Đánh giá kết quả lấy huyết khối cơ học do tắc động mạch não cấp bằng dụng cụ hút huyết khối

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não theo Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, tồn tại 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương thương” [1] Hiện nay, đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; nguyên nhân thường gặp gây tàn phế tại nước phát triển [2] Đột quỵ não bao gồm chảy máu não nhồi máu não, nhồi máu não chiếm từ 80-85% trường hợp [3] Tại Việt Nam, với mức sống tuổi thọ ngày tăng, kèm theo gia tăng bệnh lý tim mạch, đái tháo đường nên nguy đột quỵ não ngày cao [4] Song song với công tác dự phòng, việc chẩn đốn điều trị kịp thời đóng vai trò đặc biệt quan trọng việc cứu sống người bệnh, hạn chế biến chứng sau đột quỵ Thăm khám lâm sàng đơi khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kỹ thuật sử dụng phổ biến trung tâm y tế chẩn đoán đột quỵ não Chụp CLVT mạch máu não tưới máu não giúp đánh giá tình trạng mạch máu, vị trí tắc xác định vùng nguy Cùng với chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (CHT) với chuỗi xung đặc hiệu giúp phát tổn thương nhồi máu não giai đoạn tối cấp mà quan sát chụp CLVT, từ giúp đưa hướng điều trị kịp thời Mục tiêu điều trị thiếu máu não cấp khơi phục dòng máu đến vùng thiếu máu sớm tốt Hiện có phương pháp chính: Phương pháp điều trị thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch Phương pháp nghiên cứu công nhận có hiệu từ năm 1995 [5], áp dụng lần đầu tại tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch xem điều trị chuẩn mực bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm cửa sổ 4.5 đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng [6] Tuy nhiên, có khoảng 3-10% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch nằm cửa sổ điều trị chống định [2] Hơn nữa, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có tỷ lệ tái thông mạch máu não không cao (46,3%), đặc biệt trường hợp tắc mạch máu lớn [5], [7] Phương pháp thứ hai điều trị can thiệp qua đường động mạch lấy huyết khối dụng cụ học Đây kỹ thuật có tỷ lệ tái thông cao với cửa sổ điều trị mở rộng thành với vòng tuần hồn trước 12 với vòng tuần hồn sau [8] Vì vậy, lấy huyết khối dụng cụ học phương pháp bổ sung tốt cho hạn chế tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Có nhiều loại dụng cụ lấy huyết khối học sử dụng stent Solitaire hệ thống hút huyết khối Penumbra phổ biến Tại bệnh viện Bạch Mai, lấy huyết khối học sử dụng stent Solitaire áp dụng từ tháng 5/2012 [9]; kỹ thuật hút huyết khối trực tiếp (ADAPT) với việc sử dụng ống hút lõi lớn (ACE 64, ACE 68) áp dụng từ năm 2015 tại nhiều sở y tế lớn nước Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nước hiệu điều trị kỹ thuật bệnh nhân nhồi máu não tối cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài: “Đánh giá kết lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối” tiến hành với hai mục tiêu sau: Mô tả hình ảnh nhồi máu não tối cấp CHT CLVT Đánh giá kết lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não định nghĩa “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, tồn tại 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” [1] Đột quỵ phân thành hai loại chính: đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não đột quỵ chảy máu não (gồm chảy máu não nguyên phát chảy máu khoang nhện) [10] Đột quỵ thiếu máu não cục bệnh lý phát sinh rối loạn tuần hồn não cấp, mạch máu ni vùng mơ não đột ngột bị tắc đưa đến tình trạng thiếu máu não chức thần kinh tương ứng 1.2 PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO Nhồi máu não phân loại theo nguyên nhân giai đoạn bệnh [2] 1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân Nhồi máu huyết khối: cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến giảm lượng cấp máu vùng nhu mô não chi phối Nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch Ngồi gặp viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay túi phình mạch chèn ép động mạch não… Co thắt mạch: gây cản trở lưu thơng dòng máu hay gặp xuất huyết nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau chấn thương, sản giật… Nhồi máu tắc mạch: tắc mạch mảnh tự bị bung tại vị trí đầu trung tâm mạch từ tim Mảnh tự mảng xơ vữa, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối Nhồi máu ổ khuyết: tắc nhánh động mạch nhỏ (động mạch xuyên) có đường kính nhỏ 1,5mm thể tích nhồi máu nhỏ từ 0,2 - 3,4cm3 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn - Tối cấp: đầu từ có triệu chứng khởi phát - Cấp: từ đến 24 sau có triệu chứng khởi phát - Bán cấp sớm: từ đến ngày sau có triệu chứng khởi phát - Bán cấp muộn: từ đến 14 ngày sau có triệu chứng khởi - Mạn tính: tuần sau có triệu chứng khởi phát phát 1.3 CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO 1.3.1 Sinh lý cấp máu não chế nhồi máu Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não quyết định chủ yếu kháng lực mạch máu não có liên quan trực tiếp đến đường kính Sự dãn nở mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu não tăng lưu lượng máu não, co thắt mạch có tác dụng ngược lại Ngồi ra, lưu lượng máu não quyết định thay đổi áp lực tưới máu não Cơ chế tự điều chỉnh giúp lưu lượng máu não trì mức tương đối ổn định áp lực tưới máu não thay đổi vừa phải Cơ chế tự điều chỉnh liên quan đến nhiều đường Các trơn mạch máu não đáp ứng trực tiếp với thay đổi áp lực tưới máu não, trơn mạch máu não co lại có gia tăng áp lực dãn áp lực giảm xuống Giảm lưu lượng máu não dẫn đến dãn nở mạch máu não thông qua việc tiết chất vận mạch Tế bào nộ mơ tiết oxit nitric đóng vai trò việc tự điều chỉnh [11] Lưu lượng máu não trì thơng qua chế tự điều chỉnh thường xảy phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg Tuy nhiên giới hạn thay đổi theo cá nhân Ngoài giới hạn này, não bù đắp cho thay đổi áp lực tưới máu não tăng lưu lượng máu não giảm cách thụ động với thay đổi áp lực tương ứng dẫn đến nguy thiếu máu não cục áp lực thấp phù nề áp lực cao [11] Trong đột quỵ thiếu máu não, chế tự điều chỉnh bị suy giảm Khi áp lực tưới máu não giảm, mạch máu não dãn để tăng lưu lượng máu não Tuy nhiên, áp lực tưới máu giảm vượt khả bù trừ não dẫn đến hậu giảm lưu lượng máu não Lúc đầu, phân suất ly trích oxy tăng lên để trì mức oxy cung cấp cho não Khi lưu lượng máu não tiếp tục giảm, chế khác tham gia vào [12] Ở mức lưu lượng máu não 50 mL/100g/phút xảy trình ức chế tổng hợp protein Ở mức 35 mL/100g/phút, tổng hợp protein hoàn toàn gia tăng sử dụng glucose thoáng qua Ở mức 25 mL/100g/phút, sử dụng glucose giảm đáng kể khởi đầu trình thủy phân đường ́m khí, dẫn đến nhiễm toan mơ tích tụ axit lactic Mất hoạt động điện tế bào thần kinh xảy mức 16-18 mL/100g/phút suy bơm ion nội mô xảy mức 10-12 mL/100g/phút Đây ngưỡng gây nhồi máu não [13] Ở người tăng huyết áp, việc tự điều chỉnh đã thích ứng mức áp lực động mạch cao Do đó, việc giảm hút áp mức bình thường thực làm trầm trọng thêm trình tự điều chỉnh xảy trình đột quỵ cấp làm giảm lưu lượng máu não Não người quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh thể, với cân nặng chiếm 2% trọng lượng thể cần đến 20% cung lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu oxy glucose cho hoạt động chuyển hóa Não chứa lượng dự trữ, lượng cung cấp cho chủ yếu lấy từ máu tuần hồn cần dòng máu bị gián đoạn thời gian ngắn gây chết mơ não Theo ước tính, sau phút có khoảng 1.9 triệu tế bào thần kinh chết có tắc mạch [14] 1.3.2 Vùng “tranh tối tranh sáng” Hầu hết trường hợp đột quỵ não thiếu máu não cục bộ, ảnh hưởng đến phần não thường liên quan đến mạch máu nhánh hạ lưu Vùng nhu mơ não chi phối mạch máu bị tổn thương bị ảnh hưởng nhiều Trong vùng này, tế bào lõi trung tâm mô não bị tổn thương không hồi phục chết nếu thời gian thiếu máu não cục kéo dài Phần mơ não nằm phía ngồi vùng mơ não bị tổn thương, số tế bào nhận lượng nhỏ oxy glucose khuếch tán máu từ mạch máu bàng hệ Những tế bào không chết hồi phục nếu lưu lượng máu hồi phục kịp thời Lõi trung tâm vùng mô não nhồi máu chết có chứa mơ não đã chết, gọi lõi nhồi máu Vùng mô não có khả cứu vãn gọi vùng “tranh tối tranh sáng” (Penumbra) [15] Vùng giảm tưới máu lành tính Vùng rối loạn tưới máu Vùng rối loạn khuếch tán Lõi nhồi máu Vùng nguy Hình 1.1 Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não [16] Sự sống tế bào não vùng nguy không phụ thuộc vào dòng tưới máu não mà phụ thuộc vào thời gian Thời gian qua đi, nếu không điều trị, vùng lõi nhồi máu lớn dần cuối chiếm toàn vùng nguy Ngược lại, bệnh nhân tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối nhỏ hơn, khu trú kích thước lõi nhồi máu ban đầu Điều gợi ý tái tưới máu kịp thời đã ngăn cản lan rộng lõi nhồi máu Chính vậy, thực hành lâm sàng đã đưa khái niệm “thời gian não” để tính chất cấp tính điều trị tái thông mạch máu não Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng, khởi đầu diễn tiến tổn thương không hồi phục yếu tố then chốt để hiểu rõ sinh lý bệnh học tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành tảng cho phương pháp điều trị can thiệp 1.4 VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 1.4.1 Đánh giá tình trạng nhu mơ não 1.4.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng tiêm thuốc cản quang Trên lâm sàng, khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não Do đó, chụp CLVT kỹ thuật hình ảnh sử dụng phổ biến giai đoạn cấp đột quỵ não Ngồi ra, kỹ thuật chẩn đoán chảy máu não hay chảy máu khoang nhện với độ xác cao, theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạng thiếu máu não có chuyển dạng chảy máu hay phù não Tuy nhiên, CLVT tương đối nhạy việc phát trường hợp thiếu máu não cục có kích thước nhỏ vùng vỏ hay vỏ, đặc biệt thiếu máu não cục hố sau CLVT giai đoạn muộn nhồi máu tiến triển với vùng tổn thương giảm tỷ trọng dễ dàng phát phim chụp CLVT đồng nghĩa nhu mô não đã hoại tử khơng khả hồi phục [17] Do đó, việc nhận biết dấu hiệu nhồi máu sớm quan trọng * Dấu hiệu huyết khối lòng mạch Sự xuất huyết khối cấp lòng đoạn mạch nội sọ dẫn đến hình ảnh tăng đậm độ CLVT trước tiêm so sánh với đoạn mạch máu tương ứng vị trí bên đối diện Dấu hiệu thường gặp vị trí động mạch não đoạn M1 gặp mạch máu nào, bao gồm động mạch cảnh trong, não sau, não trước thân Dấu hiệu có độ đặc hiệu cao (90-100%) độ nhạy thấp (50-70%) [18], [19] Các trường hợp khơng có dấu hiệu tăng đậm không loại trừ huyết khối nội mạch dấu hiệu xuất hai bên động mạch não khơng có giá trị chẩn đốn Một só trường hợp khơng chắn, chẩn đốn xác định khẳng định CLVT mạch máu não Dấu hiệu sau huyết khối loại bỏ b a c Hình 1.2 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cắt lớp vi tính (a) Dấu hiệu tăng đậm (b) Dấu hiệu xóa hạch (c) Tắc mạch CLVT đa dãy * Dấu hiệu phù não Trong trường hợp nhồi máu, chất xám vùng nhạy cảm dễ bị tổn thương nên thường biểu giảm tỷ trọng sớm Hậu độ tương phản chất trắng-xám trở nên khó thấy xóa ranh giới chúng Có dấu hiệu điển hình ranh giới chất trắngxám CLVT trước tiêm tắc động mạch não giai đoạn tối cấp: + Dấu hiệu xóa hạch nền: huyết khối đoạn gốc xuất phát đoạn M1 động mạch não gây tắc dòng máu đến nhánh động mạch cấp máu cho nhân bèo Đây nhánh tận khơng có vòng nối dẫn đến hình ảnh giảm tỷ trọng - biểu tổn thương không hồi phục nhân bèo + Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng xóa rãnh thùy đảo Do vị trí thùy đảo nằm xa vị trí chuyển tiếp não trước- não não giữa- não sau nên tắc động mạch não vùng có tuần hồn bàng hệ biểu hoại tử xuất sớm Hình 1.3 Phân vùng cấp máu động mạch não theo ASPECTS [20] Khả phát dấu hiệu sớm thiếu máu não cục CLVT khác bị ảnh hưởng kích thước ổ thiếu máu, mức độ nặng thiếu máu thời gian từ khởi phát triệu chứng tới làm CLVT Khả phát tăng lên nhờ việc sử dụng bảng điểm Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) [20] Hệ thống chia vùng cấp máu động mạch não thành 10 phần, phần tương ứng 10 với điểm nếu bình thường điểm có tổn thương giảm tỷ trọng Thang điểm ASPECTS có tương quan ngược với thang điểm NIHSS góp phần dự báo nguy chảy máu phục hồi chức lâm sàng: bệnh nhân có điểm ASPECTS ≥ nhiều khả hồi phục lâm sàng tốt “CLVT thăm khám hình ảnh cấp cứu khuyến cáo sử dụng trước tiến hành điều trị đặc hiệu nhồi máu não cấp Chụp CLVT khơng tiêm thuốc cung cấp đầy đủ thông tin để quyết định điều trị thuốc TSH đường tĩnh mạch (Loại I; mức độ chứng A – Guideline 2015)” 1.4.1.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não * Chuỗi xung khuếch tán (DWI-Diffusion) Cộng hưởng từ khuếch tán chuỗi xung đặc hiệu nhạy thiếu máu não cục cấp CHT khuếch tán có độ nhạy (88-100%) độ đặc hiệu cao (86-100%) việc phát khu vực nhồi máu, chí thời điểm sớm, vòng vài phút sau khởi phát triệu chứng đột quỵ não [21] CHT khuếch tán cho phép xác định kích thước, vị trí tuổi tổn thương phát tổn thương nhỏ vùng vỏ não vỏ não sâu, bao gồm khu vực tiểu não thân não CHT khuếch tán xác định tổn thương thiếu máu não lâm sàng Do vậy, giai đoạn sớm sau khởi phát thiếu máu não, tổn thương khuếch tán quan sát phim chụp CHT bao gồm khu vực nhồi máu não không hồi phục khu vực tranh tối tranh sáng cứu sống Các thay đổi tín hiệu hình ảnh CHT kh́ch tán tùy thuộc vào thời gian khởi phát Ở giai đoạn sớm (trước giờ) có giảm tín hiệu đồ ADC tăng hình khuếch tán Sau khoảng – tuần, tín hiệu đồ ADC trở bình thường hình kh́ch tán tăng nhẹ Sau giai đoạn này, tổn thương đồ ADC trở nên tăng tín hiệu hình kh́ch tán đồng, giảm tăng tín hiệu Mơ tả Tỉnh táo Điểm Ngủ gà Sững sờ 1b Ðánh giá mức độ thức Hôn mê Trả lời xác hai tỉnh lời nói Chỉ trả lời xác 1a Mức độ thức tỉnh (Hỏi bệnh nhân tháng Trả lời khơng xác hai tuổi, phải trả lời xác) 1c Đánh giá độ thức tỉnh Thực xác hai động tác mệnh lệnh (yêu cầu mở Thực xác động tác mắt/nhắm mắt; nắm/xòe bàn Khơng thực xác hai tay bên khơng liệt) Hướng nhìn tốt động tác Bình thường (Đánh giá di chuyển theo Liệt phần chiều ngang Phản xạ mắt đầu Trục cố định (liệt hoàn toàn) tốt Mở mắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay mặt) 3.Thị trường Không thị trường (Đánh giá người đối diện Bán manh phần với bệnh nhân, hướng dẫn Bán manh hồn tồn kích thích phần Bán manh hai bên tư thị trường dưới) 4.Liệt mặt Bình thường (yêu cầu bệnh nhân nhe Nhẹ răng/cười, cau mày nhắm Một phần chặt mắt) 5a.Vận động tay trái Hồn tồn Khơng rơi tay (Giơ tay trái 90 độ nếu tư thế Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ nếu tư thế trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) 5b Vận động tay phải Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng rơi tay UN (Giơ tay trái 90 độ nếu tư thế Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ nếu tư thế trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) 6a.Vận động chân trái Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Không rơi chân UN (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, không tư thế nằm ngửa) đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Không nỗ lực với trọng lượng chân Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 6b.Vận động chân phải (Nâng chân trái 30 độ, tư thế nằm ngửa) Không rơi chân Rơi chân trước giây, không đập mạnh xuống giường UN Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Không vận động UN Cắt cụt chi, dính khớp 7.Thất điều chi (Nghiệm pháp ngón tay mũi, dùng gót chân vuốt dọc Khơng bị Bị bên chi cẳng chân bên đối diện, thực Bị hai bên chi hai bên) 8.Cảm giác (Dùng kim đầu tù để kiểm tra cảm giác mặt, tay, Bình thường Mất cảm giác phần hông chân-so sánh hai bên Mất cảm giác nặng Đánh giá nhận biết bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt (u cầu bệnh nhân nói tên mơ tả tranh, đọc Không thất ngôn Thát ngôn nhẹ đến trung bình câu, bệnh nhân đặt nội Thất ngôn nặng quản đáp ứng cách viết) Không nói 10 Rối loạn hiểu lời nói Bình thường (Đánh giá rõ ràng ngôn ngữ hỏi yêu cầu bệnh nhân nhắc lại danh sách từ) Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung bình Rối loạn hiểu lời nói nặng Bệnh nhân đặt nội khí quản có 11.Mất ý cản trở khác Khơng có bất thường (Dùng thông tin từ Mất ý phần UN nghiệm pháp trước để xác Mất ý hồn tồn định bệnh nhân làm ngơ) Tổng điểm tối đa 42 điểm UN: Không xác định BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN VN LONG ĐáNH GIá KếT QUả LấY HUYếT KHốI CƠ HọC DO TắC ĐộNG MạCH NãO CấP BằNG DơNG Cơ HóT HUỸT KHèI Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn tốt nghiệp tơi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, ban giám đốc ban lãnh đạo Trung tâm Điện quang - bệnh viện Bạch Mai nơi học tập Với tất lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Đăng Lưu người thầy hết lòng dạy bảo tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, người cho ý tưởng cũng hướng dẫn để có luận văn tốt nghiệp ngày hơm Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bác sỹ, kĩ thuật viên, điều dưỡng Trung tâm Điện quang - bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu, học tập hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến anh chị lớp cao học chẩn đốn hình ảnh khố 25 khích, lệ động viên chia sẻ với suốt trình học tập Tơi xin gửi tình cảm u mến đến bạn bè, người yêu quý động viên tơi giai đoạn khó khăn Đặc biệt, xin gửi lời yêu thương đến bố mẹ, thành viên gia đình ln cổ vũ tinh thần, hỗ trợ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018 Nguyễn Văn Long LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Long, học viên cao học khóa XXV, chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn bản thân thực dưới hướng dẫn PGS.TS Vũ Đăng Lưu Cơng trình khơng trùng lặp với bất cứ nghiên cứu đã được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, được xác nhận cơ sở nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018 Nguyễn Văn Long MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY 1.2 PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn 1.3 CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO 1.3.1 Sinh lý cấp máu não chế nhồi máu 1.3.2 Vùng “tranh tối tranh sáng” 1.4 VAI TRỊ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 1.4.1 Đánh giá tình trạng nhu mơ não 1.4.2 Đánh giá tình trạng mạch máu não 12 1.4.3 Đánh giá tình trạng tưới máu não 13 1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH 16 1.5.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 16 1.5.2 Tiêu sợi huyết đường động mạch 17 1.5.3 Kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch động mạch 17 1.5.4 Phương pháp học 18 1.6 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .25 1.6.1 Đánh giá mức độ tái thông động mạch 25 1.6.2 Đánh giá mức độ lâm sàng 26 1.6.3 Đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ 26 1.7 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 27 1.7.1 Nghiên cứu nước 27 1.7.2 Nghiên cứu nước 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 33 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: có tiêu chuẩn sau 33 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Quy trình thực nghiên cứu 35 2.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 39 2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỚ LIỆU 40 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 43 3.1.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu 43 3.1.2 Giới tính đối tượng nghiên cứu .44 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .44 3.2.1 Thời gian nhập viện, chẩn đoán can thiệp 44 3.2.2 Tiền sử bệnh tật 45 3.2.3 Phân bố mức độ nặng đột quỵ theo thang điểm NIHSS 45 3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 46 3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP 47 3.3.1 Tỷ lệ chụp MSCT CHT 47 3.3.2 Đặc điểm tổn thương nhu mô não .47 3.3.3 Đặc điểm mạch máu não bị tắc 49 3.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP .51 3.4.1 Đặc điểm chung phương pháp điều trị 51 3.4.2 Đánh giá kết lâm sàng sau 24h .52 3.4.3 Đánh giá mức độ tái thông mạch máu 53 3.4.4 Thay đổi điễm ASPECTS sau 24h điều trị 55 3.4.5 Đánh giá hồi phục lâm sàng sau tháng .56 3.4.6 Tỷ lệ chảy máu sau can thiệp .59 3.4.7 Tử vong 62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 66 4.1.1 Tuổi 66 4.1.2 Giới tính .66 4.1.3 Thời gian điều trị 67 4.1.4 Tiền sử bệnh tật 69 4.1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện .70 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 71 4.2.1 Đặc điểm chung 71 4.2.2 Đặc điểm tổn thương nhu mô não CLVT CHT .72 4.2.3 Đặc điểm vị trí động mạch tắc CLVT CHT mạch máu 73 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LẤY HUYẾT KHỐI 74 4.3.1 Tỷ lệ tái thông mạch máu 74 4.3.2 Mức độ hồi phục lâm sàng sau tháng .75 4.3.3 Yếu tố liên quan đến hồi lâm sàng sau tháng 76 4.3.4 Chuyển dạng chảy máu não 80 4.3.5 Tử vong tháng sau điều trị .82 4.3.6 Tai biến liên quan thủ thuật 84 KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu .39 Bảng 3.1 Thời gian nhập viện điều trị 44 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện .46 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương nhu mô não CLVT CHT 47 Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương nhu mô não CHT 48 Bảng 3.6 Liên quan thời gian đột quỵ điểm ASPECTS vào viện .48 Bảng 3.7 Vị trí động mạch tắc CLVT DSA 50 Bảng 3.8 Vị trí động mạch tắc CHT DSA 50 Bảng 3.9 Đặc điểm chung phương pháp điều trị 51 Bảng 3.10 Vị trí tắc mạch loại ống hút sử dụng 52 Bảng 3.11 Thay đổi thang điểm NIHSS 24 sau can thiệp 52 Bảng 3.12 Mức độ thay đổi thang điểm NIHSS 24 sau điều trị 53 Bảng 3.13 Phương pháp điều trị mức độ tái thông .54 Bảng 3.14 Thay đổi điểm ASPECTS sau 24 .55 Bảng 3.15 Mức độ hồi phục lâm sàng phương pháp can thiệp 56 Bảng 3.16 Liên quan dịch tễ, tiền sử mức độ phục hồi lâm sàng .57 Bảng 3.17 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện tới mức độ phục hồi lâm sàng sau tháng 58 Bảng 3.18 Liên quan thời gian khởi phát can thiệp đến kết hồi phục lâm sàng sau tháng 59 Bảng 3.19 Tỷ lệ chảy máu não phương pháp can thiệp 60 Bảng 3.20 Liên quan đặc điểm nhóm nghiên cứu chảy máu não 60 Bảng 3.21 Liên quan thời gian điều trị chảy máu não 61 Bảng 3.22 Yếu tố liên quan tỷ lệ tử vong 63 Bảng 3.23 Nguyên nhân tử vong 64 Bảng 3.24 Các biến chứng liên quan đến can thiệp 65 Bảng 4.1 Thời gian can thiệp mạch máu 68 Bảng 4.2 Tỷ lệ tái thông mạch máu sau can thiệp 75 Bảng 4.3 Tỷ lệ hồi phục lâm sàng sau tháng 76 Bảng 4.4 Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng 81 Bảng 4.5 Tỷ lệ tử vong sau tháng 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 44 Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ nặng đột quỵ 45 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ chụp MSCT CHT .47 Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí tắc động mạch 49 Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí tắc theo vòng tuần hồn 49 Biểu đồ 3.7 Mức độ tái thông can thiệp theo thang điểm TICI 53 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tái thơng theo vị trí động mạch tắc 54 Biểu đồ 3.9 Mức độ tái thông loại ống hút 55 Biểu đồ 3.10 Hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng 56 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ chảy máu não sau can thiệp 59 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ sống tử vong 62 Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi .62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não Hình 1.2 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cắt lớp vi tính Hình 1.3 Phân vùng cấp máu động mạch não theo ASPECTS Hình 1.4 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cộng hưởng từ 11 Hình 1.5 Hình ảnh tưới máu não cắt lớp vi tính 14 Hình 1.6 Hình ảnh tưới máu não cộng hưởng từ .15 Hình 1.7 Dụng cụ lấy huyết khối Merci 20 Hình 1.8 Minh họa kỹ thuật hút huyết khối .21 Hình 1.9 Dụng cụ stent Solitaire 23 Hình 1.10 Phân loại thể chảy máu cắt lớp vi tính .27 6,8,9,11,14,15,20,21,24,28,43-45,47,48,51,54,55,56,57,58,61,64,65,108 1-5,7,10,12,13,16-19,22,23,25-27,29-42,46,49,50,52,53,59,60,62,63,66-107,109- ... não tối cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài: Đánh giá kết lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối tiến hành với hai mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh nhồi máu não tối cấp CHT... mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh nhồi máu não tối cấp CHT CLVT Đánh giá kết lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY Theo... với đời dụng cụ lấy huyết khối học, điều trị thuốc tiêu sợi hút đường động mạch khơng lựa chọn can thiệp nội mạch Phương pháp áp dụng vị trí tắc nằm đoạn tận, không tiếp cận dụng cụ học đóng