Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở khi gây mê bằng sevoflurane trong nội soi đường hô hấp trẻ emtại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi hô hấp kỹ thuật quan tâm phát triển năm gần trình nâng cấp lực điều trị hệ thống bệnh viện cấp Nội soi hô hấp cho phép thám sát, can thiệp trực tiếp toàn diện hệ thống hơ hấp góp phần nâng cao hiệu chẩn đốn, xâm lấn, xử lý triệt để nguyên nhân nên giải pháp an tồn trường hợp bệnh nhân có suy hô hấp mức độ Can thiệp nội soi người lớn có khơng gây mê trẻ em thủ thuật buộc phải có gây mê trẻ em khó hợp tác thực thủ thuật Phát triển kỹ thuật nội soi hơ hấp chẩn đốn can thiệp để xử lý sớm tốt bệnh lý cấp cứu hô hấp, đặc biệt dị vật đường thở hay khó thở khí quản cấp tính u cầu phát triển song hành lực gây mê hồi sức nội soi hô hấp trẻ em Tuy nhiên gây mê cho trẻ có suy hơ hấp cấp tính mức độ, hữu nguy tắc nghẽn đường thở buộc phải chia sẻ đường thơng khí với bác sỹ can thiệp mục tiêu khó khăn cần quan tâm nghiên cứu để đạt tới hiệu an toàn cao Các nghiên cứu cải tiến phương pháp kỹ thuật gây mê nội soi hô hấp trẻ em nhiều nước quan tâm nhiên Việt nam vấn đề bỏ ngỏ Tại bệnh viện Nhi trung ương có trung bình khoảng 500 trường hợp nội soi hô hấp thực hàng năm nhiều lớp đào tạo kỹ thuật nội soi hô hấp cho tuyến tiến hành, tiến không ngừng khoa học cho phép can thiệp sâu stent cỡ, phẫu thuật lòng khí quản….vv đặt nhu cầu phát triển lực gây mê cho kỹ thuật 2 Trong số thuốc gây mê thông dụng Sevoflurane loại thuốc mê quen thuộc với bác sỹ gây mê hồi sức, thuốc dễ sử dụng trẻ em, an tồn, gây kích ứng đường hơ hấp lại có tính chất bảo vệ lưu lượng tim tim gây mê đối tượng bệnh lý nguy cao, sử dụng thuốc mê cho trình gây mê nội soi hơ hấp có an tồn cho bệnh nhân nhân viên đáp ứng tốt yêu cầu kỹ thuật hay không mối quan tâm đề tài: “Đánh giá hiệu vơ cảm khả kiểm sốt đường thở gây mê sevoflurane nội soi đường hô hấp trẻ em bệnh viện Nhi trung ương” Nghiên cứu chúng tơi nhằm mục đích sau: 1- Đánh giá khả kiểm soát đường thở suốt q trình nội soi hơ hấp trẻ em gây mê thuốc mê sevoflurane 2- Đánh giá hiệu vô cảm số tác dụng không mong muốn gây mê nội soi đường hô hấp thuốc mê sevoflurane 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỆ THỐNG HÔ HẤP TRẺ EM, CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, SINH LÝ 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý hô hấp trẻ em Các khác biệt so với người lớn: - Đầu to cổ ngắn, trẻ có xu hướng gập cổ, lưỡi to so với miệng trẻ nhỏ Amidal to trẻ lớn dễ gây cản trở hô hấp, đường thở dễ bị phù nề tăng tiết người lớn đặc biệt vùng mũi hầu - Ở trẻ nhỏ, nắp mơn có hình móng ngựa nghiêng phía sau 450 nên khó đặt NKQ, quản trẻ nhỏ vị trí cao ngả phía trước (ngang với đốt sống cổ so với đốt sống cổ 5,6 người lớn) cần ý đặt NKQ sử dụng đèn lưỡi thẳng dễ trẻ nhỏ Sụn nhẫn phần hẹp đường hô hấp (điều ngược lại với quản người lớn) Điểm hẹp cắt ngang sụn nhẫn kết hợp với sụn nhẫn phủ lớp tế bào biểu mơ có lơng giả tầng lỏng lẻo bao quanh tổ chức rỗ làm cho sụn nhẫn dễ bị phù nề nặng gây tình trạng sẹo hẹp sau tổn thương hạ mơn.Vì bóng ống NKQ có xu hướng nằm vị trí hẹp nên dùng ống NKQ khơng bóng tốt cho trẻ trước tuổi dậy Do khí quản ngắn mềm nên ngửa cổ mức gây ép khí quản Khí quản ngắn góc Carina đối xứng khơng làm cho ống NKQ dễ bị dịch chuyển mà làm cho ống dị vật đường thở dịch chuyển vào bên trái phế quản gốc bên phải - Hô hấp trẻ em chủ yếu nhờ hoành đảm nhiệm Sức chịu đựng hơ hấp trẻ em sợi típ (co rút chậm, ơxy hố cao, chống 4 mệt mỏi) so với người lớn Cả đường hô hấp nhỏ, dễ bị tắc nghẽn Vì sức cản lưu lượng thở tỷ lệ nghịch lần so với luỹ thừa bậc bán kính đường thở (sức cản tăng 16 lần bán kính giảm nửa) nên tắc nghẽn nhỏ gây ảnh hưởng đến lượng khí vào trẻ em - Trẻ em tốc độ chuyển hoá cao nên nhu cầu sử dụng Oxy cao: Trẻ sơ sinh 6-7ml/kg/phút Trẻ nhỏ 5ml/kg/phút Người lớn 3ml/kg/phút Do trẻ nhạy cảm với tình trạng thiếu Oxy, truờng hợp có suy hơ hấp ngừng thở độ bão hoà Oxy- Hemoglobin giảm xuống nhanh Đây lý tăng tần số thở, nhiên thể tích khí lưu thơng/phút theo trọng lượng thể giữ nguyên tương đối (5-7ml/kg) tuổi trưởng thành Công hô hấp tương đối không thay đổi, giữ khoảng 1% tốc độ chuyển hoá, công hô hấp tăng trẻ đẻ non - Thể tích khoảng chết thể tích khí lưu thơng so với trọng lượng thể trẻ em tương tự người lớn, thơng khí phổi, thơng khí phế nang so với trọng lượng thể lớn gấp lần người lớn so với diện tích da người lớn - Hệ thống gây mê hơ hấp làm tăng sức cản hơ hấp với khoảng chết tồn phần, phải chọn hệ thống mê thích hợp để sức cản hệ thống nhỏ - Ở trẻ sơ sinh nhũ nhi: Tỷ lệ nước thể cao, kích thước lòng phế quản bé nên dễ bị phù nề phù nề dễ bị hẹp, bệnh lý bất thường bẩm sinh đường hô hấp thường bộc lộ triệu chứng thời khoảng đe dọa tính mạng đứa trẻ 5 Bảng 1.1 Bảng số hô hấp theo tuổi Trọng lượng Nhịp thở Vt RFC (Kg) (lần/ phút) (ml/kg) (ml/kg) 1-11tháng 6-9 30 25 tuổi 10 24 25 tuổi 18 20 35 23 tuổi 70 15 45 Tuổi Bảng 1.2 Bảng kích thước NKQ theo tuổi dự kiến Tuổi Size mmID Uncuff Size mm ID cuff Đẻ non 1000gr 2.5 1000-2000gr 2.5 - 3.0 Sơ sinh- tháng 3.0 - 3.5 3.0 - 3.5 tháng- tuổi 3.5 - 4.0 3.5 - 4.0 1-2 tuổi 4.0 - 5.0 3.5 - 4.0 (Tuổi-năm+16): Tuổi (năm)/4 + >2 tuổi Độ sâu ống = 10 + tuổi/2 1.1.2 Hình ảnh giải phẫu phế quản hình ảnh phế quản gốc trái, phải nội soi * Ảnh phế quản nội soi hô hấp: 6 Hình 1.1 Carina phế quản Hình 1.2 Phế quản gốc phải Hình 1.3 Phế quản gốc trái 7 Hình 14 Hình ảnh nội soi vị trí lòng khí phế quản 1.2 HỆ THỐNG ỐNG NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ ỐNG CỨNG ĐƯỜNG HÔ HẤP 1.2.1 Lịch sử phát triển - Năm 1897 Gustav Killian “ cha đẻ soi phế quản” lần sử dụng ống soi phế quản cứng để lấy mảnh xương lợn khỏi phế quản gốc phải - 1907 Chevalier Jackson xuất quấn sách soi phế quản thực quản 8 - 1955 Euler tiến hành sinh thiết hút xuyên thành phế quản vào khối u trung thất qua ống soi cứng - 1965 Anderson tiến hành sinh thiết xuyên thành phế quản - 1966 Ikeda giới thiệu ống soi phế quản mềm - 1967 áp dụng thơng khí Jet ventilation soi phế quản ống cứng - 1974 Kỹ thuật rửa phế quản phế nang đời - 1978 Sử dụng Lase Nd:YAG lase qua ống soi phế quản - 1980 Điều trị chít hẹp đường thở Lase Nd: YAG - 1987 Ra đời ống soi phế quản mềm có gắn video cho phép quan sát lòng phế quản hình - 1990 Đặt Stent đường thở - 1991 Ra đời nội soi phế quản huỳnh quang chẩn đoán sớm ung thư phổi - 1999 Becker giới thiệu siêu âm qua nội soi phế quản - 2002 Soi phế quản ánh sáng hẹp - 2002 Ra đời nội soi phế quản cắt lớp quang học “Endoscopic optical coherence tomography” - 2003 Nội soi phế quản định vị điện từ trường - 2005 Điều trị xạ với u phổi qua nội soi - 2007 Chỉnh hình phế quản nhiệt “Bronchial themoplasty” - 2007 Đặt van đường thở gây giảm thể tích phổi điều trị khí phế thũng - 2015 Đặt stent điều trị hẹp đường thở kìm động mạch trẻ em 1.2.2 Trang thiết bị kỹ thuật nội soi hơ hấp: 9 Hình 1.5 Hình ảnh ống soi cứng mềm 10 10 Hình 1.6 Hệ thống olympus máy gây mê hỗ trợ nội soi hô hấp 54 54 Bảng 12 So sánh biến thiên mạch thời điểm Paired Differences t df 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std Deviation Std Error Mean Lower Upper mach truoc soi - mach sau khoi me -2,0317 18,7711 2,3649 -6,7592 2,6957 -,859 62 mach truoc soi - mach sau ns -24,7656 179,9701 22,4963 -69,7208 20,1896 -1,101 63 mach toi da - mach toi thieu 18,5938 15,9202 1,9900 14,6170 22,5705 9,344 63 Paired Differences 95% Confidence Interval of SpO2 truoc soi - SpO2 sau khoi me SpO2 truoc soi - SpO2 ket thuc ns SpO2 toi da - SpO2 toi thieu Std Std Error Mean Deviation Mean -,10938 4,00047 ,50006 -2,34375 6,06373 2,12969E1 112,21460 the Difference Lower Upper t -1,10866 ,88991 -,219 ,75797 -3,85843 -,82907 -3,092 14,02683 -6,73350 49,32725 1,518 Bảng 13 So sánh SpO2 thời điểm df 55 55 Hình 18 phương pháp thơng khí áp dụng NS Hình 19 Điểm an thần đạt cho NS 56 56 Bảng 14 Bảng liều sevoflurane khởi mê lieu sevo khoi me su dung %/l/kg Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 2 3,1 3,5 3,5 3 4,7 5,3 8,8 3,1 3,5 12,3 23 35,9 40,4 52,6 27 42,2 47,4 100,0 Total 57 89,1 100,0 Missing System 10,9 Total 64 100,0 Bảng 15 Bảng liều sevoflurane trì lieu sevo tri Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 1 1,6 1,8 1,8 1.5 4,7 5,4 7,1 47 73,4 83,9 91,1 3,1 3,6 94,6 4,7 5,4 100,0 Total 56 87,5 100,0 Missing System 12,5 Total 64 100,0 57 57 Hình 20 Tổng lượng Propofol sử dụng 58 58 Hình 21 Capnography khí NS quan sát 59 59 Hình 22 So sánh thời gian soi cho nhóm bệnh lý 60 60 Hình 23 Bất thường xảy NS Khơng có bệnh nhân tử vong vòng 24h sau soi 61 61 CHƯƠNG BÀN LUẬN 1- Trong gây mê nội soi hô hấp với gây mê sevoflurane, nhiều trẻ thể trạng suy hô hấp nặng từ trước can thiệp thơng khí soi đảm bảo (xem xét ý nghĩa tỉ lệ cải thiện thơng khí sau soi nhóm tự thở nhóm trước soi suy hơ hấp đe dọa đặt NKQ) 2- Các số Mạch, SpO2 biến thiên soi, trước sau soi sai khác khơng có ý nghĩa thống kê 3- Thời gian can thiệp nội soi nhóm chẩn đốn viêm khác biệt có ý nghĩa so với nhóm soi gắp dị vật 4- Hỗ trợ Propofol chủ yếu soi ống cứng (29 trường hợp) liều thấp Liều gây tê Lidocain 2% phun sương niêm mạc hô hấp cao tác giả công bố không gặp biểu nhiễm độc (Vấn đề cần nghiên cứu thêm) - Điểm Ramsay thấp nhóm bệnh nhân nguy kịch cho phép nội soi an toàn 6- Tỷ lệ tai biến soi tương đương công bố tác giả, khơng có bệnh nhân tử vong gây mê soi Yếu tố an tồn mơi trường sử dụng thuốc mê cần nghiên cứu thêm KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Anand VK, Alemar G, Warren ET Surgical considerations in tracheal stenosis Laryngoscope 1992; 102: 237-243 Davis GM Tracheostomy in children Paediatr Respir Rev 2006: Suppl 7, 206s-209s Cotton RT Pediatric laryngotracheal stenosis J Pediatr Surg 1984; 19: 699-704 Carron JD, Derkay CS, Strope GL, et al Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes Laryngoscope 2000; 110: 1099- 1104 Corbett HJ, Mann KS, Mitrab I, et al Tracheostomy - a 10-year experience from a UK pediatric surgical center J Pediatr Surg 2007; 42: 1251-1254 Grundfast KM, Morris MS, Bernsley C Subglottic stenosis: retrospective analysis and proposal for standard reporting system Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 101-105 McCaffrey TV Classification of laryngotracheal stenosis Laryngoscope 1992; 102: 1335-1340 Grillo HC, Mark EJ, Mathisen DJ, Wain JC Idiopathic laryngotracheal stenosis and its management Ann Thorac Surg 1993; 56: 80-87 Fields AI Pediatric tracheostomy: the great liberator or the last battlefield Pediatr Crit Care Med 2008; 9: 126-127 10 Gamsu G, Borson DB, Webb WR, Cunningham JH Structure and function in tracheal stenosis Am Rev Respir Dis 1980; 121: 519-531 11 Myer CM 3rd, O’Connor DM, Cotton RT Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 319-323 12 Al-Samri M, Mitchell I, Drumond DS, et al Tracheostomy in children: a population-based experience over 17 years Pediatr Pulmonol 2010; 45: 487-493 13 Oă zmen S, Oă zmen OA, Uă nal OF Pediatric tracheostomies: a 37- year experience in 282 children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 959961 14 Mahadevan M, Barber C, Salked L, et al Pediatric tracheotomy: 17 year review Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 1829-1833 15 Graf M, Montagnino BA, Hueckel R, et al Pediatric tracheostomies: a recent experience from one academic center Pediatr Crit Care Med 2008; 9: 96-100 16 Trachsel D, Hammer J Indications for tracheostomy in children Paediatr Respir Rev 2006: Suppl 7, 162s-168s 17 Eber E, Oberwaldner B Tracheostomy care in the hospital Paediatr Respir Rev 2006: Suppl 7, 175-184 18 Graft JM, Montagnino BA, Huekel R, et al Children with new tracheostomies: planning for family education and common impediments to discharge Pediatr Pulmonol 2008; 43: 788-794 19 Cohen E, Kuo DZ, Agrawal R, et al Children with medical complexity: an emerging population for clinical and research initiatives Pediatrics 2011; 127: 529-538 20 Hoffstein V, Zamel N Tracheal stenosis measured by the acoustic reflection technique Am Rev Respir Dis 1984; 130: 472-475 21 Hadfield PJ, Lloyd-Faulconbridge RV, Almeyda J, et al The changing indications for paediatric tracheostomy Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 7-10 22 Kleinsasser N, Kronsdorf D, Merkenschlager A, et al Endoskopische, dreidimensionale Vermessung von Neubildungen und Stenosen des Larynx und der Trachea [Endoscopic, 3-dimensional measurement of neoplasms and stenoses of the larynx and trachea] Laryngorhinootologie 1994; 73: 428-431 23 Principi T, Morrison GC, Matsui DM, et al Elective tracheostomy in mechanically ventilated children in Canada Intensive Care Med 2008; 34: 1498-1502 24 Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, et al Tracheotomy in pediatric patients A national perspective Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 523-529 25 Butnaru CS, Colreavy MP, Ayari S, et al Tracheotomy in children: evolution in indications Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 70: 115119 26 Vanker A, Kling S, Booysen JR, et al Tracheostomy home care: in a resource-limited setting Arch Dis Child 2012; 97: 121-123 27 Alladi A, Rao S, Das K, et al Pediatric tracheostomy: a 13-year experience Pediatr Surg Int 2004; 20: 695-698 28 Parrilla C, Scarano E, Guidi ML, et al Current trends in paediatric tracheostomies Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 1563-1567 29 Pereira KD, MacGregor AR, Mitchell RB Complications of neonatal tracheostomy: a 5-year review Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 810-813 30 Fraga JC, de Souza JC, Kruel J Pediatric tracheostomy J Pediatr (Rio J) 2009; 85: 97-103 31 Ruggiero FP, Michele M, Carr MM Infant tracheotomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 263-267 32 Carter P, Benjamin B Ten-year review of paediatric tracheotomy Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92: 398-400 33 Wetmore RF, Handler SD, Potsic WP Paediatric tracheostomy: experience during the past decade Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 628-632 34 Midwinter KI, Carrie S, Bull PD Pediatric tracheostomy: Sheffield experience 1979-1999 J Laryngol Otol 2002; 116: 532-535 35 Carr MM, Poje CP, Kingston L, et al Complications in pediatric tracheostomies Laryngoscope 2001; 111: 1925-1928 36 Leung R, Berkowitz RG Decannulation and outcome following pediatric tracheostomy Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 743-748 37 Reiter K, Pernath N, Pagel P, et al Risk factors for morbidity and mortality in pediatric home mechanical ventilation Clin Pediatr (Phila) 2011; 50: 237-243 38 Zia S, Arshad M, Nazir Z, et al Pediatric tracheostomy: complications and role of home care in a developing country Pediatr Surg Int 2010; 26: 269-273 39 Kun SS, Davidson-Ward SL, Hulse LM, et al How much primary care givers know about tracheostomy and home ventilator emergency care? Pediatr Pulmonol 2010; 45: 270-274 40 Miller RD, Hyatt RE Evaluation of obstructing lesions of the trachea and larynx by flow-volume loops Am Rev Respir Dis 1973; 108: 475481 PHỤ LỤC THU THẬP SỐ LIỆU GÂY MÊ NỘI SOI CAN THIỆP ĐƯỜNG HÔ HẤP: BỆNH ÁN GM NỘI SOI HÔ HẤP Họ tên bệnh nhân tuổi Khoa ĐT soi ngày Chẩn đoán vào viện trước soi hh Mã số bênh án /tháng /2016 Đã soi HH / chưa TRƯỚC SOI: Rít TQ: Có / Khơng SpO2 > 90/ 80-90/ 90 Các vấn đề khác: Chảy máu Thời gian tự thở hồn tồn phút/ Êm dịu: + / - Khơng tự thở phải lưu NKQ / Khó khăn đặt lại NKQ/ Lý khó NKQ: Thời gian sử dụng ống soi cứng Hô hấp qua ống cứng: Đạt yêu cầu/ khó khăn/ khó khăn SAU SOI HH : Chẩn đoán : tái Nghe phổi : Thời điểm Thở Khàn tiếng Nhiệt độ tím Tỉnh rút NKQ/ Lưu NKQ thở máy./ Chuyển khoa Mạch SpO2 Capnography ETCO2 Trước Trong soi Trong soi Kết thúc Sau soi Xanh tím Bất thường 24h Nhận xét MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH ... giá hiệu vô cảm khả kiểm soát đường thở gây mê sevoflurane nội soi đường hô hấp trẻ em bệnh viện Nhi trung ương Nghiên cứu chúng tơi nhằm mục đích sau: 1- Đánh giá khả kiểm sốt đường thở suốt... thở suốt q trình nội soi hô hấp trẻ em gây mê thuốc mê sevoflurane 2- Đánh giá hiệu vô cảm số tác dụng không mong muốn gây mê nội soi đường hô hấp thuốc mê sevoflurane 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI... Tổn thương lớp màng nhày 1.2.3.4 Khả can thiệp tiềm phát triển nội soi hô hấp trẻ em: 1.3 CÁC BỆNH LÝ NGƯỜI GÂY MÊ THƯỜNG PHẢI ĐỐI MẶT KHI GÂY MÊ NỘI SOI HÔ HẤP TRẺ EM: 1.3.1 HẸP ĐƯỜNG THỞ: 1.3.1.1