ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH tưới máu TRONG lựa CHỌN BỆNH NHÂN và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI máu não cấp DO tắc ĐỘNG MẠCH lớn TUẦN HOÀN não TRƯỚC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM QUANG THỌ §¸NH GI¸ VAI TRß CñA CHôP C¾T LíP VI TÝNH T¦íI M¸U TRONG LùA CHäN BÖNH NH¢N Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N NHåI M¸U N·O CÊP DO T¾C §éNG M¹CH LíN TUÇN HOµN N·O TR¦íC Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 62723101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Mai Duy Tôn 2 TS Trần Anh Tuấn Hà Nội - 2018 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CTP : cắt lớp vi tính tưới máu NIHSS : thang điểm đột quỵ của viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ mRS : thang điểm Rankin sửa đổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não 3 1.1.1 Động mạch não trước 4 1.1.2 Động mạch não giữa .4 1.1.3 Động mạch não sau 5 1.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não 6 1.2.1 Lưu lượng tuần hoàn não 6 1.2.2 Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não 7 1.3 Định nghĩa, phân loại nhồi máu não .7 1.3.1 Định nghĩa .7 1.3.2 Nguyên nhân nhồi máu não 8 1.4 Sinh bệnh học nhồi máu não 8 1.4.1 Sinh lý bệnh 8 1.4.2 Lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng 10 1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não 10 1.5 Nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước .11 1.5.1 Định nghĩa .11 1.5.2 Cơ chế của nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch 11 1.6 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 11 1.6.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT) 11 1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang .13 1.7 Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ 14 1.7.1 Điều trị nội khoa chung 15 1.7.2 Điều trị tiêu huyết khối đối với đột quỵ thiếu máu não cục bộ .15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Thời gian nghiên cứu 20 2.4 Thiết kế nghiên cứu: 20 2.5 Lập quy trình nghiên cứu 21 2.5.1 Quy trình nghiên cứu 21 2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá điều trị 22 2.5 Quản lý và phân tích số liệu 23 2.6 Đạo đức nghiên cứu 23 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .25 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH – SƠ Đ Hình 1.1 Cấu tạo hệ thống động mạch não 3 Hình 1.2 Các nguyên nhân nhồi máu não 8 Hình 2.1 Dụng cụ Penumbra 17 Hình 2.2 Stent lấy huyết khối: Solitaire 17 Y Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não 9 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ ba ở các nước phát triển, chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư Hàng năm có khoảng 700000 người Mỹ bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150000 người Tại một thời điểm bất kỳ có khoảng 5,8 triệu người dân tại Hoa Kỳ bị đột quỵ, gây tiêu tốn chi phí cho các chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ tới gần 70 tỷ USD mỗi năm [1] Các đột quỵ được phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não cục bộ và đột quỵ chảy máu não Đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 8085% các trường hợp đột quỵ và được chia thành các phân nhóm: huyết khối vữa xơ động mạch lớn, thuyên tắc mạch não, nhồi máu ổ khuyết và giảm tưới máu hệ thống Chảy máu não chiếm 5-20% số đột quỵ còn lại và được chia thành các phân nhóm: chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện và tụ máu ngoài màng cứng/dưới màng cứng [2] Trong nhóm đột quỵ nhồi máu não, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguyên nhân do tắc các nhánh động mạch lớn là một nguyên nhân quan trọng và phổ biến Theo nghiên cứu của Smith và cộng sự, nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch não gây ra thiếu hụt thần kinh và hậu quả lâu dài tồi hơn so với các bệnh nhân không do tắc động mạch lớn Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra: tắc nhánh lớn động mạch não chiếm từ 1/3-1/2 số bệnh nhân nhồi máu não, là nguyên nhân của trên 60% số bệnh nhân tàn tật phụ thuộc sau đột quỵ và khoảng 95% số ca tử vong sau đột quỵ [3], [4], [5] Việc chẩn đoán sớm đột quỵ nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị, là cơ sở cải thiện kết quả và tiên lượng của bệnh nhân Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc chẩn đoán và định hướng nguyên nhân đột quỵ 2 Chụp cắt lớp vi tính (CT) tưới máu là phương pháp chụp hình cản quang huyết động nhằm phát hiện mức độ giảm tưới máu trong các mô thiếu máu cục bộ, từ đó gợi ý khả năng tồn tại được của nhu mô não và nguy cơ tổn thương do thiếu máu cục bộ khi không tái tưới máu Chụp cắt lớp vi tính tưới máu đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhồi máu não Một nghiên cứu lớn – nghiên cứu DEFUSE 3- mới được công bố gần đây ứng dụng kết quả chụp cắt lớp vi tính tưới máu trong việc lựa chọn bệnh nhân điều trị lấy huyết khối cơ học đã chứng minh hiệu quả can thiệp khi mở rộng cửa sổ điều trị tới 16 giờ, làm thay đổi chiến lược điều trị đột quỵ não do tắc nhánh lớn động mạch não Nghiên cứu đã góp phần chứng minh vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp tính Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu trong điều trị và tiên lượng điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước Vì vậy tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu trong lựa chọn bệnh nhân và kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước” nhằm mục tiêu: 1 Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu, kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước điều trị bằng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học 2 Đánh giá kết quả lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước không điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau của não Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới đòn rồi đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau) Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của thùy thái dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch não nông và sâu dẫn máu về các xoang tĩnh mạch màng cứng về tĩnh mạch cảnh và sau đó về tĩnh mạch chủ trên và về nhĩ phải [1] 4 Hình 1.1: Cấu tạo hệ thống động mạch não [6] 1.1.1 Động mạch não trước Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy ngay bờ ngoài của mấu giường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị, ở đó nó chia một nhánh nhỏ là động mạch thông trước nối hai động mạch não trước hai bên với nhau Gồm các đoạn A1 đến A5 Cấp máu: Các nhánh động mạch xuyên nền xuất phát từ đoạn A1 cấp máu cho phần bụng hạ đồi và một phần của cuống tuyến yên Động mạch Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt và bao trong Nguồn cấp máu cho phần dưới gối thể trai, phần hành khứu, dải khứu và trigone rất thay đổi Động mạch thông trước cho ra một vài nhánh nhỏ (các nhánh trung tâm trước trong) cấp máu cho vùng hạ đồi Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước của động mạch não trước cấp máu cho mặt dưới của thùy trán (động mạch nền trán), mặt trong và cạnh đường giữa của thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm (động mạch cạnh trung tâm) mặt trong và cạnh đường giữa của thùy đỉnh (động mạch trước chêm), và vỏ não vùng rãnh đỉnh chẩm (động mạch đỉnh-chẩm) [1] 1.1.2 Động mạch não giữa Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1 – đoạn xương bướm) chạy theo mấu giường trước khoảng 1-2cm Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh của nó (đoạn M2 – đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) và rồi cuối 5 cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 – các đoạn tận) Cấp máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch xuyên (các động mạch đồi thị-thể vân và thấu kính-thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao ngoài, bao ngoài cùng Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não – màng mềm) của động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm (đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa và sau) Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới) [1] 1.1.3 Động mạch não sau Đoạn trước động mạch thông sau của động mạch não sau (P1) chạy từ chỗ chia đôi động mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau Nó chạy trong bể liên cuống giới hạn bởi cuống não và mảnh dốc Thần kinh vận nhãn chung sau khi đi ra khỏi trung não chạy giữa động mạch não sau và động mạch tiểu não trên Đoạn sau động mạch thông sau của động mạch não sau (P2) đi vòng ra ngoài và ra sau quanh cuống não và đến mặt sau của trung não ở mức gian củ não 18 Hình 2.1 Dụng cụ Penumbra - Dụng cụ Merci - Stent lấy huyết khối: Solitaire Hình 2.2 Stent lấy huyết khối: Solitaire 1.7.2.3 Các biện pháp điều trị khác - Tiêu huyết khối đường động mạch - Phẫu thuật tái tạo mạch máu tại chỗ - Phẫu thuật mở sọ giảm áp 1.7.2.4 Các biện pháp bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai Các quá trình làm tổn thương tế bào não xảy ra nhanh chóng sau khi xảy ra tôn thương thiếu máu não, phụ thuộc bào mức độ hoạt động của tế bào não, sự hiện diện của các chất chuyển hóa như acid lactic, gốc oxy hóa tự do…, nhiệt độ cơ thể, dòng calci đi vào tế bào… 19 Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của các thuốc bảo vệ tế bào não tác động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình chết tế bào Các thuốc này được phát triển tên các kết quả đầy hứa hẹn trên động vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứng minh được hiệu quả Vì vậy chưa có thuốc nào được khuyến cáo để điều trị nhằm mục đích bảo vệ tế bào não cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tính Các biện pháp dự phòng cấp hai gồm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trị rối loạn lipid… 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính tại khoa cấp cứu A9- bệnh viện Bạch Mai có chụp CT tưới máu não 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp tính do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước - Tuổi từ 18-85 - NIHSS ≥ 6 - mRS trước đột quỵ 0-2 - Thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh  Tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước: đoạn tận động mạch cảnh trong, M1, M2  Tổn thương nhu mô không quá rộng ASPECTS ≥5  Thể tích lõi nhồi máu 1.8  Vùng tranh tối tranh sáng ≥15ml - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh lý sẵn có nguy hiểm, bệnh lý giai đoạn cuối - Bệnh lý thần kinh, tâm thần ảnh hưởng đến việc đánh giá - Có thai - Chống chỉ định với chụp cắt lớp vi tính tưới máu (dị ứng với thuốc cản quang) 21 - Có bệnh lý rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông với INR >3 - Co giật khi khởi phát đột quỵ - Nồng độ glucose máu 22,2 mmol/l - Số lượng tiểu cầu 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương >120mmHg) - Nghi ngờ huyết khối nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc viêm mạch não - Tiêu chuẩn hình ảnh  ASPECT