So sánh hiệu quả vô cảm và ức chế vận động của gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng lipocain với ropivacain trong phẫu thuật xương đòn và chi trên

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả vô cảm và ức chế vận động của gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng lidocain và ropivacain trong phẫu thuật chi trên và xương đòn. Bài viết nghiên cứu tiến cứu trên 60 bệnh nhân phẫu thuật xương đòn và chi trên được gây tê đám rối thần kinh cánh tay, chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: nhóm R: 30 bệnh nhân dùng ropivacain; nhóm L: 30 bệnh nhân dùng lidocain.

Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 SO SÁNH HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY BẰNG LIDOCAIN VỚI ROPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT XƯƠNG ĐÒN VÀ CHI TRÊN Nguyễn Thị Chiên*; Nguyễn Mạnh Cường**; Nguyễn Trung Kiên** TĨM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu vơ cảm ức chế vận động gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) lidocain ropivacain phẫu thuật xương đòn chi Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật xương đòn chi gây tê ĐRTKCT, chia ngẫu nhiên làm nhóm: nhóm R: 30 BN dùng ropivacain; nhóm L: 30 BN dùng lidocain Theo dõi thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động, thời gian ức chế cảm giác vận động, huyết động, hô hấp, tác dụng không mong muốn Kết quả: nhóm R có thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác dài nhóm L (12,5 ± 1,57 phút so với 9,4 ± 1,8 phút, p < 0,05), thời gian tiềm tàng ức chế vận động nhóm R dài nhóm L (16,1 ± 1,57 phút so với 13,7 ± 2,2 phút, p < 0,05) Nhưng thời gian vơ cảm nhóm R (521,4 ± 58,36 phút) dài so với nhóm L (182,8 ± 20,4 phút, p < 0,05), thời gian ức chế vận động nhóm R dài nhóm L (398,9 ± 59,3 phút so với 141,2 ± 21,5 phút, p < 0,05) Mức độ ức chế cảm giác chủ yếu mức nhóm Kết luận: phương pháp gây tê ĐRTKCT lidocain ropivacain mang lại hiệu vô cảm tốt cho phẫu thuật xương đòn chi trên, sử dụng ropivacain có tác dụng giảm đau thời gian ức chế vận động kéo dài so với lidocain * Từ khóa: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay; Ropivacain; Lidocain; Hiệu vô cảm; Ức chế vận động Comparing the Effectiveness of Sensation and Motor Block of Brachial Plexus Block by Lidocanine with Ropivacaine for Clavicle and Upper Limp Surgery Summary Objectives: To compare the effectiveness of sensation and motor block of brachial plexus block by lidocaine with ropivacaine in clavicleand upper limb surgery Subjects and methods: A prospective study was conducted on 60 patients with operation of clavicle and upper limbs under brachial plexus block, were divided randomly into groups: group R: 30 patients with ropivacaine; group L: 30 patients with lidocaine Onset of sensation and movement block and duration of sensation and movement block; hemodynamics, respiration and side effects were recorded Results: Onset of sensory block ingroup R was longer than group L(12.5 ± 1.57 mins vs 9.4 ± 1.8 mins, p < 0.05), onset of motor blockin group R was also longer than group L (16.1 ± 1.57 vs 13.7 ± 2.2 mins, p < 0.05) However, duration of sensation and movement block of group R were significantly longer than group L (521.4 ± 58.36 vs.182.8 ± 20.4 mins, p < 0.05), * Bệnh viện Quân y 105 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/06/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/09/2017 Ngày bỏo c ng: 26/09/2017 140 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2017 (398.9 ± 59.3 vs 141.2 ± 21.5 mins, p < 0.05), respectively Sensory block levels were mainly at and in two groups Conclusion: Brachial plexus block using lidocaine and ropivacaine had a good analgesic effectiveness on clavicle and upper limbs surgery, in which ropivacaine had longer analgesic efficacy and longer motor block duration than lidocaine * Keywords: Brachial plexus block; Ropivacaine; Lidocaine; Sensation effectiveness; Motor block ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều phương pháp vơ cảm áp dụng cho phẫu thuật chi xương đòn như: gây mê, gây tê chỗ, tê tĩnh mạch, tê ĐRTKCT Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác nhau, phương pháp gây tê ĐRTKCT có nhiều ưu điểm áp dụng rộng rãi nhất, hậu phẫu nhẹ nhàng áp dụng giảm đau sau mổ tốt Thuốc tê thường sử dụng gây tê ĐRTKCT lidocain, bupivacain, ropivacain Trong đó, lidocain loại thuốc tê có thời gian tác dụng trung bình tác dụng giảm đau sau mổ, bupivacain thuốc tê có tác dụng mạnh, kéo dài độc tính cao Bên cạnh đó, ropivacain thuốc hệ có thời gian tác dụng dài an toàn tim mạch thần kinh Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: So sánh hiệu vô cảm ức chế vận động gây tê ĐRTKCT lidocain ropivacain phẫu thuật chi xương đòn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN phẫu thuật xương đòn chi Bệnh viện Quân y 105 từ tháng 10 - 2016 đến - 2017, chia ngẫu nhiên thành nhóm, nhóm 30 BN Nhóm R: gây tê ĐRTKCT ropivacain; nhóm L: gây tê ĐRTKCT lidocain Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có định phẫu thuật xương đòn chi trên, ≥ 16 tuổi, không phân biệt nam, nữ, ASA I, II - Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống định gây tê ĐRTKCT lidocain ropivacain, dị ứng với thuốc tê, nhiễm trùng, sẹo co kéo gây biến dạng vùng chọc kim gây tê, liệt hoành, dây thần kinh quặt ngoặc bên đối diện, rối loạn đơng máu, mắc bệnh cấp tính, bệnh truyền nhiễm, tâm phế mạn, suy hô hấp bệnh tâm thần - Thuốc phương tiện nghiên cứu: ropivacain 0,5% ống 50 mg/10 ml (Hãng Astra-Zeneca, Úc); lidocain 2% ống 40 mg/2 ml (Xí nghiệp Dược phẩm Trung ương I, Việt Nam); monitor Nihon Konden; thước đo độ đau VAS; thuốc phương tiện cấp cứu * Phương pháp tiến hành: - Chuẩn bị BN: khám trước mổ, đánh giá tình trạng giải thích cho BN, bổ sung đầy đủ xét nghiệm, hướng dẫn BN 141 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 s dng thc VAS, cho BN uống seduxen mg, viên lúc 22 ngày trước phẫu thuật - Tại phòng mổ: lắp theo dõi monitor Nihon - Kohden: tần số mạch, huyết áp, điện tim, tần số thở, SpO2,đặt đường truyền tĩnh mạch kim 18 G truyền dịch tinh thể, thở oxy - Gây tê ĐRTKCT: nhóm R dùng lopivacain liều mg/kg, nhóm L dùng lidocain liều mg/kg, nhóm kết hợp với adrenalin 150 µg pha với nước cất vừa đủ 25 ml - Đặc điểm chung: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật - Đánh giá hiệu vô cảm: + Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác: từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc cảm giác đau, đánh giá phương pháp châm kim (Pin - Prick) + Thời gian vơ cảm: tính từ đạt mức tê phẫu thuật (mức độ 2) đến bắt đầu xuất lại cảm giác đau vùng phẫu thuật + Mức độ ức chế cảm giác đau: theo phân độ Vester - Andersen (1984): độ (BN thấy đau bên tay không gây tê châm kim da), độ (khi châm kim da BN thấy đau, so với bên tay khơng gây tê), độ (khi châm kim da BN cảm giác có vật tù chạm vào da), độ (khi châm kim da BN không thấy cảm giác gì) Độ độ xem mức tê phẫu thuật 142 + Chất lượng ức chế cảm giác theo tiêu chuẩn Martin: tốt (BN thoải mái khơng đau suốt q trình phẫu thuật), trung bình (đau nhẹ, cần tiêm tĩnh mạch fentanyl liều 50 - 100 µg phẫu thuật tiếp tục), (không thể phẫu thuật tiếp được, phải chuyển phương pháp gây mê) + Thời gian giảm đau sau phẫu thuật: tính từ kết thúc phẫu thuật đến BN thấy đau vùng mổ tương ứng với điểm VAS ≥ + Thời gian giảm đau hiệu quả: từ cảm giác đau đến BN thấy đau vùng mổ tương ứng với điểm VAS ≥ - Đánh giá tác dụng ức chế vận động: + Thời gian tiềm tàng ức chế vận động: tính từ lúc tiêm thuốc tê đến xuất ức chế vận động độ + Mức độ ức chế vận động: đánh giá theo phân độ Vester - Andersen: độ (chức bình thường), độ (chức giảm so với trước lúc gây tê), độ (chức yếu), độ (ức chế vận động hoàn toàn) + Thời gian hồi phục vận động: tính từ xuất ức chế vận động độ chức bình thường - Theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở, độ bão hoà oxy máu qua nhịp mạch trước sau gây tê, theo dõi tác dụng không mong muốn biến chứng gây tê - Phân tích xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 16.0 Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 KT QU NGHIấN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 1: Nhóm R Nhóm L 37,43 ± 13,46 38,97 ± 14,46 Giới (nam/nữ) 22/8 20/10 Chiều cao (cm) 163,9 ± 6,0 162,4 ± 9,7 Cân nặng (kg) 56,6 ± 7,4 56,1 ± 9,5 Thời gian phẫu thuật(phút) 48,4 ± 18,1 48,5 ± 18,3 Đặc điểm Tuổi (năm) p > 0,05 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng thời gian phẫu thuật hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số BN nam (73,3%) độ tuổi lao động (20 - 55 tuổi), tương tự nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bính [2]: nam 87,5% độ tuổi từ 20 - 50; Anupreet Kaur CS [5]: tuổi từ 18 - 55 Đặc điểm phù hợp với độ tuổi thường gặp bệnh lý chấn thương Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm R 48,4 ± 18,1 phút, nhóm L 48,5 ± 18,3 phút Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương, phương pháp phẫu thuật trình độ phẫu thuật viên Đa số thời gian phẫu thuật hai nhóm khoảng 40 60 phút Như vậy, thời gian phẫu thuật phù hợp với thời gian tác dụng lidocain ropivacain Hiệu vô cảm Bảng 2: Chỉ tiêu Nhóm R Nhóm L p 12,5 ± 1,57 9,4 ± 1,8 > 0,05 521,4 ± 58,36 182,8 ± 20,4 < 0,05 Mức độ ức chế cảm giác (mức độ 2/3) 1/29 4/26 Chất lượng ức chế cảm giác (tốt/ trung bình) 29/1 28/2 > 0,05 Thời gian giảm đau sau phẫu thuật (phút) 529,3 ± 62,0 164,9 ± 35,3 < 0,05 Thời gian giảm đau hiệu (phút) 593,4 ± 53,9 224,4 ± 25,9 < 0,05 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác (phút) Thời gian vô cảm (phút) Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác nhóm R 12,5 ± 1,57 phút, phù hợp với nghiên cứu R Mageswaran, Y.C Choy [6] (13,5 ± 2,9 phút) dùng 30 ml ropivacain 0,5% gây tê ĐRTKCT; Usha Bafna CS [8] 11,4 ± 3,4 phút dùng 28 ml ropivacain 0,5% gây tê ĐRTKCT Kết nhóm L (9,4 + 1,8 phút) phù hợp với nghiên cu 143 Tạp chí y - dợc học quân sè 8-2017 Bạch Minh Thu [1] (9,75 phút) Thời gian chờ tác dụng vơ cảm nhóm R dài nhóm L, nguyên nhân ropivacain có pKa (8,0) cao Pka lidocain (7,7) Do đó, điều kiện pH sinh lý, lidocain dạng khơng ion hóa nhiều ropivacain, dạng qua màng tế bào thần kinh Vì vậy, sau gây tê ropivacain, cần thời gian chờ đợi lâu trước tiến hành phẫu thuật Thời gian vô cảm nhóm R (521,4 ± 58,36 phút) nghiên cứu phù hợp với kết Usha Bafna CS (488 ± 65,04 phút) [8] Ở nhóm L, thời gian vô cảm 182,8 ± 20,4 phút Kết tương tự nghiên cứu Bạch Minh Thu [1] 147 ± 51,4 phút, Nguyễn Văn Hạc [3] 150 ± 7,0 phút Như vậy, nhóm R có thời gian vơ cảm dài nhóm L có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong nghiên cứu dùng ropivacain kết hợp với adrenalin gây tê ĐRTKCT, thời gian vô cảm trung bình 521,4 phút, thời gian phẫu thuật dài 125 phút Vì vậy, sử dụng ropivacain gây tê ĐRTKCT đảm bảo tốt thời gian cho phẫu thuật chi mà kéo dài thời gian giảm đau sau phẫu thuật cho BN Đây lợi lớn ropivacain không so với lidocain mà với thuốc tê khác Mức độ ức chế cảm giác hai nhóm đạt độ 2, độ với chất lượng vô cảm tốt nhóm R 96,7%, nhóm L 93,3% Như vậy, sử dụng lidocain hay ropivacain bảo đảm vô cảm tốt cho phẫu thuật xương đòn chi Thời gian giảm đau sau phẫu thuật nhóm R (529,3 ± 62,0 phút) dài nhóm L (164,9 ± 35,3 phút) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Do đó, sử dụng ropivacain gây tê ĐRTKCT cho phẫu thuật chi đảm bảo vô cảm cho phẫu thuật mà có thời gian giảm đau sau mổ dài đáng kể Thời gian giảm đau hiệu quả: tiêu đánh giá thời gian tác dụng thuốc tê hiệu giảm đau sau mổ kỹ thuật Thời gian nhóm R (593,4 ± 53,94 phút) tương đương với kết Santosh Kumar [7] (557 ± 52 phút) Thời gian giảm đau hiệu nhóm R dài nhóm L (224,4 ± 25,9 phút) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khác biệt ropivacain thuốc tê hệ mới, có khả hòa tan cao lipid nên tăng tiềm lực tác dụng, đồng thời tăng gắn kết với protein nên kéo dài thời gian tác dụng so với lidocain Tác dụng ức chế vận động Bảng 3: Chỉ tiêu Thời gian tiềm tàng ức chế vận động (phút) Mức độ ức chế vận động (mức độ 2/3) Thời gian phục hồi vận động (phút) Nhóm R Nhóm L p 16,1 ± 1,57 13,7 ± 2,2 < 0,05 17/13 14/16 < 0,05 398,9 ± 59,3 141,2 ± 21,5 < 0,05 Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tiềm tàng ức chế vận động nhóm R (16,1 ± 1,57 phút) phù hợp với kết R Mageswaran, Y.C Choy [6] (19,0 ± 2,7 phút) Thời gian tiềm tàng ức chế vận động nhóm R dài nhóm L (13,7 ± 2,2 phút) lidocain phân bố nhanh qua màng tế bào thần kinh so với ropivacain 144 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 Mc c chế vận động nhóm R độ 17/30 (56,7%), độ 13/30 (43,3%), nhóm L: độ 14/30 (46,7%), độ 16/30 (53,3%) Khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời gian phục hồi vận động nhóm R 398,9 ± 59,3 phút, kết phù hợp với Santosh Kumar [7] 456,62 ± 54,29 phút Nhóm L, thời gian trung bình 141,2 ± 21,5 phút, tương đương kết Phạm Văn Quỳnh [4] 125,8 ± 10,16 phút Như vậy, thời gian ức chế vận động nhóm R dài nhóm L, bất lợi ức chế vận động sau mổ gây cảm giác khó chịu cho BN Ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp - Thay đổi tần số mạch: Biểu đồ 1: Thay đổi mạch - Thay đổi huyết áp trung bình: Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trung bình * Ảnh hưởng huyết động: tần số mạch, huyết áp trung bình thời điểm sau gây tê tăng so với ban đầu khơng đáng kể, ngun nhân tâm lý, kích thích đau gây tê việc sử dụng adrenalin với thuốc tê 145 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 - Thay đổi tần số thở: Biểu đồ 3: Thay đổi tần số thở - Thay đổi độ bão hòa oxy mạch nảy: Biểu đồ 4: Thay đổi SpO2 * Ảnh hưởng hô hấp: suốt thời gian vô cảm, nhịp thở SpO2 giới hạn sinh lý bình thường nhóm Biến chứng tác dụng không mong muốn Bảng 4: Chỉ tiêu Nhóm R Nhóm L Liệt thần kinh quặt ngược 1/30 0/30 Hội chứng Claude Bernard Horner 1/30 2/30 Chọc vào mạch máu 2/30 1/30 146 p > 0,05 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 Cú BN chọc vào mạch máu nhóm R BN nhóm L, tình gặp gây tê ĐRTKCT giải phẫu ĐRTKCT gần mạch máu Tuy nhiên, điều chỉnh lại vị trí kim hút cẩn thận trước tiêm thuốc để tránh tiêm thuốc vào mạch máu Hội chứng Claude Bernard - Horner nhóm R BN, nhóm L BN; liệt dây thần kinh quặt ngược gặp BN nhóm R, BN phục hồi hồn tồn Khơng có trường hợp ngộ độc thuốc tê, tổn thương thần kinh sau gây tê nhiễm khuẩn vùng gây tê sau phẫu thuật KẾT LUẬN Gây tê ĐRTKCT ropivacain lidocain đảm bảo vơ cảm cho phẫu thuật Tuy nhiên, ropivacain có thời gian giảm đau hiệu (521,4 ± 58,36 phút) dài có ý nghĩa so với nhóm lidocain (224,4 ± 25,9 phút) (p < 0,05) nên kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, nhiên thời gian ức chế vận động kéo dài (398,9 ± 59,3 phút so với 141,2 ± 21,5 phút) Do vậy, ảnh hưởng lên tuần hồn hơ hấp, biến chứng tác dụng khơng mong muốn nhẹ thống qua Nguyễn Ngọc Bính Nghiên cứu hiệu gây tê ĐRTKCT đường gian bậc thang lidocain phối hợp với sulfentanyl phẫu thuật chi Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2011 Nguyễn Văn Hạc Đánh giá hiệu phương pháp gây tê ĐRTKCT qua đường gian bậc thang lidocain 1% Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2001 Phạm Văn Quỳnh Nghiên cứu gây tê ĐRTKCT đường gian bậc thang lidocain phối hợp với dexamethason phẫu thuật chi Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2013 Anupreet Kaur, Raj Bahadur singh, P.K Tripathi et al Comparison between bupivacaine and ropivacaine in patients undergoing forearm surgeries under axillary brachial plexus block: a prospective randomized study Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015, (1), UC01UC06 R Mageswaran, Y.C Choy Comparison of 0.5% ropivacaine and 0,5% levo bupivacaine for inftraclavicular brachial plexus block Med J Malaysia 2010, 65 (4) TÀI LIỆU THAM KHẢO Santosh Kumar, Urmila Palaria, Ajay K Sinha et al Comparative evaluation of ropivacaine with dexmethasone in supraclavicular brachial plexus block for postoperative analgesia Anesth Essays Res 2014, (2), pp.202-208 Bạch Minh Thu Gây tê ĐRTKCT liên tục phương pháp luồn catheter vào bao mạch thần kinh nách qua đường cạnh động mạch nách Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 1997 Usha bafna, Naresh Yadav, Mamta Khandelwal et al Comparison of 0.5% ropivacaine alone and in combination with clonidine in supraclavicular brachial plexus block Indian Journal of Pain 2015, 29 (1) 147 ... dụng ức chế vận động: + Thời gian tiềm tàng ức chế vận động: tính từ lúc tiêm thuốc tê đến xuất ức chế vận động độ + Mức độ ức chế vận động: đánh giá theo phân độ Vester - Andersen: độ (chức bình... sánh hiệu vô cảm ức chế vận động gây tê ĐRTKCT lidocain ropivacain phẫu thuật chi xương đòn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN phẫu thuật xương đòn chi Bệnh viện Quân... (chức bình thường), độ (chức giảm so với trước lúc gây tê) , độ (chức yếu), độ (ức chế vận động hoàn tồn) + Thời gian hồi phục vận động: tính từ xuất ức chế vận động độ chức bình thường - Theo dõi