ĐIỀU TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH lớn TUẦN HOÀN não TRƯỚC TRONG VÒNG 6 GIỜ đầu BẰNG THUỐC TIÊU sợi HUYẾT TĨNH MẠCH kết hợp với lấy HUYẾT KHỐI cơ học

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nguyên nhân gây tử vong tàn phế lâu dài cho bệnh nhân Đột quỵ thiếu máu não giảm đột ngột dịng máu cung cấp cho nhu mơ não Đột quỵ thiếu máu chiếm tỉ lệ 80% đột quỵ chung Theo ước tính phút nhu mơ não không tái tông 1,8 triệu neuron [1] Vì lí trên, hình ảnh học cần thực nhanh hiệu Khoảng 25 - 35% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc động mạch lớn Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc mạch lớn thường có lâm sàng nặng nề tiên lượng xấu không điều trị sớm, can thiệp nội mạch phương án điều trị lựa chọn tình Lựa chọn phương án điều trị bệnh nhân dựa vào đặc điểm lâm sàng hình ảnh học đóng vai trị quan trọng [2] Hình ảnh học sọ não phương pháp hiệu quả, cần thiết để đánh giá bệnh nhân đưa định điều trị phù hợp Song song với phát triển kĩ thuật, kĩ thuật hình ảnh thần kinh giúp đánh giá xác vùng lõi nhồi máu, lan rộng vùng nguy cơ, đánh giá vị trí mạch tắc tuần hồn bàng hệ qua giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho điều trị can thiệp nội mạch Cùng với thay cho tiêu chuẩn lâm sàng, hình ảnh học sọ não giúp lựa chọn bệnh nhân có lợi từ điều trị tái tưới máu loại trừ bệnh nhân có nguy khơng có lợi ích điều trị tái tưới máu [3], [4], [5] Tuy nhiên, CLVT mạch não cộng hưởng từ mạch não xác định vị trí động mạch bị tắc với CLVT tưới máu CHT tưới máu để xác định vùng nguy nhiều tranh cãi Vùng nguy vùng hồi phục tái tưới máu thích hợp, kĩ thuật hình ảnh xác định vùng nguy vùng lõi nhồi máu giúp lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu Hình Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não Động mạch não bị tắc làm giảm tưới máu nhu mơ não mà động mạch chi phối Vùng lõi nhồi máu vùng có giảm trầm trọng tưới máu não (CBF ≤ 10 ml/ 100 phút), vùng tổn thương không hồi phục Vùng nguy (vùng tranh tối tranh sáng) có CBF 10 - 20 ml/ 100 g/ phút vùng hồi phục tái tưới máu thích hợp Tuần hồn bàng hệ đóng vai trị trì vùng nguy Bao quanh vùng nguy vùng có giảm tưới máu nhẹ (CBF > 20 ml/ 100 g/ phút), vùng khơng có nguy bị hoại tử [6] Cùng với đặc điểm lâm sàng thời gian khởi phát vai trị hình ảnh học sọ não đột quỵ thiếu máu não tắc mạch lớn là: − Loại trừ xuất huyết não − Xác định vùng lõi tổn thương − Xác định vùng nguy − Đánh giá động mạch bị tắc hệ thống tuần hồn bàng hệ II VAI TRỊ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Loại trừ xuất huyết não Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ não vào nhập viện, người thầy thuốc khó phân biệt đột quỵ thiếu máu não cục cấp với chảy máu não Chụp cắt lớp vi tính sọ não kỹ thuật hình ảnh sử dụng nhiều giai đoạn cấp đột quỵ não Kỹ thuật cho phép chẩn đốn xác định chảy máu sọ, chảy máu nhện Tuy nhiên, chưa hoàn toàn phân biệt chảy máu não hấp thu giai đoạn bán cấp sau - tuần với nhồi máu não, chảy máu ổ nhồi máu với chảy máu não Hình ảnh chảy máu não cấp tính thường có mật độ 60 - 90 HU cắt lớp vi tính Với cộng hưởng từ, T1, T2 chuỗi xung nhạy để phát chảy máu bán cấp mạn tính lại nhạy phát chảy máu não giai đoạn tối cấp (trong đầu) Trái lại, chuỗi xung T2* chuỗi xung nhạy để phát chảy máu não giai đoạn tối cấp [7] Xác định lõi nhồi máu Vùng lõi nhồi máu vùng tổn thương thiếu máu não không hồi phục (CBF < 10-12 ml/ 100 g/ phút) Xác định vùng nhồi máu não bước quan trọng cho định điều trị Khi vùng thiếu máu não (CBF < 10 - 12 ml/ 100 g/ phút) cạn kiệt nặng lượng, nước vào tế bào gây phù tế bào Sau nhìn thấy vùng nhồi máu vùng giảm tỉ trọng phim CLVT [6] Khi nhu mơ não tăng 1% nước tỉ trọng phim CLVT giảm 2,6 HU [8] 2.1 Vai trị cắt lớp vi tính Chụp CLVT khơng tiêm thuốc đối quang cho phép loại trừ chảy máu não, cho phép chẩn đốn thiếu máu não sớm [9], [10] Ưu điểm CLVT không tiêm thuốc đối quang thực hiện nhanh chóng loại trừ chảy máu Tuy nhiên chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang có một số nhược điểm như khơng biết xác vùng thiếu máu, khơng đo được thể tích vùng thiếu máu đặc biệt giai đoạn sớm, khơng đánh giá được tình trạng mạch máu, khơng đánh giá được vùng nguy phương pháp sử dụng tia X CLVT không thuốc đốiđối quang để phát dấu hiệu thiếu máu não có độ nhạy 40 - 60% đầu tiên, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính, âm tính 85%, 96% 27% [6] Thời gian sớm để phát vùng giảm tỉ trọng thiếu máu CLVT 45 phút [11] a Dấu hiệu để chẩn đoán thiếu máu não sớm Hai dấu hiệu cơ để chẩn đoán thiếu máu não sớm chụp CLVT tăng tỷ trọng tự nhiên mạch máu giảm tỷ trọng nhu mô não  Tăng tỉ trọng tự nhiên mạch máu Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch [12] dấu hiệu “tăng đậm” (hyperdense sign) “điểm chấm” (dot sign) huyết khối hình thành lịng mạch Dấu hiệu có ý nghĩa điểm có tắc động mạch khơng có nghĩa nhồi máu vùng cấp máu động mạch Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp tắc nghẽn đoạn M1 động mạch não (hình 2), dấu hiệu “điểm chấm” gặp huyết khối gây tắc đoạn M2 M3 động mạch não giữa, nhiên độ nhạy đạt khoảng 40 - 50% có số nhầm lẫn với nốt vơi hóa thành mạch [13], [14] Hình Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động mạch não trái [15]  Giảm tỉ trọng nhu mô não Khi nhu mơ não tăng 1% nước tỷ trọng giảm 2,6 HU [8], sau nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước Trong đầu đột quỵ, độ nhạy CLVT 40 - 60%, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính âm tính 85%, 96% 27% Thời gian sớm phát giảm tỉ trọng CLVT 45 phút [11] Tuy nhiên, thấy giảm tỷ trọng CLVT đồng nghĩa với nhu mô não hoại tử không hồi phục Các biểu sớm giảm tỷ trọng nhu mô não gồm: - Giảm tỷ trọng nhân bèo: thường thấy sau bị nhồi máu, nhân bèo cấp máu động mạch bèo - vân tách từ động mạch não giữa, nhánh tận khơng có vịng nối Khi bị tắc động mạch não nhân bèo tổn thương không hồi phục Hình Nhời máu não cấp ở bệệnh nhân nam 37 t̉i, giảm tỷ trọng xóa bờ nhân bèo trái (mũi tên) [16] - Dấu hiệu dải băng thùy đảo (insular ribbon sign): giảm tỷ trọng xóa rãnh thùy đảo Vì vị trí thùy đảo nằm xa vị trí chuyển tiếp não trước - não não - não sau, nên tắc động mạch não vùng có tuần hoàn bàng hệ biểu hoại tử sớm so với vùng khác Hình Nhồi máu não tối cấp ở bệnhbệnh nhân nam 73 t̉i, độtột qụy 2,5 giờ Hình ảnh giảm tỷ trọng xóa ruy ban thùy đảo phải (mũi tên đen), giảm tỷ trọng xóa bờ phần sau nhân bèo phải [15] - Mất phân biệt chất xám chất trắng: nhu mô não bị thiếu máu gây nên tượng phù nề, dẫn đến làm giảm tỷ trọng tổn thương sớm chất xám nhu cầu oxy lớn hơn, gây nên xóa ranh giới chất xám - chất trắng Dấu hiệu thường khơng quan sát thấy vịng kể từ xuất triệu chứng - Xoá rãnh cuộn não: bị nhồi máu gây phù nề xóa rãnh cuộn não Hình Nhời máu não cấp thái dươnuơng trái, xóa rãnh cuộn não thùy đảo thái dương dương trái, phân biệt chất xám chất trắng vùng tổn thươngthương (mũi tên) [15] Sự diện dấu hiệu sớm chụp CLVT sọ não có liên quan đến tiên lượng xấu Sự diện vùng nhu mô giảm đậm độ vượt 1/3 vùng chi phối động mạch não xem chống định tương đối điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Điều chủ yếu dựa kết nghiên cứu ECASS I [11] vốn cho thấy có tăng nguy chuyển dạng chảy máu dùng thuốc tiêu sợi huyết bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu sớm 1/3 diện chi phối động mạch não Tuy nhiên, nghiên cứu NINDS [17], người ta lại không thấy mối liên quan thay đổi sớm CLVT với việc gia tăng nguy chảy máu bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết Tương tự vậy, dấu hiệu “tăng đậm” động mạch não xem yếu tố liên quan đến tiên lượng kết xấu điều trị thuốc tiêu sợi huyết b Thang điểm ASPECT ý nghĩa Hình Phâhân chia vùng theo thang điểm ASPECT: I: thùy đảo, IC: bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi Các vùng vỏ não từ M1- M6 Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score), đưa năm 2000, phương tiện đơn giản hiệu để đánh giá vùng thiếu máu CLVT để xác định bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có kết hồi phục lâm sàng kể điều trị tiêu huyết khối [18] Theo thang điểm ASPECT tính từ lát cắt chuẩn CT: lát cắt qua đồi thị hạch nền, lát cắt phía hạch Thang điểm chia diện cấp máu động mạch não thành 10 vùng [19]: vùng vỏ bao gồm: nhân bèo, nhân đuôi, bao trong; vùng vỏ não theo chi phối động mạch não giữa, vùng ngang mức với hạch bao gồm thùy đảo, vùng vỏ não M1, M2, M3 tương ứng với nhánh trước, sau động mạch não giữa, vùng M4, M5, M6 tương ứng nhánh tầng hạch Theo thang điểm này, điểm ASPECT tối đa 10 điểm khơng có vùng tổn thương, vùng tổn thương bị trừ điểm Khi tổn thương > vùng (ASPECT 1/3 động mạch não Vai trò thang điểm ASPECT Nghiên cứu ban đầu thang điểm ASPECT gồm 156 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tổn thương tuần hoàn não trước điều trị tiêu sợi huyết khối rtPA tĩnh mạch đánh giá thang điểm ASPECT CLVT không thuốc đối quang trước điều trị [18] Kết thu từ nghiên cứu bao gồm: thang điểm ASPECT tỉ lệ nghịch với mức độ đột quỵ; điểm ASPECT ≤ liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong tàn tật thời điểm tháng; điểm ASPECT dự đoán tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt xuất huyết nội sọ có triệu chứng, độ nhạy, độ đặc hiệu tiên lượng hồi phục thần kinh tốt 0,78 0,96, xuất huyết nội sọ có triệu chứng 0,9 0,61 Trong nghiên cứu 100 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp, khả phát thay đổi sớm thang điểm ASPECT tương đương CLVT không thuốc đối quang xung khuếch tán cộng hưởng từ (DWI) [20] Trong nghiên cứu PROACT-II [21], đánh giá hiệu điều trị tiêu sợi huyết khối đường động mạch bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch não đánh giá điểm ASPECTS thời điểm ban đầu thời điểm 24 Với kết cục hồi phục thần kinh tốt, nhóm bệnh nhân điểm ASPECT > có RR 3,2 (95% CI 1,2 – 9,1), nhóm bệnh nhân có điểm ASPECT ≤ có RR 1,0 (95% CI 0,6 - 1,9) 10 Tuy nhiên, liệu gợi ý điểm ASPECT cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc khơng bệnh nhân có lợi ích từ điều trị tiêu sợi huyết khối Trong nghiên cứu CASE [22], 1135 bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết khối cho thấy giảm điểm ASPECT liên quan giảm tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt (OR 0,81, 95% CI 0,75 - 0,87) Tuy nhiên, điểm ASPECT không dự báo tỉ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng nhóm bệnh nhân tiêu sợi huyết khối cửa sổ đầu Dữ liệu nghiên cứu NINDS ECASS II cho thấy khơng có mối liên quan điểm ASPECT hiệu điều trị tiêu sợi huyết khối [17], [23] Cũng theo nghiên cứu NINDS, dấu hiệu thiếu máu não sớm không liên quan với tăng tỉ lệ biến chứng sau điều trị tiêu sợi huyết khối Một điều quan trọng cần ý, điểm ASPECT không áp dụng nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu thân não hay nhồi máu não không thuộc phạm vi chi phối động mạch não 2.2.Vai trò cộng hưởng từ xác định lõi nhồi máu a Các chuỗi xung thường quy T1W, T2W Giai đoạn tối cấp (< giờ), chuỗi xung thường quy như T1W T2W thường không được áp dụng mang lại thơng tin, độ nhạy thấp Trên T1W thường khơng quan sát thấy tổn thương Trên T2W, quan sát thấy động mạch tắc, tín hiệu dịng chảy bình thường (trống tín hiệu), hình ảnh quan sát rõ hơn FLAIR chuỗi xung xóa tín hiệu dịch não tủy Trên FLAIR, mạch tắc biểu hiện tăng tín hiệu Đối với tổn thương nhu mô não, giai đoạn tối cấp, độ nhạy chuỗi xung thường quy thấp, T2W 18% FLAIR 29% Các tổn thương nhồi máu quan sát thấy chuỗi xung thường quy tổn thương không hồi phục [24] 28 tưới máu tương tự chụp CHT tưới máu CLVT tưới máu sử dụng giai đoạn nghiên cứu sử dụng Tenecteplase đường tĩnh mạch Lưu lượng máu não giảm 30% có thật xác định vùng lõi nhồi máu khơng cịn cần phải nghiên cứu Một số nghiên cứu gần tiêu sợi huyết can thiệp nội mạch cửa sổ muộn sử dụng tiêu chuẩnchuân giảm lưu lượng tưới máu não 30% để xác định vùng lõi nhồi máu loại trừ bệnh nhân có vùng lõi nhồi máu lớn Sự thành công nghiên cứu chứng minh tính hữu dụng CLVT tưới máu xác định lõi nhồi máu, vùng nguy chẩn đoán hướng dẫn điều trị đột quỵ thiếu máu não 29 III KẾT LUẬN Với tiên gần hình ảnh học sọ não đóng vai trị quan trọng chẩn đốn hướng dẫn điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp Với việc nhanh chóng loại trừ xuất huyết não CLVT không thuốc cản quang CHT thường quy rút ngắn thời gian “cửa-kim” quy trình tiêu sợi huyết, qua đưa lại hồi phục kết cục lâm sàng tốt Việc đánh giá lõi nhồi máu lan rộng lõi nhồi máu có vai trò lớn tiên lượng diễn biến lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân Thang điểm ASPECT bệnh nhân tắc động mạch não áp dụng tiêu chuẩn bắt buộc nghiên cứu gần Bệnh nhân có điểm ASPECT trước điều trị tiêu sợi huyết thường khơng có lợi ích điều trị tiêu sợi huyết Trong với hướng dẫn can thiệp mạch nên chọn bệnh nhân có điểm ASPECT Đánh giá mạch máu não qua CLVT mạch não cộng hưởng từ mạch não xu hướng bắt buộc kỉ nguyên mà can thiệp mạch não tắc mạch lớn tuần hoàn trước mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Các bệnh nhân tắc mạch lớn thường có lâm sàng nặng nề tiên lượng hồi phục kém, việc xác định sớm mạch tắc để đưa bệnh nhân vào chương trình can thiệp mạch sớm tốt đem lại lợi ích nghiên cứu gần Ngồi hình ảnh học mạch máu não cịn đánh giá chiều dài huyết khối số huyết khối để lựalựalưaj chọn phương pháp điều trị tái thông tiêu sợi huyết đơn hay phối hợp với can thiệp nội mạch Việc 30 đánh giá tình trạng tuần hồn bàng hệ hình ảnh học mạch não giúp tiên lượng bệnh nhân tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bắt buộc nghiên cứu ESCAPE Với việc phát triển kĩ thuật can thiệp mạch máu não hình ảnh học mạch máu não cịn có vai trị đánh giá tình trạng mạch máu, giải phẫu mạch máu não qua bác sĩ can thiệp lựa chọn dụng cụ can thiệp, phương pháp tiếp cận mạch não tối ưu, qua giúp giảm thời gian can thiệp Đánh giá lõi nhồi máu, vùng nguy bất tương xứng khuếch tán – tưới máu cho phép bác sĩ đánh giá bệnh nhân cịn có lợi ích điều trị tái tưới máu, tiên lượng bệnh nhân, lựa chọn phương pháp điều trị tái thông tiêu chuẩn quan trọng nghiên cứu DAWN, DEFUSE nhằm mở rộng thời gian can thiệp nội mạch lên 24 Đánh giá bất tương xứng khuếch tán – tưới máu áp dụng thửuử nghiệm đột quỵ “thức giấc”, đột quỵ rõ thời gian thời gian khởi phát Là yếu tố quan trọng giúp hi vọng mở rộng cửa sổ thời gian tiêu sợi huyết thời gian can thiệp mạch, góp phần thay đổi “cửa sổ thời gian” thành “cửa sổ nhu mô” điều trị đột quỵ thiếu máu não 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Saver, J.L., Time is brain quantified Stroke, 2006 37(1): p 263-6 Gonzalez, R.G., Low signal, high noise and large uncertainty make CT perfusion unsuitable for acute ischemic stroke patient selection for endovascular therapy J Neurointerv Surg, 2012 4(4): p 242-5 Albers, G.W., et al., Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: the diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (DEFUSE) study Ann Neurol, 2006 60(5): p 508-17 Hacke, W., et al., The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase Stroke, 2005 36(1): p 66-73 Furlan, A.J., et al., Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy to hours after stroke onset Stroke, 2006 37(5): p 1227-31 El-Koussy, M., et al., Imaging of acute ischemic stroke Eur Neurol, 2014 72(5-6): p 309-16 Kidwell, C.S., et al., Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage JAMA, 2004 292(15): p 1823-30 Unger, E., J Littlefield, and M Gado, Water content and water structure in CT and MR signal changes: possible influence in detection of early stroke AJNR Am J Neuroradiol, 1988 9(4): p 687-91 Birenbaum, D., L.W Bancroft, and G.J Felsberg, Imaging in acute stroke West J Emerg Med, 2011 12(1): p 67-76 10 Wardlaw, J.M., et al., Factors influencing the detection of early CT signs of cerebral ischemia: an internet-based, international multiobserver study Stroke, 2007 38(4): p 1250-6 11 Hacke, W., et al., Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) JAMA, 1995 274(13): p 1017-25 12 Ozdemir, O., et al., Hyperdense internal carotid artery sign: a CT sign of acute ischemia Stroke, 2008 39(7): p 2011-6 13 Doãn Thị Huyền, L.V.T., Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh tiên lượng nhời máu não khu vực động mạch não Y học lâm sàng, 2009 42: p 7-14 14 Thính, L.V., Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch não nhồi máu não hệ động mạch cảnh Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội, 1995 15 Srinivasan, A., et al., State-of-the-art imaging of acute stroke Radiographics, 2006 26 Suppl 1: p S75-95 16 R G Gonzalez, W.J.K., P Schaefer, Imaging of Acute Ischemic Stroke, in Acute ischemic stroke imaging and intervention 2006, Springer Berlin Heidelberg NewYork: Germany p 41-56 17 Demchuk, A.M., et al., Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study Stroke, 2005 36(10): p 2110-5 18 Barber, P.A., et al., Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy ASPECTS Study Group Alberta Stroke Programme Early CT Score Lancet, 2000 355(9216): p 1670-4 19 Pexman, J.H., et al., Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke AJNR Am J Neuroradiol, 2001 22(8): p 1534-42 20 Barber, P.A., et al., Imaging of the brain in acute ischaemic stroke: comparison of computed tomography and magnetic resonance diffusion-weighted imaging J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005 76(11): p 1528-33 21 Hill, M.D., et al., Selection of acute ischemic stroke patients for intraarterial thrombolysis with pro-urokinase by using ASPECTS Stroke, 2003 34(8): p 1925-31 22 Hill, M.D., A.M Buchan, and I Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study, Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study CMAJ, 2005 172(10): p 1307-12 23 Dzialowski, I., et al., Extent of early ischemic changes on computed tomography (CT) before thrombolysis: prognostic value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II Stroke, 2006 37(4): p 973-8 24 Hjort, N., et al., Magnetic resonance imaging criteria for thrombolysis in acute cerebral infarct Stroke, 2005 36(2): p 388-97 25 Perkins, C.J., et al., Fluid-attenuated inversion recovery and diffusion- and perfusion-weighted MRI abnormalities in 117 consecutive patients with stroke symptoms Stroke, 2001 32(12): p 2774-81 26 Cheng, B., et al., Hyperintense vessels on acute stroke fluidattenuated inversion recovery imaging: associations with clinical and other MRI findings Stroke, 2012 43(11): p 2957-61 27 Maeda, M., et al., Time course of arterial hyperintensity with fast fluid-attenuated inversion-recovery imaging in acute and subacute middle cerebral arterial infarction J Magn Reson Imaging, 2001 13(6): p 987-90 28 Flacke, S., et al., Middle cerebral artery (MCA) susceptibility sign at susceptibility-based perfusion MR imaging: clinical importance and comparison with hyperdense MCA sign at CT Radiology, 2000 215(2): p 476-82 29 Kimura, K., et al., M1 susceptibility vessel sign on T2* as a strong predictor for no early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke Stroke, 2009 40(9): p 3130-2 30 Gonzalez, R.G., Imaging-guided acute ischemic stroke therapy: From "time is brain" to "physiology is brain" AJNR Am J Neuroradiol, 2006 27(4): p 728-35 31 Hjort, N., et al., Ischemic injury detected by diffusion imaging 11 minutes after stroke Ann Neurol, 2005 58(3): p 462-5 32 Yoo, A.J., et al., MRI-based selection for intra-arterial stroke therapy: value of pretreatment diffusion-weighted imaging lesion volume in selecting patients with acute stroke who will benefit from early recanalization Stroke, 2009 40(6): p 2046-54 33 Schaefer, P.W., et al., Quantitative assessment of core/penumbra mismatch in acute stroke: CT and MR perfusion imaging are strongly correlated when sufficient brain volume is imaged Stroke, 2008 39(11): p 2986-92 34 Kruetzelmann, A., et al., Pretreatment diffusion-weighted imaging lesion volume predicts favorable outcome after intravenous thrombolysis with tissue-type plasminogen activator in acute ischemic stroke Stroke, 2011 42(5): p 1251-4 35 Cho, T.H., et al., Total mismatch: negative diffusion-weighted imaging but extensive perfusion defect in acute stroke Stroke, 2009 40(10): p 3400-2 36 Kosior, R.K., et al., Atlas-based topographical scoring for magnetic resonance imaging of acute stroke Stroke, 2010 41(3): p 455-60 37 Astrup, J., B.K Siesjo, and L Symon, Thresholds in cerebral ischemia - the ischemic penumbra Stroke, 1981 12(6): p 723-5 38 Heiss, W.D and R Graf, The ischemic penumbra Curr Opin Neurol, 1994 7(1): p 11-9 39 Campbell, B.C., et al., Comparison of computed tomography perfusion and magnetic resonance imaging perfusion-diffusion mismatch in ischemic stroke Stroke, 2012 43(10): p 2648-53 40 Murphy, B.D., et al., Identification of penumbra and infarct in acute ischemic stroke using computed tomography perfusion-derived blood flow and blood volume measurements Stroke, 2006 37(7): p 1771-7 41 Wintermark, M., et al., Comparison of admission perfusion computed tomography and qualitative diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke patients Stroke, 2002 33(8): p 2025-31 42 Neumann-Haefelin, T., et al., Diffusion- and perfusion-weighted MRI The DWI/PWI mismatch region in acute stroke Stroke, 1999 30(8): p 1591-7 43 Toth, G and G.W Albers, Use of MRI to estimate the therapeutic window in acute stroke: is perfusion-weighted imaging/diffusionweighted imaging mismatch an EPITHET for salvageable ischemic brain tissue? Stroke, 2009 40(1): p 333-5 44 Rimmele, D.L and G Thomalla, Wake-up stroke: clinical characteristics, imaging findings, and treatment option - an update Front Neurol, 2014 5: p 35 45 Darby, D.G., et al., Pathophysiological topography of acute ischemia by combined diffusion-weighted and perfusion MRI Stroke, 1999 30(10): p 2043-52 46 Olivot, J.M., et al., Geography, structure, and evolution of diffusion and perfusion lesions in Diffusion and perfusion imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Stroke, 2009 40(10): p 3245-51 47 Gonzalez, R.G., Clinical MRI of acute ischemic stroke J Magn Reson Imaging, 2012 36(2): p 259-71 48 Schaefer, P.W., et al., Predicting cerebral ischemic infarct volume with diffusion and perfusion MR imaging AJNR Am J Neuroradiol, 2002 23(10): p 1785-94 49 Rivers, C.S., et al., Do acute diffusion- and perfusion-weighted MRI lesions identify final infarct volume in ischemic stroke? Stroke, 2006 37(1): p 98-104 50 Menon, B.K and A.M Demchuk, Computed Tomography Angiography in the Assessment of Patients With Stroke/TIA Neurohospitalist, 2011 1(4): p 187-99 51 Bhatia, R., et al., Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real- world experience and a call for action Stroke, 2010 41(10): p 22548 52 Puetz, V., et al., Intracranial thrombus extent predicts clinical outcome, final infarct size and hemorrhagic transformation in ischemic stroke: the clot burden score Int J Stroke, 2008 3(4): p 230-6 53 Tan, I.Y., et al., CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct AJNR Am J Neuroradiol, 2009 30(3): p 525-31 54 Riedel, C.H., et al., The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length Stroke, 2011 42(6): p 1775-7 55 Liebeskind, D.S., Collateral circulation Stroke, 2003 34(9): p 2279-84 56 Daniel Kaiser1, J.C.G., Volker Puetz2, Role of Neuroimaging in Guiding Treatment Decisions on Endovascular Thrombectomy Neurology International Open 2017; 1: E18–E27, 2017 57 Menon, B.K., et al., Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke Radiology, 2015 275(2): p 510-20 58 Goyal, M., et al., Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke N Engl J Med, 2015 372(11): p 101930 59 Berkhemer, O.A., et al., Collateral Status on Baseline Computed Tomographic Angiography and Intra-Arterial Treatment Effect in Patients With Proximal Anterior Circulation Stroke Stroke, 2016 47(3): p 768-76 60 Delgado Almandoz, J.E., et al., Computed tomography angiography of the carotid and cerebral circulation Radiol Clin North Am, 2010 48(2): p 265-81, vii-viii 61 Menon, B.K., et al., Initial experience with the Penumbra Stroke System for recanalization of large vessel occlusions in acute ischemic stroke Neuroradiology, 2011 53(4): p 261-6 62 Menon, B.K., et al., Initial experience with a self-expanding retrievable stent for recanalization of large vessel occlusions in acute ischemic stroke Neuroradiology, 2012 54(2): p 147-54 63 Nederkoorn, P.J., et al., Time-of-flight MR angiography of carotid artery stenosis: does a flow void represent severe stenosis? AJNR Am J Neuroradiol, 2002 23(10): p 1779-84 64 Fisher, M and G.W Albers, Advanced imaging to extend the therapeutic time window of acute ischemic stroke Ann Neurol, 2013 73(1): p 4-9 65 Nogueira, R.G., et al., Thrombectomy to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct N Engl J Med, 2018 378(1): p 11-21 66 Albers, G.W., et al., Thrombectomy for Stroke at to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging N Engl J Med, 2018 378(8): p 708718 67 Lansberg, M.G., et al., MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study Lancet Neurol, 2012 11(10): p 860-7 68 Nagakane, Y., et al., EPITHET: Positive Result After Reanalysis Using Baseline Diffusion-Weighted Imaging/Perfusion-Weighted Imaging Co-Registration Stroke, 2011 42(1): p 59-64 69 Wintermark, M., et al., Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke, 2006 37(4): p 979-85 70 Campbell, B.C., et al., Cerebral blood flow is the optimal CT perfusion parameter for assessing infarct core Stroke, 2011 42(12): p 3435-40 71 De Silva, D.A., et al., Greater effect of stroke thrombolysis in the presence of arterial obstruction Ann Neurol, 2011 70(4): p 601-5 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ... xác động mạch tắc giúp cho định điều trị, đặc biệt tiêu huyết khối tĩnh mạch hay lấy huyết khối học đường động mạch Tỉ lệ tái thông thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch với tắc động mạch lớn. .. so với lấy huyết khối đường động mạch Tỉ lệ tái thông sau tiêu huyết khối tắc động mạch cảnh 4,4%, tắc động mạch não M1 32%, tắc động mạch thân 4% [51] Chính tỉ lệ tái thơng thấp thuốc tiêu huyết. .. Chiều dài huyết khối xác định phim CLVT mạch não, với bệnh nhân tắc động mạch tuần hoàn não trước, tỉ lệ tái thông sau tiêu huyết khối tĩnh mạch phụ thuộc vào chiều dài huyết khối Với huyết khối –