Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bao gồm chảy máu não nhồi máu não, nhồi máu não chiếm từ 80-85% trường hợp [1], [2] Đây tình trạng bệnh lý thường gặp người lớn tuổi, phổ biến người có tiền sử bệnh lý tiểu đường, tim mạch, huyết áp, hay tăng cholesterol máu [3], [4] Ở nước phát triển, đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong hàng năm sau bệnh tim mạch ung thư [5] Tỷ lệ đột quỵ não dự báo tăng lên nhanh chóng đạt 1,2 triệu người mắc năm vào năm 2025 [6], [7] Tại Việt Nam, với mức sống người dân ngày cải thiện, lối sống thay đổi theo hướng giảm vận động, tuổi thọ tăng nguy xuất bệnh lý đột quỵ não, đặc biệt nhồi máu não gia tăng Song song với công tác dự phòng, việc nâng cao hiệu chẩn đoán điều trị yêu cầu trọng tâm với mục tiêu hạ thấp tỷ lệ tử vong, hạn chế tàn phế, giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Trong chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính từ lâu đưa vào sử dụng, công cụ đơn giản hữu hiệu để phát nhồi máu não Ngày nay, với hệ máy đại: 64 dãy, 256 dãy… có chương trình chụp cắt lớp vi tính mạch máu não chụp cắt lớp vi tính tưới máu não giúp đánh giá tình trạng mạch máu, vị trí tắc xác định vùng nguy để đưa hướng điều trị kịp thời Chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm dễ sử dụng, thời gian chụp nhanh với chi phí thấp có phổ biến bệnh viện tuyến Cùng với chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ phương pháp có độ xác cao Với chuỗi xung đặc hiệu, chụp cộng hưởng từ giúp phát xác tổn thương nhồi máu não giai đoạn cấp mà quan sát chụp cắt lớp vi tính Ngồi ra, chụp cộng hưởng từ có ưu bệnh nhân khơng phải chịu liều chiếu chụp chụp cắt lớp vi tính Trong điều trị, có phương pháp sử dụng thường quy Phương pháp điều trị thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch Phương pháp giới nghiên cứu cơng nhận có hiệu từ năm 1995 [8], áp dụng lần đầu Việt Nam năm 2007 bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 Tuy nhiên cửa sổ điều trị ngắn nên áp dụng cho bệnh nhân đến viện sớm vòng 4,5 đầu sau khởi phát tắc mạch máu nhỏ [9] Phương pháp thứ hai điều trị can thiệp qua đường động mạch để lấy huyết khối dụng cụ học Đây kỹ thuật đại có tỷ lệ tái thơng cao với cửa sổ điều trị mở rộng thành với vòng tuần hồn trước 12 với vòng tuần hồn sau [10] Cho đến nay, dụng cụ triển khai nhiều trung tâm bệnh viện lớn giới sau nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho kết tốt [11], [12] Ở Việt Nam, kỹ thuật áp dụng bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2012 báo cáo lần đầu qua hai ca lâm sàng Vũ Đăng Lưu cộng [13] sau triển khai tương đối rộng rãi số bệnh viện lớn nước Tuy nhiên chưa có nghiên cứu thức hiệu điều trị dụng cụ lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học đánh giá hiệu kỹ thuật lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp” tiến hành với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn Đánh giá hiệu kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch dụng cụ học CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đột quỵ Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), đột quỵ xác định có suy giảm dấu hiệu thần kinh cục toàn thể, xảy đột ngột kéo dài 24 (hoặc dẫn tới tử vong), xác định nguồn gốc mạch máu không chấn thương [14] Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não, chảy máu não nguyên phát, chảy máu não thất hầu hết trường hợp chảy máu nhện [15] khơng bao gồm chảy máu dưới/ngồi màng cứng, chảy máu não nhồi máu não nguyên nhân chấn thương, nhiễm khuẩn u não 1.2 Phân loại nhồi máu não Nhồi máu não phân loại theo nguyên nhân giai đoạn bệnh [5] 1.2.1 Phân loại nhồi máu não theo nguyên nhân Nhồi máu huyết khối: cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến  giảm lượng cấp máu vùng nhu mơ phía sau huyết khối Nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch, viêm động mạch hay u não… Co thắt mạch: hay gặp xuất huyết nhện, đau đầu  Migraine… Nhồi máu tắc mạch: tắc mạch mảnh tự bị bung  vị trí đầu trung tâm mạch từ tim, mảng xơ vữa, huyết khối…  Nhồi máu ổ khuyết: tắc nhánh động mạch nhỏ (động mạch xun) có đường kính nhỏ 1,5mm thể tích nhồi máu nhỏ từ 0,2 - 3,4cm3 1.2.2 Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn  Cấp: thời gian vòng 24 sau khởi phát giai đoạn từ 13 sau khởi phát coi tối cấp  Bán cấp sớm: thời gian từ đến ngày sau khởi phát  Bán cấp muộn: thời gian từ đến 14 ngày sau khởi phát  Mạn tính: thời gian tuần sau có triệu chứng khởi phát 1.3 Cơ chế bệnh học nhồi máu não 1.3.1 Sự cấp máu não bình thường Não quan chuyển hóa mạnh thể, có kích thước 1/50 trọng lượng thể não sử dụng đến 1/4 tổng số lượng cung cấp cho thể ngày Các tế bào não nuôi dưỡng chủ yếu oxy glucose Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy 75-100mg glucose phút tổng cộng khoảng 125g glucose ngày Khi thể nghỉ ngơi, não sử dụng 20% cung lượng tim Dòng máu não bình thường cung ứng khoảng 50ml/100g não/phút 1.3.2 Các ảnh hưởng thiếu máu lên khu vực não Khi dòng máu đến khu vực não bị giảm, khả sống nhu mô não vùng phụ thuộc vào cường độ, thời gian thiếu máu não sẵn có dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ Thực nghiệm động vật ước tính ngưỡng thiếu máu não Ở mức dòng máu xấp xỉ 20ml/100g/phút, hoạt động điện não đồ bắt đầu bị ảnh hưởng Tỷ lệ chuyển hóa oxy não bắt đầu giảm dòng máu tới não giảm 20ml/100g/phút Ở mức 10ml/100g/phút, chứng màng tế bào bị ảnh hưởng nặng nề tế bào thần kinh sống lâu dòng máu giảm mức 5ml/100g/phút loạt thay đổi sinh hóa xảy thúc đẩy trình chết tế bào 1.3.3 Vùng nguy Phần lớn trường hợp thiếu máu não cục tắc nghẽn động mạch có nguyên nhân huyết khối Sự gián đoạn đột ngột dòng máu, nặng kéo dài, chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não Trước đây, não cho dung nạp với thiếu máu vài phút chết tế bào não xem không hồi phục Tuy nhiên, loạt khảo sát vào năm 1980 chứng minh có phần nhu mơ não bị phá hủy nhanh chóng khơng có khả phục hồi sau thiếu máu cục bộ, lại vùng bao quanh có khả sống vài Khái niệm đề cập đến với tên gọi “vùng nguy cơ” (penumbra) Sự bảo tồn dòng máu đến khu vực khoảng thời gian chắn cứu “các tế bào cứu sống được” làm giảm mức độ khiếm khuyết thần kinh Đây sở để tiến hành phương pháp điều trị nhằm tái lập dòng tưới máu não thời gian cho phép Tiến trình thời gian chết tế bào “vùng lõi” diễn nhanh chóng tế bào vùng nguy sống kéo dài đến vài Vùng giảm tưới máu lành tính Vùng rối loạn tưới máu Vùng rối loạn khuếch tán Lõi nhồi máu Vùng nguy Hình 1.1 Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não [16] Không lâu sau mô tả vùng nguy cơ, người ta nhận thấy tế bào sống mãi Thực nghiệm khỉ cho thấy tế bào vùng nhận 20ml/100g não/phút sống vài tế bào nhận 12ml/100g não/phút sống tối đa Điều cho thấy thời gian qua đi, không điều trị, vùng lõi nhồi máu lớn dần cuối chiếm toàn vùng nguy Ngược lại, bệnh nhân tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối nhỏ hơn, khu trú kích thước lõi nhồi máu ban đầu Điều gợi ý tái tưới máu kịp thời ngăn cản lan rộng lõi nhồi máu Chính vậy, thực hành lâm sàng đưa khái niệm “thời gian não” để tính chất cấp tính điều trị tái thơng mạch máu não 1.4 Các vòng nối tuần hoàn não Tưới máu cho não đảm bảo an tồn nhờ vòng nối bàng hệ Trong nhu mơ não, khu vực trung tâm ngoại vi có khơng có nhánh mạch nối có tầm quan trọng mặt lâm sàng Ngược lại, có ba vòng nối quan trọng vùng ngồi sọ sọ đảm bảo cho nhu mô não tưới máu tốt số trường hợp tắc mạch lớn: a b c Hình 1.2 Phân vùng cấp máu động mạch não [17] (a) Động mạch não trước (b) Động mạch não (c) Động mạch não sau + Vòng thứ nhất: nối thông hai động mạch cảnh cảnh qua động mạch võng mạc trung tâm + Vòng thứ hai: hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân qua đa giác Willis Đây coi vòng nối quan trọng bổ sung máu trường hợp có tắc động mạch não lớn sọ + Vòng thứ ba: lớp nông bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh hệ động mạch thân đến vùng vỏ hình thành mạng nối chằng chịt bề mặt vỏ não 1.5 Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán nhồi máu não cấp 1.5.1 Đánh giá tình trạng nhu mơ não 1.5.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang Vai trò chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước tiêm giai đoạn cấp loại trừ chảy máu, sau phát dấu hiệu nhồi máu Trong vòng đầu, dấu hiệu hình ảnh CLVT sọ não thường kín đáo dễ bị bỏ sót Việc thu hẹp độ rộng cửa sổ giúp tăng độ nhạy việc phát tổn thương nhồi máu giai đoạn [18] Sau khoảng thời gian này, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiến triển với vùng tổn thương giảm tỷ trọng dễ dàng phát phim chụp CLVT Tuy nhiên, thấy rõ hình ảnh đồng nghĩa nhu mơ não hoại tử khơng khả hồi phục Các dấu hiệu giúp chẩn đoán nhồi máu sớm chia thành hai loại huyết khối lòng mạch phù não * Dấu hiệu huyết khối lòng mạch Sự xuất huyết khối cấp lòng đoạn mạch nội sọ dẫn đến hình ảnh tăng đậm độ CLVT trước tiêm so sánh với đoạn mạch máu tương ứng vị trí bên đối diện Dấu hiệu có độ đặc hiệu cao (90100%) độ nhạy thấp (50-70%) [19], [20], thường gặp vị trí động mạch não đoạn M1 gặp mạch máu nào, bao gồm động mạch cảnh trong, não trước, thân Các trường hợp khơng có dấu hiệu tăng đậm khơng loại trừ huyết khối nội mạch xuất hai bên động mạch não khơng có giá trị chẩn đốn b a c Hình 1.3 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cắt lớp vi tính [13] (a) Dấu hiệu tăng đậm (b) Dấu hiệu xóa hạch (c) Tắc mạch CLVT đa dãy * Các dấu hiệu phù não Trong trường hợp nhồi máu, chất xám vùng dễ bị tổn thương nên thường biểu giảm tỷ trọng sớm Hậu độ tương phản chất trắng-xám trở nên khó thấy xóa ranh giới chúng Có dấu hiệu điển hình CLVT tắc động mạch não giai đoạn cấp: + Dấu hiệu xóa hạch nền: huyết khối đoạn gốc xuất phát đoạn M1 động mạch não gây tắc dòng máu đến nhánh động mạch cấp máu cho nhân bèo Đây nhánh tận khơng có vòng nối dẫn đến hình ảnh giảm tỷ trọng - biểu tổn thương không hồi phục nhân bèo + Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng xóa rãnh thùy đảo vị trí thùy đảo nằm ngoại vi nên có tuần hồn bàng hệ Hình 1.4 Phân vùng cấp máu động mạch não theo ASPECTS [21] Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá tổn thương nhồi máu động mạch não phim CLVT, thang điểm ASPECTS đưa năm 2000 [21] Hệ thống chia vùng cấp máu ĐM não thành 10 phần ứng với 10 điểm, phần tổn thương CLVT trừ điểm Điểm ASPECTS ≥ tiên lượng tốt ngược lại Năm 2007, thang điểm bắt đầu áp dụng đánh giá hình ảnh CHT 1.5.1.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não Trong quy trình chụp chuẩn, để tiết kiệm thời gian, thường tiến hành đánh giá nhu mô não với chuỗi xung T2*, FLAIR DWI 10 * Chuỗi xung T2* (GRE T2W) T2* có độ nhạy cao phát sản phẩm chuyển hóa từ máu, tương đương CLVT trường hợp có chảy máu não [22] Chính vậy, chuỗi xung tiến hành để loại trừ chảy máu não phát ổ vi chảy máu Ngoài ra, T2* nhạy để phát huyết khối vị trí động mạch tắc (giảm tín hiệu) * Chuỗi xung khuếch tán (DWI-Diffusion) Trong giai đoạn cấp, thay đổi nhu mô não chủ yếu dịch chuyển phân tử nước từ ngoại bào vào bên tế bào làm tăng lượng nhỏ số lượng nước nhu mô Cộng hưởng từ (CHT) khuếch tán phát bất thường tín hiệu có hạn chế chuyển động proton hydro, kỹ thuật tốt để phát nhồi máu giai đoạn sớm với độ nhạy 88%-100%, độ đặc hiệu 86%-100%, sau 30 phút tính từ thời điểm khởi phát [23] Tổn thương CHT khuếch tán thường khơng có khả hồi phục, kết hợp với CHT tưới máu giúp đánh giá vùng lõi vùng nguy nhồi máu não a b c Hình 1.5 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cộng hưởng từ [13] (a) Tăng tín hiệu mạch FLAIR (b)Tăng tín hiệu DWI Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng 7.Thất điều chi chân Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng bị UN (Nghiệm pháp ngón tay Bị bên chi mũi, dùng gót chân vuốt dọc Bị hai bên chi cẳng chân bên đối diện, thực hai bên) 8.Cảm giác Bình thường (Dùng kim đầu tù để Mất cảm giác phần kiểm tra cảm giác mặt, tay, Mất cảm giác nặng hông chân-so sánh hai bên Đánh giá nhận biết bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt Không thất ngơn (u cầu bệnh nhân nói tên Thát ngơn nhẹ đến trung bình mơ tả tranh, đọc Thất ngôn nặng câu, bệnh nhân đặt nội Khơng nói quản đáp ứng cách viết) 10 Rối loạn hiểu lời nói Bình thường (Đánh giá rõ ràng Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung ngơn ngữ hỏi yêu cầu bình bệnh nhân nhắc lại danh Rối loạn hiểu lời nói nặng sách từ) Bệnh nhân đặt nội khí quản có 11.Mất ý cản trở khác Khơng có bất thường UN (Dùng thông tin từ Mất ý phần nghiệm pháp trước để xác Mất ý hoàn toàn định bệnh nhân làm ngơ) Tổng điểm tối đa 42 điểm UN: Không xác định PHỤ LỤC III THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI Khơng có chút triệu chứng Khơng có tàn tật đáng kể có triệu chứng, thực tất cơng việc hoạt động bình thường Tàn tật nhẹ, thực tất hoạt động trước đó, tự chăm sóc thân khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình, cần vài hỗ trợ, tự lại không cần hỗ trợ Tàn tật trung bình nặng, khơng thể lại khơng có hỗ trợ khơng thể chăm sóc thân khơng có hỗ trợ Tàn tật nặng, nằm giường, đại tiểu tiện không tự chủ cần chăm sóc quan tâm y tá kéo dài Tử vong BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN QUANG ANH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH HọC Và ĐáNH GIá HIệU QUả CủA Kĩ THUậT LấY HUYếT KHốI CƠ HọC BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 62720311 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS Phạm Minh Thông TS Vũ Đăng Lưu HÀ NỘI – 2016 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc PHẦN I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Họ tên thí sinh: Nguyễn Quang Anh Cơ quan cơng tác: Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai Chun ngành dự tuyển: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62720311 Đột quỵ nhồi máu não bệnh lý ngày phổi biến xã hội đại, để lại nhiều gánh nặng cho gia đình xã hội thất bại không điều trị kịp thời Trong trường hợp nhồi máu não xảy ra, tính từ thời điểm khởi phát, cửa sổ thời gian cho phép để tái thơng hệ động mạch não vòng 06 tiếng với vòng tuần hồn trước 12 tiếng với vòng tuần hồn sau, khơng nhu mơ não bị hoại tử hồn tồn Với tiến nhanh chóng điện quang hình ảnh can thiệp, chẩn đốn điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp trở nên dễ dàng, xác triển khai ngày hiệu trung tâm đột quỵ giới giúp giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân tàn tật tử vong Rất nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng vai trò quan trọng cơng cụ chẩn đốn hình ảnh (máy chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) tính hiệu dụng cụ lấy huyết khối học điều trị nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn Tại Việt Nam, khoảng năm trở lại đây, ngày có nhiều trung tâm bệnh viện lớn xây dựng mơ hình đơn vị đột quỵ với tham gia nhiều bác sỹ chuyên khoa chuyên ngành, có khả chẩn đốn điều trị kịp thời bệnh nhân tắc mạch cấp với kỹ thuật đại Tuy nhiên số lượng nghiên cứu, báo cáo khoa học thức khách quan khơng nhiều Do tơi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học đánh giá hiệu kỹ thuật lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp” với 02 mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn Đánh giá hiệu kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch dụng cụ học Với mong muốn xây dựng quy trình chuẩn chẩn đốn, điều trị triển khai hiệu kỹ thuật lấy huyết khối học nhồi máu não cấp, hy vọng đề tài nghiên cứu sinh có ích, góp phần nhỏ vào quy trình chung xây dựng mơ hình đơn vị đột quỵ bệnh viện nước Trường đại học Y Hà Nội, nơi theo học cơng tác, ngơi trường có bề dày thành tích đào tạo, nghiên cứu khoa học với người thầy giáo sư, tiến sĩ khoa học hàng đầu nước lĩnh vực y tế Được học tập thực hành nghiên cứu trở thành niềm tự hào lớn với nhiều hệ có thân tơi Đây nơi có sở vật chất, trang thiết bị đại với quan hệ hợp tác nước quốc tế rộng rãi, đáp ứng đầy đủ điều kiện cho học viên cập nhật kiến thức nhanh Sự tận tâm thầy động lực nghiên cứu sinh nỗ lực phấn đấu khơng ngừng để hồn thiện thân, cho kết nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn giá trị khoa học cao Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Thời gian : nghiên cứu hồi cứu từ tháng 05/2012 đến tháng 07/2016 nghiên cứu tiến cứu từ tháng 08/2016 đến tháng 08/2019 - Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân người trưởng thành (≥18 tuổi), chẩn đoán nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn điều trị phương pháp lấy huyết khối học khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai Cỡ mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu xác xuất gồm bệnh nhân điều trị phương pháp lấy huyết khối học giai đoạn cấp - Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang mục tiêu nghiên cứu tiến cứu lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc với mục tiêu Về kinh nghiệm thân: Được hướng dẫn, dạy dỗ tận tâm thầy cô trường Đại học Y Hà Nội giai đoạn sinh viên, tơi làm quen với phương pháp học tập mới, cách tiếp cận giải vấn đề thực lâm sàng cách khoa học, tham gia hoạt động xã hội ngoại khóa Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú năm 2013 dấu mốc, mở đường điện quang can thiệp mạch máu não nghiên cứu khoa học đặc biệt với đề tài lấy huyết khối nhồi máu não cấp Từ trường đến nay, tơi ln có ý thức trau dồi kiến thức nâng cao kỹ chuyên môn Tơi tham gia khóa học nghiên cứu khoa học, kỹ làm việc nhóm… Úc nhiều hội thảo chuyên đề can thiệp thần kinh, đặc biệt chẩn đoán-điều trị đột quỵ nhồi máu não nước phát triển giới (Hà Lan, Pháp, Hungary…) Trong năm làm việc chuyên sâu, nhận thấy điện quang can thiệp lĩnh vực đặc biệt thú vị chun ngành chẩn đốn hình ảnh, phát triển mạnh mẽ với nhiều ứng dụng sâu rộng chẩn đoán điều trị phương pháp xâm lấn tối thiểu Tôi hy vọng đề tài nghiên cứu sau hoàn thành mang lại sở khoa học vững để đồng nghiệp xây dựng quy trình chuẩn triển khai mơ hình trung tâm đột quỵ nhằm nâng cao hiệu chẩn đoán-điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp không Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội mà nhiều bệnh viện vệ tinh khác khu vực phía Bắc, tiền đề giảm gánh nặng cho xã hội đem lại hội phục hồi lâm sàng tốt cho bệnh nhân Sau tốt nghiệp nghiên cứu sinh, với nhiệm vụ giảng viên, cố gắng nâng cao lực sư phạm cập nhật kiến thức để dìu dắt lớp sinh viên, học viên kế cận thầy dìu dắt chúng tơi Tơi hy vọng tiếp bước thầy, với anh chị, bạn đồng nghiệp giàu đam mê khoa học tiếp tục nghiên cứu học tập kỹ thuật để phát triển ngành điện quang nói chung can thiệp mạch máu não nói riêng Để hồn thành tốt đề tài nghiên cứu trên, mong có hướng dẫn khoa học người thầy chuyên gia hàng đầu can thiệp thần kinh nước: GS.TS Phạm Minh Thơng Phó trưởng Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Trường đại học Y Hà Nội Phó giám đốc Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai TS Vũ Đăng Lưu Giảng viên Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Trường đại học Y Hà Nội Phó trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn Thầy nhận lời hướng dẫn khoa học cho tôi, anh chị, bạn đồng nghiệp Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện cho thực đề tài Thầy Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội khuyến khích, động viên chấp thuận cho dự tuyển nghiên cứu sinh khóa XXXV PHẦN II ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASPECTS CBF CBV Alberta Stroke Program Early CT score Thang điểm đột quỵ não cấp CLVT Cerebral Blood Flow Lưu lượng máu não Cerebral Blood Volume Thể tích máu não CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DSA Digital Substraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa nền) ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường FDA Food and Drug Administration (Cục Thuốc thực phầm Hoa Kỳ) mRS Modified Rankins score (Thang điểm Rankin sửa đổi) NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm NIHSS) Mean Transit Time (Thời gian dẫn truyền trung bình) MTT THA TICI TIMI Tăng huyết áp Thrombolysis In Cerebral Infarction Thrombolysis In Myocardial Infarction (Các thang điểm đánh giá tái thông mạch máu) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đột quỵ 1.2 Phân loại nhồi máu não 1.2.1 Phân loại nhồi máu não theo nguyên nhân .3 1.2.2 Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn 1.3 Cơ chế bệnh học nhồi máu não .4 1.3.1 Sự cấp máu não bình thường 1.3.2 Các ảnh hưởng thiếu máu lên khu vực não 1.3.3 Vùng nguy 1.4 Các vòng nối tuần hoàn não 1.5 Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán nhồi máu não cấp 1.5.1 Đánh giá tình trạng nhu mơ não .7 1.5.2 Đánh giá tình trạng mạch máu não 11 1.5.3 Đánh giá tình trạng tưới máu não 12 1.5.4 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ não 14 1.6 Các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp 14 1.6.1 Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 14 1.6.2 Can thiệp đường động mạch 15 1.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị lấy huyết khối học 23 1.7.1 Đánh giá kết điều trị dựa vào lâm sàng .23 1.7.2 Đánh giá kết điều trị dựa vào hình ảnh học 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu .27 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 28 2.3.5 Quy trình thực nghiên cứu 29 2.4 Biến số, số nghiên cứu 32 2.5 Xử lý phân tích số liệu 33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .34 3.1.1 Tuổi giới 34 3.1.2 Tiền sử bệnh 34 3.1.3 Đặc điểm thời gian cận lâm sàng bệnh nhân vào viện 34 3.2 Đặc điểm hình ảnh học nhồi máu não cấp 35 3.2.1 Đặc điểm chung 35 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh nhu mơ não 36 3.2.3 Đặc điểm hình ảnh mạch máu não .37 3.2.4 Đặc điểm hình ảnh tưới máu não 37 3.3 Đánh giá hiệu điều trị kỹ thuật lấy huyết khối học 38 3.3.1 Đặc điểm chung 38 3.3.2 Các phương pháp điều trị hiệu tái thông mạch máu 38 3.3.3 Đánh giá hiệu điều trị dựa thang điểm .38 3.3.4 Các yếu tố liên quan đến mức độ phục hồi thần kinh sau ba tháng 39 3.4 Các biến chứng liên quan đến điều trị 40 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu 32 Bảng 3.1 Tiền sử bệnh trước vào viện .34 Bảng 3.2 Khảo sát thời gian nhồi máu não 34 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .35 Bảng 3.4 Thời gian thăm khám hình ảnh 35 Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não CLVT trước tiêm .36 Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não CHT 36 Bảng 3.7 Sự thay đổi điểm ASPECTS 24 sau điều trị 36 Bảng 3.8 Vị trí tắc mạch CLVT so sánh với kết chụp DSA 37 Bảng 3.9 Vị trí tắc mạch CHT so sánh với kết chụp DSA 37 Bảng 3.10 Thể tích vùng thiếu máu não 37 Bảng 3.11 Các thông số can thiệp chung .38 Bảng 3.12 Thay đổi thang điểm NIHSS 24 sau điều trị 38 Bảng 3.13 Thay đổi điểm mRS thời điểm viện sau tháng 38 Bảng 3.14 Liên quan yếu tố dịch tễ, tiền sử bệnh với mức độ phục hồi thần kinh .39 Bảng 3.15 Liên quan số đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị với mức độ phục hồi thần kinh 39 Bảng 3.16 Liên quan hiệu tái thông mạch máu với 40mức độ phục hồi thần kinh 40 Bảng 3.17 Các biến chứng chung sau can thiệp 40 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não Hình 1.2 Phân vùng cấp máu động mạch não Hình 1.3 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cắt lớp vi tính Hình 1.4 Phân vùng cấp máu động mạch não theo ASPECTS Hình 1.5 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cộng hưởng từ .10 Hình 1.6 Hình ảnh tưới máu não cắt lớp vi tính 12 Hình 1.7 Hình ảnh tưới máu não cộng hưởng từ 13 Hình 1.8 Hệ thống khoan hút huyết khối Penumbra 16 Hình 1.9 Dụng cụ lấy huyết khối Merci .17 Hình 1.10 Các loại stent dùng kết hợp điều trị lấy huyết khối 18 Hình 1.11 Stent Solitaire 20 Hình 1.12 Phân loại thể chảy máu cắt lớp vi tính 24 5,6,8,9,10,12,13,16,17,18,20,24 1-3,7,11,14,15,19,21-23,25- ... nghiên cứu thức hiệu điều trị dụng cụ lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học đánh giá hiệu kỹ thuật lấy huyết khối học bệnh. .. bệnh nhân nhồi máu não cấp tiến hành với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn Đánh giá hiệu kỹ thuật. .. máu não nhồi máu não nguyên nhân chấn thương, nhiễm khuẩn u não 1.2 Phân loại nhồi máu não Nhồi máu não phân loại theo nguyên nhân giai đoạn bệnh [5] 1.2.1 Phân loại nhồi máu não theo nguyên nhân