thiết đề tài);  Mục đích nghiên cứu;  Đối tượng phạm vi nghiên cứu;  Phương pháp nghiên cứu;  Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài;  Cấu trúc luận văn (số chương, tên chương, tóm tắt nội dung chương) 5) Soạn thảo văn Sử dụng chữ (font) thuộc mã UNICODE, kiểu chữ chân phương, dễ đọc Đối với phần nội dung (văn bản), dùng cỡ 13 14 loại chữ Times New Roman tương đương Cỡ chữ tên chương tên đề mục chọn lớn hơn, cỡ chữ tên chương phải lớn cỡ chữ tên đề mục Từ “Mở đầu”, tên chương, cụm từ “Kết luận kiến nghị” “Danh mục tài liệu tham khảo” phải đặt đầu trang, trang có kiểu chữ, cỡ chữ giống Kiểu trình bày (kiểu chữ, cỡ chữ, khoảng cách thụt vào đầu dòng, ) đề mục cấp (xem mục dưới) phải giống to àn luận văn Quy định áp dụng cho tên hình vẽ hay tên bảng biểu Mật độ chữ bình thường, không nén kéo dãn khoảng cách chữ Dãn dòng đặt chế độ 1,5 lines Quy định bề rộng lề trang soạn thảo: l ề 3,5 cm; lề cm; lề trái 3,5 cm; lề phải cm Số trang đánh giữa, phía đầu trang Trang trang phần “Mở đầu” Nếu có bảng biểu, hình vẽ trình bày theo chiều ngang khổ giấy (landscape) chiều đọc chiều từ gáy luận văn đọc 6) Đề mục Các đề mục luận văn đánh số thứ tự thành nhóm chữ số, nhiều gồm bốn chữ số với số thứ số thứ tự chương (ví dụ 4.1.2.1 đề mục nhóm đề mục mục chương 4) Tại nhóm đề mục phải có hai đề mục, ví dụ có đề mục 2.1.1 mà đề mục 2.1.2 Đề mục nội dung phải liền với nhau, tr ánh trường hợp đề mục nằm cuối trang nội dung đầu trang sau Có hai loại đề mục: đề mục cấp (là đề mục có số chữ số số thứ tự chúng, ví dụ 1.1.2, 1.1.3 v 2.1.3) các đề mục không cấp (ví dụ 1.1 1.1.1) Kiểu trình bày đề mục không cấp phải khác nhau, ví dụ: 1.1 GIỚI THIỆU TỔNG QUAN (Times New Roman, in hoa, đậm, đứng) 1.1.1 Một số khái niệm (Times New Roman, chữ thường, đậm, đứng) 1.1.1.1 Mạch điện (Times New Roman, chữ thường, đậm, nghiêng) 1.1 Giới thiệu tổng quan (Times New Roman, chữ thường, đậm, đứng) 1.1.1 Một số khái niệm (Times New Roman, chữ thường, đậm, nghiêng) 1.1.1.1 Mạch điện (Times New Roman, chữ thường, không đậm, nghiêng ) hay đề mục cấp phải có kiểu trình bày giống toàn luận văn 7) Bảng biểu, hình vẽ, công thức Hình vẽ bao gồm hình vẽ thông thường, hình ảnh, đồ thị, biểu đồ sơ đồ Việc đánh số thứ tự bảng biểu, hình vẽ, công thức phải gắn với số thứ tự chương, ví dụ: Bảng 2.3 (bảng thứ Chương 2), Hình 3.4, Công thức (1.10) Mọi đồ thị, bảng biểu lấy từ nguồn khác phải đ ược trích dẫn đầy đủ, ví dụ “Nguồn: Bộ Tài 1996” Nguồn trích dẫn phải liệt kê xác danh mục Tài liệu tham khảo Số thứ tự tên bảng biểu ghi phía bảng bảng Số thứ tự tên hình vẽ ghi phía hình hình Số thứ tự công thức ghi bên phải công thức khoảng cách đến mép phải trang văn phải toàn luận văn Cỡ chữ phải cỡ chữ sử dụng soạn thảo luận văn Phải sử dụng kiểu chữ loại chữ cho số thứ tự tên tất bảng biểu toàn luận văn Quy định áp dụng cho hình vẽ công thức Thông thường, bảng ngắn v đồ thị nhỏ phải liền với phần nội dung đề cập tới bảng đồ thị lần thứ Các bảng d ài trình bày nhiều trang liên tiếp dòng bảng phải nằm gọn 195 trang, nằm tr ên hai trang khác Các bảng rộng nên trình bày theo chiều đứng dài 297 mm trang giấy, chiều rộng trang giấy 160 210 mm (ví dụ trang giấy khổ A3, 297 x 420 mm) Chú ý gấp trang giấy minh họa hình vẽ bên cho số 297 thứ tự tên hình vẽ bảng nh ìn thấy Hình mà không cần mở rộng tờ giấy Cách l àm cho phép tránh bị đóng vào gáy luận án phần mép gấp bên xén rời phần mép gấp b ên Tuy 185 nhiên nên hạn chế sử dụng bảng rộng n ày Trong trường hợp, bề rộng lề quy định mục Trong luận văn, hình vẽ phải vẽ mực đen để chụp lại Khi đề cập đến bảng biểu v hình vẽ phải nêu rõ số thứ tự hình bảng biểu đó, ví dụ “… nêu Bảng 4.1” “(xem H ình 3.2)” mà không viết “… nêu bảng đây” “trong đồ thị X Y sau” 8) Cách dẫn tài liệu tham khảo Mọi ý kiến, khái niệm có ý nghĩa, mang tính chất gợi ý ri êng tác giả tham khảo khác phải đ ược trích dẫn rõ nguồn danh mục tài liệu tham khảo luận văn Không trích dẫn kiến thức phổ biến, ng ười biết không làm luận văn nặng nề với tham khảo trích dẫn Việc trích dẫn, tham khảo chủ yếu nhằm thừa nhận nguồn ý t ưởng có giá trị giúp người đọc theo mạch suy nghĩ tác giả, không làm trở ngại việc đọc Nếu điều kiện tiếp cận đ ược tài liệu gốc mà phải trích dẫn thông qua tài liệu khác phải nêu rõ cách trích dẫn này, đồng thời tài liệu gốc liệt kê danh mục Tài liệu tham khảo luận văn Khi cần trích dẫn đoạn h ơn hai câu bốn dòng đánh máy sử dụng dấu ngoặc kép để mở đầu v kết thúc phần trích dẫn Nếu cần trích dẫn d ài phải tách phần thành đoạn riêng khỏi phần nội dung tr ình bày, với lề trái lùi vào thêm cm Khi mở đầu kết thúc đoạn trích sử dụng dấu ngoặc kép Việc dẫn tài liệu tham khảo luận văn phải theo số thứ tự tài liệu danh mục tài liệu tham khảo đặt ngoặc vuông, cần có số trang, ví dụ [15, tr 314-315] Đối với phần trích dẫn từ nhiều tài liệu khác nhau, số tài liệu đặt độc lập ngoặc vuông, theo thứ tự tăng dần, ví dụ : [19], [25], [41], [42] 9) Danh mục tài liệu tham khảo Tài liệu tham khảo xếp riêng theo ngôn ngữ (Việt, Anh, Pháp, Đức, Nga, Trung, Nhật,…) có số thứ tự đánh liên tục Các tài liệu tiếng nước phải giữ nguyên văn, không phiên âm, không d ịch, kể tài liệu tiếng Trung Quốc, Nhật… (đối với t ài liệu ngôn ngữ người biết thêm phần dịch tiếng Việt kèm theo tài liệu) Tài liệu tham khảo xếp theo thứ tự ABC họ t ên tác giả theo thông lệ nước: - Tác giả người nước ngoài: xếp thứ tự ABC theo họ - Tác giả người Việt Nam: xếp thứ tự ABC theo t ên giữ nguyên thứ tự thông thường tên người Việt Nam, không đảo t ên lên trước họ - Tài liệu tên tác giả xếp theo thứ tự ABC từ đầu t ên quan ban hành báo cáo hay ấn phẩm, ví dụ: Tổng cục Thống kê xếp vào vần T, Bộ Giáo dục Đào tạo xếp vào vần B, v.v… Đối với tài liệu tham khảo sách, luận văn, báo cáo, phải ghi đầy đủ thông tin sau:  tên tác giả quan ban hành (không có d ấu ngăn cách)  (năm xuất bản), (đặt ngoặc đ ơn, dấu phẩy sau ngoặc đơn)  tên sách, luận văn báo cáo, (in nghiêng, dấu phẩy cuối tên)  nhà xuất bản, (dấu phẩy cuối tên nhà xuất bản)  nơi xuất (dấu chấm kết thúc t ài liệu tham khảo) Đối với tài liệu tham khảo báo tạp chí, báo sách,… phải ghi đầy đủ thông tin sau:  tên tác giả (không có dấu ngăn cách)  (năm công bố), (đặt ngoặc đơn, dấu phẩy sau ngoặc đơn)  “tên báo”, (đặt cặp ngoặc kép, không in nghiêng, dấu phẩy cuối tên)  tên tạp chí tên sách, (in nghiêng, dấu phẩy cuối tên)  tập (không có dấu ngăn cách)  (số), (đặt ngoặc đơn, dấu phẩy sau ngoặc đơn)  số trang (gạch ngang hai chữ số, dấu chấm kết thúc) Đối với tài liệu tham khảo tài liệu đăng tải trang web, cần phải ghi địa cụ thể cho phép truy cập trực tiếp đến tài liệu kèm theo ngày truy cập Cần ý chi tiết tr ình bày nêu Nếu tài liệu dài dòng nên trình bày cho t dòng thứ hai lùi vào so với dòng thứ cm để danh mục tài liệu tham khảo rõ ràng dễ theo dõi Dưới ví dụ cách trình bày danh mục tài liệu tham khảo: DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt [1] Quách Ngọc Ân (1992), “Nhìn lại hai năm phát triển lúa lai”, Di truyền học ứng dụng, 98(1), tr 10-16 [2] Bộ Nông nghiệp PTNT (1996), Báo cáo tổng kết năm (1992 -1996) phát triển lúa lai, Hà Nội [3] Nguyễn Hữu Đống, Đào Thanh Bằng, Lâm Quang Dụ, Phan Đức Trực (1997), Đột biến – Cơ sở lý luận ứng dụng , NXB Nông nghiệp, Hà Nội Nguyễn Thị Gấm (1996), Phát đánh giá số dòng bất dục đực cảm ứng [4] nhiệt độ, Luận văn thạc sĩ Khoa học nông nghiệp, Viện Khoa học kỹ thuật Nông nghiệp Việt Nam, Hà Nội Tiếng Anh [8] Anderson, J E (1985), “The Relative Inefficiency of Quota, The Cheese Case ”, American Economic Review, 751(1), pp 178-90 Boulding, K E (1995), Economics Analysis, Hamish Hamilton, London [9] [10] Institute of Economics (1988), Analysis of Expenditure Pattern of Urban Households in Vietnam, Department of Economics, Economic Research Report, Hanoi 10) Phụ lục luận văn Phần bao gồm nội dung cần thiết nhằm minh h ọa bổ trợ cho nội dung luận văn số liệu, mẫu biểu, tranh ảnh,… Nếu luận văn sử dụng câu trả lời cho bảng câu hỏi th ì bảng câu hỏi mẫu phải đưa vào phần Phụ lục dạng nguyên dùng để điều tra, thăm dò ý kiến; không tóm tắt sửa đổi Các tính toán mẫu tr ình bày tóm tắt bảng biểu cần n Phụ lục luận văn Phụ lục không đ ược dày phần luận văn II CUỐN TÓM TẮT Cuốn tóm tắt luận văn có kích cỡ tờ giấy khổ A4 (210 x 297 mm) gấp làm đôi theo chiều có kích thước 297 mm, có nội dung trình bày tối đa 24 trang (không kể bìa) in hai mặt giấy Cuốn tóm tắt luận văn phải đ ược trình bày rõ ràng, mạch lạc, sẽ, không đ ược tẩy xóa Cuốn tóm tắt phải phản ánh trung thực kết cấu, bố cục v nội dung luận văn (cuốn toàn văn) Trong tóm tắt trình bày nội dung (tóm tắt) phần luận văn: Mở đầu, ch ương Kết luận Có thể tóm lược nội dung phần “Mở đầu” cấu trúc phần (các nội dung bản) phải giống toàn văn Phần “Kết luận” phải có đầy đủ nội dung nh toàn văn Có thể không đưa vào tóm tắt nội dung đề mục n tất đề mục phải thể đầy đủ Có thể đ ưa vào tóm tắt số bảng biểu, hình vẽ công thức chính, quan trọng, nh ưng chúng phải có số thứ tự giống nh toàn văn Sử dụng chữ (font) thuộc mã UNICODE, kiểu chữ chân phương, dễ đọc với cỡ chữ 11 loại chữ Times New Roman tương đương Dãn dòng đặt chế độ “Exactly 17 pt” Lề trên, lề dưới, lề trái lề phải trang soạn thảo rộng cm Số trang đánh giữa, phía đầu trang giấy Nếu có bảng biểu, hình vẽ trình bày theo chiều ngang khổ giấy (landscape) th ì chiều đọc từ tóm tắt đọc Kiểu trình bày đề mục không c ùng cấp phải khác đề mục cấp phải có kiểu trình bày giống toàn tóm tắt Mặt mặt tờ bìa trước trình bày theo mẫu sau: Mặt tờ bìa trước Mặt tờ bìa trước BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Công trình hoàn thành HỌ VÀ TÊN TÁC GIẢ LUẬN VĂN Người hướng dẫn khoa học: (ghi rõ học hàm, học vị) TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN Phản biện 1: ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG  Phản biện 2: Chuyên ngành: Mã số: Luận văn bảo vệ Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ (ghi ngành học vị công nhận) họp Đại học Đà Nẵng vào ngày … … tháng … … năm … … TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ (ghi ngành học vị công nhận) Có thể tìm hiểu luận văn tại:  Trung tâm Thông tin-Học liệu, Đại học Đà Nẵng  Thư viện trường Đại học , Đại học Đà Nẵng Đà Nẵng – Năm III DANH MỤC CÁC CHUYÊN NGÀNH VÀ MÃ S Ố CHUYÊN NGÀNH Tính đến thời điểm (200 8), Đại học Đà Nẵng có 24 chuyên ngành đào tạo thạc sĩ Danh mục chuyên ngành mã số chuyên ngành trình bày bảng đây: Tên gọi học vị thạc sĩ (được ghi theo ngành) Thạc sĩ kỹ thuật Chuyên ngành Mã số chuyên ngành Công nghệ Chế tạo máy 60.52.04 Kỹ thuật động nhiệt 60.52.34 Kỹ thuật ô tô, máy kéo 60.52.35 Mạng Hệ thống điện 60.52.50 Tên gọi học vị thạc sĩ (ghi theo ngành) Chuyên ngành Tự động hóa Mã số chuyên ngành 60.52.60 Sản xuất tự động Thạc sĩ Kỹ thuật Thạc sĩ Quản trị kinh doanh Thạc sĩ Kinh tế Thạc sĩ Khoa học Thạc sĩ Giáo dục học Thạc sĩ Khoa học xã hội nhân văn Kỹ thuật điện tử 60.52.70 Công nghệ Nhiệt 60.52.80 Công nghệ thực phẩm đồ uống 60.54.02 10 Công nghệ hóa học 60.52.75 11 Khoa học máy tính 60.48.01 12 Tưới tiêu cho trồng (Thủy lợi) 60.62.27 13 Xây dựng công trình thủy 60.58.40 14 Quản trị Kinh doanh 60.34.05 15 Tài Ngân hàng 60.34.20 16 Kế toán 60.34.30 17 Kinh tế phát triển 60.31.05 18 Sinh thái học 60.42.60 19 Hóa hữu 60.44.27 20 Phương pháp Toán sơ cấp 60.46.40 21 Quản lý Giáo dục 60.14.05 22 Ngôn ngữ Anh 60.22.15 23 Ngôn ngữ Pháp 60.22.20 24 Văn học Việt Nam 60.22.34  10 [...]... trường hợp ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì, chiếm tỷ lệ 2,4% Trong số 40 trường hợp ung thư biểu mô vảy, độ mô học II chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,1%, tiếp theo là độ mô học I với 35,5% và thấp nhất là độ III chiếm tỷ lệ 6,4% Grotz (1997) báo cáo cả ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô vảy dạng tuyến và ung thư biểu mô vảy đều phản ứng với CK 5/6 Trong nghiên cứu của chúng tôi, CK 5/6 có tỷ lệ... trong nghiên cứu của chúng tôi lại chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,5%, kế tiếp là giai đoạn II với 39% và ít nhất là giai đoạn III (19,5%) 4.1.4 Đặc điểm mô bệnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ 75,6% Đặc biệt, chúng tôi ghi nhận được 2 biến thể hiếm gặp của ung thư biểu mô vảy là ung thư biểu mô vảy dạng đáy chiếm 12,2% và ung thư biểu mô tế bào vảy nhú chiếm 9,8% Chỉ có. .. UTBM nhầy biểu bì Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,004 Người ta đã nhận thấy p63 đóng vai trò như một yếu tố tiên lượng bệnh của ung thư biểu mô vảy khoang miệng Moergel và CS (2010) khi nghiên cứu đánh dấu p63 bằng nhuộm hóa mô miễn dịch trong bệnh phẩm sinh thiết trước điều trị của 33 BN ung thư biểu mô vảy khoang miệng đã nhận thấy tất cả các khối u đều tăng biểu lộ p63 Các khối u có số... các nghiên cứu trên thế giới cho thấy kích thư c tổn khuyết vừa (từ 3-4 cm) rất thích hợp với tạo hình bằng vạt RMM Những trường hợp kích thư c > 5 cm là những BN có tổn khuyết phức hợp như khối u vùng sàn miệng bên lan vào lợi hàm dưới, khối u niêm mạc má xâm lấn lợi hàm trên hoặc khối u môi dưới lan ra da môi và ngách lợi hàm dưới 4.1.6 Tạo hình bằng vạt RMM Chúng tôi sử dụng 41 vạt RMM để tạo hình. .. đoạn Như vậy, việc áp dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt RMM đã cho phép mở rộng chỉ định phẫu thuật với những khối u sàn miệng Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong hoàn cảnh xạ trị áp sát điều trị triệt căn UTBM khoang miệng chưa được thực hiện ở nước ta Kích thư c khuyết hổng có đường kính lớn nhất từ 3-4 cm chiếm đa số với 51,2% Đứng thứ hai là kích thư c từ 4-5 cm chiếm tỷ lệ 39% Kích thư c > 5m chiếm tỷ... khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 4.1.5 Điều trị phẫu thuật Báo cáo của chúng tôi, Hàn Thị Vân Thanh và Nguyễn Quốc Bảo (2009), về kết quả điều trị phẫu thuật ung thư sàn miệng tại bệnh viện K giai đoạn 2003-2008 cho thấy phẫu thuật cắt chậu sàn miệng chỉ có 4/27 trường hợp (14,8%) Trong nghiên cứu hiện tại, 13/13 (100%) trường hợp ung thư sàn miệng được cắt chậu sàn miệng có hoặc không... hình cho 41 BN có khuyết hổng sau phẫu thuật UTBM khoang miệng, trong đó có 40 vạt cùng bên và 1 vạt đối bên Vạt cuống dưới chiếm tỷ lệ cao nhất với 27/41 BN (65,8%), tiếp đến là vạt cuống bên có tỷ lệ 29,3% và ít nhất là vạt cuống 18 trên với 4,9% Trong nghiên cứu của chúng tôi, các vạt cuống bên được tạo hình cho các khuyết hổng vùng niêm mạc má và lợi hàm trên Vạt cuống trên được sử dụng cho khuyết... Freudlsperger (2012) nghiên cứu tốc độ tăng sinh tế bào (được phản ánh qua sự biểu lộ Ki-67) để tiên lượng khả năng đáp ứng xạ trị trên 52 BN đã nhận thấy những khối u có tốc độ tăng sinh tế bào nhanh sẽ nhạy cảm hơn với xạ trị và Ki-67 có thể sử dụng như một chất chỉ điểm để tiên lượng khả năng đáp ứng xạ trị đối với BN ung thư biểu mô vảy khoang miệng Trong nghiên cứu của chúng tôi, Ki-67 có tỷ lệ dương... đưa vạt vào sàn miệng Đây chính là điểm sáng tạo trong nghiên cứu của chúng tôi Một trường hợp được chẩn đoán là ung thư môi dưới phải T4a N0 M0 cho một tổn khuyết phức hợp, trong quá trình vét hạch cổ, động mạch mặt cùng bên bị thắt do hạch xâm lấn Vì vậy, vạt RMM bên trái có phẫu tích động mạch mặt được sử dụng tạo thành một cuống dài có thể đưa vào tạo hình khuyết hổng đối bên 4.2 Kết quả điều trị. .. của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu đã công bố, cho thấy tạo hình vạt RMM có sức sống tốt, cho tỷ lệ thành công cao Có 1 trường hợp kết quả xấu (vạt hoại tử hoàn toàn) dẫn đến kết quả tình trạng khâu nối và chức năng cách ly khoang miệng xấu Đây là BN ung thư sàn miệng được tạo hình bằng vạt cuống dưới không phẫu tích động mạch mặt Mặc dù chỉ cắt chậu sàn miệng không kèm theo cắt đoạn xương