ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH tưới máu TRONG lựa CHỌN BỆNH NHÂN và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI máu não cấp DO tắc ĐỘNG MẠCH lớn TUẦN HOÀN não TRƯỚC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM QUANG TH ĐáNH GIá VAI TRò CủA CHụP CắT LớP VI TíNH TƯớI MáU TRONG LựA CHọN BệNH NHÂN Và KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP DO TắC ĐộNG MạCH LớN TUầN HOàN NãO TRƯớC Chuyờn ngnh: Hi sc cp cứu Mã số: 62723101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Mai Duy Tôn TS Trần Anh Tuấn Hà Nội - 2018 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CTP : cắt lớp vi tính tưới máu NIHSS : thang điểm đột quỵ viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ mRS : thang điểm Rankin sửa đổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não 1.1.1 Động mạch não trước 1.1.2 Động mạch não .4 1.1.3 Động mạch não sau 1.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não 1.2.1 Lưu lượng tuần hoàn não 1.2.2 Điều hòa lưu lượng tuần hồn não 1.3 Định nghĩa, phân loại nhồi máu não .7 1.3.1 Định nghĩa .7 1.3.2 Nguyên nhân nhồi máu não 1.4 Sinh bệnh học nhồi máu não 1.4.1 Sinh lý bệnh 1.4.2 Lõi nhồi máu vùng tranh tối tranh sáng 10 1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sống sót mơ não 10 1.5 Nhồi máu não tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước .11 1.5.1 Định nghĩa .11 1.5.2 Cơ chế nhồi máu não tắc nhánh lớn động mạch 11 1.6 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 11 1.6.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT) 11 1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang .13 1.7 Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục 14 1.7.1 Điều trị nội khoa chung 15 1.7.2 Điều trị tiêu huyết khối đột quỵ thiếu máu não cục .15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Thời gian nghiên cứu 20 2.4 Thiết kế nghiên cứu: 20 2.5 Lập quy trình nghiên cứu 21 2.5.1 Quy trình nghiên cứu 21 2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá điều trị 22 2.5 Quản lý phân tích số liệu 23 2.6 Đạo đức nghiên cứu 23 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .25 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH – SƠ Đ Hình 1.1 Cấu tạo hệ thống động mạch não Hình 1.2 Các nguyên nhân nhồi máu não Hình 2.1 Dụng cụ Penumbra 17 Hình 2.2 Stent lấy huyết khối: Solitaire 17 Y Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ ba nước phát triển, sau bệnh tim mạch ung thư Hàng năm có khoảng 700000 người Mỹ bị đột quỵ gây tử vong cho khoảng 150000 người Tại thời điểm có khoảng 5,8 triệu người dân Hoa Kỳ bị đột quỵ, gây tiêu tốn chi phí cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ tới gần 70 tỷ USD năm [1] Các đột quỵ phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não cục đột quỵ chảy máu não Đột quỵ thiếu máu não cục chiếm khoảng 8085% trường hợp đột quỵ chia thành phân nhóm: huyết khối vữa xơ động mạch lớn, thuyên tắc mạch não, nhồi máu ổ khuyết giảm tưới máu hệ thống Chảy máu não chiếm 5-20% số đột quỵ lại chia thành phân nhóm: chảy máu nội sọ, chảy máu nhện tụ máu ngồi màng cứng/dưới màng cứng [2] Trong nhóm đột quỵ nhồi máu não, nhiều nghiên cứu nguyên nhân tắc nhánh động mạch lớn nguyên nhân quan trọng phổ biến Theo nghiên cứu Smith cộng sự, nhồi máu não tắc nhánh lớn động mạch não gây thiếu hụt thần kinh hậu lâu dài tồi so với bệnh nhân không tắc động mạch lớn Một số nghiên cứu khác ra: tắc nhánh lớn động mạch não chiếm từ 1/3-1/2 số bệnh nhân nhồi máu não, nguyên nhân 60% số bệnh nhân tàn tật phụ thuộc sau đột quỵ khoảng 95% số ca tử vong sau đột quỵ [3], [4], [5] Việc chẩn đoán sớm đột quỵ nhồi máu não tắc nhánh lớn động mạch đóng vai trò quan trọng việc định điều trị, sở cải thiện kết tiên lượng bệnh nhân Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò đặc biệt quan trọng việc chẩn đoán định hướng nguyên nhân đột quỵ Chụp cắt lớp vi tính (CT) tưới máu phương pháp chụp hình cản quang huyết động nhằm phát mức độ giảm tưới máu mô thiếu máu cục bộ, từ gợi ý khả tồn nhu mô não nguy tổn thương thiếu máu cục không tái tưới máu Chụp cắt lớp vi tính tưới máu ngày ứng dụng rộng rãi chẩn đoán điều trị bệnh nhân nhồi máu não Một nghiên cứu lớn – nghiên cứu DEFUSE 3- công bố gần ứng dụng kết chụp cắt lớp vi tính tưới máu việc lựa chọn bệnh nhân điều trị lấy huyết khối học chứng minh hiệu can thiệp mở rộng cửa sổ điều trị tới 16 giờ, làm thay đổi chiến lược điều trị đột quỵ não tắc nhánh lớn động mạch não Nghiên cứu góp phần chứng minh vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu bệnh nhân nhồi máu não cấp tính Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu điều trị tiên lượng điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước Vì tơi tiến hành thực đề tài nghiên cứu: “Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu lựa chọn bệnh nhân kết điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước” nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu, kết điều trị số yếu tố tiên lượng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước điều trị phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học Đánh giá kết lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước không điều trị lấy huyết khối dụng cụ học Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não Não cấp máu thơng qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau não Máu bơm từ thất trái lên cung động mạch chủ đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) đến động mạch đòn đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau não (động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau) Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, nhân nền, phần hạ đồi, thùy trán đính, phần lớn thùy thái dương, tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, phần hạ đồi, phần nhỏ thùy thái dương Máu tĩnh mạch từ tĩnh mạch não nông sâu dẫn máu xoang tĩnh mạch màng cứng tĩnh mạch cảnh sau tĩnh mạch chủ nhĩ phải [1] Hình 1.1: Cấu tạo hệ thống động mạch não [6] 1.1.1 Động mạch não trước Động mạch não trước nhánh phía trong, chạy bờ ngồi mấu giường trước băng qua thần kinh thị giao thoa thị, chia nhánh nhỏ động mạch thông trước nối hai động mạch não trước hai bên với Gồm đoạn A1 đến A5 Cấp máu: Các nhánh động mạch xuyên xuất phát từ đoạn A1 cấp máu cho phần bụng hạ đồi phần cuống tuyến yên Động mạch Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt bao Nguồn cấp máu cho phần gối thể trai, phần hành khứu, dải khứu trigone thay đổi Động mạch thông trước cho vài nhánh nhỏ (các nhánh trung tâm trước trong) cấp máu cho vùng hạ đồi Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước động mạch não trước cấp máu cho mặt thùy trán (động mạch trán), mặt cạnh đường thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm (động mạch cạnh trung tâm) mặt cạnh đường thùy đỉnh (động mạch trước chêm), vỏ não vùng rãnh đỉnh chẩm (động mạch đỉnh-chẩm) [1] 1.1.2 Động mạch não Động mạch não nhánh xuất phát phía ngồi chỗ chia đơi động mạch cảnh Đoạn (đoạn M1 – đoạn xương bướm) chạy theo mấu giường trước khoảng 1-2cm Sau động mạch não đổi hướng ngồi để vào đáy khe Sylvius, nằm bề mặt thùy đảo chia nhánh (đoạn M2 – đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp phía sau để dọc theo bề mặt nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) cuối khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngồi não (đoạn M4, M5 – đoạn tận) Cấp máu: Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, động mạch xuyên (các động mạch đồi thị-thể vân thấu kính-thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao ngồi Đoạn M2 nhánh nơng (nhánh vỏ não – màng mềm) động mạch não gồm hai nhánh nhánh nhánh Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên hồi não trán trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm (đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu cho phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc nhánh tận, cấp máu cho hồi góc Các vùng vỏ não đặc biệt động mạch não cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) Wernicke (nhánh nông dưới) [1] 1.1.3 Động mạch não sau Đoạn trước động mạch thông sau động mạch não sau (P1) chạy từ chỗ chia đôi động mạch thân đến chỗ xuất phát động mạch thơng sau Nó chạy bể liên cuống giới hạn cuống não mảnh dốc Thần kinh vận nhãn chung sau khỏi trung não chạy động mạch não sau động mạch tiểu não Đoạn sau động mạch thông sau động mạch não sau (P2) vòng ngồi sau quanh cuống não đến mặt sau trung não mức gian củ não 18 Hình 2.1 Dụng cụ Penumbra - Dụng cụ Merci - Stent lấy huyết khối: Solitaire Hình 2.2 Stent lấy huyết khối: Solitaire 1.7.2.3 Các biện pháp điều trị khác - Tiêu huyết khối đường động mạch - Phẫu thuật tái tạo mạch máu chỗ - Phẫu thuật mở sọ giảm áp 1.7.2.4 Các biện pháp bảo vệ tế bào não dự phòng cấp hai Các q trình làm tổn thương tế bào não xảy nhanh chóng sau xảy tôn thương thiếu máu não, phụ thuộc bào mức độ hoạt động tế bào não, diện chất chuyển hóa acid lactic, gốc oxy hóa tự do…, nhiệt độ thể, dòng calci vào tế bào… 19 Đã có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá hiệu thuốc bảo vệ tế bào não tác động lên nhiều khâu trình chết tế bào Các thuốc phát triển tên kết đầy hứa hẹn động vật, nhiên thử nghiệm người chưa chứng minh hiệu Vì chưa có thuốc khuyến cáo để điều trị nhằm mục đích bảo vệ tế bào não cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tính Các biện pháp dự phòng cấp hai gồm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông tùy theo định, thuốc điều trị rối loạn lipid… 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính khoa cấp cứu A9- bệnh viện Bạch Mai có chụp CT tưới máu não 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân chẩn đốn nhồi máu não cấp tính tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước - Tuổi từ 18-85 - NIHSS ≥ - mRS trước đột quỵ 0-2 - Thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn chẩn đốn hình ảnh  Tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước: đoạn tận động mạch cảnh trong, M1, M2  Tổn thương nhu mô không rộng ASPECTS ≥5  Thể tích lõi nhồi máu 1.8  Vùng tranh tối tranh sáng ≥15ml - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh lý sẵn có nguy hiểm, bệnh lý giai đoạn cuối - Bệnh lý thần kinh, tâm thần ảnh hưởng đến việc đánh giá - Có thai - Chống định với chụp cắt lớp vi tính tưới máu (dị ứng với thuốc cản quang) 21 - Có bệnh lý rối loạn đơng máu, dùng thuốc chống đông với INR >3 - Co giật khởi phát đột quỵ - Nồng độ glucose máu 22,2 mmol/l - Số lượng tiểu cầu 185mmHg huyết áp tâm trương >120mmHg) - Nghi ngờ huyết khối nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn viêm mạch não - Tiêu chuẩn hình ảnh  ASPECT