Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

1 Header Page of 161 ĐẶT VẤN ĐỀ UTBM khoang miệng bệnh phát sinh biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má sàn miệng Trên giới, tỉ lệ UTBM khoang miệng khác tuỳ theo khu vực địa lý Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư loại với tỷ lệ mắc 9,5 ca 100.000 dân Trong đó, tỷ lệ khối u ác tính vùng khoang miệng 30% tổng số ung thư đầu cổ 5% tổng số ung thư nói chung Tính đến năm 2008, UTBM khoang miệng mười ung thư nam giới phổ biến Việt nam Phẫu thuật xạ trị có vai trò điều trị triệt UTBM khoang miệng.Tuy nhiên, định phẫu thuật ưu tiên hàng đầu lợi ích phương pháp mang lại Khoang miệng có nhiều chức quan trọng phát âm, hô hấp, dinh dưỡng thẩm mỹ Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát Vì vậy, việc tạo hình lại khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thách thức lớn phẫu thuật viên, đồng thời yếu tố định đến thành công phẫu thuật Trong vạt da chỗ kế cận, vạt da rãnh mũi má (RMM) coi vạt có cuống mạch, sử dụng để điều trị tổn khuyết vùng khoang miệng Vạt RMM sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên, sau đến kỷ XIX-XX nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với nhiều hình thức để tái tạo khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt Vạt nhiều tác giả thừa nhận vạt có nhiều ưu điểm màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp RMM mặt Mặt khác việc tạo hình vạt cho phép tiến hành phẫu thuật thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa BN (BN) già yếu có bệnh kèm theo không chịu phẫu thuật nặng nề kéo dài Vì vậy, đề tài thực nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học UTBM khoang miệng nhóm BN nghiên cứu Đánh giá kết điều trị UTBM khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình vạt RMM Footer Page of 161 2 Header Page of 161 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Điểm đóng góp lớn luận án cung cấp chất liệu tạo hình (vạt RMM) khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ UTBM khoang miệng Kỹ thuật cho phép phẫu thuật thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp với BN UTBM khoang miệng vốn BN nghèo, thể trạng yếu, không chịu phẫu thuật kéo dài, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho trình điều trị bổ trợ Mặt khác, việc tạo hình vạt cho phép mở rộng định phẫu thuật UTBM khoang miệng bối cảnh xạ trị áp sát (là phương pháp điều trị triệt tương đương phẫu thuật) chưa thực Việt nam Ngoài ra, luận án cung cấp thông tin chi tiết đặc điểm loại mô bệnh học, biến thể UTBM khoang miệng biểu lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch CK5/6, p53, p63 Ki 67 loại ung thư GIỚI THIỆU CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 117 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), chia thành chương: Chương Chương Chương Chương Đặt vấn đề Tổng quan Đối tượng phương pháp nghiên cứu Kết nghiên cứu Bàn luận Kết luận Kiến nghị trang 32 trang 19 trang 26 trang 30 trang trang Luận án có 34 bảng, hình, biểu đồ đồ thị, 115 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 26, tiếng Anh: 85, tiếng Pháp: 4) Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm 41 BN mắc UTBM khoang miệng phẫu thuật cắt bỏ u tạo hình vạt RMM bệnh viện K, Footer Page of 161 3 Header Page of 161 bệnh viện 198, bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 4/2009 đến tháng 11/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN - BN mắc UTBM khoang miệng bao gồm ung thư sàn miệng, niêm mạc má, lợi hàm cứng, lợi hàm môi có kích thước khối u vừa nhỏ, xác định sau cắt bỏ để lại khuyết hổng có đường kính lớn không cm (thích hợp với việc tạo hình vạt RMM); tương ứng giai đoạn II, III, IV (T2,3, 4a N2 M0; T4a, N0,1 M0) - Chẩn đoán UTBM khoang miệng trước mổ lâm sàng, cận lâm sàng kết mô bệnh học khẳng định ung thư qua sinh thiết - Chỉ định cho vị trí cụ thể là: + Các khối u sàn miệng, lợi hàm dưới, môi xâm lấn màng xương chưa xâm lấn xương hàm + Các khối u vùng xương hàm cứng có tổn thương xương hàm xương đòi hỏi phải cắt phần xương hàm + Các khối u niêm mạc má chưa lan mép - BN giai đoạn III, IV không mổ được, chưa có di xa điều trị hóa chất bổ trợ trước phác đồ TCF (Docetaxel 75mg/m2 da Paclitaxel 175 mg/m2 TM, ngày 1; Cisplatin 75 mg/m2 ,TM, ngày 2; 5fluorouracil 750 mg/m2, TM, ngày 3-6 Chu kỳ 28 ngày × chu kỳ) Đánh giá sau điều trị, khối u thu nhỏ đáp ứng tiêu chuẩn nêu trên, BN tiến hành phẫu thuật - Thể trạng chung tốt: số toàn trạng ASA I II dựa vào phân loại hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA - American Society of Anesthesiologist) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN - Các trường hợp xác định phẫu thuật cắt bỏ u nạo vét hạch triệt để có di xa - Thể trạng chung yếu: số ASA từ III-V - BN xạ trị trước 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Footer Page of 161 4 Header Page of 161 Là nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (thử nghiệm lâm sàng) nhóm (không có nhóm chứng) Thời điểm bắt đầu chọn BN vào nghiên cứu: thống lấy ngày vào viện Thời điểm kết thúc nghiên cứu (ngày rút khỏi nghiên cứu): BN coi rút khỏi nghiên cứu có lý sau: + Ngày chết ngày xuất tái phát, di UTBM khoang miệng trước thời điểm nghiên cứu quy ước + Ngày theo dõi: ngày khám bệnh cuối sống, biểu tái phát, di căn, sau thông tin khác + Bị kiểm duyệt: hết thời gian nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu: Theo cách tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Cỡ mẫu: p(1  p) n  Z12  / ( p. ) Trong đó: n: số BN tối thiểu cần có α: mức ý nghĩa thống kê lựa chọn = 0,05 Z1 / : hệ số tin cậy = 1,96 p: Tỷ lệ tạo hình khuyết hổng khoang miệng vạt RMM thành công Theo nghiên cứu El Khatib 92% : giá trị tương đối, lựa chọn mức 0,1 (1,96)2 ×0,92×0,08 Thay số n = = 33 (0,92×0,1)2 2.2.3 Quy trình kỹ thuật đƣợc sử dụng nghiên cứu 2.2.3.1 Quy trình tuyển chọn BN - Dựa vào tiêu chuẩn nêu, lựa chọn đối tượng phù hợp số BN có tổn thương khoang miệng đến khám bệnh viện 2.2.3.2 Đánh giá chẩn đoán xác định bệnh - Nghiên cứu lâm sàng Footer Page of 161 5 Header Page of 161 Khai thác thông tin lâm sàng theo mẫu thu thập thông tin định sẵn Bao gồm: tuổi, giới, tình trạng toàn thân, bệnh kèm theo, vị trí tính chất khối u (hạch), kích thước khối u (hạch) lâm sàng - Thăm dò cận lâm sàng + Mô bệnh học: xếp độ mô học theo Broders + Chẩn đoán hình ảnh: X Quang phổi, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ + Các xét nghiệm huyết học sinh hoá thường quy, điện tâm đồ - Đánh giá giai đoạn bệnh II, III, IV theo UICC (AJCC 2010) 2.2.3.3 Các kỹ thuật mổ - Kỹ thuật cắt chậu sàn miệng - Kỹ thuật cắt chậu sàn miệng xương hàm không đứt đoạn - Phẫu thuật u niêm mạc má, môi - Phẫu thuật u lợi hàm cứng - Phẫu thuật u lợi hàm - Kỹ thuật tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật vạt RMM Vét hạch cổ Vét hạch cổ chọn lọc trường hợp N0 khối u sàn miệng hạch N1, 2a-b Nghiên cứu mô bệnh học Các khối nến có bệnh phẩm cắt mảnh có độ dày 3m tiến hành nhuộm tiêu theo phương pháp Hematoxylin-Eosine Nghiên cứu bộc lộ dấu ấn hoá mô miễn dịch Các bệnh phẩm nghiên cứu nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng CK5/6, p63, Ki-67 p53, sử dụng kỹ thuật Biotin - Avidin Complex (ABC) để đánh giá bộc lộ dấu ấn Tất tiêu tiến hành nghiên cứu kính hiển vi quang học độ phóng đại khác PGS TS Lê Đình Roanh đọc kết Xạ trị hậu phẫu * Chỉ định: Diện cắt u tiếp cận; hạch dương tính xét nghiệm mô bệnh học sau mổ; hạch phá vỡ vỏ; xâm lấn màng xương xương; điều trị hoá chất bổ trợ trước phẫu thuật Hoá xạ trị hậu phẫu - Chỉ định trường hợp hạch phá vỡ vỏ 2.2.3.4 Quy trình chăm sóc sau mổ: Đánh giá kết gần (7-10 ngày sau phẫu thuật) a Kết phẫu thuật cắt bỏ u (hạch) Footer Page of 161 6 Header Page of 161 b Tình trạng sống vạt RMM Đánh giá trực tiếp trạng thái vạt dựa biểu lâm sàng (Moscoso, Urken, Polonovski) Bao gồm: Mức độ nhận máu vạt; trạng thái vạt; tình trạng chỗ khâu nối đánh giá mặt phẫu thuật c Đánh giá khả phục hồi chức thẩm mỹ vạt gồm: Chức cách ly khoang miệng; ảnh hưởng toàn thân nơi cho vạt 2.2.3.5 Đánh giá kết xa (Theo dõi sau điều trị) a Đánh giá tái phát di Dựa vào thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (bấm sinh thiết tổn thương nghi ngờ; chọc hút tế bào với hạch nghi ngờ tái phát di căn; chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng phát di xa) b Thời gian sống thêm - Thời gian sống thêm: khoảng thời gian thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu thời điểm kết thúc (rút khỏi) nghiên cứu * Phân tích thời gian sống thêm - Thời gian sống thêm toàn thời điểm năm, năm - So sánh thời gian sống thêm theo phác đồ điều trị c Đánh giá phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM sau phẫu thuật tháng, tháng năm Bao gồm: tình trạng nơi nhận vạt; phục hồi chức năng; tình trạng nơi cho vạt tình trạng toàn thân Phân tích yếu tố liên quan đến kết tạo hình vạt RMM Bao gồm: Tuổi; bệnh phối hợp; kích thước khuyết hổng; loại vạt RMM xạ trị hậu phẫu 2.2.4 Thu thập xử lý số liệu 2.2.4.1 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn 2.2.4.2 Xử lý số liệu * Các thông tin mã hóa xử lý phần mềm SPSS 15.0 * Các thuật toán thống kê - Kiểm định so sánh: + Sử dụng kiểm định t phân tích ANOVA đánh giá khác biệt giá trị trung bình +Sử dụng kiểm định “Khi” bình phương kiểm định Fisher kiểm tra mức độ khác biệt tỉ lệ - Phân tích xác suất sống thêm: sử dụng phương pháp Kaplan- Footer Page of 161 7 Header Page of 161 Meier để ước tính thời gian sống thêm Sự khác biệt thời gian sống thêm nhóm đánh giá dựa kiểm định Mantel - Cox (Log - Rank) Trong tất kiểm định chọn mức ý nghĩa 0,05 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học BN nghiên cứu 3.1.1 Tuổi, giới Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng Số BN % Số BN % Số BN % ≤ 50 17,1 4,9 22 51 - 60 11 26,8 17,1 18 43,9 ≥ 61 19,5 14,6 14 34,1 Tổng 26 63,4 15 36,6 41 100 Tuổi lớn 70, nhỏ 24, tuổi trung bình 58.Đỉnh cao mắc bệnh nhóm 51-60 tuổi chiếm 43.9% Tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 3.1.2 Đặc điểm u, hạch trƣớc điều trị 3.1.2.1 Vị trí u Bảng 3.2 Vị trí u Vị trí u Số BN Tỷ lệ % Sàn miệng trước 22 Sàn miệng bên 9,8 Niêm mạc má 14 34,1 Lợi hàm 7,3 Lợi hàm & cứng 19,5 Môi 7,3 Tổng 41 100 Footer Page of 161 8 Header Page of 161 3.1.2.2 Kích thước mức độ xâm lấn u Bảng 3.3 Kích thước mức độ xâm lấn xương u Số BN Tỷ lệ % * Kích thƣớc u (n=41) ≤4 cm 30 73,2 > cm 11 26,8 *Mức độ xâm lấn xƣơng (n=41) Không xâm lấn xương 20 73,2 Xâm lấn màng xương (hàm dưới) 12,2 Xâm lấn xương (hàm trên) 14,6 3.1.2.3 Đặc điểm hạch Bảng 3.4 Đặc điểm hạch Số BN Tỷ lệ % * Hạch phát lâm sàng Có 10 24,4 Không 31 75,6 Tổng 41 100 3.1.3 Giai đoạn bệnh Bảng 3.5 Phân bố giai đoạn T- N lâm sàng No N1 N2b Tổng Số Tỷ Số Tỷ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN lệ % BN lệ % BN % BN % 16 39 7,3 4,9 21 51,2 T2 7,3 4.9 4,9 17,1 T3 12 29,3 0 2,4 13 31,7 T4a 31 75,6 12,2 12,2 41 100 Tổng Khối u T2 chiếm tỷ lệ cao 51,2%, tiếp đến khối u T4a 31,7% Giai đoạn hạch N0 chiếm đa số với 75,6% Bảng 3.6: Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số BN Tỷ lệ % II 16 39 III 19,5 IV 17 41,5 Tổng 41 100 Giai đoạn II giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao (39% 41,5%) Footer Page of 161 9 Header Page of 161 3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học 3.1.4.1 Loại mô bệnh học độ mô học UTBM vảy Bảng 3.7: Loại mô bệnh học độ mô học UTBM vảy Số BN Tỷ lệ % Loại MBH (n=41) Vảy 31 75,6 Đáy 12,2 Nhú 9,8 Nhầy biểu bì 2,4 Độ mô học UTBM vảy (n=31) Độ I 11 35,5 Độ II 18 58,1 Độ III 6,4 3.1.4.2 Tương quan loại mô bệnh học dấu ấn miễn dịch Bảng 3.8: Tương quan loại MBH dấu ấn miễn dịch CK 5/6 Vảy (n) % P63 (+) (-) Tổng (+) (-) Tổng 29 93,5 6,5 31 30 31 % 100 Đáy (n) % 40 60 NhầyBB (n) 1 Tổng (n) 35 41 4 28 (+) (-) Tổng 31 14 17 31 9,7 100 45,2 54,8 100 4 4 100 100 100 100 100 5 5 100 80 20 100 100 100 1 1 40 41 37 41 19 22 41 9,8 100 46,3 53,7 100 100 100 P53 < ≥ Tổng 50% 50% 100 96,8 3,2 100 90,3 Nhú (n) % Ki67 100 100 85,4 14,6 100 97,6 2,4 100 90,2 Footer Page of 161 10 Header Page 10 of 161 3.1.5 Điều trị phẫu thuật 3.1.5.1 Các loại phẫu thuật u vét hạch cổ Bảng 3.9 Các loại phẫu thuật u vét hạch cổ Số BN Tỷ lệ % * Loại PT u (n=41) Cắt u đơn 18 43,9 Cắt chậu sàn miệng 12 29,3 Cắt chậu sàn miệng + xương hàm không đứt đoạn 12,2 Cắt u + phần xương hàm 14,6 * Vét hạch cổ (n=41) Có 19 46,3 Không 22 53,7 3.1.5.2 Kích thước khuyết hổng (đường kính lớn nhất) Bảng 3.10 Kích thước khuyết hổng Kích thƣớc khuyết hổng Số BN Tỷ lệ % ≤3 - cm cm 9,8 Tổng 41 100 Kích thước khuyết hổng từ đến cm chiếm đa số với 51,2% 3.1.6 Tạo hình vạt RMM Bảng 3.11: Loại vạt RMM Loại vạt RMM Số BN Tỷ lệ % Vạt cuống 4,9 Vạt cuống bên 12 29,3 Vạt cuống không phẫu tích ĐM mặt 15 36,6 Vạt cuống có phẫu tích ĐM mặt 11 26,8 Vạt cuống có phẫu tích ĐM mặt đối bên 2,4 Tổng 41 100 Vạt cuống không phẫu tích động mạch mặt sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ 36,6% Footer Page 10 of 161 11 Header Page 11 of 161 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Đánh giá kết gần 3.2.1.1 Kết phẫu thuật u, hạch Bảng 3.12 Kết PT u, hạch Số BN * Kết PT u, hạch (n=41) Cắt gọn u, hạch 37 Diện cắt u tiếp cận * Tai biến (n=41) Không 39 Đường rò Liệt mặt * Đánh giá kết PT (n=41) Tốt 35 Trung bình Tỷ lệ % 90,2 9,8 95,2 2,4 2,4 85,4 14,6 Kết phẫu thuật tốt chiếm tỷ lệ 85,4% 4/41 trường hợp có diện cắt u tiếp cận chiếm tỷ lệ 9,8% 3.2.1.2 Tình trạng sống vạt RMM Bảng 3.13 Tình trạng sống vạt RMM Số BN *Mức độ nhận máu vạt (n=41) Tốt 39 Trung bình Xấu * Trạng thái vạt (n=41) Tốt 39 Trung bình Xấu * Tình trạng chỗ khâu nối (n=41) Tốt 35 Trung bình Xấu * Đánh giá mặt PT (n=41) Tốt 39 Trung bình Xấu Footer Page 11 of 161 Tỷ lệ % 95,2 2,4 2,4 95,2 2,4 2,4 85,4 12,2 2,4 95,2 2,4 2,4 12 Header Page 12 of 161 3.2.1.3 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM Bảng 3.14 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt * Cách ly khoang miệng (n=41) Tốt Trung bình Xấu * Ảnh hƣởng toàn thân (n=41) Tốt Trung bình Xấu * Tình trạng nơi cho vạt (n=41) Tốt Trung bình Số BN Tỷ lệ% 39 1 95,2 2,4 2,4 33 80,5 17,1 2,4 38 92,7 7,3 Tỷ lệ sống thêm 3.2.2 Đánh giá kết xa (Theo dõi sau điều trị) 3.2.2.1 Tái phát, di xa thời gian sống thêm a Tái phát di xa Tỷ lệ tái phát u 17,1% Tái phát hạch 2,4% Không có trường hợp di xa b Sống thêm toàn Thời gian theo dõi (tháng) Biểu đồ 3.1 Đồ thị sống thêm toàn Bảng 3.15.Tỷ lệ sống thêm tích luỹ 12 tháng, 24 tháng Thời gian sống thêm 12 tháng 24 tháng Tỷ lệ % 96 90 Footer Page 12 of 161 13 Header Page 13 of 161 3.2.2.2 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM sau tháng, tháng năm Bảng 3.16: Phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM Sau tháng Tốt Tình trạng nơi nhận vạt 40 (n) 100 % Tình trạng nơi cho vạt 35 (n) 87,5 % Phục hồi chức 30 (n) 75 % Tình trạng toàn thân 33 (n) 82,5 % Sau tháng Trung Xấu Tổng Tốt bình Sau năm Trung Xấu Tổng Tốt bình Trung Xấu Tổng bình 0 40 39 0 39 30 0 30 0 100 100 0 100 100 0 100 40 33 39 25 30 12,5 100 84,6 15,4 100 83,3 16,7 100 10 40 39 30 25 100 79,5 20,5 100 86,7 13,3 100 40 39 30 17,5 100 94,9 5,1 100 93,3 6,7 100 31 37 26 28 3.2.3 Phân tích yếu tố liên quan đến kết tạo hình vạt RMM 3.2.3.1 Một số yếu tố liên quan đến trạng thái vạt Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan đến trạng thái vạt Trạng thái vạt Tốt Trung bình + Xấu Tổng Số BN Tỷ Số BN Số BN Tỷ lệ Tỷ lệ % (n=39) lệ % (n=2) (n=41) % Nhóm tuổi ≤ 50 >50 Kích thƣớc khuyết hổng ≤ cm > 4cm Vạt PT ĐM mặt Không Có 30 100 93,7 6,3 32 100 100 20 19 95,2 95 1 4,8 21 20 100 100 27 12 93,1 100 6,9 29 12 100 100 Không có khác biệt thống kê kết trạng thái vạt nhóm tuổi (≤ 50 > 50); nhóm kích thước khuyết hổng (≤ cm >4 cm) nhóm vạt có phẫu tích ĐM mặt (p > 0,05) Footer Page 13 of 161 14 Header Page 14 of 161 3.2.3.2 Bệnh phối hợp Bảng 3.18 Ảnh hưởng bệnh phối hợp đến kết điều trị Trạng thái vạt (n=41) Tốt (n=39) Trung bình + Xấu (n=2) Bệnh phối hợp Có Không Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % (n=4) (100) (n=37) (100) 100 35 94,6 0 5,4 Tình trạng chỗ khâu nối (n=41) Tốt (n=35) Trung bình+Xấu (n=6) 75 25 32 86,5 13,5 Nơi cho vạt (n=41) Tốt (n=38) Trung bình+Xấu (n=3) 2 50 50 36 97,3 2,7 p p=1,0 p=0,483 p = 0,021 Bệnh phối hợp ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nơi cho vạt (p 0,05) 3.2.3.3 Xạ trị hậu phẫu Bảng 3.19 Ảnh hưởng xạ trị hậu phẫu đến kết điều trị sau tháng Nơi nhận vạt (n=39) Tốt (n=39) Trung bình + Xấu (n=0) Nơi cho vạt (n=39) Tốt (n=33) Trung bình (n=6) Phục hồi chức (n=39) Tốt (n=31) Trung bình (n=8) Xạ trị hậu phẫu Có Không Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % (n=25) (100) (n=14) (100) 25 100 14 100 0 0 21 84 16 12 85,7 14,3 19 76 24 12 85,7 14,3 Không có khác biệt mặt thống kê nhóm có xạ trị hậu phẫu tình trạng nơi nhận vạt, nơi cho vạt phục hồi chức (p>0,05) Footer Page 14 of 161 15 Header Page 15 of 161 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học BN nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, giới Đỉnh cao mắc bệnh trong nghiên cứu lứa tuổi từ 50-60 tuổi Điều phù hợp với thống kê UICC (2006), bệnh thường gặp lứa tuổi từ 50-70, 90% BN UTBM khoang miệng xuất tuổi 45 tăng ổn định đến 65 tuổi sau lại giảm dần Tuổi trung bình nghiên cứu 58 tuổi, tương tự với kết Nguyễn Thị Hương Giang (2002) với độ tuổi trung bình 56 tuổi Tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu 1,7/1 Theo UICC (2006), tỷ lệ mắc UTBM khoang miệng nam/ nữ 2/1 Tỷ lệ khác tùy thuộc vào vùng dân cư có xu hướng thay đổi 4.1.2 Đặc điểm u, hạch trƣớc điều trị 4.1.2.1 Đặc điểm u Vị trí u hay gặp niêm mạc má chiếm 34,1% Đứng thứ khối u sàn miệng chiếm 31,8% U cứng lợi hàm chiếm tỷ lệ 19,5% Ít gặp khối u lợi hàm u môi dưới, chiếm tỷ lệ 7,3% Kích thước u ≤ cm chiếm đa số 73,2%, kích thước u > 4cm chiếm 26,8% Điều phù hợp với nhận định Maurer CS (2002) tiêu chuẩn thích hợp cho phẫu thuật tạo hình vạt RMM khối u ≤ 4cm Đa số trường hợp khối u không xâm lấm xương, chiếm tỷ lệ 73,2% Khối u xâm lấn màng xương xương chiếm tỷ lệ thấp, tương ứng 12,2% 14,6% Khối u xâm lấn xương khối u lợi hàm cứng, cắt bỏ khối u để lại khuyết hổng thông với xoang hàm cần phải che phủ Khối u xâm lấn màng xương khối u sàn miệng lợi hàm 4.1.2.2 Đặc điểm hạch Tại thời điểm BN đến khám, 24,4% trường hợp có di hạch lâm sàng Chúng lựa chọn BN có di hạch hạch di động, chưa xâm lấn động mạch cảnh động mạch mặt Vì vậy, nghiên cứu, giai đoạn hạch N0 chiếm đa số với 75,6%, lại giai đoạn N1 N2 chiếm tỷ lệ 12,2% 4.1.3 Giai đoạn bệnh Giai đoạn u T2 chiếm đa số với 51,2%, tiếp đến giai đoạn T4a chiếm 31,7% giai đoạn T3 17,1% Kết phù hợp tiêu Footer Page 15 of 161 16 Header Page 16 of 161 chuẩn chọn lựa tạo hình vạt RMM cho 20 BN ung thư sàn miệng giai đoạn T1-2 Maurer CS (2002) Tuy vậy, có thêm BN giai đoạn T4a Đó BN có khối u xâm lấn xương màng xương có kích thước không lớn Các khối u xếp loại T2 có từ hạch lâm sàng trở lên BN phân loại N2b, giai đoạn bệnh giai đoạn IV Điều lý giải giai đoạn IV nghiên cứu lại chiếm tỷ lệ cao với 41,5%, giai đoạn II với 39% giai đoạn III (19,5%) 4.1.4 Đặc điểm mô bệnh học Trong nghiên cứu chúng tôi, ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ 75,6% Đặc biệt, ghi nhận biến thể gặp ung thư biểu mô vảy ung thư biểu mô vảy dạng đáy chiếm 12,2% ung thư biểu mô tế bào vảy nhú chiếm 9,8% Chỉ có trường hợp ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì, chiếm tỷ lệ 2,4% Trong số 40 trường hợp ung thư biểu mô vảy, độ mô học II chiếm tỷ lệ cao với 58,1%, độ mô học I với 35,5% thấp độ III chiếm tỷ lệ 6,4% Grotz (1997) báo cáo ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô vảy dạng tuyến ung thư biểu mô vảy phản ứng với CK 5/6 Trong nghiên cứu chúng tôi, CK 5/6 có tỷ lệ dương tính cao nhóm UTBM tế bào vảy (93,5%), nhóm vảy nhú (100%), thấp nhóm vảy dạng đáy (40%) âm tính nhóm UTBM nhầy biểu bì Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,004 Người ta nhận thấy p63 đóng vai trò yếu tố tiên lượng bệnh ung thư biểu mô vảy khoang miệng Moergel CS (2010) nghiên cứu đánh dấu p63 nhuộm hóa mô miễn dịch bệnh phẩm sinh thiết trước điều trị 33 BN ung thư biểu mô vảy khoang miệng nhận thấy tất khối u tăng biểu lộ p63 Các khối u có số lượng tế bào p63 dương tính kháng xạ trị cao có tỷ lệ sống thêm thấp so với nhóm p63 âm tính Trong nghiên cứu chúng tôi, p63 cho tỷ lệ dương tính cao nhóm UTBM tế bào vảy (96,8%), nhóm vảy nhú (100%) nhóm vảy dạng đáy (100%) Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 Khi nghiên cứu 45 trường hợp ung thư biểu mô vảy nguyên phát khoang miệng, Oliveira CS (2007), tỷ lệ dương tính p53 37,8% với u 51,1% với hạch Đồng thời, tác giả nhận thấy khối u có p53 âm tính thường có tiến triển chậm có tiên lượng bệnh tốt Nghiên cứu cho thấy, p53 cho tỷ lệ Footer Page 16 of 161 17 Header Page 17 of 161 dương tính thấp nhóm vảy (45,2%), dương tính cao nhóm vảy đáy (100%) âm tính nhóm vảy nhú Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006 Sự biểu lộ Ki-67 ung thư biểu mô vảy khoang miệng có liên quan với tiên lượng bệnh hay không tranh luận Freudlsperger (2012) nghiên cứu tốc độ tăng sinh tế bào (được phản ánh qua biểu lộ Ki-67) để tiên lượng khả đáp ứng xạ trị 52 BN nhận thấy khối u có tốc độ tăng sinh tế bào nhanh nhạy cảm với xạ trị Ki-67 sử dụng chất điểm để tiên lượng khả đáp ứng xạ trị BN ung thư biểu mô vảy khoang miệng Trong nghiên cứu chúng tôi, Ki-67 có tỷ lệ dương tính ≥ 50% thấp nhóm: UTBM tế bào vảy (9,7%), vảy nhú (0%), vảy đáy (20%) Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p >0,05 4.1.5 Điều trị phẫu thuật Báo cáo chúng tôi, Hàn Thị Vân Thanh Nguyễn Quốc Bảo (2009), kết điều trị phẫu thuật ung thư sàn miệng bệnh viện K giai đoạn 2003-2008 cho thấy phẫu thuật cắt chậu sàn miệng có 4/27 trường hợp (14,8%) Trong nghiên cứu tại, 13/13 (100%) trường hợp ung thư sàn miệng cắt chậu sàn miệng có không kèm theo cắt xương hàm không đứt đoạn Như vậy, việc áp dụng kỹ thuật tạo hình vạt RMM cho phép mở rộng định phẫu thuật với khối u sàn miệng Điều đặc biệt có ý nghĩa hoàn cảnh xạ trị áp sát điều trị triệt UTBM khoang miệng chưa thực nước ta Kích thước khuyết hổng có đường kính lớn từ 3-4 cm chiếm đa số với 51,2% Đứng thứ hai kích thước từ 4-5 cm chiếm tỷ lệ 39% Kích thước > 5m chiếm tỷ lệ thấp 9,8% Kết phù hợp với nghiên cứu giới cho thấy kích thước tổn khuyết vừa (từ 3-4 cm) thích hợp với tạo hình vạt RMM Những trường hợp kích thước > cm BN có tổn khuyết phức hợp khối u vùng sàn miệng bên lan vào lợi hàm dưới, khối u niêm mạc má xâm lấn lợi hàm khối u môi lan da môi ngách lợi hàm 4.1.6 Tạo hình vạt RMM Chúng sử dụng 41 vạt RMM để tạo hình cho 41 BN có khuyết hổng sau phẫu thuật UTBM khoang miệng, có 40 vạt bên vạt đối bên Vạt cuống chiếm tỷ lệ cao với 27/41 BN (65,8%), tiếp đến vạt cuống bên có tỷ lệ 29,3% vạt cuống Footer Page 17 of 161 18 Header Page 18 of 161 với 4,9% Trong nghiên cứu chúng tôi, vạt cuống bên tạo hình cho khuyết hổng vùng niêm mạc má lợi hàm Vạt cuống sử dụng cho khuyết hổng vùng lợi hàm cứng Còn vạt cuống tạo hình cho khuyết hổng sàn miệng, lợi hàm dưới, niêm mạc má môi Theo Davis (1992) tác giả khác, vạt RMM áp dụng cho BN có cắt xương hàm không đứt đoạn BN hàm vị trí tương ứng với vị trí đưa vạt qua má vào khoang miệng để tránh tình trạng BN cắn vào vạt Trong nghiên cứu chúng tôi, vạt cuống không phẫu tích động mạch mặt chiếm 15/27 trường hợp, lại 12/27 BN tạo hình vạt cuống có phẫu tích động mạch mặt 11/12 trường hợp ung thư sàn miệng chưa xâm lấn màng xương xương hàm dưới, định cắt xương hàm không đứt đoạn đồng thời hàm nguyên vẹn Vì vậy, đưa vạt RMM qua má vào sàn miệng Chúng tiến hành bộc lộ động mạch mặt với vạt, tạo nên cuống vạt dài, luồn qua hàm móng, đưa vạt vào sàn miệng Đây điểm sáng tạo nghiên cứu Một trường hợp chẩn đoán ung thư môi phải T4a N0 M0 cho tổn khuyết phức hợp, trình vét hạch cổ, động mạch mặt bên bị thắt hạch xâm lấn Vì vậy, vạt RMM bên trái có phẫu tích động mạch mặt sử dụng tạo thành cuống dài đưa vào tạo hình khuyết hổng đối bên 4.2 Kết điều trị UTBM khoang miệng tạo hình vạt RMM 4.2.1 Đánh giá kết gần 4.2.1.1 Kết phẫu thuật u, hạch Nghiên cứu cho thấy kết phẫu thuật tốt chiếm tỷ lệ 85,4%, kết trung bình 14,6% trường hợp cho kết xấu Tỷ lệ cắt gọn u, hạch chiếm 90,2%, có 4/41 trường hợp có diện cắt u tiếp cận chiếm tỷ lệ 9,8% Đánh giá tai biến sau mổ, ghi nhận 2/41 BN có biến chứng chiếm tỷ lệ 2,4%, đó, trường hợp ung thư niêm mạc má bị đường rò thông từ khoang miệng da, phải phẫu thuật bịt đường rò Nguyên nhân khối u xâm lấn vị trí lỗ đổ vào ống Sténon, tạo hình vạt RMM, lỗ ống bị che lấp dẫn đến nước bọt tiết không đổ vào khoang miệng, tạo nên đường rò da phần nơi cho vạt Sau này, với trường hợp tương tự, chủ động tạo đường rò vào khoang miệng chỗ Footer Page 18 of 161 19 Header Page 19 of 161 khâu nối vạt niêm mạc miệng Một trường hợp khác BN ung thư sàn miệng bị liệt nhánh bờ hàm dây thần kinh VII Đây trường hợp tạo hình vạt cuống có phẫu tích động mạch mặt, đưa vạt với động mạch mặt luồn nhánh để đưa vào sàn miệng, gây nên tổn thương thần kinh Ngoài ra, không gặp trường hợp chảy máu hay nhiễm trùng sau phẫu thuật 4.2.1.2 Tình trạng sống vạt RMM Tình trạng sống vạt RMM đánh giá dựa yếu tố: mức độ nhận máu vạt, trạng thái vạt, tình trạng chỗ khâu nối đánh giá mặt phẫu thuật xem có cần phải sửa chữa vạt hay không Kết cho thấy, mức độ nhận máu vạt trạng thái vạt đánh giá mặt phẫu thuật cho kết nhau: tỷ lệ tốt 95,2%, trung bình xấu chiếm tỷ lệ thấp 2,4% Tình trạng chỗ khâu nối có kết tốt chiếm tỷ lệ cao 85,4%, kết trung bình 12,2%, có 2,4% cho kết xấu Chúng phân tích trạng thái vạt dựa tượng vạt sống, hoại tử hoàn toàn hay hoại tử phần Mặt khác, kết trạng thái vạt trùng với kết mức độ nhận máu vạt đánh giá mặt phẫu thuật Vì vậy, lấy kết làm đại diện để so sánh với nghiên cứu khác Khi so sánh với tác giả khác, kết tương tự nghiên cứu công bố, cho thấy tạo hình vạt RMM có sức sống tốt, cho tỷ lệ thành công cao Có trường hợp kết xấu (vạt hoại tử hoàn toàn) dẫn đến kết tình trạng khâu nối chức cách ly khoang miệng xấu Đây BN ung thư sàn miệng tạo hình vạt cuống không phẫu tích động mạch mặt Mặc dù cắt chậu sàn miệng không kèm theo cắt đoạn xương hàm BN vị trí tương ứng đưa vạt vào khuyết hổng sàn miệng nên tạo hình vạt cuống không phẫu tích động mạch mặt Cuống vạt phẫu tích ngắn đưa qua khoảng hẹp (lợi dụng vị trí răng) nên bị căng chèn ép gây tình trạng hoại tử vạt Một trường hợp khác bị hoại tử vạt phần (khoảng 1/10 phần chót vạt) cho kết trung bình Đó BN ung thư niêm mạc má xâm lấn tổ chức da, có kích thước khuyết hổng > 5cm Vì vậy, phẫu tích vạt, phần chân vạt bị thu nhỏ gây nên tình trạng vạt bị nuôi dưỡng Đánh giá tình trạng chỗ khâu nối, có 35/41 trường hợp đạt kết tốt chiếm tỷ lệ 85,4%; trường hợp kết xấu (vạt bị bung Footer Page 19 of 161 20 Header Page 20 of 161 hoàn toàn) (2,4%) trường hợp kết trung bình (vết khâu bung từ 5-10 mũi) (12,2%) Tỷ lệ tình trạng chỗ khâu nối trung bình nghiên cứu El Khatib CS (2005) 3,7%, Maurer CS (2002) 7,4% Lazaridis CS (1998) 4,5% Những trường hợp bị bung vài chỗ khâu nối nghiên cứu thường gặp phần tiếp giáp phần cố định (vạt RMM) phần di động (lưỡi, mép) Ngoài ra, tượng co nhỏ vạt vào ngày hậu phẫu thứ 4-5 nguyên nhân 4.2.1.3 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt Trong nghiên cứu có 39/41 trường hợp có chức cách ly khoang miệng tốt chiếm tỷ lệ cao (95,2%), kết trung bình xấu nhau, chiếm tỷ lệ thấp 2,4% Một trường hợp cho kết trung bình BN ung thư niêm mạc má có đường rò da bàn luận phần 4.2.1.1 Cách ly khoang miệng đặc biệt quan trọng nhóm BN có khuyết hổng xương hàm thông với xoang hàm Nhóm nghiên cứu cho kết tốt 6/6 trường hợp (100%) Các BN ăn uống qua đường miệng nói ngày đầu sau mổ, không bị sặc Đánh giá tình trạng toàn thân, nhận thấy đa số BN có kết hồi phục tốt, chiếm 80% Chỉ có trường hợp có kết xấu (2,4%) BN bị hoại tử vạt, thể trạng trước phẫu thuật yếu, thời gian hậu phẫu bị kéo dài nên sau phẫu thuật bị gầy sút Có trường hợp (17,1%) cho kết trung bình bao gồm BN trạng yếu trước phẫu thuật, BN nam bị xuất huyết dày mức độ nhẹ trình hậu phẫu Nghiên cứu Lương Thị Thúy Phương (2005) cho thấy tình trạng sẹo nơi cho vạt có kết tốt 81,3% Kết nghiên cứu có phần khả quan với tỷ lệ tốt 92,7% Sự khác biệt giải thích việc nghiên cứu có tỷ lệ cao BN lớn tuổi , có nhiều nếp nhăn, đặc biệt nếp nhăn vùng RMM, thuận lợi cho việc khâu đóng nơi cho vạt nên kết thẩm mỹ cao người trẻ 4.2.2 Đánh giá kết xa (Theo dõi sau điều trị) 4.2.2.1 Tái phát, di thời gian sống thêm Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tái phát u 17,1%, tái phát hạch 2,4% Chúng không ghi nhận trường hợp di xa Tỷ lệ sống thêm toàn sau năm 96% sau năm 90% Thời gian sống thêm trung bình sau 24 tháng 23,1 tháng Woolgar CS Footer Page 20 of 161 21 Header Page 21 of 161 (1999) nghiên cứu 200 BN ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng cho thấy tỷ lệ tái phát chỗ, vùng 25,5% ; tỷ lệ sống thêm toàn sau năm 72% 64% sau năm 4.2.2.2 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM Chúng đánh giá phục hồi chức vạt sau tháng, tháng năm Nhìn chung, tình trạng nơi nhận vạt đạt kết tốt 100% mốc thời gian theo dõi Vạt che phủ đủ khuyết hổng, không co kéo tổ chức xung quanh không biến dạng Theo thời gian, vạt mềm mại dần, trắng nâu thẫm lại, màu sắc tùy thuộc vào chất liệu da người Tình trạng nơi cho vạt có kết tốt 87,5% sau tháng, 84,6% sau tháng 83,3% sau năm Sau tháng, sẹo nơi cho vạt có màu nâu thẫm, gồ, co kéo tổ chức xung quanh Sau tháng, sẹo mờ đi, có màu trắng, tổ chức xung quanh dần trở lại bình thường Sau năm, sẹo mờ, mềm mại, gần khó phân biệt với RMM Tỷ lệ nơi cho vạt có kết tốt giảm nhẹ sau tháng sau năm Điều giải thích can thiệp xạ trị hậu phẫu làm ảnh hưởng đến kết thẩm mỹ nơi cho vạt Đánh giá tình trạng phục hồi chức năng, ghi nhận kết tốt 75% sau tháng, 79,5% sau tháng 86,7% sau năm; kết trung bình tương ứng 25%, 20,5% 13,3%; kết xấu Những BN có kết trung bình BN có chức cách ly khoang miệng tốt nói ngọng ăn khó liền sẹo vạt gây xơ cứng, đặc biệt vạt tạo hình khuyết hổng liên quan đến lưỡi sàn miệng Mặt khác, xạ trị hậu phẫu có ảnh hưởng xấu đến trình phục hồi chức Về ảnh hưởng toàn thân, kết tốt đạt 82,5% sau tháng, 94,9% sau tháng 93,3% sau năm, kết trung bình tương ứng 17,5%, 5,1% 6,7%; kết xấu 4.2.3 Phân tích yếu tố liên quan đến kết tạo hình vạt RMM Trong hầu hết nghiên cứu tạo hình vạt RMM, người ta không nhận thấy mối liên quan tuổi tình trạng sống vạt Mặt khác, vạt da đáng tin cậy, cho thời gian phẫu thuật ngắn nên khuyến nghị áp dụng cho BN cao tuổi thay vạt khác phức tạp Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN có trạng thái vạt đạt kết tốt nhóm BN ≤ 50 tuổi 100%, cao so với tỷ lệ 93,7% nhóm tuổi >50 Tuy nhiên, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Footer Page 21 of 161 22 Header Page 22 of 161 Ở BN có bệnh phối hợp, trạng thái vạt cho tỷ lệ kết tốt 100% cao so với tỷ lệ 94,6% nhóm bệnh phối hợp Tình trạng chỗ khâu nối cho kết xấu chiếm tỷ lệ 25% nhóm có bệnh phối hợp, cao nhiều so với tỷ lệ 5% nhóm bệnh Tuy vậy, khác biệt ý nghĩa thống kê với p >0.05 Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết trung bình xấu 50%, cao tỷ lệ 2,7% nhóm bệnh phối hợp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p cm khác biệt ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Chúng cải tiến việc tạo hình vạt RMM cho 11 khuyết hổng sàn miệng không kèm theo cắt xương hàm không trường hợp tổn khuyết phức hợp môi + sàn miệng + lợi hàm cách sử dụng vạt cuống có bộc lộ động mạch mặt Khi phân tích liên quan loại vạt RMM có phẫu tích động mạch mặt với trạng thái vạt, thấy nhóm vạt có phẫu tích động mạch mặt cho kết trạng thái vạt tốt chiếm tỷ lệ 100% cao so với tỷ lệ 93,1% nhóm không phẫu tích động mạch mặt Tuy vậy, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tác giả Ioannides (1991) nhận xét vạt RMM lựa chọn lý tưởng cho việc tạo hình khuyết hổng vùng sàn miệng, chí sau xạ trị tiền phẫu liều cao Trong nghiên cứu, nhóm có xạ trị hậu phẫu có kết tình trạng nơi nhận vạt tốt với tỷ lệ 100% Nhóm có xạ trị hậu phẫu cho kết nơi cho vạt tốt 84%, thấp không đáng kể so với tỷ lệ 85,7% nhóm xạ trị hậu phẫu Tuy nhiên, nhóm có xạ trị hậu phẫu cho kết phục hồi chức trung bình xấu 22,7%, cao so với tỷ lệ 9,1% nhóm xạ trị hậu phẫu Những khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.Trong trình theo dõi, nhận thấy xạ trị biến chứng ảnh hưởng không tốt đến phục hồi chức BN Tuy vậy, xạ trị hậu phẫu không gây ảnh hưởng đến liền vạt RMM Footer Page 22 of 161 23 Header Page 23 of 161 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị cho 41 trường hợp UTBM khoang miệng có sử dụng 41 vạt RMM, có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học BN nghiên cứu - Tuổi trung bình BN 58 Độ tuổi hay gặp 51-60 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 - Thứ tự hay gặp khối u niêm mạc má (34,1%); sàn miệng (31,8%); lợi hàm cứng (19,5%); lợi hàm môi (đều 7,3%) - Khối u có kích thước u ≤ cm chiếm tỷ lệ cao 73,2%, đa số khối u không xâm lấn xương (73,2%) Di hạch 24,4% - Giai đoạn bệnh IV II có tỷ lệ cao (41,5% 39%); giai đoạn III chiếm tỷ lệ thấp (12,2%) - UTBM vảy chiếm ưu (75,6%), biến thể: UTBM vảy dạng đáy (12,2%) UTBM vảy dạng nhú (9,8%) Phần lớn UTBM vảy có độ mô học I II ( 35,5% 58,5%) - CK 5/6 có tỷ lệ dương tính cao nhóm UTBM tế bào vảy (93,5%), nhóm vảy nhú (100%), thấp nhóm vảy đáy (40%) âm tính nhóm UTBM nhầy biểu bì Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 - Ki-67 có tỷ lệ ≥ 50% thấp nhóm: UTBM tế bào vảy (9,7%), vảy nhú (0%), vảy đáy (20%) nhầy biểu bì (0%) Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 - P 53 cho tỷ lệ dương tính thấp nhóm vảy (45,2%), dương tính cao nhóm vảy đáy (100%), âm tính nhóm vảy nhú nhầy biểu bì Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p50); nhóm kích thước khuyết hổng (≤4cm >4 cm); nhóm vạt có phẫu tích ĐM mặt Bệnh phối hợp có ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nơi cho vạt (p0,05) KIẾN NGHỊ Vạt RMM vạt da ưu điểm màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp RMM mặt Kỹ thuật tạo hình cho phép tạo hình thời gian phẫu thuật ngắn, thích hợp với BN UTBM khoang miệng vốn trạng không tốt Phương pháp cho kết tốt, độ an toàn cao chi phí thấp Vì vậy, nên áp dụng cho sở phẫu thuật đầu cổ trung tâm ung thư lớn Cần lưu ý lựa chọn BN đối tượng để có kết tốt nhất, đảm bảo lợi ích cho BN Footer Page 24 of 161  ... điểm mô bệnh học Trong nghiên cứu chúng tôi, ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ 75,6% Đặc biệt, ghi nhận biến thể gặp ung thư biểu mô vảy ung thư biểu mô vảy dạng đáy chiếm 12,2% ung thư biểu mô tế... nhầy biểu bì Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p