NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH SIÊU âm ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KINH tế của SEVOFLURANE và PROPOFOL DÙNG DUY TRÌ mê TRONG GIAI đoạn TUẦN HOÀN NGOÀI cơ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM hở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH THANH LOAN Đánh giá hiệu kinh tế sevoflurane propofol dùng trì mê giai đoạn tuần hoàn thể bệnh nhân phẫu thuật tim hở CNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH THANH LOAN Đánh giá hiệu kinh tế sevoflurane propofol dùng trì mê giai đoạn tuần hoàn thể bệnh nhân phẫu thuật tim hở Chuyờn ngnh : Điều dưỡng Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS PHẠM QUANG MINH HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACT : Thời gian đông máu hoạt hóa BIS : Bispectral (độ mê) BN : Bệnh nhân CPB : Cardiopulmonary bypass (máy tim phổi nhân tạo) ĐMV : động mạch vành MAC : Minimum Allveolar Concentration (nồng độ tối thiểu phế nang) NMCT : nhồi máu tim THNCT : Tuần hoàn thể TMCT : Thiếu máu tim MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim hở có tuần hồn ngồi thể phẫu thuật đặc biệt, phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài, gây mê trì mê phẫu thuật tim hở có nhiều khác biệt so với loại phẫu thuật khác Bên cạnh hiệu mặt lâm sàng, dược động học tính khả thi kinh tế đóng vai trị quan trọng lựa chọn phương pháp gây mê cho bệnh nhân mổ tim hở Trong phẫu thuật tim hở cần có trì máy tim phổi nhân tạo để thực chuỗi tác động lên tim can thiệp vào tim, làm tim ngừng đập gây thiếu máu tạm thời, tất điều làm tổn thương tim Việc hạn chế tổn thương tim, trì ổn định huyết động thời gian THNCT đóng vai trị quan trọng Sự hiểu biết chế tiền thích nghi thiếu máu tim cục thuốc mê hô hấp Sevoflurane ngày phát triển rộng rãi Nhiều nghiên cứu tác dụng vượt trội Sevoflurane tim so với thuốc mê tĩnh mạch Propofol, đặc biệt phải đối mặt với bệnh nhân có chức tim hạn chế, thời gian phẫu thuật kéo dài[1] Chính vậy, trì Sevoflurane phẫu thuật tim hở cần thiết để góp phần cải thiện tình trạng bệnh nhân sau mổ Tuy nhiên, để trì mê liên tục thuốc mê bốc máy thở, phổi bệnh nhân phải hoạt động liên tục, phải có máu qua phổi đưa khí mê tới bệnh nhân Trong phẫu thuật tim hở, tim phổi bệnh nhân làm ngừng tạm thời, khơng thể trì mê thuốc mê theo cách thơng thường mà trì mê thuốc mê tĩnh mạch Dựa vào nghiên cứu ứng dụng giới, y bác sĩ Trung Tâm Tim Mạch Bệnh viện E hãng Terumo xây dựng hệ thống khí mê bốc liên tục qua phổi nhân tạo phẫu thuật tim hở nhằm tận dụng tối đa ưu điểm thuốc mê bốc chủ động trình trì huyết động mổ Kỹ thuật thông qua hội đồng đạt giải Hội Thao sáng tạo tuổi trẻ năm 2015 Ngoài kỹ thuật giúp giảm chi phí cho người bệnh, triển khai kỹ thuật đơn giản an toàn[2-4] Trung tâm tim mạch Bệnh viện E sở đầu phẫu thuật tim mạch đặc biệt mổ tim hở xâm lấn Năm 2018 có tổng số 1027 ca, phẫu thuật tim hở 738 ca (45% phẫu thuật tim bẩm sinh, 55% tim mắc phải)[4] Từ năm 2015 chúng tơi sử dụng khí mê bốc Sevoflurane thời gian tuần hồn ngồi thể thay dùng Propofol trung tâm khác Kỹ thuật thực thường quy ởcác bệnh nhân phẫu thuật tim có sử dụng tuần hồn ngồi thể Tuy nhiên, hiệu việc sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Propofol chứng minh có tác dụng thần kinh trung ương làm tăng ngưỡng co giật methohexital Giảm áp lực nội sọ (ICP) giảm áp lực tưới máu não Các liều cao gây điện não đường đẳng điện, bảo vệ não, tình trạng thiếu máu não tốt THNCT sử dụng rộng rãi trung tâm tim mạch Ngồi Propofol có tác dụng hệ tim mạch giảm tiền gánh hậu gánh ức chế co bóp tim lệ thuộc liều dẫn đến giảm huyết áp động mạch cung lượng tim Nhịp tim bị ảnh hưởng tối thiểu, phản xạ thụ thể áp lực giảm Tác dụng hệ hô hấp gây giảm tần số thở thể tích khí lưu thơng lệ thuộc liều đáp ứng thơng khí với ưu thán giảm sút Như vậy, thuốc mê bốc Sevoflurane thuốc mê tĩnh mạch Propofol thuốc mê an toàn hiệu BN phẫu thuật Cho đến nay, chưa có nghiên cứu Việt Nam đánh giá hiệu mặt chi phí, kỹ thuật tác dụng trì mê sử dụng Sevoflurane thay cho Propofol giai đoạn THNCT Xuất phát từ thực tế thực đề tài “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KINH TẾ CỦA SEVOFLURANE VÀ PROPOFOL DÙNG DUY TRÌ MÊ TRONG GIAI ĐOẠN TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM HỞ” Với MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU là: Đánh giá hiệu kinh tế sử dụng Sevoflurane Propofol dùng trì mê thời gian tuần hồn ngồi thể bệnh nhân phẫu thuật tim hở Xác định số yếu tố liên quan đến hiệu kinh tế sử dụng Sevoflurane Propofol dùng trì mê thời gian tuần hồn ngồi thể bệnh nhân phẫu thuật tim hở Trung tâm tim mạch Bệnh viện E 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khí mê bốc Sevoflurane tác dụng bảo vệ tim phẫu thuật tim 1.1.1 Sevoflurane[5] Sevoflurane tổng hợp lần vào cuối năm 1960 báo cáo lần đầu năm 1975 Wallin Regon cs[6], tới năm 1991 đưa vào sử dụng lâm sàng lần Nhật Bản trở nên phổ biến vào năm 1995[1-7].[5] Sevoflurane có cơng thức hóa học C 4H3F4O (1,1,1,3,3,3Hexafluoro-2-(fluoromethoxy)propane[8] Đây thuốc mê phổ biến Hình 1.1 Cơng thức hóa học sevoflurane Nguồn: Nguyễn Quốc Tuấn[9] Tại Việt Nam Sevoflurane đưa vào sử dụng từ năm 2000 nhanh chóng trở nên phổ biến hiệu gây mê tốt, dễ sử dụng [10] Sevoflurane thường sử dụng hệ thống gây mê vòng kín lưu lượng thấp tác dụng gây mê dựa nồng độ tối thiểu phế nang (Minimum Allveolar Concentration -MAC).Nồng độ tối thiểu phế nang 55 Sau cặp Ao 30 phút (T5) Trước thả cặp Ao 15 phút (T6) Sau thả cặp Ao phút (T7) Tại thời điểm ngừng CEC (T8) Sau ngừng CEC phút (T9) 3.2.6 Đặc điểm thời gian THNCT (phút) Thời gian (medium) Nhóm S Nhóm P thời gian THNCT thời gian cặp Ao Bảng 3.13 Đặc điểm thời gian THNCT (phút) Giá trị p 3.2.7 Đặc điểm tác dụng không mong muốn THNCT dùng nhóm thuốc mê Tác dụng không mong muốn Tăng huyết áp Hạ huyết áp Dị ứng Nhóm S Nhóm P Giá trị p 56 3.3 Đặc điểm chi phí 3.3.1 Đặc điểm dùng thuốc kết hợp thời gian THNCT Bảng 3.14 Đặc điểm chi phí dùng thuốc kết hợp thời gian THNCT Chi phí Tiến hành Fentanyl Rocuronium gây mê Midazolam (mg/h) Fentanyl Tổng số Rocuronium thuốc (mg) Midazolam Tổng số chi Fentanyl Rocuronium phí thuốc Midazolam (VNĐ) Nhóm S Nhóm P Giá trị p 3.3.2 Đặc điểm dùng vật tư tiêu hao thời gian THNCT Bảng 3.15 Đặc điểm chi phí dùng vật tư thời gian THNCT Vật tư Tiêu hao Chi phí Medium (VNĐ) Số lần tiêu hủy (lần) Nhóm S Nhóm P Giá trị p 3.3.3 Đặc điểm chi phí thuốc mê thời gian THNCT Bảng 3.16 Đặc điểm chi phí thuốc mê thời gian THNCT Số lượng thuốc (mg) Tổng chi phí thuốc (VNĐ) Nhóm S Nhóm P Giá trị p 3.3.4 Đặc điểm chi phí nhân cơng thời gian THNCT Bảng 3.17 Đặc điểm chi phí nhân cơng thời gian THNCT Số thời gian làm thực tế Tổng chi phí nhân cơng 57 KTV/ĐD (phút) (VNĐ) Nhóm S Nhóm P Giá trị p 3.3.5 Đặc điểm tổng chi phí thời gian THNCT Bảng 3.18 Đặc điểm tổng chi phí thời gian THNCT Tổng chi phí (VNĐ) Nhóm S Nhóm P Giá trị p 3.4 Các mối tương quan 3.4.1 Mối tương quan tuổi bệnh nhân chi phí sử dụng thuốc mê 3.4.2 Mối tương quan BIS chi phí sử dụng thuốc kết hợp nhóm 58 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa theo kết thu nghiên cứu ngồi nước, chúng tơi muốn hướng đến khẳng định tính hiệu dược động học, bảo vệ tim ổn định huyết động khả trì mê Sevoflurane tương đương với việc sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Propofol giai đoạn tuần hồn ngồi thể Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc mê bốc Sevoflurane tiết kiệm chi phí thuốc, vật tư tiêu hao, thao tác đơn giản thuận tiện cho kĩ thuật viên, điều dưỡng gây mê giai đoạn Qua nghiên cứu chúng tơi muốn hướng đến việc sử dụng khí mê bốc giai đoạn THNCT trung tâm tim mạch ngoại khoa tại, để tiếp cận phương pháp vừa tốt cho bệnh nhân, vừa tiết kiệm chi phí cho bệnh viện DỰ KIẾN KẾT LUẬN Việc sử dụng Sevoflurane giai đoạn tuần hoàn ngồi thể có hiệu chi phí rẻ so với sử dụng Propofol DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Dựa kết thu được, nghiên cứu viên có khuyến nghị cụ thể, phù hợp cho trung tâm tim mạch có phẫu thuật tim hở có THNCT dùng Sevoflurane thời gian THNCT thay cho Propofol 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO N T QUÝ (2011) Bảo vệ tim: Thuốc thuốc mê hơ hấp, TIMMACHHOC.VN, , N T Bình (2014) Ứng dụng khí mê bốc hơi, Trung Tâm Tim Mạch, bệnh viện E, K Tanaka, L M Ludwig, J R Kersten cộng (2004) Mechanisms of cardioprotection by volatile anesthetics Anesthesiology, 100(3), 707-721 N T Bình (2018) Tổng kết cuối năm Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E, Hà Nội, P T M HUỆ; (2015) Nghiên cứu hiệu bảo vệ tim Sevoflurane phẫu thuật thay van động mạch chủ, Học Viện Quân Y R F Wallin, B M Regan, M D Napoli cộng (1975) Sevoflurane: a new inhalational anesthetic agent Anesth Analg, 54(6), 758-766 J Holzki F J Kretz (1999) Changing aspects of sevoflurane in paediatric anaesthesia: 1975-99 Paediatr Anaesth, 9(4), 283-286 E M Sakai, L A Connolly J A Klauck (2005) Inhalation anesthesiology and volatile liquid anesthetics: focus on isoflurane, desflurane, and sevoflurane Pharmacotherapy, 25(12), 1773-1788 N Q Tuấn; (2013) Đánh gía chức lọc thận gây mê vịng kín lưu lượng thấp sevoflurane phẫu thuật bụng, 10 Kim Bùi Ích (2006) Sevofluran, Bài giảng Gây mê Hồi sức Nhà xuất Y học, tập 1, tr.462 11 C E Murry, R B Jennings K A Reimer (1986) Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium Circulation, 74(5), 1124-1136 12 M Kitakaze, M Hori, S Takashima cộng (1993) Ischemic preconditioning increases adenosine release and 5'-nucleotidase activity during myocardial ischemia and reperfusion in dogs Implications for myocardial salvage Circulation, 87(1), 208-215 13 M Goto, T Miura, M Itoya cộng (1993) Reduction of regional contractile function by preconditioning ischemia does not play a permissive role in the infarct size-limitation by the preconditioning Basic Res Cardiol, 88(6), 594-606 14 K Tanaka, L M Ludwig, J G Krolikowski cộng (2004) Isoflurane produces delayed preconditioning against myocardial ischemia and reperfusion injury: role of cyclooxygenase-2 Anesthesiology, 100(3), 525-531 15 M Tanaka T Nishikawa (1999) Sevoflurane speeds recovery of baroreflex control of heart rate after minor surgical procedures compared with isoflurane Anesth Analg, 89(2), 284-289 16 N Q Khánh; (2013) So sánh tác dụng hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn Propofol có khơng kiểm sốt nồng độ đích Viện nghiên cứu khoa học lâm sàng 108 17 J R Jansson, T Fukada, M Ozaki cộng (2006) Propofol EDTA and reduced incidence of infection Anaesth Intensive Care, 34(3), 362-368 18 L Barvais, I Rausin, J B Glen cộng (1996) Administration of propofol by target-controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery J Cardiothorac Vasc Anesth, 10(7), 877-883 19 C M K Nguyễn Hữu Trường, Phạm Thanh; (2007) Đánh giá cảm giác đau chỗ tiêm khởi mê Propofol – Lipuro 1% Y học thực hành, 577+578, 119-122 20 F Servin, I D Cockshott, R Farinotti cộng (1990) Pharmacokinetics of propofol infusions in patients with cirrhosis Br J Anaesth, 65(2), 177-183 21 P J Simons, I D Cockshott, E J Douglas cộng (1988) Disposition in male volunteers of a subanaesthetic intravenous dose of an oil in water emulsion of 14C-propofol Xenobiotica, 18(4), 429-440 22 b v 103 (2015) Gây mê phẫu thuật tim có sử dụng tuần hồn thể , 23 R Meroni, S Gianni, M Guarnieri cộng (2017) Feasibility of Anesthesia Maintenance With Sevoflurane During Cardiopulmonary Bypass: A Pilot Pharmacokinetics Study J Cardiothorac Vasc Anesth, 31(4), 1210-1217 24 H T X Nga;, N T Quý; T H Anh (2012) Hiệu bảo vệ tim Sevoflurane phẫu thuật bắc cầu Động mạch Vành Y Học TP Hồ Chí Minh, 16, 25 J Schoen, L Husemann, C Tiemeyer cộng (2011) Cognitive function after sevoflurane- vs propofol-based anaesthesia for on-pump cardiac surgery: a randomized controlled trial Br J Anaesth, 106(6), 840-850 26 I Smith, P A Terhoeve, D Hennart cộng (1999) A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofol British Journal of Anaesthesia, 83(4), 564-570 27 H Y Xiong, Y Liu, D C Shu cộng (2016) Effects of Sevoflurane Inhalation During Cardiopulmonary Bypass on Pediatric Patients: A Randomized Controlled Clinical Trial ASAIO J, 62(1), 63-68 28 Y Singh, A P Singh, G Jain cộng (2015) Comparative evaluation of cost effectiveness and recovery profile between propofol and sevoflurane in laparoscopic cholecystectomy Anesthesia, essays and researches, 9(2), 155-160 29 T Bocskai, C Loibl, Z Vamos cộng (2018) Cost-effectiveness of anesthesia maintained with sevoflurane or propofol with and without additional monitoring: a prospective, randomized controlled trial BMC Anesthesiol, 18(1), 100 30 A Moller Petrun M Kamenik (2013) Bispectral index-guided induction of general anaesthesia in patients undergoing major abdominal surgery using propofol or etomidate: a double-blind, randomized, clinical trial Br J Anaesth, 110(3), 388-396 31 S Pilge, R Zanner, G Schneider cộng (2006) Time delay of index calculation: analysis of cerebral state, bispectral, and narcotrend indices Anesthesiology, 104(3), 488-494 32 R B Weiskopf E I Eger, 2nd (1993) Comparing the costs of inhaled anesthetics Anesthesiology, 79(6), 1413-1418 33 L Shen, Y Luo, Z Lu cộng (2014) Cost-effectiveness of different regimens of anesthesia for day surgery in China Int J Clin Exp Med, 7(12), 5744-5750 34 L Shen, Y Luo, Z Lu cộng (2014) Cost-effectiveness of different regimens of anesthesia for day surgery in China International journal of clinical and experimental medicine, 7(12), 5744-5750 35 Y J Cho, K Nam, T K Kim cộng (2019) Sevoflurane, Propofol and Carvedilol Block Myocardial Protection by Limb Remote Ischemic Preconditioning Int J Mol Sci, 20(2), 36 M M Ghoneim (2000) Awareness during anesthesia Anesthesiology, 92(2), 597-602 37 N T N Hà; N T Quý; (2014) Hiệu theo dõi Bis tiêu thụ Sevoflurane thông số hồi sức phẫu thuật tim người lớn Y Học TP Hồ Chí Minh, 18, 105 - 110 38 N T N Hà; N T Quý (2014) Thức tỉnh phẫu thuật theo dõi độ mê BIS Tạp chí y học TP.HCM, 18, 39 R Nitzschke, J Wilgusch, J F Kersten cộng (2013) Changes in sevoflurane plasma concentration with delivery through the oxygenator during on-pump cardiac surgery Br J Anaesth, 110(6), 957-965 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phiếu Số: ……… Ngày phẫu thuật:…………………………… HÀNH CHÍNH: Phần A: Đặc điểm nhân học BN TT A1 A2 CÂU HỎI Tuổi Giới tính TRẢ LỜI tuổi Nam A3 Cân nặng Nữ kg A4 Chiều cao _cm A5 ASA A6 BSA m2 da A7 Nghề nghiệp A8 Địa nhà BN Cán bộ, viên chức, công chức Công nhân, Nông dân Tự Thất nghiệp Khác(ghi rõ):………… Thành phố Thị trấn Nông thôn Khác (ghi rõ):……… GHI CHÚ Tuổi dương lịch CHUYÊN MÔN: Phần B: Các tiền sử lâm sàng BN TT B1 CÂU HỎI Tiền sử TRẢ LỜI Bình thường Bệnh đường GHI CHÚ hô hấp (Viêm phổi, VPQ mãn, COPD,…) Bệnh đái tháo đường Bệnh tiêu hóa (đau dày, viêm đại tràng, polyp…) B2 Có nghiện khơng? Khơng Hút thuốc Rượu Có bị dị ứng khơng? Ma túy 1.Khơng B4 Hiện sử dụng Có (ghi rõ) Khơng B5 thuốc khơng? Chẩn đốn bệnh Có (ghi rõ) 1.Tim bẩm sinh  B6 Tim bẩm sinh nào? Tim mắc phải  B7 1.Thông liên thất B3 B6 Thông lien nhĩ Tim bẩm sinh phức tạp B7 Tim mắc phải nào? Khác (ghi rõ) 1.Bệnh van hai Bệnh van động mạch chủ Bệnh ĐM vành Lóc tách ĐMC Khác (ghi rõ) Q TRÌNH GÂY MÊ: PHẦN C: CÁC THƠNG SỐ CỦA BN T0 C1 Mạch C2 Huyết áp C3 Nhiệt độ C4 SpO2 C5 Hct C6 BIS T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Trong đó: Thời điểm lấy số liệu trình nghiên cứu T0 Trước PT T1 Trước CEC phút T2 Sau CEC phút T3 Trước cặp Ao phút T4 Sau cặp chủ Ao 15 phút T5 Sau cặp Ao 30 phút T6 Trước thả cặp Ao 15 phút (T6) T7 Sau thả cặp Ao phút T8 Tại thời điểm ngừng CEC T9 Sau ngừng CEC phút T8 T9 PHẦN D: CHI PHÍ GÂY MÊ TRONG THNCT D1D5: chi phí dùng thuốc mê giai đoạn THNCT NHÓM D1 D2 D3 D4 D5 Lưu Nồng độ Thời gian Thời gian Tổng lượng lượng/tốc độ thuốc CEC (phút) cặp chủ thuốc dùng (phút) (ml) thuốc (ml/h) 1(nhómS) 2(nhómP) D6 D11: chi phí vật tư tiêu hao dùng giai đoạn THNCT TT D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 Vật tư tiêu hao Bơm tiêm điện 50 ml Bơm tiêm điện 20ml Bơm tiêm 1ml Chạc ba tiêm Dây nối bơm tiêm điện Kim lấy thuốc 18G Tổng chi phí vật tư Số lượng (cái) Chi phí (VNĐ) D13 D18: Chi phí nhân công: TT D13 D14 D15 D16 CÂU HỎI Bậc lương KTV Thời gian thực tế lần thực thuốc Số lần thực thuốc thời gian CPB Tổng chi phí nhân cơng cho KTV TRẢ LỜI PHẦN E: CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN E1 Các thuốc kết hợp thời gian THNCT: TT E1.1 E1.2 E1.3 E1.4 E1.5 Thuốc Fentanyl Rocuronium Nicardipine Ephedrin Nor- adrenalin Số lần dùng thuốc (lần) Số lượng (mg) E2 Các biến chứng/ tác dụng không mong muốn: TT E2.1 E2.2 E2.3 E2.4 E2.5 Tác dụng không mong muốn Dị ứng Trả lời 1.Có Nơn/ buồn nơn sau rút ống Khơng 1.Có Tăng huyết áp Khơng 1.Có Tụt huyết áp Khơng 1.Có Khác (ghi rõ) Khơng 1.Có Khơng ... thực tế thực đề tài “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KINH TẾ CỦA SEVOFLURANE VÀ PROPOFOL DÙNG DUY TRÌ MÊ TRONG GIAI ĐOẠN TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM HỞ” Với MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU là: Đánh. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH THANH LOAN Đánh giá hiệu kinh tế sevoflurane propofol dùng trì mê giai đoạn tuần hoàn thể bệnh nhân phẫu thuật tim hở Chuyờn ngnh... Đánh giá hiệu kinh tế sử dụng Sevoflurane Propofol dùng trì mê thời gian tuần hồn ngồi thể bệnh nhân phẫu thuật tim hở Xác định số yếu tố liên quan đến hiệu kinh tế sử dụng Sevoflurane Propofol dùng