Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của đề tài là đánh giá kết quả và một số biến chứng của điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối cơ học đường động mạch; nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và quy trình điều trị được áp dụng trong nghiên cứu.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO VIỆT PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN HỆ TUẦN HOÀN NÃO TRƯỚC TRONG VÒNG GIỜ ĐẦU BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH KẾT HỢP VỚI LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Chi PGS.TS Vũ Đăng Lưu Phản biện 1: PGS TS Mai Xuân Hiên Phản biện 2: PGS TS Lê Thị Việt Hoa Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Văn Liệu Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi , ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội năm 2019 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Đào Việt Phương, Nguyễn Văn Chi (2016), “Điều trị kết hợp tiêu huyết khối tĩnh mạch với lấy huyết khối học đường động mạch đột quỵ thiếu máu não cấp” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 449 (02) 2/2016, tr 81-85 Đào Việt Phương, Nguyễn Văn Chi, Vũ Đăng Lưu (2019), “Các yếu tố ảnh hưởng kết điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tắc động mạch lớn” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 476 (01&02) 3/2019, tr 156-160 Đào Việt Phương, Nguyễn Văn Chi, Vũ Đăng Lưu (2019), “Điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp với lấy huyết khối học đường động mạch đột quỵ thiếu máu não cấp” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 480 (01&02) 7/2019, tr 199-203 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não tắc mạch lớn tuần hồn não trước có tỷ lệ tử vong tàn phế cao, lên đến 60 - 80% bệnh nhân tắc động mạch cảnh đơn kết hợp với động mạch não Do điều trị tái thông mạch giai đoạn cấp biện pháp quan trọng để giảm tử vong di chứng Tái thông mạch sau nhồi máu não cấp liên quan đến cải thiện kết cục lâm sàng giảm tỉ lệ tử vong Một phân tích gộp từ 53 nghiên cứu 2000 bệnh nhân cho thấy mối liên quan chặt chẽ tỉ lệ tái thông mạch não cải thiện kết cục lâm sàng sau ba tháng so với nhóm khơng có tái thơng mạch (tỉ suất chênh OR 4,43, khoảng tin cậy 95% CI 3,32 - 5,91) Hiện bệnh viện thực kỹ thuật điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân đột quỵ tắc tuần hoàn não trước cửa sổ 4,5 kể từ khởi phát triệu chứng, nhiên hiệu chưa cao bệnh nhân này, cụ thể tái thông với tắc mạch cảnh 10%, tắc động mạch mạch não đoạn M1 30%, tắc đoạn M2 42% Chính cần thiết phải có thêm biện pháp điều trị tái thông mạch não cho dù bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối Do can thiệp nội mạch lấy huyết khối quan trọng, để xử trí bệnh nhân chưa tái thông mạch não Một vấn đề nước phương Tây chủ yếu thực điều trị tiêu huyết khối liều chuẩn kết hợp với lấy huyết khối Ở Việt Nam, đặc biệt Bệnh viện Bạch Mai sử dụng thuốc tiêu huyết khối liều thấp 0,6 mg/kg trở thành thường quy, đánh giá hiệu việc kết hợp nào? Hiệu sao? Đây vấn đề cần nghiên cứu Mặt khác, trước kỹ thuật điều trị kết hợp thường thực điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại, làm chậm trễ q trình tái thơng mạch não, nên việc kết hợp vừa điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch vừa can thiệp nội mạch giúp tái thông mạch nhanh hiệu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hồn não trước vịng đầu thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối học” nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá kết số biến chứng điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước đầu thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối học đường động mạch Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị quy trình điều trị áp dụng nghiên cứu Bố cục đề tài: Luận án gồm 155 trang có trang đặt vấn đề, 43 trang tổng quan, 26 trang đối tượng phương pháp nghiên cứu, 32 trang kết quả, 46 trang bàn luận, trang kết luận trang kiến nghị, trang hạn chế đề tài Tài liệu tham khảo: 167 tài liệu Những đóng góp luận án: Luận án cho thấy kết tốt lâm sàng hình ảnh học phương pháp điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg với can thiệp nội mạch đầu bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch lớn tuần hoàn não trước Luận án số biến chứng, yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thống quy trình cấp cứu điều trị phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Các phương pháp tái thông mạch não 1.1.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV rtPA) Trong năm 1990, Viện Quốc gia Đột quỵ Thần kinh (NINDS) tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch giả dược, bao gồm 624 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não đầu Tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt (mRS - 1) vòng tháng (42,6% tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so với 26,6% giả dược (p < 0,01); NNT Nguy chảy máu não có triệu chứng từ tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có tăng (6,4% tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so với 0,6% giả dược, p < 0,001), lợi ích việc điều trị tiêu sợi huyết cao nguy Do đó, Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đồng ý phê duyệt tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch để điều trị cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp đầu Một thử nghiệm lâm sàng tiến hành châu Âu 821 bệnh nhân đột quỵ não vòng – 4,5 đầu, tuổi 80 cho thấy lợi ích tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, nhiên hiệu thấp (mRS 0-1: 52,4% tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so với 45,2% giả dược, p = 0,04; NNTB, 14) Kết nghiên cứu khẳng định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị chuẩn cho bệnh nhân đột quỵ não 4,5 đầu Cơ sở việc sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg bệnh nhân nhồi máu não cấp: Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J-ACT (Japan Alteplase Clinical) 103 bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp vòng đầu điều trị Alteplase đường tĩnh mạch với liều 0,6 mg/kg Kết cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1), tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng 5,8% Từ sau nghiên cứu Bộ Y tế Nhật Bản chấp thuận sử dụng Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp vòng đầu Thử nghiệm J-ACT II, với 58 bệnh nhân nhồi máu não cấp vòng đầu tắc động mạch não điều trị Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch 69% kết hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng 46,6%; đặc biệt khơng có bệnh nhân có biến chứng chảy máu sọ có triệu chứng 1.1.2 Can thiệp mạch Can thiệp nội mạch cho bệnh nhân nhồi máu não cấp biết đến từ năm 1980 Từ can thiệp nội mạch điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp có nhiều tiến đáng kể, từ dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch đến dụng cụ lấy huyết khối đường động mạch hệ thứ (Merci, Penumbra ) gần dụng cụ lấy huyết khối học hệ thứ hai (Solitaire, Trevo) Dựa việc kết hợp hay không kết hợp với thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, thời điểm can thiệp mạch sau tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, tác giả chia can thiệp mạch làm ba nhóm: Can thiệp nội mạch đơn thuần: Can thiệp nội mạch đơn (can thiệp mạch đầu) bệnh nhân đột quỵ não tắc mạch lớn tiến hành can thiệp mạch mà không kết hợp với điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch Trong thực hành thường quy, can thiệp mạch đầu thường tiến hành bệnh nhân đột quỵ não cửa sổ 4,5 – giờ, bệnh nhân có chống định với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phẫu thuật gần đây, uống thuốc chống đông với số INR >1,7 Điều trị cứu nguy (Rescue Therapy): Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc mạch lớn vòng 4,5 đầu điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Bác sĩ can thiệp thần kinh chuẩn bị sẵn sàng bệnh nhân không đáp ứng với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Sau 60 phút tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, bệnh nhân đánh giá lại Nếu điểm NIHSS bệnh nhân khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng coi tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại Lúc can thiệp nội mạch cứu nguy tiến hành Điều trị kết hợp (Combine Therapy): Bệnh nhân đột quỵ não tắc mạch lớn vòng 4,5 đầu tiến hành tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Can thiệp nội mạch phối hợp điều trị sau Phòng can thiệp mạch sẵn sàng Khác với điều trị cứu nguy, điều trị kết hợp bệnh nhân khơng cần chờ 60 phút để đánh giá lại liệu có đáp ứng với điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay không, thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tiếp tục truyền thời gian can thiệp mạch Với mục tiêu “thời gian não”, tiêu sợi huyết tĩnh mạch 4,5 đầu coi điều trị chuẩn, với bệnh nhân tắc động mạch lớn can thiệp nội mạch khuyến cáo sớm để rút ngắn thời gian tái thơng mạch não Chính vậy, hầu hết trung tâm điều trị đột quỵ qui trình điều trị bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch lớn điều trị kết hợp (tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch sớm tốt, sau tiến hành can thiệp nội mạch kết hợp phòng can thiệp sẵn sàng) Hiện thực hành lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai khuyến cáo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội đột quỵ não Hoa Kỳ (AHA/ASA), Hiệp hội đột quỵ não châu Âu (ESO) với bệnh nhân đột quỵ não tắc mạch lớn điều trị kết hợp (can thiệp nội mạch thực sau tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch) 1.1.3 Các nghiên cứu can thiệp nội mạch Dựa kết thành công nghiên cứu đây, tác giả thống tính hiệu tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với can thiệp học đường động mạch bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn trước, việc điều trị kết hợp (combine therapy) khuyến cáo nhiều giúp gia tăng tỉ lệ tái thông rút ngắn thời gian từ đột quỵ não đến mạch tái thông Các nghiên cứu kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 0,9 mg/kg với lấy huyết khối đường động mạch mRS 0-2 Tiêu Trung % Thời Tiêu chuẩn vị Tiêu gian chuẩn ASPECT điểm điểm sợi tái ASPECT NIHSS NIHSS huyết thông Nghiên cứu EXTENDIA 71% Không giới hạn 15 Không giới hạn Không liệu 100% 248 Nghiên cứu MR CLEAN 33% ≥2 18 Không giới hạn 87% >260 Nghiên cứu ESCAPE 53% ≥6 17 ≥6 76% 241 Ngiên cứu SWIFT PRIM 60% ≥8 17 ≥6 100% 252 Ngiên cứu 44% REVASCAT ≥6 17 ≥6 73% 355 Tác giả/ Nghiên cứu Các nghiên cứu điều trị “Bắc cầu” tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp (0,6 mg/kg) phối hợp với can thiệp nội mạch Cho đến nay, có nghiên cứu công bố kết điều trị phối hợp tiêu sợi huyết liều thấp (0,6 mg/kg) với can thiệp nội mạch Đặc biệt chưa có nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên so sánh hiệu liều thấp liều chuẩn phối hợp với điều trị can thiệp nội mạch Kim cộng tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu liều chuẩn liều thấp kết hợp với can thiệp mạch điều trị “Bắc cầu” Nghiên cứu tiến hành 12 trung tâm Hàn Quốc, tổng số bệnh nhân 361, nhiên có 33 bệnh nhân liều chuẩn 34 bệnh nhân liều thấp điều trị “bắc cầu” với can thiệp mạch Tỉ lệ tái thơng nhóm khơng có khác nhau, tỉ lệ nhóm liều chuẩn liều thấp 76% 85%, p = 0,324 Khơng có khác kết cục hồi phục thần kinh (mRS 0-1) nhóm liều chuẩn liều thấp, 39% 21%, tỉ suất chênh OR 2,39, khoảng tin cậy 95% CI 0,73 – 7,78, p = 0,149 Nghiên cứu không khác biệt kết hồi phục thần kinh liều chuẩn liều thấp điều trị “Bắc cầu” Lin cộng so sánh hiệu liều thấp liều chuẩn điều trị “Bắc cầu”, nghiên cứu tiến hành Đài Loan từ năm 2015 – 2017, bao gồm 42 bệnh nhân, 13 bệnh nhân sử dụng liều thấp 29 bệnh nhân sử dụng liều chuẩn Tỉ lệ tử vong khơng có khác nhóm liều thấp liều chuần, 0% 3,4%, p = Về tỉ lệ hồi phục thần kinh (mRS – 2) khơng có khác nhóm liều thấp liều chuẩn, 33,3% 44,8%, p = 0,5, tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng nhóm sử dụng liều thấp có xu hướng thấp hơn, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (0% 6,9%, p = 1) Qua kết nghiên cứu này, tác giả cho thấy liều thấp có hiệu lâm sàng tính an tồn tương đương với liều chuẩn điều trị “bắc cầu” Qua kết nghiên cứu trên, chưa có đầy đủ liệu liều thuốc tiêu sợi huyết tối ưu điều trị “bắc cầu”, số chứng liều thấp đem lại hiệu tương đương xu hướng giảm tỉ lệ biến chứng chảy máu so với liều chuẩn Chúng ta cần chờ kết nghiên cứu lớn xa để tìm liều thuốc tiêu sợi huyết tối ưu phối hợp với can thiệp mạch 10 Quy trình chẩn đốn điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp (≤ giờ) Bệnh nhân khởi phát đột quỵ ≤ 4,5 Không đủ điều kiện Loại khỏi nghiên cứu CT sọ não Xuất huyết não Loại khỏi nghiên cứu Không Xuất huyết não, ASPECT ≥ Không đủ tiêu chuẩn Loại khỏi nghiên cứu - Bệnh sử, Tiền sử - Khởi động dây chuyền đột quỵ - Đánh giá CT, NIHSS Đánh giá tiêu chuẩn rtPA Chống định rtPA Loại khỏi nghiên cứu (sẽ đánh giá tiêu chuẩn lấy huyết khối đầu) - Đủ tiêu chuẩn rtPA - rtPA 0,6 mg/kg - MSCT mạch não tắc M1, ICA - ASPECT ≥ - NIHSS ≥ Lấy HK học (thời gian tiêu sợi huyết – lấy huyết khối ≤ 60 phút) Đánh giá theo dõi khoa Cấp cứu Không đủ tiêu chuẩn Không đủ tiêu chuẩn Loại khỏi nghiên cứu Loại khỏi nghiên cứu 11 CHƯƠNG KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành 86 bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không vi phạm đặc điểm tiêu chuẩn loại trừ, nhập viện Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Kết nghiên cứu thu sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tuổi Glasgow trung vị Nhịp tim (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg) NIHSS trung vị ASPECT trung vị Chỉ số 61,9 ± 11,8 14 (8-15) 85,7 ± 18,1 135 15,5 (8 - 24) (6 - 10) Đường máu (mmol/L) 7,54 ± 2,69 Tiểu cầu (G/L) 233,2 ± 61,8 INR 1,01 ± 0,15 Tắc ĐM cảnh 20/86 (23,3%) Tắc ĐM cảnh kết hợp ĐM não 16/86 (18,6%) Tắc M1 ĐM não 50/86 (58,1%) Rung nhĩ 24/86 (27,9%) 12 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH VỚI CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC 3.2.1 Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS thời điểm 90 ngày 16.28 38.37 15.12 Chung 15.12 3.49 9.3 2.33 25 31.25 6.25 Tandem 35 25 ICA ĐM não điểm điểm 25 6.25 35 18 42 14 0% 6.25 20% điểm 40% điểm 60% điểm 10 80% điểm 100% điểm Biểu đồ 3.1 Phân bố điểm Rankin sửa đổi Nhận xét: Tỉ lệ hồi phục lâm sàng tốt, tính theo tỉ lệ điểm Rankin sửa đổi – thời điểm 90 ngày 69,8% (60 bệnh nhân tổng số 86 bệnh nhân) Tỉ lệ tử vong (tương ứng mRS = 6) thời điểm 90 ngày, chiếm tỉ lệ 3,49% 13 3.2.2 Thay đổi điểm NIHSS Bảng 3.2 Diễn biến điểm NIHSS 24 ĐM não (n=50) ĐM cảnh (n=20) Trung vị (nhỏ nhất, lớn nhất) Trung vị (nhỏ nhất, lớn nhất) Điểm NIHSS - 15 (8, 23) nhập viện 16 (10, 22) Điểm NIHSS 24 - ĐM cảnh ĐM não (n=16) Chung (n=86) p* Trung vị Trung vị (nhỏ (nhỏ nhất, nhất, lớn nhất) lớn nhất) 18,5 (11, 24) 15,5 (8, 24) 0,213 0,047 (0, 35) (0, 23) 14,5 (3, 30) (0, 35) < 0,05 < 0,05 0,030 < 0,05 NIHSS giảm 28 (56%) điểm 14 (70%) (37,5%) 48 (55,81%) NIHSS giảm 22 (44%) điểm (30%) p¶ < 0,05 10 (62,5%) 38 (44,19%) *: Kruskal Wallis test, ¶: Wilcoxon Sign Rank test 3.2.3 Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI 14 0-, 1.16 1-, 1.16 2a, 6.98 3-, 52.33 2b, 38.37 Biểu đồ 3.2 Mức độ tái thông mạch theo thang điểm TICI 3.2.4 Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng XHCD không triệu chứng XHCD có triệu chứng Chung HI (8,1%) (0%) (8,1%) HI (8,1%) (0%) (8,1%) PH (7%) (0%) (7%) PH (0%) (4,7%) (4,7%) Xuất huyết nhện (0%) (1,1%) (1,1%) Tổng cộng 20 (23,2%) (5,8%) 25 (29%) Fisher 15 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT CỤC LÂM SÀNG VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 3.3.1 Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS nhập viện Bảng 3.4 Phân loại mRS 0-2 (90 ngày) theo điểm NIHSS NIHSS ≤ 16 NIHSS > 16 Chung mRS - 38 (79,17%) 22 (57,89%) 60 (69,77%) mRS - 10 (20,83%) 16 (42,11%) 26 (30,23%) p 0,03 Chi2 3.3.2 Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng Bảng 3.5 Thay đổi điểm NIHSS ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng mRS - mRS - Chung 43 (71,7%) (19,2%) 48 (55,8%) p NIHSS giảm điểm NIHSS < 0,05 giảm điểm 17 (28,3%) 21 (80,8%) 38 (44,2%) Tổng cộng 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%) Chi2 test 16 3.3.3 Ảnh hưởng biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng Bảng 3.6 Biến chứng xuất huyết ảnh hưởng kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng sau 90 ngày Không XHCD OR mRS mRS - Chung 45 (75%) 16 (61,54%) 61 (70,93%) XHCD 14 khơng có (23,33%) (23,08%) triệu chứng XHCD có triệu chứng (1,67%) Tổng cộng 60 (100%) CI (95%) (15,38%) p low er upper 1 20 1,205 0,39 3,6707 (23,26%) 58 (5,81%) 11,25 26 (100%) 86 (100%) 0,742 1,16 108,279 0,036 88 17 3.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng Bảng 3.7 Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng bệnh nhân Yếu tố OR CI lower upper p ĐM não giữa* - - - - ĐM cảnh 1,500 0,351 6,412 0,584 ĐM cảnh ĐM não 0,504 0,103 2,461 0,397 Nhập viện sớm (trước giờ) 0,439 0,119 1,619 0,216 Tái thông muộn (sau giờ) 6,606 1,093 46,884 0,049 Đường huyết nhập viện 0,898 0,651 1,238 0,511 ASPECTS ≤ 1,161 0,690 1,953 0,574 - - - - 1,442 0,356 5,852 0,608 Vị trí tắc Khơng xuất huyết* Xuất huyết Xuất huyết khơng triệu chứng Xuất huyết có triệu 33,611 chứng Dưới 30 phút* Thời gian 30 đến 60 phút can thiệp Trên 60 phút 1,967 574,407 0,015 - - - - 0,526 0,092 3,025 0,472 1,473 0,171 12,654 0,724 - - 2,134 0,370 12,315 0,397 50,232 0,028 đến 12* Điểm NIHSS 12 đến 16 nhập 16 đến 20 viện 20 đến 24 7,901 1,243 15,092 1,527 149,161 0,020 Tuổi 1,020 0,970 1,072 0,450 Giới tính 1,239 0,356 4,317 0,736 - - 18 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi trung bình 61,9 ± 11,8 So với số nghiên cứu quốc tế, bệnh nhân chúng tơi có độ tuổi trung bình thấp hớn, nghiên cứu MR CLEAN tác giả Berkhemer cs độ tuổi trung bình nhóm can thiệp 65,8, nghiên cứu ESCAPE tác giả Goyal cs độ tuổi nhóm can thiệp 71 Trong nghiên cứu chúng tôi, trung vị điểm NIHSS nhập viện 15,5, cao 24 thấp Trung vị điểm NIHSS tương tự nghiên cứu EXTEND IA với điểm NIHSS 15 thấp nghiên cứu MR CLEAN (NIHSS 18), nghiên cứu ESCAPE (NIHSS 17), nghiên cứu SWIFT PRIME (NIHSS 17) nghiên cứu REVASCAT (NIHSS 17).Trong nghiên cứu trên, có nghiên cứu EXTEND IA SWIFT PRIME nghiên cứu mà nhóm can thiệp lấy huyết khối học có tỉ lệ phối hợp điều trị tiêu sợi huyết trước 100% Nghiên cứu chúng tơi có 24 bệnh nhân (27,9%) có rung nhĩ điện tâm đồ, kết tương tự với kết nghiên cứu MR CLEAN có tỉ lệ rung nhĩ 28,3%, thấp nghiên cứu SWIFT PRIME 39%, nghiên cứu ESCAPE 37% Kết chúng tơi có lẽ cách xác định rung nhĩ chúng tơi bỏ qua bệnh nhân có rung nhĩ Để khắc phục điều này, Holter điện tâm đồ 24 giờ, 72 chí lâu có ích nhằm phát bệnh nhân có rung nhĩ 19 4.2 Kết số biến chứng điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết khối học đường động mạch Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin thời điểm 90 ngày Trong 86 bệnh nhân nghiên cứu, có 60 bệnh nhân có điểm Rankin sửa đổi ngày thứ 90 – chiếm tỉ lệ 69,8% Kết cao so với tỉ lệ hồi phục lâm sàng theo thang điểm Rankin sửa đổi 0-2 thời điểm 90 ngày nhóm can thiệp mạch tác giả Nguyễn Hoàng Ngọc cộng 58,7%, tác giả Nguyễn Quang Anh 66,7%, nghiên cứu MR CLEAN 33%, nghiên cứu ESCAPE 53%, nghiên cứu SWIFT PRIME 60%, nghiên cứu REVASCAT 44% tương đương nghiên cứu EXTEND IA 71% Những lí sau gợi ý giải thích tỉ lệ hồi phục lâm sàng nghiên cứu cao tương đương với nghiên cứu EXTEND IA, cao nghiên cứu khác : (1) thời gian can thiệp tái thông ngắn, (2) điểm NIHSS nhập viện, (3) điểm ASPECT, (4) tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết, (5) mức độ tái thông sau can thiệp Thay đổi điểm NIHSS sau 24 Tại thời điểm 24 giờ: trung vị điểm NIHSS 7, cao 35, thấp 0, điểm NIHSS 24 thấp có ý nghĩa thống kê so với điểm NIHSS nhập viện với p < 0,05 Kết tương đương với kết nghiên cứu ESCAPE có điểm NIHSS thời điểm 24 trung vị 7, thấp so với nghiên cứu MR CLEAN 13 Tỉ lệ hồi phục thần kinh sớm nghiên cứu chúng tơi, với tiêu chí điểm NIHSS giảm điểm gặp 48 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 55,8% Điểm NIHSS giảm điểm dùng để đánh 20 giá hiệu cải thiện thần kinh sớm nghiên cứu can thiệp mạch gần đây, tỉ lệ nghiên cứu EXTEND IA 80% Trong nghiên cứu chúng tơi, cải thiện điểm NIHSS 24 sử dụng tiêu chí đánh giá kết ngắn hạn Kết cho thấy hiệu điều trị kết hợp tiêu sợi huyết liều thấp với can thiệp mạch giúp cải thiện điểm NIHSS thời điểm 24 so với lúc nhập viện, tỉ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI Kết tỉ lệ tái thông nghiên cứu với tỉ lệ tái thông thành cơng TICI 2b-3 đạt 91%, đó, tỉ lệ TICI 52%, TICI 2b: 39%, có bệnh nhân (9%) đạt tỉ lệ tái thông TICI 0-2a, bênh nhân (1,2%) TICI 0, bệnh nhân (1,2%) TICI 1, bệnh nhân (6,9%) TICI 2a Kết cao kết nghiên cứu MR CLEAN 58%, nghiên cứu ESCAPE 72%, nghiên cứu REVASCAT 66%, nghiên cứu cho thấy lợi ích can thiệp mạch so với điều trị nội khoa chuẩn, nhiên nhóm can thiệp nghiên cứu có tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết từ 70-80% Kết tương đương với tỉ lệ tái thông nghiên cứu SWIFT PRIME 88% nghiên cứu EXTEND IA 94%, điểm ý nhóm can thiệp mạch có tỉ lệ tái thơng cao này, việc sử dụng dụng cụ lấy huyết khối hệ thứ 2, 100% bệnh nhân trước can thiệp mạch tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước đó, tương tư với việc điều trị kết hợp tiêu sợi huyết với lấy huyết khối nghiên cứu Điều đặc biệt việc phối hợp tiêu sợi huyết liều 0,6 mg/kg với can thiệp mạch, cho tỉ lệ tái thông tương đương với nghiên cứu cơng bố có sử dụng liều thuốc tiêu sợi huyết 0,9 mg/kg 21 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng Trong số 86 bệnh nhân nghiên cứu, có 25 bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng theo mức độ khác theo phân loại ECASS III chiếm tỉ lệ 29% Kết cao kết nghiên cứu Revascat tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng 21,4% Tỉ lệ chúng tơi cao lí giải sau 24 sử dụng chụp cộng hưởng từ sọ não để đánh giá tổn thương cho bệnh nhân, làm tăng tỉ lệ phát biến chứng XHCD, đặc biệt dạng HI thể XHCD khó phát cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Kết tương tự kết tác giả Arimura sử dụng MRI để đánh giá biến chứng XHCD 157 bệnh nhân can thiệp mạch, tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng chiếm 36,3%, nhiên tỉ lệ XHCD có triệu chứng nghiên cứu chiếm 4,5% Đáng ý kết chúng tơi, tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng gặp bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5,8% Trong bệnh nhân có bệnh nhân XHCD PH bệnh nhân xuất huyết nhện Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng thấp nghiên cứu MR CLEAN 7,7%, nhiên lại cao kết nghiên cứu ESCAPE 3,6%, nghiên cứu REVASCAT 2% Đây nghiên cứu phối hợp tiêu sợi huyết liều 0,9 mg/kg với can thiệp mạch não Kết cho thấy tiêu sợi huyết liều 0,9 mg/kg hay 0,6 mg/kg trước lấy huyết khối học khơng khác tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng 22 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng quy trình điều trị nghiên cứu Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS nhập viện Điểm NIHSS nhập viện lượng giá mức độ đột quỵ bệnh nhân, góp phần tiên lượng chẩn đốn điều trị đột quỵ Adams cộng phân tích kết nghiên cứu TOAST, bao gồm 1281 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, đánh giá điểm NIHSS lúc nhập viện, kết cho thấy điểm NIHSS ≥ 16 liên quan tới tỉ lệ tử vong tàn phế cao Kết nghiên cứu tương tự kết tác giả Adams cộng sự, chia 86 bệnh nhân thành nhóm, nhóm có điểm NIHSS < 16 nhóm có điểm NIHSS ≥ 16 thời điểm nhập viện Tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt thời điểm 90 ngày nhóm 38/48 bệnh nhân (79,17%) cao nhóm 22/38 bệnh nhân (57,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,033 Để đánh giá ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng, điểm NIHSS giảm điểm nhóm mRS 0-2 cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm mRS 3-6 thời điểm 90 ngày: 71,7% 19,2%, p < 0,05 Ảnh hưởng biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng Điều trị tái tưới máu nhồi máu não giai đoạn cấp biến chứng xuất huyết chuyển dạng quan tâm, đặc biệt tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng yếu tố làm tăng tỉ lệ tàn phế tử vong Đánh giá ảnh hưởng biến chứng xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng đến kết cục lâm sàng, thấy xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng bệnh nhân (mRS 3-6), làm tăng tỉ lệ mRS 3-6 23 tháng thứ lên đến 11,25 lần so với nhóm bệnh nhân khơng có XHCD (OR 11,25, 995% CI 1,1 – 108,3) Kết tương đương với kết nghiên cứu tiêu sợi huyết tĩnh mạch nghiên cứu can thiệp nội mạch đánh giá ảnh hưởng XHCD có triệu chứng với kết cục lâm sàng Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng Khi phân tích đa biến, theo bảng 3.7 nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng xấu, bao gồm (1) điểm NIHSS nhập viện 16, điểm NIHSS 16-20 có tỉ suất chênh OR 7,9, với khoảng tin cậy 95% CI 1,24 – 50,23, điểm NIHSS 20-24 có tỉ suất chênh OR 15,09, khoảng tin cậy 95% CI 1,5 – 149,16; (2) thời gian tái thông muộn sau 240 phút với tỉ suất chênh OR 6,6 với khoảng tin cậy 95% CI 1,09 – 46,88; (3) xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng với OR 33,61, khoảng tin cậy 95% CI 1,97 – 574,4 KẾT LUẬN Đánh giá kết số biến chứng điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg với lấy huyết khối học đường động mạch - Tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt thời điểm 90 ngày (mRS – 2): 69,8% - Điểm NIHSS 24 thấp có ý nghĩa với NIHSS nhập viện: (15,5 – 7, p < 0,05) - Tỉ lệ điểm NIHSS giảm điểm 55,8% - Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) 91% 24 - Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng: 5,8% - Tỉ lệ tử vong: 3,5% Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị quy trình điều trị áp dụng nghiên cứu - - Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng: • NIHSS nhập viện: mRS 0-2 nhóm điểm NIHSS 16 79,2% 57,9%, p = 0,033 • Thay đổi điểm NIHSS thời điểm 24 giờ: 71,7% bệnh nhân hồi phục lâm sàng (mRS 0-2) có điểm NIHSS giảm điểm • Xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng ảnh hưởng kết cục lâm sàng xấu: tỉ suất chênh OR 11,25, khoảng tin cậy 95% CI: 1,17 – 108,3 Trong mơ hình đa biến, yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng bao gồm: (1) tái thông mạch muộn sau 240 phút (OR 6,06, 95% CI 1,09 – 46,9), (2) Xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng (OR 33,6, 95% CI 1,97 – 574,4), (3) điểm NIHSS nhập viện 16 – 20 (OR 7,9, 95% CI 1,24 – 50,23), (4) điểm NIHSS nhập viện 20 – 24 (OR 15,09, 95% CI 1,52 – 149,16) ... tiến hành nghiên cứu ? ?Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hồn não trước vịng đầu thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với l? ?y huyết khối học? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá kết số biến... biến chứng điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước đầu thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp l? ?y huyết khối học đường động mạch Nhận xét số y? ??u tố ảnh... n? ?y, ngồi việc sử dụng dụng cụ l? ?y huyết khối hệ thứ 2, 100% bệnh nhân trước can thiệp mạch tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước đó, tương tư với việc điều trị kết hợp tiêu sợi huyết với l? ?y huyết khối