Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở khi gây mê bằng sevofluran trong nội soi can thiệp đường hô hấptrẻ em

1 B Y T TRNG I HC Y H NI PHM TH HIN HO Đánh giá hiệu vô cảm khả kiểm soát đờng thở gây mê sevofluran nội soi can thiệp đờng hô hấp trẻ em LUN VN BC S CHUYấN KHOA II H NI - 2016 B Y T TRNG I HC Y H NI PHM TH HIN HO Đánh giá hiệu vô cảm khả kiểm soát đờng thở gây mê sevofluran nội soi can thiệp đờng hô hấp trẻ em Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc Mó S : 62.72.33.01 LUN VN BC S CHUYấN KHOA II Ngi hng dn khoa hc: GS.TS Nguyn Hu Tỳ H NI - 2016 LI CM N Tụi xin c by t s cm n sõu sc n GS.TS Nguyn Hu Tỳ ngi thy luụn ng viờn giỳp ch bo cho tụi cụng vic v ó dnh nhiu thi gian tn tỡnh hng dn giỳp tụi hon thnh c lun ny Tụi xin c by t li cm n ti giỏo s Nguyn Th thy ó truyn cho chỳng tụi lũng say mờ nhit huyt v trỏch nhim ngh nghip cng nh nim tin vt qua nhng trn tr sut nhng nm thỏng di nhiu khú khn th thỏch ca ng gõy mờ hi sc Xin c cm n GS.TS Nguyn Quc Kớnh vi nhng kin thc khoa hc uyờn thõm, sõu sc cựng s tn tỡnh vụ t m thy ó luụn dnh cho tụi tng bc ng tụi phn u hc v trng thnh ngh nghip Tụi cng xin c by t lũng bit n sõu sc ti PGS.TS Cụng quyt Thng, PGS.TS Trnh ng, TS Cao Th Anh o cựng cỏc thy cụ B mụn Gõy Mờ Hi Sc ó dy d, dỡu dt v hng dn tụi t nhng ngy u bc vo ngh cho n ngy hụm v sut quỏ trỡnh lm vic sau ny Xin cm n PGS.TS o Minh Tun cỏc BS chuyờn khoa Hụ hp v Ni soi hụ hp bnh vin Nhi trung ng ó luụn giỳp chia s, sỏt cỏnh cựng tụi sut quỏ trỡnh lm nghiờn cu v cụng vic iu tr ti bnh vin Xin Cm n BG bnh vin Nhi Trung ng, khoa PTGMHS v cỏc anh ch em ng nghip, cỏc bn cựng lp CK2 - 28 ó luụn ng viờn giỳp v chia s mi lỳc khú khn vui bun tụi cú th hon thnh c khúa hc ny, v cui cựng xin s luụn c gng cụng vic, hc v nghiờn cu luụn xng ỏng vi nhng nim tin yờu s giỳp to ln quý bỏu ny H Ni, ngy 20 thỏng 12 nm 2016 Bỏc s Phm Th Hin Hũa LI CAM OAN Tụi l Phm Th Hin Hũa, hc viờn lp CKII khúa 28, chuyờn ngnh Gõy mờ hi sc, Trng i hc Y H Ni xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca GS.TS Nguyn Hu Tỳ Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu cho phộp ly s liu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim v nhng cam kt ny H Ni, ngy 20 thỏng 12 nm 2016 Tỏc gi Phm Th Hin Hũa DANH MC CH VIT TT TRONG LUN N VIT TT NI DUNG BN : Bnh nhõn K : ng kớnh FiO2 : Nng Oxy khớ th vo FQ : Ph qun GMHS : Gõy mờ hi sc HA : Huyt ỏp HATB : Huyt ỏp trung bỡnh HH : Hụ hp HR : Tn s tim mch KQ : Khớ qun N : S bnh nhõn NKQ : Ni khớ qun NS : Ni soi P : Phi PQ : Ph qun SA : Siờu õm SHH : Suy hụ hp T : Trỏi TQ : Thanh qun Vt : Th tớch khớ th vo XQ : Chp X quang BNG I CHIU THUT NG ANH - VIT Vit tt Ting Anh American Society of Ting Vit Hip hi gõy mờ hi sc BAL Anesthesiologists Broncho-alveolar lavage EtCO2 End tidal CO2 Hoa K K thut ph qun Nng khớ cacbonic ASA Monitor EtCO2 Capnography CMRO2 Cerebral metabolic rate of oxygen CT Scan CVS EEG Fib Grade HFJV MRI Computerized tomography scan Closed- valve system Electroencephalogram Fiber optic Grade High frequency jet ventilation Magnetic resonance imaging MAC Minimum alveolar concentration awake awake MAC Minimum alveolar concentration Mask Face mask MAO Enzyme monoamine oxidase Mal Malapaty TCI Target controlled infusion TIVA Total intravenous Anesthesia YAG Neodymium-doped yttrium cui thỡ th Thỏn Tc tiờu th oxy ca nóo Chp ct lp in toỏn H thng van úng in nóo ng soi mm Nhúm phõn loi Thụng khớ cao tn ỏp lc Chp cng hng t Nng khớ mờ ti thiu ph nang m ú cú 50% thc tnh Nng khớ mờ ti thiu ph nang Mt n gõy mờ Men oxy húa kh nhúm amin Phõn tiờn lng ni khớ qun khú Kim soỏt nng ớch Gõy mờ tnh mch ton b Laser th rn gm nhụm hng ngc v mt lng aluminium garnet; Nd:Y3Al5O12 rt nh nguyờn t him Neodymium (%) mc bóo ho oxy SpO2 WHO Pulse oxymetrie ca hemoglobin mỏu World Health Organization ng mch ngoi vi T chc y t th gii MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH NH 10 T VN Ni soi hụ hp l mt k thut cho phộp sỏt can thip trc tip vo sõu h thng hụ hp, rt cú giỏ tr chn oỏn v iu tr õy l mt k thut mi, ớt xõm ln nờn khỏ an ton can thip trờn nhúm cỏc bnh nhõn cú bnh lý hụ hp nguy c cao Thc hin k thut ni soi hụ hp ngi trng thnh cú th cú hoc khụng gõy mờ nhng i vi tr em thỡ khụng th thc hin c nu khụng cú gõy mờ h tr Vỡ cỏc bnh lý hụ hp cn ni soi tr em cú rt nhiu im khỏc bit so vi ngi ln, tranh chp ng thụng khớ vi dng c soi nhiu hn nờn lm th no m bo gõy mờ ni soi hụ hp an ton tin hnh trờn tr em hin ó v ang c nhiu tỏc gi nc ngoi quan tõm nghiờn cu Tuy nhiờn Vit nam ny cũn cha c quan tõm tha ỏng Ti bnh vin Nhi Trung ng, ni ún nhn iu tr nhng bnh nhi cú cỏc hụ hp phc tp, cựng vi nhim v o to phỏt trin v chuyn giao k thut ni soi hụ hp cho cỏc bnh vin tuyn trc thỡ cú khong 500 trng hp ni soi hụ hp c thc hin hng nm Nhiu bnh lý hụ hp rt khú khn ó v ang c tip cn iu tr thụng qua ni soi hụ hp nh bnh lý d dng bm sinh ng th, kỡm ng mch gõy hp khớ qun hay u trung tht chốn ộp ng th, ú quỏ trỡnh ỏp dng cỏc k thut mi ni soi hụ hp ũi hi s phỏt trin ng b v nng lc gõy mờ ni soi hụ hp tr em Khi thc hnh gõy mờ ni soi hụ hp trờn tr em mt nhng khú khn c t l lm th no ch ng kim soỏt c hụ hp ca ngi bnh ti a phi chia s ng th vi cỏc dng c v ngi soi Khụng ch l m bo chc nng thụng khớ m cũn phi ch ng phi hp c cn quan sỏt di ng ca ng th, gim bt cỏc phn x bo v gõy co tht ng soi xõm nhp dc khớ ph qun m trỡ c hot ng bự tr ca h thng hụ hp, gim thiu ti a nguy c thiu 89 cng nhn thy gõy mờ ni soi hụ hp ni soi ng mm n thun thỡ ớt cú nguy c gp tỡnh trng bin chng v xanh tớm vo khong 0,33 ln ớt hn nguy c ny cú ni soi ng cng vi mc ý ngha P = 0,0265 < 0,05 V biu hin ca quỏ trỡnh thụng khớ trờn súng Capnography thỡ chỳng tụi thy cú leak khớ v tranh chp ng th nờn dự SpO2 khụng gim nhiu nhng súng th trờn capnogryphy khớ khụng phi lỳc no cng ghi nhn c, cú mt t l khong 25% súng ny lỳc cú lỳc khụng cũn t l nhỡn thy súng ny sut quỏ trỡnh ni soi ch cú 76,4% Khụng cú trng hp no l luụn luụn khụng thy súng th, Mc hin th ca thụng khớ thụng qua hỡnh nh súng th capnography khớ quan sỏt c gõy mờ ni soi hụ hp vi Sevofluran v gõy mờ Sevofluran phi hp thờm Propofol l khụng cú s khỏc bit vi mc ý ngha Phi Cramers p = 0,789 > 0,05 Thi gian th li sau gõy mờ Sevofluran ni soi hụ hp tng i nhanh trung bỡnh ch 0,486 phỳt i vi gõy mờ Sevofluran, t l ny nhúm phi tiờm thờm Propofol l 4,48 0,907 So sỏnh trung bỡnh ny khụng thy sai khỏc cú ý ngha thng kờ vi p = 0,259 > 0,05 Thi gian tr li tnh tỏo hon ton sau ch gõy mờ bng Sevofluran n thun quỏ trỡnh ni soi hụ hp trung bỡnh l = 6,08 3,269, thi gian ny cỏc bnh nhõn phi tiờm thờm Propofol tnh mch quỏ trỡnh ni soi hụ hp l = 10,19 4,39 Cú th thy thi gian tr li tnh tỏo hon ton gia gõy mờ n thun Sevofluran vi gõy mờ cú phi hp thờm Propofol l cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi P = 0,01 < 0,05 V mc nh hng trờn quan sỏt ca ngi soi thỡ c trờn quan sỏt ln cm nhn ch quan ca ngi soi u cho thy phng phỏp gõy mờ ca chỳng tụi khụng gõy khú chu hoc khú khn quan sỏt ng th quỏ trỡnh ni soi hụ hp vi t l thnh cụng trờn quan sỏt l 87,3% v theo phng ngi NS l 92,3% 90 V liu lng thuc tờ phun tờ ni soi gõy tờ dc ng hụ hp c nhiu tỏc gi nghiờn cu v cú kt lun khỏ khỏc Liu ti a phun tờ Lidocain 2% ngi ln t 7,1 - 9,3mg/kg sut cuc ni soi c cho l an ton ti liu British Thoracic Society guidelines on diagnostic - flexible bronchoscopyl 2011 [43] i vi Nhi khoa Yona Amitai v cng s sau nghiờn cu v so sỏnh lng Lidocain mỏu sau phun tờ ni soi hụ hp cho 15 bnh nhi tui t thỏng n tui thỡ thy liu tờ ti ch ti 8,5mg/kg khụng gõy nng cao tng ng huyt (TB= 2,5 0,2 àg/ml) v khụng gõy biu hin c tớnh trờn lõm sng Trong nghiờn cu ca chỳng tụi liu Lidocain trung bỡnh s dng l 10,38 mg/kg cao hn so vi liu phun tờ ca mt s tỏc gi cỏc nghiờn cu khỏc [44],[41] nhiờn chỳng tụi cng khụng ghi nhn c trng hp no xy tai bin thuc gõy tờ 4.4 Bn lun v cỏc tỏc dng khụng mong mun gp quỏ trỡnh gõy mờ ni soi hụ hp bng Sevofluran 4.4.1 au hng v xut tit: Cỏc i tng tr em khỏ khú tip cn thu thp s liu v au hng v xut tit hn i tng ngi ln, nht l i vi nhúm nghiờn cu ca chỳng tụi thỡ ch yu l la tui nh di tui nờn kt qu thu t bỏo cỏo ca cha m, biu hin kớch thớch quy khúc ca tr v bỏo cỏo au hng mun sau ni soi qua in thoi V t l tr hoc cha m phn nn au hng mun 24h sau soi nghiờn cu ca chỳng tụi cha ghi nhn c khụng nhn c thụng tin t bnh nhõn thụng bỏo li (qua in thoi), t l ny sau ni soi chim 4,69% nhiờn yu t nh hng cũn tỏc dng thuc gõy tờ l cha loi tr c, t l tr sau soi tnh dy cú quy khúc nhiu l 12,5% nghiờn cu ca chỳng tụi 91 Khụng ghi nhn c trng hp no cú xut tit nhiu sau ni soi, tỏc dng ny cú c kh nng hỳt cht tit luụn luụn c thc hin y ni soi qua kờnh hỳt ca dng c ni soi 4.4.2 T l tai bin: Cú 3% s tr cú biu hin chy mỏu soi, phi bm thờm 1,5 ml dung dch Adrenalin 1/100 000 n v vo niờm mc ti ch, nhiờn mc chy mỏu khụng ỏng k v n nh sau soi Cú mt trng hp chm nhp tim