Luận án nghiên cứu chi tiết đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật cắt gan nội soi (CGNS) điều trị ung thư gan; nghiên cứu cho biết một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan (UTG) được chỉ định cắt gan nội soi phù hợp với điều kiện thực tế hiện nay tại Việt Nam; nghiên cứu đã đưa ra được các kết quả cụ thể chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị UTG cũng như xác định được một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu thu được giúp cho người phẫu thuật viên có chỉ định phẫu thuật CGNS trong UTG chính xác hơn và có thêm căn cứ để đánh giá khả năng, tính an toàn của phẫu thuật.
BGIODCVOTOBQUCPHềNG VINNCKHYDCLMSNG108 ====== LNGCễNGCHNH NGHIÊNCứUĐIềUTRịUNGTHƯGAN BằNGPHẫUTHUậTCắTGANNộISOI Chuyờnngnh :Ngoitiờuhúa Mós :62.72.01.25 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Cánbộhướngdẫn: PGS.TS. NguyễnCườngThịnh PGS.TS. NguyễnAnhTuấn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thưviệnquốcgia - ThưviệnViện NCKH Y Dượclâmsàng 108 A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan (UTG) ngun phát mà chủ yếu là ung thư biểu mơ tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Tại Việt Nam, UTG là loại ung thư phổ biến, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng hơn 23000 người Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt gan nội soi (CGNS) điều trị UTG, tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm sốt cầm máu, đảm bảo diện cắt sạch tế bào ung thư Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Do ưu điểm của phẫu thuật nội soi(PTNS), nên ngày nay PTNS đã thay thế cho phần lớn các phẫu thuật mở trong ổ bụng và trở thành phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên, những kỹ thuật khó, phức tạp như phẫu thuật CGNS trong ung thư thì mới chỉ thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn. Lựa chọn người bệnh bị UTG để thực hiện phẫu thuật, phẫu thuật theo phương pháp nào và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật CGNS là những câu hỏi cần giải đáp. Chính vì vậy, đặt vấn đề “nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật nội soi” với mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật là việc làm cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng điều trị UTG, phát triển PTNS trong nước, phù hợp với giai đoạn phát triển của khoa học kỹ thuật Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI Là nghiên cứu chi tiết đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật CGNS điều trị ung thư gan Nghiên cứu cho biết một số đặc điểm bệnh nhân UTG được định cắt gan nội soi phù hợp với điều kiện thực tế hiện nay tại Việt Nam Nghiên cứu đã đưa ra được các kết quả cụ thể chứng minh tính an tồn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị UTG cũng như xác định được một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Từ những kết quả nghiên cứu thu được giúp cho người phẫu thuật viên có chỉ định phẫu thuật CGNS trong UTG chính xác hơn và có thêm căn cứ để đánh giá khả năng, tính an tồn của phẫu thuật BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 128 trang với 4 phần chính: Đặt vấn đề: 2 trang Chương 1:Tổng quan tài liệu 37 trang Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang Chương 4: Bàn luận 39 trang Kết luận: 2 trang Kiến nghị: 1 trang Luận án có 33 bảng, 22 biểu đồ, 23 hình ảnh, 140 tài liệu tham khảo (24 tiếng Việt, 116 tiếng Anh) B.NỘI DUNG LUẬN ÁN CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chẩn đốn và điều trị ung thư gan 1.1.1. Chẩn đốn xác định ung thư gan Ung thư gan là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan xơ, ngồi tiêu chuẩn vàng là sinh thiết thấy tế bào ung thư, hiện nay còn có các tiêu chuẩn chẩn đốn cho phép chẩn đốn xác định UTG Theo hướng dẫn chẩn đốn của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ (AASLD) (2011), chẩn đốn UTG được tiến hành như sau: * Khối u gan có kích thước 1cm: chẩn đốn bằng CLVT, CHT có tiêm thuốc đối quang. Chỉ cần có hình ảnh UTG điển hình (ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì TM hoặc thì muộn) trên 1 kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh thì cho phép chẩn đốn xác định. 1.1.2. Các phương pháp điều trị ung thư gan Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng Các phương pháp điều trị UTG bao gồm hai nhóm chính: Điều trị triệt căn: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn Điều trị tạm thời: các phương pháp gây tắc mạch, điều trị đích Ngồi ra còn điều trị giảm nhẹ cho UTG giai đoạn cuối Mặc dù đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa chọn điều trị tốt nhất, song cắt gan vẫn là biện pháp điều trị chủ yếu bởi hầu hết bệnh nhân UTG khơng đủ điều kiện để ghép gan. 1.2. Phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan 1.2.1. Thuật ngữ và phân loại cắt gan nội soi Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008, có 3 loại kỹ thuật nội soi: nội soi hồn tồn,nội soi với bàn tay trợ giúp và nội soi kết hợp Phân loại CGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: có 2 loại Cắt gan nhỏ:cắt gan khơng điển hình, cắt HPT2,3,4b,5,6,cắt thùy gan trái (HPT23) Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trái), cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT, cắt gan ở những vị trí HPT 1,4a,7,8 1.2.2. Chỉ định cắt gan nội soi Theo hầu hết các tác giả, chỉ định CGNS dựa trên các yếu tố chính sau: * Thể trạng chung bệnh nhân Bệnh nhân có thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2. * Vị trí khối u Chỉ định tốt nhất cho khối u nằm ở vị trí HPT 2,3,4b,5,6 của gan. * Kích thước và số lượng u Những khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kích thước khối u≤ 3cm * Chức năng gan Chỉ định tốt nhất cho BN có chức năng gan Child –Pugh A và B * Giai đoạn U Những BN có khối u ở giai đoạn I và II 1.2.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi Một số kỹ thuật CGNS được các tác giả sử dụng * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mơ gan Cắt nhu mơ gan trên cơ sở các mốc giải phẫu được đánh dấu trên bề mặt gan để bộc lộ rõ cuống cửa và TMG, sau đó cắt cuống cửa, cắt TMG và phần nhu mơ còn lại * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson gan theo Takasaki Phẫu tích bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) cửa gan tương ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đó cắt nhu mơ gan và TM gan * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson trong nhu mô gan theo Machado Kỹ thuật được thực hiện dựa trên đường mở nhỏ theo mốc giải phẫu mặt dưới nhu mơ gan, sau đó sử dụng stapler để cắt cuống Glisson theo các mốc này * Cắt gan khơng điển hình Cắt gan theo giới hạn của khối u gan 1.2.4. Kết quả cắt gan nội soi điều trị ung thư gan * Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả CGNS điều trị UTG Nghiên cứu của Chung C.D qua 11 báo cáo CGNS điều trị UTG cho thấy: cắt gan nhỏ 91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, thời gian mổ trung bình từ120280,9 phút, lượng máu mất trung bình từ 103 808,3ml, tỷ lệ phải truyền máu từ 533%, tỷ lệ chuyển mổ mở từ 3,325,9%. Tỷ lệ sống chung toàn bộ sau 1 năm (85100%), 3 năm (67100%), 5 năm (5097%). Tỷ lệ sống khơng bệnh sau 1 năm (60 90%), 3 năm (5064%), 5 năm (3150%). Tác giả kết luận: phẫu thuật CGNS điều trị UTG là kỹ thuật an tồn, kết quả về ung thư học là chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ gan Nghiên cứu Zhou.Y.M qua 10 báo cáo so sánh kết quả CGNS so với mổ mở điều trị UTG thấy rằng: khơng có sự khác biệt về thời gian mổ giữa 2 nhóm, có 6 báo cáo cho thấy lượng máu mất trong mổ ở nhóm mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm mổ nội soi là 16,5% so với nhóm mổ mở là 26,7%. Trong số các biến chứng liên qua đến gan (suy gan, cổ trướng…), ở nhóm mổ nội soi gặp ít hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ, tỷ lệ sống tồn bộ và sống khơng bệnh là như nhau ở cả 2 nhóm Nghiên cứu phân tích gộp của Nguyen K.T qua 127 báo cáo trên thế giới với 2804 trường hợp CGNS thấy rằng: Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ là 10,5% và 0,3%. Khơng có tử vong trong mổ, phần lớn các trường hợp tử vong sau mổ là do suy gan. Biến chứng liên quan đến gan: Rò mật 1,5%, suy gan 1,0% Diện cắt sạch tế bào ung thư đạt 82100% *Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 12 năm 2004, cho đến nay chỉ một số trung tâm lớn triển khai được kỹ thuật này Năm 2006, tác giả Đỗ Tuấn Anh báo cáo 22 trường hợp CGNS trong đó: cắt u máu gan 45%, UTG 32%, áp xe gan do sỏi 23%. Cắt gan nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (13,6%). PTNS hồn tồn (59,1%), nội soi hỗ trợ 40,9%. Thời gian mổ trung bình 155 phút, truyền máu trong mổ 13,9%, khơng có tai biến trong mổ. Có 2 trường hợp có biến chứng sau ổ: 1 áp xe tồn dư, 1 chảy máu diện cắt phải mổ lại cầm máu. Khơng có tử vong sau mổ, thời gian nằm viện 8,4 ngày Nghiên cứu của Trần Cơng Duy Long năm 2014 cho thấy: cắt gan lớn 13,6%, cắt gan nhỏ 86,4%. Thời gian mổ trung bình: 112±56 (30345)phút. Lượng máu mất trung bình: 100 (201200)ml. Thời gian nằm viện sau mổ: 6,5±2,0 (319) ngày. Khơng có tử vong trong mổ. Biến chứng sau mổ: 2,4% (cổ trướng: 0,6%, viêm phổi: 0,6%, rò mật: 1,2%). Thời gian sống tồn bộ sau 1 năm: 94,2%, 3 năm: 72,9% và 5 năm: 72,9%. Thời gian sống khơng bệnh sau 1 năm: 79,1%, 3 năm: 57% và 5 năm: 26,3% Năm 2008, 2013, các tác giả Nguyễn Hồng Bắc, Nguyễn Cường Thịnh, Đỗ Mạnh Hùng cũng có những nghiên cứu về CGNS, tuy nhiên những báo cáo về kết quả CGNS điều trị UTG cho đến thời điểm hiện tại chưa được đầy đủ. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 10 Bao gồm các bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên phát, được chỉ định cắt gan nội soi tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2011 đến tháng 11/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đốn trước mổ là ung thư gan ngun phát Chỉ định mổ cắt gan nội soi Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là ung thư gan Có bệnh án ghi chép đầy đủ 18 3.3.3. Kỹ thuật cắt gan Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan Kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG trong nhu mơ gan chiếm tỷ lệ cao (56,1%), kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ở ngồi gan theo Takasaki (21,1%) Kỹ thuật cắt gan khơng điển hình (22,8%) 3.3.4. Phương pháp kiểm sốt cuống gan Bảng 3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan Phương pháp Số BN Tỷ lệ % Kiếm soát cuống chọn lọc 07 12,3 Kiểm soát toàn (nghiệm pháp 09 15,8 Pringle ) Kết hợp 2 phương pháp 05 8,8 Khơng kiểm sốt cuống 36 63,1 Tổng 57 100 Nhận xét: Kiểm sốt cuống chọn lọc (12,3%), kiểm sốt cuống tồn bộ (15,8%), tỷ lệ khơng kiểm sốt cuống (63,1%) 3.3.5. Tỷ lệ và ngun nhân chuyển mổ mở Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Ngun nhân chính chuyển mổ mở là chảy máu 7/10 (70%). Chảy máu do tai biến tổn thương mạch máu và do vỡ khối u.Khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận làm di động gan khó khăn, mất nhiều thời gian (20%), khối u 19 nằm sát mạch máu lớn nên cắt nhu mơ gan khó khăn, khó đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và có nguy cơ chảy máu (10%) 20 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.4.1. Kết quả trong mổ Bảng 3.17: Kết quả trong mổ Chỉ số Kết quả Thời gian mổ trung bình (phút) 108,4±34,8 (50210) Lượng máu mất trung bình (ml) 396,1±351,8 (302000) Số BN phải truyền máu (n,%) 14 (24,6) Tai biến trong mổ (n,%) 05 (7,5) Tử vong (n,%) Nhận xét: Thời gian mổ trung bình 108,4±34,8phút, lượng máu trung bình: 396,1±351,8ml Tai biến mổ 05 BN (7,5%), khơng có tử vong trong mổ Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian mổ: của nhóm cắt thùy gan trái với các vị trí còn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,04, của nhóm có xơ gan và khơng xơ gan với p=0,007 Có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mất trong mổ: của nhóm cắt thùy gan trái với các vị trí còn lại với p=0,000, của nhóm có xơ gan và khơng xơ gan với p=0,003 3.4.2. Kết quả sớm 3.4.2.1. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08BN (14%) trong đó: tràn dịch màng phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy máu (3,5%), rò mật (1,8%), ổ đọng dịch (1,8%). Khơng có trường hợp nào bị suy gan sau mổ 3.4.2.2. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,7±2,9 (321) ngày 21 3.4.3. Kết quả xa 3.4.3.1. Thời gian sống thêm Thời gian (tháng) Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm tồn bộ Thời gian sống thêm tồn bộ tính theo phương pháp Kaplan Meier 36,8±3,0 tháng.Tỷ lệ BN sống thêm toàn sau năm (93,8%), 2 năm (84,2%) và sau 3 năm (66,8%) Thời gian sống thêm khơng bệnh tính theo phương pháp Kaplan Meier là 22,6±2,4 tháng Thời gian sống thêm trung bình nhóm có nồng độ AFP5cm là 31,8±3,6 tháng (p=0,041) 22 3.4.3.2. Thời gian tái phát Thời gian (tháng) Biểu đồ 3.16: Thời gian tái phát Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp KaplanMeier là 18,6±2,1 tháng Thời gian tái phát trung bình nhóm có nồng độ AFP 2cm, đối với các khối u này, nồng độ AFP >200ng/ml là đủ để chẩn đoán UTG. Tuy nhiên, trong hướng dẫn vào năm 2011, tiêu chuẩn này cũng đã được loại bỏ Trong khuyến cáo chẩn đoán UTG của hội gan h ọc Nhật B ản năm 2011, AFP >200ng/ml và có xu hướng tăng dần vẫn đượ c sử dụng như một tiêu chuẩn phối hợp để chẩn đốn UTG Kết quả NC cho thấy: nhóm BN có AFP 200ng/ml (22,4%), trong đó có 10,4 % có AFP >1000ng/ml Nghiên cứu của Hanazaki, Peng cho thấy nồng độ AFP có liên quan tỷ lệ thuận với kích thước, số lượng u và tình trạng xâm lấn mạch. Kết quả NC cho thấy AFP>1000ng/ml chỉ chiếm 10,4%, thấp hơn một số NC khác có thể là do tỷ lệ BN có nhiều khối u và khối u xâm lấn mạch có tỷ lệ thấp hơn (7,5% và 3,0%) Chụp CLVT đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đốn cũng như điều trị UTG. Kết quả NC cho thấy: 100% số trường hợp được xác định u gan qua chụp CLVT. Khối u có đặc điểm điển hình của UTG trên phim chụp CLVT là 92,5%. Các tổn thương phối hợp như hạch ổ bụng, huyết khối nhánh TM cửa được ghi nhận ở 10,4% và 3,0%, tỷ lệ này qua đánh giá của siêu âm là 3,0% và 0%. Như vậy, khả năng phát hiện các tổn thương phối hợp của CLVT là cao hơn so với siêu âm, đặc biệt trong phát hiện huyết khối TM cửa 4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 4.2.1. Thể trạng chung của bệnh nhân BN trong NC được lựa chọn dựa theo phân loại giai đoạn của BCLC Kết NC cho thấy: BN có thang điểm thể trạng ≤ (100%) đó: BN có thể trạng tốt, hoạt động bình thường 24 (74,6%) Kết NC tương tự kết Chen.H.Y, Tranchart.H: tỷ lệ BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 từ 86,6%100% 4.2.2. Chức năng gan Chức năng gan được xem là yếu tố quan trọng nhất, liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan. Đánh giá chức năng gan trước mổ dựa trên phân loại ChildPugh là phổ biến và được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng. Kết quả NC cho thấy: BN được chỉ định phẫu thuật Child A (95,5%), Child B (4,5%). Kết quả này cũng tương tự NC của các tác giả Dagher, Inagaki, Yoon, BN được định CGNS giai đoạn Child A từ 89,792,5%, Child B từ 6,7 10,3% 4.2.3. Vị trí khối u Vị trí u gan có vai trò hết sức quan trọng trong lựa chọn chỉ định CGNS.Các trường hợp có khối u nằm HPT 2,3,4b,5,6 (còn được gọi là HPT nội soi). Với những khối u ở vị trí này, kỹ thuật cắt gan khơng điển hình, cắt HPT gan hay cắt thùy gan trái là chỉ định tốt nhất cho CGNS. Chúng tơi chỉ định CGNS điều trị UTG trên cơ sở hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008), giai đoạn sau của kỹ thuật có chỉ định cho BN có khối u HPT1 và HPT7 nhưng với tỷ lệ thấp (1,5% và 3,0%) Kết quả NC cho thấy: vị trí khối u ở HPT 2,3 chiếm tỷ lệ 49,2% trên cả siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u ở HPT 6 (38,8%),khối u ở HPT 1,4b,5,56,7 (12,0%) trên phim chụp CLVT Nghiên cứu Cherqui, Pulitano cũng cho kết tương tự: khối u ở HPT 2,3 chiếm tỷ lệ cao từ 46,7%63,6%, khối u HPT4b,5 6,7 có tỷ lệ thấp hơn 4.2.4. Kích thước và số lượng u Hầu hết các tác giả thống nhất lựa chọn BN cắt gan nội soi điều trị UTG dựa theo tiêu chuẩn Milan (khối u đơn độc ≤5cm, hoặc ≤3u, kích thước u5cm NC 31,3%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 85,1%, kết quả theo dõi sau mổ của nhóm khối u có kích thước >5cm là khá tốt với thời gian sống thêm trung bình là 31,8±3,6 tháng.Nghiên cứu của Buell.J.F(2008)cho thấy:BN có kích thước khối u trung bình là 6,4cm (44,4%). Tác giả kết luận, CGNS là kỹ thuật an tồn và có tính khả thi 4.2.5. Giai đoạn u Đối với phẫu thuật cắt gan, phân loại theo TNM của AJCC (2010) được nhiều tác giả sử dụng, đặc biệt là với các bệnh nhân có chức năng gan trong giới hạn bình thường. Kết quả NC cho thấy: 60 BN ở giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%), khơng có BN giai đoạn III, IV Nghiên cứu của Chen (2008) qua 116 trường hợp CGNS điều trị UTG, tỷ lệ BN ở giai đoạn I và II là 95,7%, giai đoạn III, IV là 4,3% 4.3. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 4.3.1. Loại cắt gan Cho đến nay, phần lớn các báo cáo về CGNS điều trị UTG là phẫu thuật cắt gan nhỏ cắt gan khơng điển hình, cắt các HPT2,3,4b,5,6, cắt thùy gan trái. Kết quả các nghiên cứu cho thấy: cắt gan lớn được thực hiện với tỷ lệ từ 5,813,6%, cắt gan nhỏ chiếm tỷ lệ từ 86,494,2% (cắt gan khơng điển hình từ 1575%, cắt thùy gan trái từ 13%52,5%) Trong nghiên cứu này: loại cắt gan được thực hiện chủ yếu là cắt gan nhỏ (96,4%) trong đó: cắt thùy gan trái 45,6%, cắt gan khơng điển hình 22,8%. Cắt gan lớn chỉ chiếm (3,6%) 4.3.2. Kỹ thuật nội soi Kỹ thuật nội soi hồn tồn được thực hiện hầu hết các nghiên cứu, đặc biệt là ở Châu Âu. Kết quả NC cho thấy: kỹ thuật nội soi hồn tồn được thực hiện với tỷ lệ 93,0%, nội soi kết hợp 7,0% Chúng tơi sử dụng kỹ thuật nội soi kết hợp trong trường hợp ki ểm 26 sốt chảy máu thì cắt nhu mơ gan gặp khó khăn. Với một đường mở nhỏ (68cm) dưới sườn phải hay đường trắng giữa dưới mũi ức vừa để lấy bệnh phẩm, vừa giúp cầm máu hiệu quả hơn. Nghiên cứu của Dagher cho thấy: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 95,1%. Nghiên cứu của Koffron qua 300 trường hợp CGNS: kỹ thuật nội soi hồn tồn được thực hiện với tỷ lệ 80,3%, nội soi với bàn tay trợ giúp 10,7%, nội soi kết hợp 9% 4.3.3.Phương pháp kiểm sốt cuống gan và kỹ thuật cắt gan Kiểm soát cuống chọn lọc (12,3%), kiểm sốt cuống tồn bộ (15,8%) và kết hợp 2 kỹ thuật là 8,8%. Kết quả NC cho thấy: cắt gan theo giải phẫu được thực hiện với tỷ lệ 77,2%, trong đó, cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG trong nhu mơ gan chiếm tỷ lệ 56,1%, cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ngồi gan theo Takasaki chiếm 21,1%. Cắt gan khơng điển hình chiếm tỷ lệ 22,8% Nghiên cứu của Dagher (2007) cũng cho kết quả tương tự: cắt gan theo giải phẫu được thực hiện với tỷ lệ 76%, cắt gan khơng điển hình 24% 4.3.4. Tỷ lệ chuyển mổ mở và ngun nhân Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Ngun nhân chính chuyển mổ mở là chảy máu 7/10 (70%). Chảy máu do tai biến tổn thương mạch máu và do vỡ khối u. Khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận làm di động gan khó khăn, mất nhiều thời gian (20%), khối u nằm sát mạch máu lớn nên cắt nhu mơ gan khó khăn, khó đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và có nguy cơ chảy máu (10%).Nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu của Vigano cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở của CGNS từ 515%. Có 2 lý do chính dẫn đến chuyển mổ mở: thứ nhất là do chảy máu. Chảy máu có thể là do gặp phải tai biến trong mổ hoặc chảy máu trong q trình cắt gan mà khơng cầm được Lý do thứ 2 là vấn đề về kỹ thuật mà ở đây phải nói tới kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật viên. Tuy nhiên, theo hầu hết các tác giả, tỷ lệ 27 chuyển mổ mở sẽ giảm đi giai đoạn sau của kỹ thuật, khi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.4.1. Trong mổ 4.4.1.1. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình trong NC là 108,4±34,8 phút NC của Yoon (2010), thời gian mổ trung bình là 280.9 ± 128.2 phút, Dagher (2010) là 180 phút, Trần Cơng Duy Long (2014) là 112 ± 56 phút Thời gian mổ thay đổi theo nhiều NC và phụ thuộc nhiều yếu tố như loại cắt gan, vị trí khối u, mức độ xơ gan kèm theo. Kết quả NC cũng cho thấy có mối liên quan giữa thời gian mổ với vị trí khối u và tình trạng xơ gan với p=0,04 và p=0,007 4.4.1.2. Lượng máu mất trong mổ Kết quả trong NC: lượng máu mất trung bình là 396,1±351,8 ml, tỷ lệ BN phải truyền máu mổ (24,6%) Nghiên cứu Inagaki.H (2009), lượng máu trung bình 393 ± 564 ml, Yoon(2010) là 707,3 ± 1056,8ml, tỷ lệ BN phải truyền máu trong mổ là (29,5%) Cũng như thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ phụ thuộc vào loại cắt gan, tình trạng xơ gan, phương tiện cầm máu Kết quả NC cũng cho thấy có mối liên quan giữa lượng máu mất trong mổ với vị trí khối u và tình trạng xơ gan với p=0,000 và p=0,003. Các NC cho thấy thời gian mổ cũng như lượng máu mất được cải thiện giai đoạn sau của kỹ thuật khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm 4.4.1.3. Tai biến và tử vong Có 05 BN (7,5%) tai biến trong mổ xảy ra ở thì di động gan và cắt nhu mơ gan bao gồm: 01 BN tổn thương TMG, 01BN tổn thương TM cửa phân thuỳ trước, 02BN chảy máu ở diện cắt gan, 01 BN làm vỡ khối u. Cả 05 trường hợp này đều phải chuyển mổ mở cầm máu Khơng có tử vong trong mổ 4.4.2. Kết quả sớm 4.4.2.1. Biến chứng và tử vong sau mổ 28 Tỷ lệ biến chứng sau mổ CGNS điều trị UTG được ghi nhận từ 5 20%. Kết quả NC cho thấy: Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 14% trong đó: chảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 3,5%, rò mật 1,8%, tràn dịch màng phổi 10,5%, cổ chướng 7,0%, ổ đọng dịch 1,8%, nhiễm khuẩn vết mổ 5,3%. Trong các biến chứng sau mổ thì suy gan là biến chứng nặng nề nhất. Nghiên cứu của Chung C.D (2010) tỷ lệ biến chứng suy gan khoảng 5,1%, theo Nguyen.K.T(2009) tỷ lệ này là 1,0%. Kết quả NC cho thấy: khơng có tử vong và suy gan sau mổ 4.4.2.2. Thời gian nằm viện sau mổ Qua NC cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,7±2,9 ngày. Kết quả NC của các tác giả Dagher, Vigano, Trần Cơng Duy Long cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ từ 5,99,9 ngày 4.4.3. Kết quả xa Có 55 BN (96,5%) trong ngiên cứu được theodõi trong khoảng thời giantừ 344 tháng, trung bình 18,9±12,5 tháng 4.4.3.1. Tỷ lệ tử vong và thời gian sống thêm Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm kết thúc NC là 12,7%. Thời gian sống thêm toàn theo KaplanMeier trung bình 36,8±3,0 tháng (từ 32,840,0 tháng) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm: 93,8%, 2 năm: 84,2% và sau năm: 66,8% Thời gian sống thêm không bệnh theo Kaplan Meiertrung bình là 22,6±2,4 tháng Nghiên cứu của Chen (2008) và Kluger (2013) cho thấy: thời gian sống thêm tồn bộ sau 1 năm từ 85,4 92,6%, sau 3 năm từ 66,4 68,7% và sau 5 năm từ 59,4 64,9% Các NC phân tích Zhou (2011) nghiên cứu so sánh của Sarpel (2009) cho thấy: khơng có sự khác biệt về thời gian sống thêm tồn bộ cũng như thời gian sống khơng bệnh giữa mổ nội soi và mổ mở cắt gan điều trị UTG 29 Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy nồng độ AFP trước mổ và kích thước khối u là những yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ 4.4.3.2. Tỷ lệ và thời gian tái phát Hầu hết các tác giả thấy rằng, tỷ lệ tái phát sau mổ cắt gan điều trị UTG còn ở mức cao. Tỷ lệ tái phát sau 1 năm, 3 năm dao động từ 21,9 30% và 3050%. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm từ 6073,7% Kết quả NC cho thấy: tỷ lệ tái phát tính đến thời điểm kết thúc NC là 29,1%. Thời gian tái phát trung bình theo KaplanMeier là 18,6±2,1 tháng Tỷ lệ tái phát cao sau mổ, ngay cả khi đã được phẫu thuật triệt căn, hiện vẫn là ngun nhân chính khiến tiên lượng xa của BN ung thư gan khơng mấy khả quan. Nhiều phương pháp nhằm hạn chế tỷ lệ tái phát sau mổ như: nút mạch hóa chất trước mổ, hóa trị liệu, xạ trị, điều trị đích bằng Sorafenib Tuy nhiên, chưa có phương pháp nào được chứng minh là có hiệu quả rõ ràng Tìm hiểu yếu tố liên quan đến thời gian tái phát chúng tơi nhận thấy: nồng độ AFP trước mổ và độ biệt hóa tế bào u là những yếu tố liên quan đến thời gian tái phát sau mổ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 bệnh nhân UTG, được chỉ định cắt gan nội soi, từ tháng 01/201111/2014 tại Bệnh viện Trung ương Qn đội 108 và Bệnh viện Việt Đức, chúng tơi rút ra một số kết luận sau: 1. Một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi Thang điểm thể trạng ≤ 2 (100%): trong đó 0 điểm ( 74,6%) Chức năng gan: ChildPugh A(95,5%), ChildPugh B (4,5%) Vị trí khối u: chủ yếu ở HPT 2,3 và HPT6 (49,2% và 38,8%) Kích thước và số lượng u: khối u đơn độc kích thước ≤ 5cm (61,2%),nhiều khối u (7,5%). Kích thước trung bình khối u 4,73 ± 1,71cm 30 Phân loại giai đoạn u: giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%) 2. Kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát Trong mổ: Loại cắt gan: cắt gan lớn chỉ chiếm 3,6%, cắt gan nhỏ: 96,4% Tỷ lệ CGNS thành cơng: 85,1% Tỷ lệ chuyển mổ mở: 14,9% Kỹ thuật CGNS: nội soi hồn tồn (93,0%), nội soi kết hợp (7,0%) Thời gian mổ trung bình: 108,4 ±34,8 phút (50210 phút) Lượng máu mất trung bình: 396,1 ±351,8ml (302000ml) Vị trí khối u và tình trạng xơ gan là những yếu tố liên quan đến thời gian và lượng máu mất trong mổ. Tai biến trong mổ: 7,5% Kết quả sớm: Biến chứng sau mổ: 14%. Khơng có suy gan và tử vong sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 7,7±2,9 ngày. Kết quả xa: Thời gian sống thêm tồn bộ trung bình: 36,8 ± 3,0 tháng Tỷ lệ sống thêm tồn bộ sau 1 năm (93,8%), 2 năm (84,2%) 3 năm (66,8%). Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình: 22,6 ±2,4 tháng. Thời gian tái phát trung bình: 18,6±2,4 tháng. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát Nồng độ AFP trước mổ và kích thước khối u là những yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ: thời gian sống thêm trung bình của nhóm có nồng độ AFP5cm 31,8±3,6 tháng (p=0,041) Nồng độ AFP trước mổ và độ biệt hóa tế bào u là những yếu tố liênquan đến thời gian tái phát sau mổ: thời gian tái phát trung bình 31 của nhóm có nồng độ AFP