Đánh giá hiệu quả lấy huyết khối cơ học do tắc động mạch não cấp bằng dụng cụ hút huyết khối

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ hay tai biến mạch não hội chứng lâm sàng đặc trưng khởi phát đột ngột triệu chứng biểu tổn thương não (thường khu trú), tồn 24 bệnh nhân tử vong trước 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương [1] Hiện nay, đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; nguyên nhân thường gặp gây tàn phế nước phát triển [2] Đột quỵ não bao gồm chảy máu não nhồi máu não, nhồi máu não chiếm từ 80-85% trường hợp [3], [4] Tại Việt Nam, với mức sống tuổi thọ ngày tăng, kèm theo gia tăng bệnh lý tim mạch, đái tháo đường nên nguy đột quỵ não ngày cao Song song với cơng tác dự phòng, việc chẩn đốn điều trị kịp thời đóng vai trò đặc biệt quan trọng việc cứu sống người bệnh, hạn chế biến chứng sau đột quỵ Thăm khám lâm sàng, đơi khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kỹ thuật sử dụng phổ biến trung tâm y tế chẩn đoán đột quỵ não Chụp CLVT mạch máu não chụp CLVT tưới máu não giúp đánh giá tình trạng mạch máu, vị trí tắc xác định vùng nguy Cùng với chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (CHT) với chuỗi xung đặc hiệu giúp phát tổn thương nhồi máu não giai đoạn tối cấp mà quan sát chụp CLVT, từ giúp đưa hướng điều trị kịp thời Mục tiêu điều trị thiếu máu não cấp khơi phục dòng máu đến vùng thiếu máu sớm tốt Hiện có phương pháp chính: Phương pháp điều trị thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch Phương pháp giới nghiên cứu cơng nhận có hiệu từ năm 1995 Phương pháp áp dụng lần đầu tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch xem điều trị chuẩn mực bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm cửa sổ 4.5 đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng [6] Tuy nhiên, có khoảng 3-10% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch nằm cửa sổ điều trị chống định [2] Hơn nữa, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có tỷ lệ tái thơng mạch máu não khơng cao, đặc biệt trường hợp tắc mạch máu lớn Phương pháp thứ hai điều trị can thiệp qua đường động mạch lấy huyết khối dụng cụ học Đây kỹ thuật có tỷ lệ tái thông cao với cửa sổ điều trị mở rộng thành với vòng tuần hồn trước 12 với vòng tuần hồn sau [7] Vì vậy, lấy huyết khối dụng cụ học phương pháp bổ sung tốt cho hạn chế tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Có nhiều loại dụng cụ lấy huyết khối học sử dụng stent Solitaire hệ thống hút huyết khối Penumbra dụng cụ có hiệu Ở Việt Nam, kỹ thuật lấy huyết khối học sử dụng stent Solitaire lần áp dụng bệnh viện Bạch Mai tháng 5/2012 [8], dụng cụng hút huyết khối Penumbra hệ áp dụng từ 2015, nhiên chưa có nghiên cứu thức hiệu điều trị dụng cụ hút huyết khối bệnh nhân nhồi máu não tối cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài: “Đánh giá hiệu lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối” tiến hành với hai mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh nhồi máu não tối cấp CHT CLVT Đánh giá kết lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não định nghĩa “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” [1] Đột quỵ phân thành hai loại chính: đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não đột quỵ chảy máu não (gồm chảy máu não nguyên phát chảy máu khoang nhện) [9] Đột quỵ thiếu máu não cục bệnh lý phát sinh rối loạn tuần hoàn não cấp, mạch máu ni vùng mơ não đột ngột bị tắc đưa đến tình trạng thiếu máu não chức thần kinh tương ứng 1.2 PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO: Nhồi máu não phân loại theo nguyên nhân giai đoạn bệnh [2] 1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân  Nhồi máu huyết khối: cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến giảm lượng cấp máu vùng nhu mô não chi phối Nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch Ngồi gặp viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay túi phình mạch chèn ép động mạch não…  Co thắt mạch: gây cản trở lưu thơng dòng máu hay gặp xuất huyết nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau chấn thương, sản giật…  Nhồi máu tắc mạch: tắc mạch mảnh tự bị bung vị trí đầu trung tâm mạch từ tim Mảnh tự mảng xơ vữa, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối  Nhồi máu ổ khuyết: tắc nhánh động mạch nhỏ (động mạch xuyên) có đường kính nhỏ 1,5mm thể tích nhồi máu nhỏ từ 0,2 3,4cm3 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn - Tối cấp: đầu từ có triệu chứng khởi phát - Cấp: từ đến 24 sau có triệu chứng khởi phát - Bán cấp sớm: từ đến ngày sau có triệu chứng khởi phát - Bán cấp muộn: từ đến 14 ngày sau có triệu chứng khởi - Mạn tính: tuần sau có triệu chứng khởi phát phát 1.3 CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO 1.3.1 Sinh lý cấp máu não chế nhồi máu Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não định chủ yếu kháng lực mạch máu não có liên quan trực tiếp đến đường kính Sự dãn nở mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu não tăng lưu lượng máu não, co thắt mạch có tác dụng ngược lại Ngồi ra, lưu lượng máu não định thay đổi áp lực tưới máu não Cơ chế tự điều chỉnh giúp lưu lượng máu não trì mức tương đối ổn định áp lực tưới máu não thay đổi vừa phải Cơ chế tự điều chỉnh liên quan đến nhiều đường Các trơn mạch máu não đáp ứng trực tiếp với thay đổi áp lực tưới máu não, trơn mạch máu não co lại có gia tăng áp lực dãn áp lực giảm xuống Giảm lưu lượng máu não dẫn đến dãn nở mạch máu não thông qua việc tiết chất vận mạch Tế bào nộ mơ tiết oxit nitric đóng vai trò việc tự điều chỉnh Lưu lượng máu não trì thơng qua chế tự điều chỉnh thường xảy phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg Tuy nhiên giới hạn thay đổi theo cá nhân Ngoài giới hạn này, não bù đắp cho thay đổi áp lực tưới máu não tăng lưu lượng máu não giảm cách thụ động với thay đổi áp lực tương ứng dẫn đến nguy thiếu máu não cục áp lực thấp phù nề áp lực cao Trong đột quỵ thiếu máu não, chế tự điều chỉnh bị suy giảm Khi áp lực tưới máu não giảm, mạch máu não dãn để tăng lưu lượng máu não Tuy nhiên, áp lực tưới máu giảm vượt khả bù trừ não dẫn đến hậu giảm lưu lượng máu não Lúc đầu, phân suất ly trích oxy tăng lên để trì mức oxy cung cấp cho não Khi lưu lượng máu não tiếp tục giảm, chế khác tham gia vào Ở mức lưu lượng máu não 50 mL/100g/phút xảy trình ức chế tổng hợp protein Ở mức 35 mL/100g/phút, tổng hợp protein hồn tồn gia tăng sử dụng glucose thống qua Ở mức 25 mL/100g/phút, sử dụng glucose giảm đáng kể khởi đầu q trình thủy phân đường yếm khí, dẫn đến nhiễm toan mơ tích tụ axit lactic Mất hoạt động điện tế bào thần kinh xảy mức 16-18 mL/100g/phút suy bơm ion nội mơ xảy mức 10-12 mL/100g/phút Đây ngưỡng gây nhồi máu não Ở người tăng huyết áp, việc tự điều chỉnh thích ứng mức áp lực động mạch cao Do đó, việc giảm huyết áp mức bình thường thực làm trầm trọng thêm trình tự điều chỉnh xảy trình đột quỵ cấp làm giảm lưu lượng máu não Não người quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh thể, với cân nặng chiếm 2% trọng lượng thể cần đến 20% cung lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu oxy glucose cho hoạt động chuyển hóa Não chứa lượng dự trữ, lượng cung cấp cho chủ yếu lấy từ máu tuần hồn cần dòng máu bị gián đoạn thời gian ngắn gây chết mơ não Theo ước tính, sau phút có khoảng 1.9 triệu tế bào thần kinh chết có tắc mạch 1.3.2 Vùng “tranh tối tranh sáng” Hầu hết trường hợp đột quỵ não thiếu máu não cục bộ, ảnh hưởng đến phần não thường liên quan đến mạch máu nhánh hạ lưu Vùng nhu mơ não chi phối mạch máu bị tổn thương bị ảnh hưởng nhiều Trong vùng này, tế bào lõi trung tâm mô não bị tổn thương không hồi phục chết thời gian thiếu máu não cục kéo dài Phần mô não nằm phía ngồi vùng mơ não bị tổn thương, số tế bào nhận lượng nhỏ oxy glucose khuếch tán máu từ mạch máu bàng hệ Những tế bào khơng chết hồi phục lưu lượng máu hồi phục kịp thời Lõi trung tâm vùng mô não nhồi máu chết có chứa mơ não chết, gọi lõi nhồi máu Vùng mơ não có khả cứu vãn gọi vùng “tranh tối tranh sáng” (Penumbra) Vùng giảm tưới máu lành tính Vùng rối loạn tưới máu Vùng rối loạn khuếch tán Lõi nhồi máu Vùng nguy Hình 1.1 Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não Sự sống tế bào não vùng nguy không phụ thuộc vào dòng tưới máu não mà phụ thuộc vào thời gian Thời gian qua đi, không điều trị, vùng lõi nhồi máu lớn dần cuối chiếm toàn vùng nguy Ngược lại, bệnh nhân tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối nhỏ hơn, khu trú kích thước lõi nhồi máu ban đầu Điều gợi ý tái tưới máu kịp thời ngăn cản lan rộng lõi nhồi máu Chính vậy, thực hành lâm sàng đưa khái niệm “thời gian não” để tính chất cấp tính điều trị tái thơng mạch máu não Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng, khởi đầu diễn tiến tổn thương không hồi phục yếu tố then chốt để hiểu rõ sinh lý bệnh học tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành tảng cho phương pháp điều trị can thiệp 1.4 VAI TRÒ HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐỐN NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP 1.4.1 Đánh giá tình trạng nhu mơ não 1.4.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng tiêm thuốc cản quang Trên lâm sàng, đơi khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kỹ thuật hình ảnh sử dụng phổ biến giai đoạn cấp đột quỵ não Ngoài ra, kỹ thuật chẩn đốn chảy máu não hay chảy máu khoang nhện với độ xác cao, theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạng thiếu máu não có chuyển dạng chảy máu hay phù não Tuy nhiên, CLVT tương đối nhạy việc phát trường hợp thiếu máu não cục có kích thước nhỏ vùng vỏ hay vỏ, đặc biệt thiếu máu não cục hố sau CLVT giai đoạn muộn nhồi máu tiến triển với vùng tổn thương giảm tỷ trọng dễ dàng phát phim chụp CLVT đồng nghĩa nhu mơ não hoại tử khơng khả hồi phục [11] Do đó, việc nhận biết dấu hiệu nhồi máu sớm quan trọng Các dấu hiệu giúp chẩn đoán nhồi máu sớm: * Dấu hiệu huyết khối lòng mạch Sự xuất huyết khối cấp lòng đoạn mạch nội sọ dẫn đến hình ảnh tăng đậm độ CLVT trước tiêm so sánh với đoạn mạch máu tương ứng vị trí bên đối diện Dấu hiệu thường gặp vị trí động mạch não đoạn M1 gặp mạch máu nào, bao gồm động mạch cảnh trong, não sau, não trước thân Dấu hiệu có độ đặc hiệu cao (90-100%) độ nhạy thấp (50-70%) , Các trường hợp khơng có dấu hiệu tăng đậm không loại trừ huyết khối nội mạch dấu hiệu xuất hai bên động mạch não khơng có giá trị chẩn đốn Một só trường hợp khơng chắn, chẩn đốn xác định khẳng định CLVT mạch máu não Dấu hiệu sau huyết khối loại bỏ b a c Hình 1.2 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cắt lớp vi tính (a) Dấu hiệu tăng đậm (b) Dấu hiệu xóa hạch (c) Tắc mạch CLVT đa dãy * Dấu hiệu phù não Trong trường hợp nhồi máu, chất xám vùng nhạy cảm dễ bị tổn thương nên thường biểu giảm tỷ trọng sớm Hậu độ tương phản chất trắng-xám trở nên khó thấy xóa ranh giới chúng Có dấu hiệu điển hình ranh giới chất trắngxám CLVT trước tiêm tắc động mạch não giai đoạn tối cấp: + Dấu hiệu xóa hạch nền: huyết khối đoạn gốc xuất phát đoạn M1 động mạch não gây tắc dòng máu đến nhánh động mạch cấp máu cho nhân bèo Đây nhánh tận khơng có vòng nối dẫn đến hình ảnh giảm tỷ trọng - biểu tổn thương không hồi phục nhân bèo + Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng xóa rãnh thùy đảo Do vị trí thùy đảo nằm xa vị trí chuyển tiếp não trước- não não giữa- não sau nên tắc động mạch não vùng có tuần hồn bàng hệ biểu hoại tử xuất sớm Hình 1.3 Phân vùng cấp máu động mạch não theo ASPECTS Khả phát dấu hiệu sớm thiếu máu não cục CLVT khác bị ảnh hưởng kích thước ổ thiếu máu, mức độ nặng thiếu máu thời gian từ khởi phát triệu chứng tới làm 10 CLVT Khả phát tăng lên nhờ việc sử dụng bảng điểm Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) [14] Hệ thống chia vùng cấp máu động mạch não thành 10 phần, phần tương ứng với điểm bình thường điểm có tổn thương giảm tỷ trọng Thang điểm ASPECTS có tương quan ngược với thang điểm NIHSS góp phần dự báo nguy chảy máu phục hồi chức lâm sàng: bệnh nhân có điểm ASPECTS ≥ nhiều khả hồi phục lâm sàng tốt “CLVT thăm khám hình ảnh cấp cứu khuyến cáo sử dụng trước tiến hành điều trị đặc hiệu nhồi máu não cấp Chụp CLVT khơng tiêm thuốc cung cấp đầy đủ thông tin để định điều trị thuốc TSH đường tĩnh mạch (Loại I; mức độ chứng A – Guideline 2015)” 1.4.1.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não Các chuỗi xung tiêu chuẩn cộng hưởng từ (CHT) não T1W, T2W, FLAIR tương đối nhạy với thay đổi sớm thiếu máu não cục cấp Thường sử dụng chuỗi xung: * Chuỗi xung khuếch tán (DWI-Diffusion) Cộng hưởng từ khuếch tán chuỗi xung đặc hiệu nhạy thiếu máu não cục cấp CHT khuếch tán có độ nhạy (88-100%) độ đặc hiệu cao (86-100%) việc phát khu vực nhồi máu, chí thời điểm sớm, vòng vài phút sau khởi phát triệu chứng đột quỵ não [24] CHT khuếch tán cho phép xác định kích thước, vị trí tuổi tổn thương phát tổn thương nhỏ vùng vỏ não vỏ não sâu, bao gồm khu vực tiểu não thân não CHT khuếch tán xác định tổn thương thiếu máu não lâm sàng Do vậy, giai đoạn sớm sau khởi phát thiếu máu não, tổn thương khuếch tán quan sát phim chụp CHT bao gồm khu vực nhồi máu não không hồi phục khu vực tranh tối tranh sáng cứu sống PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:……………………………………………….… Năm sinh:…………………Tuổi…………… Giới: Nam Nữ Địa chỉ:………………………………………………………………… Điện thoại: … …… …… … ……Số HSBA:…………………….… Thời điểm nhập viện: ….giờ……phút, ngày……tháng… năm……… II.TIỀN SỬ BỆNH TẬT Tăng huyết áp Đái tháo đường Rung nhĩ Tiền sử tai biến mạch máu não Bệnh lý van tim Có Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng III THƠNG TIN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Thời điểm khởi phát:….giờ… phút, ngày… tháng… năm…… Triệu chứng lâm sàng Tê nửa người Liệt nửa người Buồn nôn và/hoặc nơn Nói khó/thất ngơn Liệt dây VII Lơ mơ Có Có Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Không Điểm NIHSS: …………… Các số sinh tồn kết cận lâm sàng Chỉ số Hồng cầu Kết Chỉ số Đường máu Kết Tiểu cầu INR PT Fibrinogen Rung nhĩ điện tâm đồ: HA tâm thu HA tâm trương Nhịp tim Cân nặng có khơng IV THĂM KHÁM HÌNH ẢNH HỌC Thời gian bắt đầu chụp: … giờ… phút/ Kết thúc chụp: … giờ… phút Chụp cắt lớp vi tính sọ não, mạch não Kết Giảm tỷ trọng hạch Xóa dải băng thùy đảo Dấu hiệu “điểm chấm” Dấu hiệu “tăng đậm” Xóa chất xám- chất trắng Giảm tỷ trọng nhu mơ Điểm ASPECTS Có Khơng Có Khơng Chụp mạch máu não Tắc ĐM cảnh Tắc ĐM não M1 Tắc ĐM não M2 Tắc ĐM thân Tắc nhiều nơi Tắc khác 2.Chụp cộng hưởng từ sọ não, mạch não Kết Bình thường Dấu hiệu tổn thương Tăng tín hiệu nhu mơ Tăng tín hiệu mạch máu Tăng tín hiệu Diffusion Điểm ASPECTS Có Khơng Vùng lõi nhồi máu Vùng nguy Vùng giảm tưới máu Không TOF 3D Tắc ĐM cảnh Tắc ĐM não M1 Tắc ĐM não M2 Tắc ĐM thân Tắc nhiều nơi Tắc khác Có  Đánh giá tưới máu não Kết Có Khơng  Thể tích Trước can thiệp Sau can thiệp ……… cm ……… cm ……… cm ……… cm ……… cm ……… cm V CAN THIỆP Thời gian bắt đầu: … giờ… phút/ Kết thúc: … giờ… phút Vô cảm: Gây mê NKQ An thần Can thiệp dụng cụ hút huyết khối: Đơn Kết hợp stent - Các dụng cụ can thiệp sử dụng: Bộ chọc lòng mạch: ……… Ống thơng dẫn đường: ……… Vi ống thông: ……………… Các dụng cụ khác: …………………………………………… - Số lần hút: ………… - Lấy huyết khối: Có Khơng - Tổng liều TSH dùng (nếu có): mg - Các bất thường khó khăn can thiệp (nếu có): ………….… Mức độ tái thơng sau can thiệp (TICI):…………………… Lưu ý khác: …… VI VỊ TRÍ ĐỘNG MẠCH TẮC TRONG CAN THIỆP (DSA) Tắc ĐM cảnh Tắc ĐM thân Tắc ĐM não M1 Tắc nhiều nơi Tắc ĐM não M2 Vị trí khác VII THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Chụp MRI sau 24h Mức độ tái thông (TICI) Tổn thương nhu mô Chảy máu (ECASS I) PI PI HI HI Điểm ASPECTS Lâm sàng Điểm NIHSS sau 24h Điểm mRS viện Điểm mRS sau tháng PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NÃO NIHSS 1a Mức độ thức tỉnh Mô tả Tỉnh táo Điểm (Liệu bệnh nhân tỉnh táo, ngủ Ngủ gà gà…) Sững sờ Hôn mê 1b Ðánh giá mức độ thức Trả lời xác hai tỉnh lời nói Chỉ trả lời xác (Hỏi bệnh nhân tháng Trả lời không xác hai tuổi, phải trả lời xác) 1c Đánh giá độ thức tỉnh Thực xác hai động tác mệnh lệnh (yêu cầu Thực xác động tác bệnh nhân mở mắt/nhắm mắt Khơng thực xác hai nắm/xòe bàn tay bên động tác khơng liệt) Hướng nhìn tốt Bình thường (Đánh giá di chuyển theo Liệt phần chiều ngang Phản xạ mắt đầu Trục cố định (liệt hoàn tồn) tốt Mở mắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay mặt) 3.Thị trường Không thị trường (Đánh giá người đối diện Bán manh phần với bệnh nhân, hướng dẫn Bán manh hoàn toàn kích thích phần Bán manh hai bên tư thị trường dưới) 4.Liệt mặt Bình thường (yêu cầu bệnh nhân nhe Nhẹ răng/cười, cau mày nhắm Một phần chặt mắt) 5a.Vận động tay trái Hồn tồn Khơng rơi tay (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) 5b Vận động tay phải Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Không rơi tay UN (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) 6a.Vận động chân trái Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; khơng thể nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng rơi chân UN (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, không tư nằm ngửa) 6b.Vận động chân phải đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Không nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Không rơi chân UN (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, không tư nằm ngửa) đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng 7.Thất điều chi chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng bị UN (Nghiệm pháp ngón tay Bị bên chi mũi, dùng gót chân vuốt dọc Bị hai bên chi cẳng chân bên đối diện, thực hai bên) 8.Cảm giác Bình thường (Dùng kim đầu tù để Mất cảm giác phần kiểm tra cảm giác mặt, tay, Mất cảm giác nặng hông chân-so sánh hai bên Đánh giá nhận biết bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt Không thất ngôn (Yêu cầu bệnh nhân nói tên Thát ngơn nhẹ đến trung bình mô tả tranh, đọc Thất ngôn nặng câu, bệnh nhân đặt nội Khơng nói quản đáp ứng cách viết) 10 Rối loạn hiểu lời nói Bình thường (Đánh giá rõ ràng Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung ngơn ngữ hỏi u cầu bình bệnh nhân nhắc lại danh Rối loạn hiểu lời nói nặng sách từ) Bệnh nhân đặt nội khí quản có 11.Mất ý cản trở khác Khơng có bất thường (Dùng thơng tin từ Mất ý phần UN nghiệm pháp trước để xác Mất ý hồn toàn định bệnh nhân làm ngơ) Tổng điểm tối đa 42 điểm UN: Không xác định PHỤ LỤC THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI Khơng có chút triệu chứng Khơng có tàn tật đáng kể có triệu chứng, thực tất cơng việc hoạt động bình thường Tàn tật nhẹ, thực tất hoạt động trước đó, tự chăm sóc thân khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình, cần vài hỗ trợ, tự lại khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình nặng, khơng thể lại khơng có hỗ trợ khơng thể chăm sóc thân khơng có hỗ trợ Tàn tật nặng, nằm giường, đại tiểu tiện khơng tự chủ cần chăm sóc quan tâm y tá kéo dài Tử vong BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN LONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC DO TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO CẤP BẰNG DỤNG CỤ HÚT HUYẾT KHỐI Chuyên ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ĐĂNG LƯU TS TRẦN ANH TUẤN HÀ NỘI- 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY 1.2 PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO: 1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn 1.3 CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO 1.3.1 Sinh lý cấp máu não chế nhồi máu 1.3.2 Vùng “tranh tối tranh sáng” 1.4 VAI TRỊ HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP .7 1.4.1 Đánh giá tình trạng nhu mơ não 1.4.2 Đánh giá tình trạng mạch máu não 12 1.4.3 Đánh giá tình trạng tưới máu não 14 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ NGHIÊN CỨU TRONG ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH .17 1.5.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 17 1.5.2 Tiêu sợi huyết đường động mạch 19 1.5.3 Kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch động mạch 20 1.5.4 Phương pháp học 21 1.5.5 Phương pháp điều trị bắc cầu 33 1.6 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC 34 1.6.1 Đánh giá mức độ tái thông động mạch .34 1.6.2 Đánh giá dựa theo lâm sàng 35 1.6.3 Đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 37 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 37 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 38 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 38 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 39 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu .39 2.3.5 Quy trình thực nghiên cứu 40 2.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 44 2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 45 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 47 3.1.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu 47 3.1.2 Giới tính đối tượng nghiên cứu 47 3.2 Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng 47 3.2.1 Khoảng thời gian nhập viện can thiệp 48 3.2.2 Tiền sử đối tượng nghiên cứu .48 3.2.3 Phân bố mức độ nặng đột quỵ theo thang điểm NIHSS .48 3.2.4 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện 49 3.2.5 Giá trị trung bình liều tiêu sợi huyết 49 3.3 Đặc điểm hình ảnh học nhồi máu não tối cấp .49 3.3.1 Đặc điểm tổn thương nhu mô não .49 3.3.2 Đặc điểm mạch máu não bị tắc 50 3.3.3 Đặc điểm vùng nhồi máu 51 3.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP .51 3.4.1 Đánh giá kết lâm sàng sau 24h 52 3.4.2 Đánh giá mức độ tái thông mạch máu .52 3.4.3 Đánh giá hồi phục lâm sàng viện sau tháng 53 3.4.4 Tỷ lệ chảy máu sau can thiệp 55 3.4.5 Tử vong .55 3.5 Biến chứng liên quan can thiệp 57 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 58 4.3 Đặc điểm hình ảnh học nhồi máu não tối cấp .58 4.4 Đánh giá hiệu can thiệp .58 4.5 Biến chứng liên quan can thiệp 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu .44 Bảng 3.1 Thời gian nhập viện điều trị 48 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.3 Phân bố mức độ nặng đột quỵ theo thang điểm NIHSS 48 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện 49 Bảng 3.5 Giá trị trung bình liều tiêu sợi huyết rtPA 49 Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương nhu mô não CLVT CHT 49 Bảng 3.7 Phân bố vị trí tắc động mạch .50 Bảng 3.8 Vị trí động mạch tắc CLVT DSA 50 Bảng 3.9 Vị trí động mạch tắc CHT DSA 51 Bảng 3.10 Thể tích vùng thiếu máu não .51 Bảng 3.11 Thay đổi thang điểm NIHSS 24 sau can thiệp 52 Bảng 3.12 Mức độ thay đổi thang điểm NIHSS 24 sau điều trị 52 Bảng 3.13 Mức độ tái thông sau can thiệp theo thang điểm TICI 52 Bảng 3.14 Thay đổi điểm mRS thời điểm viện sau tháng .53 Bảng 3.15 Liên quan yếu tố dịch tễ, tiền sử bệnh với mức độ phục hồi thần kinh .53 Bảng 3.16 Liên quan số đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị, mức độ tái thông chảy máu với mức độ phục hồi thần kinh 54 Bảng 3.17 Ảnh hưởng thời gian khởi phát can thiệp đến kết hồi phục chức thần kinh 54 Bảng 3.18 Đánh giá biến chứng chảy máu 55 Bảng 3.19 Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng tử vong hai nhóm 55 Bảng 3.20 Liên quan đặc điểm nhóm nghiên cứu tử vong 56 Bảng 3.21 Các biến chứng chung liên quan can thiệp .57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não .6 Hình 1.2 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cắt lớp vi tính Hình 1.3 Phân vùng cấp máu động mạch não theo ASPECTS Hình 1.4 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cộng hưởng từ .11 Hình 1.5 Hình ảnh tưới máu não cắt lớp vi tính .14 Hình 1.6 Hình ảnh tưới máu não cộng hưởng từ 16 Hình 1.7 Dụng cụ lấy huyết khối Merci .24 Hình 1.8 Hệ thống hút huyết khối Penumbra 25 Hình 1.9 Các loại stent dùng kết hợp điều trị lấy huyết khối .28 Hình 1.10 Stent Solitaire 29 Hình 1.11 Phân loại thể chảy máu cắt lớp vi tính 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố mức độ nặng đột quỵ theo thang điểm NIHSS.48 Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí tắc động mạch 50 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí tắc theo vòng tuần hồn 50 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tái thông mạch máu não theo vị trí động mạch tắc 52 ... cứu thức hiệu điều trị dụng cụ hút huyết khối bệnh nhân nhồi máu não tối cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài: Đánh giá hiệu lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối tiến... cộng [50] đánh giá hiệu lấy huyết khối tắc động mạch não cấp stent solitaire dụng cụ hút huyết khối penumbra 13 bệnh nhân sử dụng dụng cụ stent, 18 bệnh nhân sử dụng hệ thống hút huyết khối penumbra... máu não tối cấp CHT CLVT Đánh giá kết lấy huyết khối học tắc động mạch não cấp dụng cụ hút huyết khối 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não