SO SÁNH HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL TCI KẾT HỢP KETAMIN VỚI GÂY MÊ BẰNG ETOMIDAT KẾT HỢP SEVOFLURAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế giới (WHO) xếp người có tuổi 60 người cao tuổi Tuổi thọ trung bình người giới ngày tăng, từ 46,4 tuổi năm 1950 đến 66,0 tuổi năm 2000, tăng lên 71,5 tuổi năm 2013 ước tính khoảng 20% dân số giới 60 tuổi vào năm 2050 Ở nước ta, tuổi thọ trung bình 69 (2004), tăng lên đến 73,2 (2014) số người 60 tuổi chiếm 10,1% dân số Số người cao tuổi tăng kèm với tăng nhu cầu chăm sóc y tế chi phí cho dịch vụ y tế Gây mê hồi sức người cao tuổi gặp nhiều khó khăn người trẻ biến đổi sinh lý bệnh lý Đa số người cao tuổi có bệnh lý phối hợp Tần suất tai biến cao, gặp trước, hay sau gây mê phẫu thuật Giai đoạn khởi mê giai đoạn có nhiều biến động Sự thay đổi huyết động giai đoạn khởi mê đặt ống NKQ chưa có đủ điều kiện thích hợp người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tai biến, kéo theo nhiều hậu nghiêm trọng khó khắc phục Thay đổi huyết động trụy tim mạch mê sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp mê chưa đủ làm tăng nguy thiếu máu vành, tăng nguy tai biến mạch não hay nặng thêm bệnh phối hợp kèm theo Sự thay đổi nhiều hay phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sỹ gây mê, cách dùng thuốc mê cách phối hợp với thuốc khác Đặt ống NKQ chưa đủ thời gian chờ chưa có điều kiện tốt làm tăng nguy co thắt, tăng tiết đờm rãi, tổn thương dây âm, tăng biến đổi huyết động đồng nghĩa với chất lượng gây mê chưa tốt Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, nhiều thuốc tốt tìm nhiều phương tiện kỹ thuật đại áp dụng gây mê giúp giảm thiểu tai biến Thuốc mê tĩnh mạch sử dụng phổ biến phải kể đến propofol, có nhiều ưu điểm khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, êm dịu, gây co thắt quản, ảnh hưởng chức gan, thận… nên propofol lựa chọn hầu hết bác sỹ gây mê Tuy nhiên propofol có nhược điểm gây đau tiêm tụt huyết áp mạnh, giai đoạn khởi mê bệnh nhân cao tuổi hay có bệnh lý tim mạch kèm theo Ketamin thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng giảm đau kích thích hệ tim mạch, dùng phối hợp cân huyết động với propofol Tuy nhiên dùng ketamin liều cao, kéo dài gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với biến chứng tâm thần – tâm lý [6 ] Etomidat tìm năm 1964, bắt đầu sử dụng châu Âu năm 1972, Mỹ năm 1983, thuốc mê tĩnh mạch ảnh hưởng đến huyết động, thường lựa chọn để khởi mê bệnh nhân có rối loạn hay có nguy rối loạn huyết động Tuy nhiên thuốc có nhược điểm gây đau tiêm, khởi phát ổ động kinh từ trước, có cử động bất thường… đặc biệt thuốc gây ức chế tiết hormone vỏ thượng thận dùng kéo dài[6] Cùng với hiểu biết dược động học thuốc nhờ tiến công nghệ bơm tiêm truyền Sự đời hệ thống bơm tiêm truyền kiểm sốt nồng độ đích TCI (Target Controlled Infusion) cho thấy thuận lợi kiểm soát tốt gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA – Total Intravenous Anesthesia) Có hai loại nồng độ đích bao gồm nồng độ đích huyết tương (Cp) nồng độ đích não (Ce) Mặc dù nhiều nghiên cứu gây mê propofol TCI cách thức gây thay đổi huyết động việc sử dụng propofol, nhiên theo nghiên cứu Đỗ Ngọc Hiếu (2012) gây mê người cao tuổi huyết áp tối đa giảm đến 28% so với huyết áp khởi mê[4] Vậy kết hợp khởi mê kiểm sốt nồng độ đích propofol với liều nhỏ ketamin có ngăn chặn tình trạng tụt huyết áp gây mê người cao tuổi?, kết hợp có làm ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay khơng?, kiểm sốt nồng độ đích não hay huyết tương tối ưu hơn? So với khởi mê Etomidat hiệu vơ cảm phác đồ tốt hơn? Duy trì mê hồn tồn propofol có kiểm sốt nồng độ đích so với mê hơ hấp người cao tuổi có ưu điểm nhược điểm gì? Xuất phát từ lý nghiên cứu đề tài với mục tiêu: So sánh hiệu khởi mê propofol-TCIc p propofolTCIce kết hợp ketamin với etomidat người cao tuổi So sánh ảnh hưởng huyết động khởi mê propofolTCIcp propofol-TCIce kết hợp ketamin với etomidat người cao tuổi So sánh mức độ tồn dư giãn sau mổ chất lượng hồi tỉnh gây mê propofol-TCIcp propofol-TCIce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran người cao tuổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Người cao tuổi gây mê hồi sức 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức Đặc điểm giải phẫu Người cao tuổi da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm tím tiêm truyền hay chấn thương Mơ da tính đàn hồi mạch máu dễ vỡ, cần lưu ý săn sóc hậu phẫu để tránh loét nằm lâu Răng lung lay, rụng, má hóp, gây khó úp mask đặt nội khí quản Trương lực đường thở giảm, nên bệnh nhân gây mê dễ tụt lưỡi làm tắc đường thở, khơng thơng khí úp mask Phản xạ bảo vệ đường thở giảm làm tăng nguy hít phải chất trào ngược Hệ xương: Hầu hết bị loãng xương nên xương dễ gãy Lồng ngực cứng vơi hố sụn sườn làm thở bụng nhiều thở ngực Vận động cột sống cổ hạn chế gây đặt NKQ khó Cột sống ngực, lưng biến dạng: Cong vẹo, xẹp lún, vơi hố cột sống dây chằng gây hạn chế hô hấp, khó khăn gây tê tủy sống, ngồi màng cứng [3], [16] Sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức Hệ tim mạch: Vách thất trái động mạch chủ dầy lên; tế bào tim to lên giảm số lượng chế lão hoá; thành phần chất tạo keo (collagen) elastin tim tăng dần theo tuổi, đặc biệt hệ dẫn truyền làm số tế bào tạo nhịp nút nhĩ giảm Rung nhĩ thường thấy nhóm người cao tuổi, dần tế bào tạo nhịp dẫn truyền nhĩ Sức co bóp tim giảm giảm đáp ứng thụ thể β Nhịp tim linh hoạt, thích ứng với tăng gánh, bù trừ bị hạn chế không kịp thời Bệnh mạch vành, suy tim ứ huyết THA nguyên nhân hàng đầu tai biến tử vong người cao tuổi [3], [16] Hệ hô hấp: Gần 30% tế bào thành phế nang bị từ 20 đến 80 tuổi, làm giới hạn tính đàn hồi lực kéo nhu mơ phổi Do đó, tổng dung tích phổi (TLC), dung lượng sống cố gắng (FVC), thể tích thở cố gắng giây (FEV1), dung tích sống (VC) thể tích dự trữ hít vào (IRV) giảm, trừ lượng khí cặn (RV) tăng Tuy dung tích cặn chức (FRC) khơng thay đổi, thể tích đóng (closing volume) tăng dần theo tuổi, trở nên lớn FRC Hậu đường thở bị xẹp thành ngực đàn hồi khối hô hấp giảm Tỷ lệ V/Q (thơng khí/tưới máu phế nang) tương hợp Sự trao đổi khí phổi kém, thích ứng với hơ hấp gắng sức Sự tăng thơng khí suy giảm rõ ràng đáp ứng với tình trạng oxy–máu thấp ưu thán, khả thụ cảm trung tâm hô hấp Hiệu trao đổi khí giảm kết PaO2 giảm theo tuổi Sau mổ, nhiều vùng phổi xẹp, nhiều vùng nề ứ đọng, bội nhiễm phổi thường thấy nhiều người cao tuổi [3], [16] Hệ thần kinh: Sự suy giảm chức hệ thần kinh trung ương liên quan đến tuổi già thường do: Bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố, tế bào toàn thể Khối lượng não giảm khoảng 18% tuổi 80, nhiều vỏ não tiểu não, lưu lượng máu não tiêu thụ oxy não giảm theo tuổi Kết thường gặp sau mổ lú lẫn, sa sút trí tuệ Rối loạn chức thần kinh tự động chiếm ưu làm huyết áp không ổn định loạn nhịp tim Phản xạ thụ thể áp lực bị giảm, dẫn đến hạ huyết áp tư tụt huyết áp lúc gây mê, bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối [3], [16] Hệ thận-tiết niệu: Số lượng tiểu cầu thận chức giảm, lưu lượng máu đến thận giảm nửa, mức lọc cầu thận giảm Độ thải urê giảm 50%, chức tái hấp thu, khả cô đặc nước tiểu giảm Khối thể giảm nên creatinin giảm, creatinine-huyết tăng lên chút có tổn thương thận đáng kể Chức thận bị hư hại nhanh chóng người cao tuổi khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt bệnh nhân dùng thuốc độc với thận như: Thuốc giảm đau chống viêm phi steroid, thuốc ức chế men chuyển (Captopril) số thuốc kháng sinh (aminoglycosid, polymycin B) Nếu phải chịu mổ lớn, nhiều chấn thương, kích thích, thận người cao tuổi khơng có khả đào thải số thuốc mê số dược chất, khả cân kiềm toan, có khả chống đỡ lại thay đổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hố hay toan hơ hấp [3], [16] Hệ tiêu hoá: Răng lung lay, rụng, nhai bị teo, vị giác khứu giác giảm, làm nguời già ăn không ngon Dạ dày giảm tiết dịch vị, giảm sức co bóp, giảm khả làm rỗng dày, dễ làm trào ngược lúc gây mê Nhu động ruột kém, hoạt tính enzym giảm, dễ liệt ruột táo bón sau mổ Khối lượng gan giảm khoảng 40% tuổi 80, với giảm lưu lượng máu gan nội tạng, làm giảm độ thải thuốc Hoạt dộng số enzym (cytochrom P450) giảm theo tuổi, tụy teo xơ hoá làm người cao tuổi thường thiếu lượng, chất đạm, vitamin khoáng chất, làm chậm liền vết thương [3], [16] Hệ nội tiết: Người cao tuổi thường bị bệnh đái tháo đường (tuýp II) Tần suất lên đến 25% tuổi 80 Bệnh thường lành tính phát kịp thời điều trị cách Tuy nhiên đột ngột nặng lên bị nhiễm trùng, phẫu thuật lớn, kích thích nội tạng, gây mê lâu, Điều hoà thân nhiệt: Trên người cao tuổi, chuyển hoá thân nhiệt giảm khối cơ-xương bị teo thay mơ mỡ Thân nhiệt có xu hướng thấp khả điều hoà biến đổi thể 1.1.2 Đáp ứng dược học thuốc người cao tuổi Trên người cao tuổi, dược động học bị biến đổi, lượng nước tồn phần thể, lưu lượng máu thận gan bị suy giảm Dược lực học bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt thuốc làm suy nhược thần kinh trung ương Dưới điều kiện cân bằng, liều hiệu trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) giảm tới 30% tuổi 20 70 tuổi hay 4% cho thập niên từ tuổi 40 Nhu cầu tất thuốc mê tĩnh mạch thuốc mê bốc giảm theo tuổi Số lượng thụ cảm hoạt động, thụ cảm thần kinh thần kinh cơ, thụ cảm quan giảm theo tuổi, dễ đưa đến liều lượng dược chất Khối bị teo thay mô mỡ, với nước thể giảm làm giảm thể tích phân phối dược chất tan mỡ Protein albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm tăng lượng thuốc tự Giảm thể tích tuần hồn với thiểu tuần hồn làm tăng phân bố thuốc đến tim não, quan có lượng máu đến nhiều, dễ gây ngộ độc [3], [16] Chuyển hoá dược chất khơng hồn chỉnh hoạt tính hệ thống men chuyển hố giảm, đưa đến điều trị khơng đạt kết mong muốn lại dễ bị ngộ độc Khả khử độc gan, khả xuất thận nên dễ gây độc tính liều tác dụng kéo dài [3], [16] Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm đáp ứng mức, khả chịu đựng phản ứng với hầu hết thuốc dùng gây mê Bảng 1.1: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng người cao tuổi [16] Thuốc Propofol Tiêm bolus Tiêm bolus nhiều lần Giảm liều 20– Chú thích hay tiêm truyền liên tục Giảm liều 20-50% liều Tăng nhạy cảm 60%, 1mg/kg bolus, tiêm truyền liên tục não (theo số báo người gầy 50ph làm tăng thời cáo), giảm thể tích yếu hay gian cần để giảm nồng khoang trung tâm, độ máu xuống 50% Già Etomidat Giảm liều 25– 50% Morphin Giảm liều 50% Fentanyl giảm nhẹ tái phân bố Nhạy cảm não Tác dụng kéo dài cân không đổi Sản phẩm chuyển hóa Tác dụng đỉnh theo thời gian morphin-6- sau 90ph (dù giảm chậm sau glucoronid làm tăng đạt ½ tác dụng ngừng truyền liên tục thời gian tác dụng, (4h giảm 50%) đỉnh sau 5ph) Giảm liều 50% Giảm liều 50% thải trừ qua thận chậm Tăng nhạy cảm não, thay đổi nhỏ Cis- Giảm thời atracurium gian chờ tác dụng (≈33%) Khác biệt theo tuổi dược động học Chuyển hóa khơng có ý nghĩa Hoffmann giảm nhẹ, thời gian bán hủy dài theo tuổi Succinyl- Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%) cholin Neostigmin Khơng có thay đổi dược động học, có cần tăng liều 1.2 Thuốc dùng gây mê: 1.2.1 Propofol 1.2.1.1 Tính chất hoá lý Propofol phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol), không tan nước Ở nhiệt độ thường, propofol dung dịch không màu vàng rơm Trọng lượng phân tử 178, hồ tan nước, tan mỡ với tỷ lệ dầu/nước 40,4 Propofol có pH đến 8,5 pKa 11 (có nghĩa pH sinh lý, thuốc dạng ion hố) Ban đầu cơng thức propofol Cremophor EL bị cấm sử dụng lâm sàng tỷ lệ cao bị phản ứng dị ứng Nhưng sau propofol (10mg/ml) đưa thêm vào với lecithin trứng, tinh khiết hóa cơng thức diprivan, chứa 10% dầu đậu nành tinh chế, 2,25% glycerol 1,2% phosphatid trứng sử dụng rộng rãi [6], [17] 1.2.1.2 Dược động học Khi nghiên cứu mơ hình dược động học khoang thời gian bán hấp thu (t1/2α) đến phút, thời gian bán hủy (t1/2β) đến Khi sử dụng mơ hình khoang giá trị 1-8 phút 30-70 phút Thời gian bán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc thời gian sau ngừng tiêm truyền liên tục tiền sử dùng propofol vòng 2-24 Thời gian t1/2β kéo dài biểu thị làm đầy từ từ khoang từ giải phóng propofol trở lại vào khoang trung tâm Propofol tác dụng nhanh nhanh bị chuyển hóa phần lớn gan thành chất khơng hoạt tính, gốc sulphat acid glucuronic tan nước, chúng đào thải qua thận Độ thải propofol 20–30ml/kg/phút Rất có thay đổi dược động học propofol bệnh nhân có bệnh gan thận Liều ban đầu propofol người trưởng thành 1,5-2,5mg/kg, với nồng độ máu 2-6µg/ml thường làm tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sinh lý, thuốc dùng kèm theo, kích thích phẫu thuật 10 Khi sử dụng propofol để khởi mê với N2O, liều truyền tĩnh mạch trung bình 120µg/kg/phút Liều khuyến cáo propofol khoảng 100200µg/kg/phút để gây ngủ 25-75µg/kg/phút để an thần Sự hồi tỉnh thường xảy nồng độ plasma 1-1,5µg/ml Trẻ em thường cần liều kg cân nặng cao khoang trung tâm lớn tốc độ đào thải nhanh Người cao tuổi cần liều thấp hơn, thể tích khoang trung tâm nhỏ đào thải chậm Có thể gặp thức tỉnh gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn Thường propofol mang lại cảm giác thoải mái cho người sử dụng [6], [17] Bảng 1.2 Dược động học propofol [6] Propofol Propofol+fentanyl Propofol+halothan Suy thận Suy gan Tuổi>65 Hồi sức Hệ số Thể tích T1/2α T1/2β T1/2γ thải (l/ph) 1,97-2,19 1,29-2,1 1,79 1,85 2,17 1,45 1,8 phân phối (lít) 720-1587 387-546 460 (phút) 2,9-5,4 1,8 4,1 2,83 (phút) 45-64 34 34 39,3 (phút) 284-222 208-222 184 404 266 690 1504 637 1447 1632 744: tr 137-140 10 Nguyễn Thị Minh Thu (2012) “ Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng giãn tồn dư Vecuronium hiệu giải giãn neostigmin” Luận án tiến sĩ y học Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 11 Nguyễn Xuân Quang (2001) “ Nghiên cứu phác đồ kết hợp propofol – fentanyl – ketamine liều thấp (PFK) để hạn chế hạ huyết áp propofol khởi mê người 55 tuổi” Luận án tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học y Hà Nội Tiếng Anh 12 Amornyotin S (2014) Ketofol: “A Combination of Ketamin and Propofol” Anesth Crit Care Open Access 1(5): 00031, DOI: 10.15406/jaccoa.2014.01.00031 13 Agnes Rigouzzo, Laure Girault, Nicolas Louvet, Frederique Servin, Tom De-Smet, Veronique Piat, Robert Seeman, Isabelle Murat, Isabelle Constant (2008) “The relationship between Bispectral index and propofol during target-controlled infusion anesthesia: A comparative study between children and young adults” Anesth Analg; 106: 1109–16 14 Alexandre Lallo, MD, Valerie Billard, MD, Jean-Louis Bourgain, MD (2009) “A comparison of propofol and remifentanil Target-Controlled Infusions to facilitate fiberoptic nasotracheal intubation” Anesth Analg; 108: 852–7 15 Ayman A Mohamed, Gehan A Tarbeeh, Omar Shouman (2012) “Efficacy of different doses of atracurium on intubating conditions of burned patients” Egyptian Journal of Anaesthesia; Vol 28 (3): 205-209 16 Barash, Paul G,; Cullen, Bruce F,; Stoelting, Robert K,; Cahalan, Michael K,; Stock, M, Christine (2009) “Anesthesia for the older patient” Clinical Anesthesia, 6th Edition: 876-889 17 Barash, Paul G,; Cullen, Bruce F,; Stoelting, Robert K,; Cahalan, Michael K,; Stock, M, Christine (2009) “Intravenous anesthetics” Clinical Anesthesia, 6th Edition: 444-465 18 Bernard F Vanacker, MD, Ester Geerts, MD, Steve Coppens, MD, and Mathijs van Iersel, MD (2002) “A comparison of neuromuscular effects, tracheal intubating conditions, and reversibility of rapacuronium versus mivacurium in female patients” Anesth Analg; 94: 876–8 19 Cooper R, Mirakhur RK, Clarke RS, Boules Z, Clarke RSJ (1992) “Comparison of intubating conditions after administration of rocuronium and suxamethonium” British Journal of Anaesthesia; 69: 269–273 20 A.E Delfino; L.I Cortinez; C.V Fierro; H.R Munoz (2009) “Propofol consumption and recovery times after Bispectral index or cerebral State index guidance of anaesthesia” British Journal of Anaesthesia; 103(2): 255-259 21 A P Dobson, A McCluskey, G Meakin, R D Baker (1999) “Effective time to satisfactory intubation conditions after administration of rocuronium in adults Comparison of propofol and thiopentone for rapid sequence induction of anaesthesia” Anaesthesia; 54: 172–197 22 Beecher H.K, Todd D.P (1954), “ A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 ansthesia in ten institutions 1948 – 1952, inclusive”, Ann Surg, 140, pp 2-35 23 Drug imformation online (02/2012) “Atracurium besylate injection” http://www.drugs.com/pro/atracurium-besylate-injection.html 24 Jeffrey Joseph Perry, MD, MSc, Jacques Lee, MD, MSc, George Wells, PhD (2002) “Are intubation conditions using rocuronium equivalent to those using succinylcholine?” Acad emerg med; 9(8):813–823 25 Gilles Godet, MD, Christine Watremez, MD, Chaffik El Kettani, MD, Christina Soriano, MD, and Pierre Coriat, MD (2001) “A comparison of Sevoflurane, Target-Controlled Infusion propofol, and propofol/isoflurane anesthesia in patients undergoing carotid surgery: A quality of anesthesia and recovery profile” Anesth Analg; 93: 560 –5 26 Glass PSA, Shafer SL, Jacobs JR, et al (1994) “Intravenous drug delivery systems” Miller's Anesthesia; 4th ed: 391 27 Goldberg ME, Larijani GE, Azad SS, Sosis M, Seltzer JL, Ascher J, Weakly JN (1989) “Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients” Anesth Analg; 69: 93-9 28 Gray C (2000) “ Target controlled infusion of ketamine as analgesia for TIVA with propofol” Can J Aneasth 2000 Aug; 47 (8): 827 29 S Grant, S Noble, A Woods, J Murdoch and A Davidson (1998) “Assessment of intubating conditions in adults after induction with propofol and varying doses of remifentanil” British Journal of Anaesthesia; 81: 540–543 30 Helbo-Hansen S, Ravlo O, Trap-Andersen S (1988) “The influence of alfentanil on the intubating conditions after priming with vecuronium” Acta Anaesthesiologica Scandinavica; 32: 41–44 31 Hiroko Iwakiri, MD, N oboru Nishihara, DDS, PhD, et al (2005) “Individual effect-site concentrations of propofol are similar at loss of consciousness and at awakening” Anesth Analg; 100: 107–10 32 Igor Kissin, MD, PhD (2009) “Depth of anesthesia and Bispectral index mornitoring” Anesth Analg; 90: 1114-7 33 Jean Yves Martinez, MD, MSc, Pierre Franỗois Wey, MD, Christophe Lions, MD, et al (2010) “A Beat-by-Beat cardiovascular Index, CARDEAN: A prospective randomized assessment of Its utility for the reduction of movement during colonoscopy” Anesth Analg 2010; 110: 765–72 34 Jorgen Bruhn, MD, Thomas W Bouillon, et al (2002) “A manual slide rule for Target-Controlled Infusion of propofol: Development and evaluation” Anesth Analg; 96: 142–7 35 Julie F., Pallant (2007) “SPSS survival manual: a step by step guide to data analysis using SPSS for Windows- 3rd ed” Sedney: Ligare Book 36 Jurgen Schuttler, M.D., Harald Ihmsen, M.Sc (2000) “Population pharmacokinetics of propofol: A multicenter study” Anesthesiology; 92:727–38 37 Kenichi Masui, Richard N, Upton, Anthony G, Doufas, Johan F, Coetzee, Kazama, Eric P, Mortier, Michel M, R, F, Struys (2010) “The performance of compartmental and physiologically based recirculatory pharmacokinetic models for propofol: A comparison using bolus, continuous, and target-controlled infusion data” Anesth Analg; 111: 368–79 38 Liu Shao-hua, WEI Wei, DING Guan-nan, KE Jing-dong, HONG Fangxiao and TIAN Ming (2009) “Relationship between depth of anesthesia and effect-site concentration of propofol during induction with the targetcontrolled infusion technique in elderly patients” Chinese Medical Journal; 122 (8): 935-940 39 Manish Jagia, Hemanshu Prabhakar, HH Dash (2008) “Comparative evaluation of spectral Entropy and Bispectral index during propofol/thiopentone anaesthesia in patients with supratentorial tumours - A preliminary study” Indian Journal of Anesthesia; 52 (2): 175-178 40 Mehmet Sertac Ozcan, Scott Douglas Gronlund, Ryan Trojan, Qaiser Khan, Jorge Cure, Carson Wong (2011) “Does a BIS-guided maintenance of anesthetic depth prevent implicit memory?” Psychology; 2(3): 143-149 41 Michael F O’Connor, M.D., Suanne M Daves, M.D., Avery Tung, M.D, et al (2001) “BIS monitoring to prevent awareness during general anesthesia” Anesthesiology; 94: 520 –2 42 Mohammad I El-Orbany, MD, Ninos J Joseph, BS, M Ramez Salem, et al (2004) “The neuromuscular effects and tracheal intubation conditions after small doses of succinylcholine” Anesth Analg; 98: 1680 –5 43 Mohamed Naguib, Cynthia A Lien (2009) “Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists” Miller's Anesthesia, 7th ed: 481-571 44 Partricia O F., Patrock R T., et al (2002) “Cost-effectiveness of propofol anesthesia using TCI compared with a standard regimen using desflurane” American journal of health-system pharmacy; 59 (14): 1344-50 45 Paul F White, PhD, MD, Jun Tang, MD, Gladys F Romero, MD, et al (2006) “A comparison of state and response Entropy versus Bispectral Index values during the perioperative period” Anesth Analg;102:160–7 47 Paul F White, Ph.D., M.D (2008) “Propofol, Its role in changing the practice of anesthesia” Anesthesiology; 109: 1132 48 Prabhat Kumar Sinha, Thomas Koshy (2007) “Mornitoring devices for measuring the depth of anesthesia-An overview” Indian Journal of anesthesia; 51(5): 365-381 49 J, Schuttler, Harald Ihmsen (2000) “Population pharmacokinetics of propofol: A multicenter study” Anesthesiology; 92: 727–38 50 J, R, Sneyd (2004) “Recent advances in intravenous anesthesia” British Journal of Anaesthesia; 93(5): 725-736 51 H.J Sparr, S Giesinger, H Ulmer, M Hollenstein-zacke and T.J Luger (1996) “Influence of induction technique on intubating conditions after rocuronium in adults: Comparison with rapid-sequence induction using thiopentone and suxamethonium” British Journal of Anaesthesia; 77: 339–342 52 Sylvie Passot, MD, Jean Pascal, MD, Franc¸oise Charret, MD, Christian Auboyer, MD, Serge Molliex, MD, PhD (2005) “A comparison of targetand manually controlled infusion propofol and etomidat/desflurane anesthesia in elderly patients undergoing hip fracture surgery” Anesth Analg; 100: 1338–42 53 Struys.M.M (2014) “Comparision of plasma compartment versus two methods for effect compartment – controlled target – controlled infusion for propofol” Anesth Analg; 124 pp 42 54 Vuyk, Jaap M,D, Ph,D, Schnider, Thomas P., D., Dr.med., Engbers, Frank M,D, (2000) “Population pharmacokinetics of propofol for target-controlle infusion in the elderly” Anesthesiology; 93: 1557-1558 55 Xu Ya-chao, Xue Fu-shan, et al (2009) “Median effective dose of remifentanil for awake laryngoscopy and Intubation” Chinese Medical Journal;122(13):1507-1512 56 Yusuke Kasuya, MD, Raghavendra Govinda, MD, Stefan Rauch, MD, Edward J Mascha, PhD, Daniel I Sessler, MD (2009) “The correlation between Bispectral Index and observational sedation scale in volunteers sedated with dexmedetomidine and propofol” Anesth Analg; 109: 1811–5 PHỤ LỤC MỘT SỐ BẢNG ĐIỂM ĐIỀU KIỆN ĐẶT NKQ Điểm điều kiện đặt NKQ sửa đổi Helbo-Hansen (1988) Soi quản Dây âm Ho Cử động chi Dễ dàng Mở Không Không Thuận lợi Cử động Ho nhẹ Nhẹ Khó khăn Khép Ho vừa Vừa Khơng thể Đóng kín Ho nặng Mạnh Điều kiện đặt NKQ chấp nhận được: Điểm 1-2, không thuận lợi: Điểm 3-4 Điều kiện đặt NKQ theo Goldberg (1989) Rất tốt Đưa ống qua lỗ môn dễ dàng mà khơng có phản xạ ho, dây âm giãn Tốt Đưa ống NKQ qua lỗ mơn có phản xạ ho nhẹ, dây âm giãn Kém Đưa ống NKQ qua lỗ mơn có phạn xạ ho vừa chống đối, có cử động dây âm Khơng thể Dây âm đóng khơng nhìn thấy, hàm cứng Điều kiện đặt NKQ theo Cooper (1992) Mở hàm (Đặt đèn soi Dễ dàng Thuận lợi quản) Dây âm Phản ứng đặt ống Cử động Khép Cử động nhẹ Ho vừa Đóng kín Ho nặng hồnh chống đối Mở Khơng Khó khăn Tổng điểm: 8–9: Rất tốt; 6–7: Tốt; 3–5: Khó khăn; 0–2: Kém Không thể PHỤ LỤC ĐIỂM HỒI TỈNH ALDRETE (The Aldrete recovery score) Vận động: - Vận động chi chủ động hay lệnh : điểm - Vận động chi : điểm - Không vận động : điểm Hô hấp: - Thở sâu, ho : điểm - Thở hạn chế : điểm - Không thở : điểm Tuần hoàn: - Huyết áp giới hạn ± 20% so với huyết áp : điểm - Huyết áp giao động từ 20 – 50% so với huyết áp : điểm - Huyết áp giao động ± 50% so với huyết áp : điểm Ý thức: - Tỉnh hoàn toàn: : điểm - Gọi mở mắt : điểm - Khơng đáp ứng lời nói : điểm Sắc da, niêm mạc: - Bình thường : điểm - Nhợt nhạt hay tối màu : điểm - Xanh tím : điểm PHỤ LỤC Phiếu số:……… PHIẾU ĐIỀU TRA Mã số BN: Ngày …… Tháng …… Năm 2012 SO SÁNH HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL TCI KẾT HỢP KETAMIN VỚI GÂY MÊ BẰNG ETOMIDAT KẾT HỢP SEVOFLURAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Đặc điểm bệnh nhân 1.1 Họ tên: .1.2 Giới: Nam Nữ 1.3 Tuổi: 1.4 Chiều cao: (cm) 1.5 Cân nặng: (kg) 1.6 ASA: 1.7 Bệnh lý phẫu thuật: 1.8 Bệnh kèm theo: Các số theo dõi 2.1 Nhóm nghiên cứu: Nhóm 1(propofol-TCI) Nhóm 2(BTĐ etomidat) 2.2 Giờ bắt đầu khởi mê: h ph 2.3 Các số thời điểm Nhịp tim Ban đầu, trước khởi mê (T0) BIS≤60 (T1) Ngay trước NKQ (T2) Ngay sau NKQ (T3) Sau NKQ 5ph (T4) HATTh HATr HATB BIS 2.4 Giờ BIS≤60: h ph 2.6 Đ/k đặt NKQ (Goldberg): 2.7 Khi 40