NGHIÊN cứu điều TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH lớn hệ TUẦN HOÀN não TRƯỚC TRONG 6 GIỜ đầu BẰNG THUỐC TIÊU sợi HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH kết hợp với lấy HUYẾT KHỐI cơ học

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; nguyên nhân thường gặp gây tàn tật nước phát triển [1] Do vậy, gánh nặng bệnh để lại cho gia đình xã hội lớn Trong đột quỵ thiếu máu não chiếm 60% - 80% Tái thông mạch sau nhồi máu não cấp liên quan đến cải thiện kết cục lâm sàng giảm tỉ lệ tử vong Một phân tích gộp từ 53 nghiên cứu 2000 bệnh nhân cho thấy mối liên quan chặt chẽ tỉ lệ tái thông mạch não cải thiện kết cục lâm sàng sau ba tháng so với nhóm khơng có tái thơng mạch (tỉ suất chênh OR 4,43, khoảng tin cậy 95% CI 3,32 - 5,91) [2] Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thời gian 4,5 điều trị chuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong giảm mức độ tàn tật Bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch lớn thuộc tuần hồn não trước điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay khơng, có tới 60 – 80% bệnh nhân tử vong mang di chứng thần kinh nặng nề [3] Hạn chế điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tỉ lệ tái thông mạch thấp, tỉ lệ tái thông mạch não sau tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch xấp xỉ 30%, tái thơng với tắc mạch cảnh nhỏ 10%, tắc động mạch não đoạn M1 30%, tắc động mạch não đoạn M2 42% Một hạn chế khác điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cửa sổ điều trị ngắn (nhỏ 4,5 giờ) Can thiệp nội mạch sử dụng nhiều năm qua để điều trị nhồi máu não Các nghiên cứu tỉ lệ tái thông mạch não can thiệp nội mạch cao điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [4] Cho đến cuối năm 2014, đầu năm 2015, loạt nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch can thiệp nội mạch công bố bao gồm thử nghiệm Mr Clean [5], Escape [3], Swift Prime [6], Extend Ia [7], Revascat [8] kết cục cải thiện lâm sàng nhóm kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch can thiệp nội mạch cao so với điều trị nội khoa đơn thuần, bao gồm tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch máu lớn [9], [3] Điều khác biệt chủ yếu nghiên cứu so với nghiên cứu trước can thiệp nội mạch thực sớm sau dùng thuốc đường tĩnh mạch (điều trị kết hợp), dụng cụ can thiệp nội mạch hệ sau Solitaire Stent, Trevo Stent lựa chọn bệnh nhân can thiệp với tiêu chí chặt chẽ Mặc dù can thiệp nội mạch lấy huyết khối học cho thấy hiệu tái thông tắc mạch lớn nhanh, thách thức đặt di chuyển cục huyết khối nhỏ tới nhánh xa, huyết khối hình thành hẹp xơ vữa nước Châu Á Chính hiệu kết hợp can thiệp nội mạch với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch giúp tối ưu hố hiệu ln ln câu hỏi đặt nghiên cứu Hiện nước phương Tây chủ yếu thực điều trị tiêu sợi huyết liều chuẩn kết hợp với lấy huyết khối Ở Việt Nam, đặc biệt Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch năm 2009 đến năm 2012 can thiệp nội mạch với Stent Solitaire [10] Việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối liều thấp 0,6 mg/kg trở thành thường quy khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai, với bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch lớn tuần hoàn não trước điều trị kết hợp tiêu sợi huyết liều thấp 0,6 mg/kg với can thiệp nội mạch Mặt khác, trước kỹ thuật điều trị kết hợp thường thực điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại, làm chậm trễ q trình tái thơng mạch não, nên việc kết hợp vừa điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch vừa can thiệp nội mạch giúp tái thông mạch nhanh hiệu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước vòng đầu thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối học” nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá kết số biến chứng điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước đầu thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối học đường động mạch Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị quy trình điều trị áp dụng nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý bệnh hình ảnh học sọ não 1.1.1 Sinh lý bệnh Hình 1.1 Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não [11] Động mạch não bị tắc làm giảm tưới máu nhu mô não mà động mạch chi phối Vùng lõi nhồi máu vùng có giảm trầm trọng tưới máu não (CBF ≤ 10 ml/ 100 phút), vùng tổn thương không hồi phục Vùng nửa tối có CBF 10 - 20 ml/ 100 g/ phút vùng hồi phục tái tưới máu thích hợp Tuần hồn bàng hệ đóng vai trò trì vùng nguy Bao quanh vùng nguy vùng có giảm tưới máu nhẹ (CBF > 20 ml/ 100 g/ phút), vùng khơng có nguy bị hoại tử [11] Vùng nửa tối Phần lớn biến cố thiếu máu não cục tắc nghẽn động mạch nguyên nhân huyết khối Sự gián đoạn đột ngột dòng máu, nặng kéo dài dẫn đến nhồi máu não Trong nhiều kỷ qua, não cho dung nạp với thiếu máu vài phút, chết tế bào não xem không hồi phục Tuy nhiên loạt khảo sát vào năm 1980 chứng minh có phần nhu mơ não bị phá hủy nhanh chóng khơng có khả phục hồi sau thiếu máu cục Và có vùng bao quanh có khả sống vài Khái niệm đề cập đến với tên gọi “vùng nửa tối” (penumbra) [12], [13] Sự bảo tồn dòng máu đến khu vực khoảng thời gian chắn cứu “tế bào cứu sống được” làm giảm mức độ khiếm khuyết thần kinh Vùng nửa tối định nghĩa khu vực não nhận dòng máu não theo vùng (rCBF) nằm hai giá trị tới hạn Đầu tiên, giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt tế bào thần kinh; khu vực não nhận dòng máu não vùng 18 - 20 ml/100 g/phút khơng chức Thứ hai, giá trị tới hạn thấp liên quan đến tế bào bị chết; khu vực não nhận - 10 ml/100 g/phút không sống, khu vực trở thành lõi nhồi máu Các tế bào thần kinh vùng nửa tối vùng cứu sống chế tượng chưa biết Tiến trình thời gian chết tế bào vùng lõi nhanh chóng, trái lại tế bào vùng nửa tối sống kéo dài đến vài [12], [13] Không lâu sau mô tả vùng nửa tối, người ta nhận thấy rằng, tế bào sống mãi Do đó, rõ ràng vùng nửa tối liên quan đến hai thơng số khác nhau: dòng máu thời gian Thực nghiệm khỉ cho thấy tế bào vùng nhận 20 ml/100 g/phút sống vài giờ, tế bào nhận 12 ml/100 g/phút sống [12] Điều cho thấy trải qua thời gian, vùng “lõi” nhồi máu lớn dần, cuối vùng nửa tối Chính lâm sàng đưa khái niêệm “thời gian não” Nói cách khác, có gia tăng tỷ lệ não bị dòng máu ngưỡng tới hạn sống sót tế bào thần kinh Tùy theo bệnh nhân, vùng nửa tối xác định muộn tới 16 sau khởi phát đột quỵ não trường hợp khác khơng thấy vùng nửa tối sau Ở bệnh nhân không điều trị tái tưới máu, kích thước cuối ổ nhồi máu gần với kích thước “vùng nửa tối”, điều gợi ý lõi nhồi máu to gộp vào vùng nửa tối Ở bệnh nhân mà tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối nhỏ hơn, kích thước lõi nhồi máu, điều gợi ý điều trị tái tưới máu ngăn ngừa lan rộng lõi nhồi máu [14] Cho đến gần đây, khái niệm vùng nửa tối đơn giản gồm hai vùng, vùng lõi vùng bao quanh bên ngồi (hình 1.2) Vùng nửa tối Lõi ổ nhồi máu Hình 1.2 Vùng nửa tối [15] 1.1.2 Hình ảnh học sọ não Cùng với đặc điểm lâm sàng thời gian khởi phát vai trò hình ảnh học sọ não đột quỵ thiếu máu não tắc mạch lớn là:  Loại trừ chảy máu não  Xác định vùng lõi tổn thương  Xác định vùng nguy  Đánh giá động mạch bị tắc hệ thống tuần hoàn bàng hệ 1.1.2.1 Loại trừ chảy máu não Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ não vào viện, người thầy thuốc khó phân biệt đột quỵ thiếu máu não cục cấp với chảy máu não Chụp cắt lớp vi tính sọ não kỹ thuật hình ảnh sử dụng nhiều giai đoạn cấp đột quỵ não Kỹ thuật cho phép chẩn đốn xác định chảy máu sọ, chảy máu nhện Tuy nhiên, chưa hoàn toàn phân biệt chảy máu não hấp thu giai đoạn bán cấp sau - tuần với nhồi máu não, chảy máu ổ nhồi máu với chảy máu não Hình ảnh chảy máu não cấp tính thường có mật độ 60 - 90 đơn vị Hounsfield (HU) chụp cắt lớp vi tính Với cộng hưởng từ, T1, T2 chuỗi xung nhạy để phát chảy máu bán cấp mạn tính lại nhạy phát chảy máu não giai đoạn tối cấp (trong đầu) Trái lại, chuỗi xung T2* chuỗi xung nhạy để phát chảy máu não giai đoạn tối cấp [16] 1.1.2.2 Xác định lõi nhồi máu não Vùng lõi nhồi máu vùng tổn thương thiếu máu não không hồi phục (lưu lượng tưới máu não < 10 - 12 ml/ 100 g/ phút) Xác định vùng nhồi máu não bước quan trọng cho định điều trị Khi vùng thiếu máu não (lưu lượng tưới máu não < 10 - 12 ml/ 100 g/ phút) cạn kiệt lượng, nước vào tế bào gây phù tế bào Sau nhìn thấy vùng nhồi máu vùng giảm tỉ trọng phim chụp CLVT [11] a Vai trò chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT khơng thuốc đối quang để phát dấu hiệu thiếu máu não có độ nhạy 40 - 60% đầu tiên, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính, âm tính 85%, 96% 27% [11] Thời gian sớm để phát vùng giảm tỉ trọng thiếu máu chụp CLVT 45 phút [17] Dấu hiệu để chẩn đoán thiếu máu não sớm Hai dấu hiệu cơ để chẩn đoán thiếu máu não sớm chụp CLVT tăng tỷ trọng tự nhiên mạch máu giảm tỷ trọng nhu mô não Tăng tỉ trọng tự nhiên mạch máu Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch [18] dấu hiệu “tăng đậm” (hyperdense sign) “điểm chấm” (dot sign) huyết khối hình thành lòng mạch Dấu hiệu có ý nghĩa điểm có tắc động mạch khơng có nghĩa nhồi máu vùng cấp máu động mạch Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp tắc nghẽn đoạn M1 động mạch não (hình 2), dấu hiệu “điểm chấm” gặp huyết khối gây tắc đoạn M2 M3 động mạch não giữa, nhiên độ nhạy đạt khoảng 40 50% có số nhầm lẫn với nốt vơi hóa thành mạch [19], [20] Hình 1.3 Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động mạch não trái [21]  Giảm tỉ trọng nhu mô não Khi nhu mô não tăng 1% nước tỷ trọng giảm 2,6 đơn vị Hounsfield (HU) [22], sau nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước Trong đầu đột quỵ não, độ nhạy CLVT 40 - 60%, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính âm tính 85%, 96% 27% Thời gian sớm phát giảm tỉ trọng phim CLVT 45 phút [17] Tuy nhiên, thấy giảm tỷ trọng phim CLVT đồng nghĩa với nhu mô não hoại tử không hồi phục Các biểu sớm giảm tỷ trọng nhu mơ não gồm: - Giảm tỷ trọng nhân bèo: Hình 1.4 Nhồi máu não cấp bệnh nhân nam 37 t̉i, giảm tỷ trọng xóa bờ nhân bèo trái (mũi tên) [23] - Dấu hiệu dải băng thùy đảo (insular ribbon sign) Hình 1.5 Nhồi máu não tối cấp bệnh nhân nam 73 tuổi, đột qụy 2,5 10 Hình ảnh giảm tỷ trọng xóa dải băng thùy đảo phải (mũi tên đen), giảm tỷ trọng xóa bờ phần sau nhân bèo phải [21] - Mất phân biệt chất xám chất trắng - Xoá rãnh cuộn não: bị nhồi máu gây phù nề xóa rãnh cuộn não Sự diện dấu hiệu sớm phim chụp CLVT sọ não có liên quan đến tiên lượng xấu Sự diện vùng nhu mô giảm đậm độ vượt 1/3 vùng chi phối động mạch não xem chống định tương đối điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Điều chủ yếu dựa kết nghiên cứu ECASS I [17] vốn cho thấy có tăng nguy chuyển dạng chảy máu dùng thuốc tiêu sợi huyết bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu sớm 1/3 diện chi phối động mạch não Tuy nhiên, nghiên cứu NINDS [24], người ta lại không thấy mối liên quan thay đổi sớm CLVT với việc gia tăng nguy chảy máu bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết Tương tự vậy, dấu hiệu “tăng đậm” động mạch não xem yếu tố liên quan đến tiên lượng kết xấu điều trị thuốc tiêu sợi huyết b Vai trò cộng hưởng từ xác định lõi nhồi máu Giai đoạn tối cấp (dưới giờ), chuỗi xung thường quy T1W T2W thường không áp dụng mang lại thông tin, độ nhạy thấp Trên T1W thuường khơng quan sát thấy tổn thương Trên T2W, quan sát thấy động mạch tắc, tín hiệu dòng chảy bình thường thường (trống tín hiệệu), hình ảnh quan sát rõ hơn xung FLAIR chuỗi xung xóa tín hiệu hiệu dịch não tủy Trên xung FLAIR, mạch tắc biểu hiện tăng tín hiệuhiệu Đối với tổn thương thương nhu mơ não, giai đoạn tối cấp, độ độ nhạy chuỗi xung thường quy thấp, xung T2W 18% xung FLAIR 29% Các tổn thương thương nhồi máu quan sát thấy chuỗi xung thường thường quy tổn thương thương không hồi phục [25]  Khả phát hiện nhồi máu não xung khuếch tán 3.1.13 Đặc điểm điện tim bệnh nhân 83 3.1.14 Phân loại TOAST 83 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH VỚI CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC 84 3.2.1 Kết cục lâm sàng hồi phục tốt ngày thứ 90 84 3.2.2.Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS thời điểm 90 ngày .85 3.2.3 Thay đổi điểm NIHSS 86 3.2.4 Đánh giá thay đổi tri giác theo thang điểm Glasgow 87 3.2.5 Thang điểm Barthel thời điểm 90 ngày 88 3.2.6 Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI 89 3.2.7 Số lần lấy huyết khối 89 3.2.8 Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa .90 3.2.9 Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm 90 3.2.10 Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng 91 3.2.11 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng 92 3.2.12 Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp .92 3.2.13 Tỉ lệ viêm phổi 93 3.2.14 Các biến chứng khác 94 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT CỤC LÂM SÀNG VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 95 3.3.1 Đánh giá mốc thời gian tiêu sợi huyết 95 3.3.2 Diễn biến thời gian can thiệp mạch .96 3.3.3 Đánh giá khoảng thời gian điều trị .97 3.3.4 Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS nhập viện 98 3.3.5 Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng .98 3.3.6 Phân loại kết cục lâm sàng theo tỉ lệ rung nhĩ 99 3.3.7 Phân loại kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST 99 3.3.8 Ảnh hưởng tuổi tới kết cục lâm sàng 100 3.3.9 Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng 100 3.3.10 Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông tới kết cục lâm sàng 101 3.3.11 Ảnh hưởng thang điểm ASPECTS tới kết cục lâm sàng .102 3.3.12 Ảnh hưởng đường máu tới kết cục lâm sàng 102 3.3.13 Ảnh hưởng biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng 103 3.3.14 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng .104 CHƯƠNG BÀN LUẬN 106 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .106 4.1.1 Tuổi giới .106 4.1.2 Tiền sử bệnh nhân .108 4.1.3 Dấu hiệu lâm sàng khởi phát 109 4.1.4 Điểm NIHSS điểm Glasgow nhập viện 110 4.1.5 Huyết áp nhập viện .112 4.1.6 Kết tế bào máu ngoại vi đông máu 113 4.1.7 Đặc điểm số sinh hoá máu 114 4.1.8 Đánh giá vị trí tắc mạch não .115 4.1.9 Đánh giá thang điểm ASPECTS .116 4.1.10 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ 118 4.1.11 Rung nhĩ 118 4.1.12 Siêu âm tim mạch cảnh .119 4.1.13 Phân loại TOAST 119 4.2 Kết số biến chứng điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết khối học đường động mạch 120 4.2.1 Đánh giá kết cục lâm sàng tốt thời điểm 90 ngày 120 4.2.2 Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin thời điểm 90 ngày .123 4.2.3 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 .125 4.2.4 Thay đổi điểm Glasgow sau 24 126 4.2.5 Thang điểm Barthel thời điểm 90 ngày 127 4.2.6 Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI 127 4.2.7 Số lần lấy huyết khối 129 4.2.8 Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa 130 4.2.9 Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm 131 4.2.10 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng 131 4.2.11 Các biến chứng khác nghiên cứu 133 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng quy trình điều trị nghiên cứu 135 4.3.1 Đánh giá quy trình tiêu sợi huyết 135 4.3.2 Đánh giá quy trình can thiệp mạch 138 4.3.3 Đánh giá khoảng thời gian nghiên cứu .140 4.3.4 Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS nhập viện 140 4.3.5 Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng 141 4.3.6 Đánh giá kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST 142 4.3.7 Ảnh hưởng tuổi tới kết cục lâm sàng 142 4.3.8 Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng 144 4.3.9 Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông, khởi phát – tái thông tới kết cục lâm sàng .144 4.3.10 Ảnh hưởng ASPECTS tới kết cục lâm sàng 145 4.3.11 Ảnh hưởng đường máu tới kết cục lâm sàng 146 4.3.12 Ảnh hưởng biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng 148 KẾT LUẬN 152 KIẾN NGHỊ .155 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 156 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý bệnh hình ảnh học sọ não .4 1.1.1 Sinh lý bệnh 1.1.2 Hình ảnh học sọ não 1.2 Các phương pháp tái thông mạch não 18 1.2.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 18 1.2.2 Can thiệp mạch 23 1.3 Các nghiên cứu can thiệp nội mạch 30 1.3.1 Các nghiên cứu can thiệp nội mạch Việt Nam 30 1.3.2 Các nghiên cứu tiêu sợi huyết đường động mạch và/ lấy huyết khối với dụng cụ hệ thứ 31 1.3.3 Các nghiên cứu kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết khối đường động mạch dụng cụ hệ thứ hai 3435 1.3.4 Các nghiên cứu điều trị “Bắc cầu” tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp (0,6 mg/kg) phối hợp với can thiệp nội mạch 3938 1.3.5 Các nghiên cứu can thiệp mạch sau sáu giờError! Bookmark not defined.38 1.3.6 Ưu điểm điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp nội mạch 4138 1.3.7 Ưu điểm điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp nội mạch thực hành lâm sàng 4338 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4638 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .4638 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4638 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .4638 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 4638 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4838 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 4838 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 4838 2.3.3 Thiết kế quy trình nghiên cứu 4938 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 4938 2.3.5 Xử trí biến chứng liên quan đến điều trị 5938 2.3.6 Kết thúc nghiên cứu 6038 2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THEO MỤC TIÊU 6038 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị .6038 2.4.2 Đánh giá biến chứng yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng 6438 2.5 CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU .6538 2.5.1 Tính hiệu 6538 2.5.2 Tính an tồn .6538 2.5.3 Các thông số nhập viện .6638 2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .6638 2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .6738 CHƯƠNG KẾT QUẢ 7238 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 7238 3.1.1 Tuổi 7238 3.1.2 Giới tính 7338 3.1.3 Tiền sử bệnh nhân 7338 3.1.4 Dấu hiệu lâm sàng khởi phát 7438 3.1.5 Điểm NIHSS Glasgow nhập viện 7438 3.1.6 Diễn biến huyết áp 7538 3.1.7 Diễn biến cận lâm sàng 7638 3.1.8 Dấu hiệu tổn thương sớm phim chụp cắt lớp vi tính Error! Bookmark not defined.38 3.1.9 Đánh giá vị trí động mạch tổn thương 7838 3.1.10 Đánh giá điểm vùng tổn thương nhồi máu qua thang điểm ASPECTS 7838 3.1.11 Đánh giá tình trạng tuần hồn bàng hệ 7938 3.1.12 Đặc điểm siêu âm tim 8038 3.1.13 Đặc điểm siêu âm mạch cảnh 8038 3.1.14 Đặc điểm điện tim bệnh nhân 8138 3.1.15 Phân loại TOAST 8138 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH VỚI CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC 8238 3.2.1 Đánh giá mốc thời gian .9338 3.2.2 Diễn biến thời gian can thiệp mạch 9438 3.2.3 Đánh giá khoảng thời gian can thiệp 9538 3.2.4 Đánh giá thay đổi tri giác theo thang điểm Glasgow 8238 3.2.5 Thay đổi điểm NIHSS .8438 3.2.6 Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS thời điểm 90 ngày .8338 3.2.7 Kết cục lâm sàng hồi phục tốt 8238 3.2.8 Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI 8738 3.2.9 Số lần lấy huyết khối .8738 3.2.10 Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa 8838 3.2.11 Phân loại kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST .8838 3.2.12 Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS nhập viện 9638 3.2.13 Phân loại kết cục lâm sàng theo tỉ lệ rung nhĩ .9738 3.3 BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT CỤC LÂM SÀNG 9338 3.3.1 Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm 8838 3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng 8938 3.3.3 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng 9038 3.3.4 Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp 9038 3.3.5 Tỉ lệ viêm phổi 9138 3.3.6 Các biến chứng khác .9238 3.3.7 Ảnh hưởng tuổi tới kết cục lâm sàng 9638 3.3.8 Ảnh hưởng điểm NIHSS nhập viện tới kết cục lâm sàngError! Bookmark not defined.38 3.3.9 Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng 9638 3.3.10 Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng 9938 3.3.11 Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông tới kết cục lâm sàng 9938 3.3.12 Ảnh hưởng thang điểm ASPECTS tới kết cục lâm sàng 10038 3.3.13 Ảnh hưởng đường máu tới kết cục lâm sàng 10038 3.3.14 Ảnh hưởng biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng 10138 3.3.15 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng 10238 CHƯƠNG BÀN LUẬN .10338 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 10438 4.1.1 Tuổi giới 10438 4.1.2 Tiền sử bệnh nhân 10538 4.1.3 Dấu hiệu lâm sàng khởi phát 10638 4.1.4 Điểm NIHSS điểm Glasgow nhập viện .10738 4.1.5 Huyết áp nhập viện 11038 4.1.6 Kết tế bào máu ngoại vi đông máu 11138 4.1.7 Đặc điểm số sinh hoá máu .11138 4.1.8 Dấu hiệu tổn thương sớm phim cắt lớp vi tính Error! Bookmark not defined.38 4.1.9 Đánh giá vị trí tắc mạch não 11338 4.1.10 Đánh giá thang điểm ASPECTS 11438 4.1.11 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ 11538 4.1.12 Rung nhĩ 11638 4.1.13 Siêu âm tim mạch cảnh 11738 4.1.14 Phân loại TOAST 11738 4.2 Hiệu điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết khối học đường động mạch .11838 4.2.1 Đánh giá quy trình tiêu sợi huyết 13238 4.2.2 Đánh giá quy trình can thiệp mạch .13538 4.2.3 Đánh giá khoảng thời gian nghiên cứu 13738 4.2.4 Thay đổi điểm Glasgow sau 24 .11838 4.2.5 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 12238 4.2.6 Đánh giá kết cục lâm sàng tốt thời điểm 90 ngày 11838 4.2.7 Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin thời điểm 90 ngày 12138 4.2.8 Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI .12538 4.2.9 Số lần lấy huyết khối .12738 4.2.10 Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa: .12738 4.2.11 Đánh giá kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST .13938 4.2.12 Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS nhập viện 13838 4.2.13 Thang điểm Barthel thời điểm 90 ngày 12438 4.3 Biến chứng yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng 13238 4.3.1 Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm 13238 4.3.2.Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng 12938 4.3.3 Các biến chứng khác nghiên cứu 13038 4.3.4 Ảnh hưởng tuổi tới kết cục lâm sàng 14038 4.3.5 Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng 13838 4.3.6 Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng .14138 4.3.7 Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông, khởi phát – tái thông tới kết cục lâm sàng 14138 4.3.8 Ảnh hưởng ASPECTS tới kết cục lâm sàng 14338 4.3.9 Ảnh hưởng đường máu tới kết cục lâm sàng 14438 4.3.10 Ảnh hưởng biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng 14538 KẾT LUẬN 14938 KIẾN NGHỊ 155 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 157 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ 56 Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 68 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 75 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 76 Bảng 3.3 Dấu hiệu lâm sàng khởi phát 77 Bảng 3.4 Điểm NIHSS Glasgow nhập viện 77 Bảng 3.5 Đặc điểm huyết áp 78 Bảng 3.6 Công thức máu đông máu 79 Bảng 3.7 Các số sinh hoá máu .80 Bảng 3.8 Thang điểm ASPECTS 82 Bảng 3.9 Tuần hoàn bàng hệ 82 Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm tim 83 Bảng 3.11 Đặc điểm siêu âm mạch cảnh 83 Bảng 3.12 Đặc điểm điện tâm đồ 84 Bảng 3.13 Kết hồi phục thần kinh 85 Bảng 3.14 Diễn biến điểm NIHSS 24 87 Bảng 3.15 Diễn biến điểm tri giác .88 Bảng 3.16 Điểm Barthel thời điểm 90 ngày 89 Bảng 3.17 Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa .91 Bảng 3.18 Tỷ lệ suy giảm thần kinh .91 Bảng 3.19 Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng 92 Bảng 3.20 Các biến chứng khác 95 Bảng 3.21 Diễn biến thời gian sử dụng tiêu sợi huyết 96 Bảng 3.22 Diễn biến thời gian can thiệp mạch 97 Bảng 3.23 Các khoảng thời gian can thiệp 98 Bảng 3.24 Phân loại mRS 0-2 (90 ngày) theo điểm NIHSS - nhập viện .99 Bảng 3.25 Thay đổi điểm NIHSS ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng .99 Bảng 3.26 Phân loại mRS - theo bệnh rung nhĩ 100 Bảng 3.27 mRS 90 ngày theo TOAST .100 Bảng 3.28 Ảnh hưởng tuổi tới kết cục lâm sàng 101 Bảng 3.29 Thời gian can thiệp ảnh hưởng kết cục lâm sàng 101 Bảng 3.30 Thời gian nhập viện – tái thông với kết cục lâm sàng 102 Bảng 3.31 Ảnh hưởng điểm ASPECTS với kết cục lâm sàng 103 Bảng 3.32 Đường máu ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng 103 Bảng 3.33 Biến chứng xuất huyết ảnh hưởng kết cục lâm sàng 104 Bảng 3.34 Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng bệnh nhân 105 Bảng 2.1 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ 5453 Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 66 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 72 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 73 Bảng 3.3 Dấu hiệu lâm sàng khởi phát 74 Bảng 3.4 Điểm NIHSS Glasgow nhập viện 7475 Bảng 3.5 Diễn biến huyết áp 75 Bảng 3.6 Công thức máu đông máu 76 Bảng 3.7 Các số sinh hoá máu .77 Bảng 3.8 Các dấu hiệu thiếu máu não sớm CT Error! Bookmark not defined.78 Bảng 3.9 Thang điểm ASPECTS 79 Bảng 3.10 Tuần hoàn bàng hệ 7980 Bảng 3.11 Đặc điểm siêu âm tim 80 Bảng 3.12 Đặc điểm siêu âm mạch cảnh 8081 Bảng 3.13 Đặc điểm điện tâm đồ 81 Bảng 3.14 Diễn biến thời gian sử dụng tiêu sợi huyết .9383 Bảng 3.15 Diễn biến thời gian can thiệp mạch 9484 Bảng 3.16 Các khoảng thời gian can thiệp .9585 Bảng 3.17 Diễn biến điểm tri giác 8586 Bảng 3.18 Diễn biến điểm NIHSS 8487 Bảng 3.19 Kết hồi phục thần kinh (sau 90 ngày) 8290 Bảng 3.21 Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa 8892 Bảng 3.22 mRS 90 ngày theo TOAST .9892 Bảng 3.23 Phân loại mRS 0-2 (90 ngày) theo điểm NIHSS - nhập viện 9693 Bảng 3.24 Phân loại mRS - theo bệnh rung nhĩ 9793 Bảng 3.25 Điểm Barthel thời điểm 90 ngày .8694 Bảng 3.26 Tỷ lệ suy giảm thần kinh (NIHSS tăng điểm 24 giờ) Error! Bookmark not defined.94 Bảng 3.27 Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng 8995 Bảng 3.28 Các biến chứng khác .9298 Bảng 3.29 Ảnh hưởng tuổi tới kết cục lâm sàng .9899 Bảng 3.30 Ảnh hưởng điểm NIHSS nhập viện tới kết cục lâm sàng Error! Bookmark not defined.99 Bảng 3.31 Thay đổi điểm NIHSS ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng .96100 Bảng 3.32 Thời gian can thiệp ảnh hưởng kết cục lâm sàng.Error! Bookmark not defined.100 Bảng 3.33 Thời gian nhập viện – tái thông với kết cục lâm sàng 99101 Bảng 3.34 Ảnh hưởng điểm ASPECTS với kết cục .100102 Bảng 3.35 Đường máu ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng 100102 Bảng 3.36 Biến chứng xuất huyết ảnh hưởng kết cục lâm sàng 101103 Bảng 3.37 Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng bệnh nhân .102104 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại theo giới 76 Biểu đồ 3.2 Vị trí động mạch bị tắc .81 Biểu đồ 3.3 Phân loại TOAST 84 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ hồi phục lâm sàng tốt thời điểm 90 ngày 85 Biểu đồ 3.5 Phân bố điểm Rankin sửa đổi 86 Biểu đồ 3.6 Mức độ tái thông mạch theo thang điểm TICI 90 Biều đồ 3.7 Số lần lấy huyết khối 90 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng 93 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp 93 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ viêm phổi 94 Biểu đồ 3.1 Phân loại theo giới 7338 Biểu đồ 3.2 Vị trí động mạch bị tắc 7838 Biểu đồ 3.3 Phân loại TOAST 8138 Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm Rankin sửa đổi .8338 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ hồi phục lâm sàng tốt thời điểm 90 ngày 8238 Biểu đồ 3.6 Mức độ tái thông mạch theo thang điểm TICI 8738 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng 9038 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp 9038 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ viêm phổi 9138 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não Hình 1.2 Vùng nửa tối .6 Hình 1.3 Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động mạch não trái Hình 1.4 Nhồi máu não cấp bệnh nhân nam 37 tuổi Hình 1.5 Nhồi máu não tối cấp bệnh nhân nam 73 tuổi Hình 1.6 Hình ảnh CHT bệnh nhân 34 tuổi 11 Hình 1.7 10 điểm số huyết khối .15 Hình 1.8 Bệnh nhân đột quỵ thứ 3,5, liệt nửa người trái, NIHSS 13 .18 Hình 2.1 Phân chia vùng theo thang điểm ASPECTS 54 Hình 2.2 Hình ảnh cắt lớp nhiều pha 55 Hình 2.3 Phân loại thể chảy máu cắt lớp vi tính 65 Hình 1.1 .Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não Hình 1.2 Vùng nửa tối Hình 1.3 Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động mạch não trái Hình 1.4 Giảm tỷ trọng xóa bờ nhân bèo trái Hình 1.5 .Xóa dải băng thùy đảo Hình 1.6 .Hình ảnh nhồi máu não cấp CHT 11 Hình 1.7 Chỉ số huyết khối 14 Hình 1.8 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tưới máu não 17 Hình 2.1 .Phân chia vùng theo thang điểm ASPECTS .5238 Hình 2.2 .Hình ảnh cắt lớp nhiều pha .5338 Hình 2.3 .Phân loại thể chảy máu cắt lớp vi tính .6338 4,8,9,11,17,54,65,71,73,75,81,84,90,91,92,97,98 1-3,5-7,10,12-16,18-53,55-64,66-70,72,74,76-80,82-83,85-89,93-96,99158,180- ... định điều trị, đặc biệt tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay lấy huyết khối học đường động mạch Tỉ lệ tái thông thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với tắc động mạch lớn thấp so với lấy huyết khối đường. .. mục tiêu sau: Đánh giá kết số biến chứng điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước đầu thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối học đường động. .. máu não tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước khuyến cáo điều trị sớm với lấy huyết khối học sử dụng dụng cụ hệ thứ hai Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khuyến cáo điều trị ban đầu điều trị