Theo dõi thai kỳ, đặc biệt là thai kỳ nguy cơ cao là nhiệm vụ quan trọng của các nhà sản khoa nhằm đảm bảo cho trẻ ra đời khỏe mạnh, giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong chu sinh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRƯƠNG THỊ LINH GIANG TRƯƠNG THỊ LINH GIANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE CỦA THAI Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ : 62.72.01.31 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN VŨ QUỐC HUY HUẾ, 2017 Cơng trình hồn thành tại: Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Vũ Quốc Huy Trường Đại học Y Dược Huế Phản biện 1: GS.TS Trần Thị Lợi Trường Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh Phản biện 2: GS.TS Vương Tiến Hòa Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Lê Trọng Khoan Trường Đại học Y Dược Huế Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại: Hội trường Đại học Huế Vào hồi………….giờ……… ngày………tháng……….năm……… Có thể tìm hiểu luận án thư viện: Trường Đại học Y Dược Huế Đại học Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi thai kỳ, đặc biệt thai kỳ nguy cao nhiệm vụ quan trọng nhà sản khoa nhằm đảm bảo cho trẻ đời khỏe mạnh, giúp giảm tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong chu sinh Theo nghiên cứu Marie Bolin năm 2012 Thụy Điển: năm đầu thập niên 40, tiền sản giật nguyên nhân gây tử vong mẹ chiếm 34%, năm thập niên 1950 lệ tử vong mẹ bệnh lý tiền sản giật giảm xuống cách đáng kể phát triển phương tiện khoa học đại chẩn đốn chăm sóc tiền sản Tiền sản giật (TSG) bệnh lý phức tạp gây nên tác hại nguy hiểm ảnh hưởng đến sức khỏe chí tính mạng sản phụ, thai nhi trẻ sơ Để hạn chế biến chứng tiền sản giật gây mẹ thai nhi, người ta sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác để đánh giá tình trạng phát triển sức khoẻ thai nhi thai phụ có tiền sản giật nhằm phát sớm biến chứng xử trí kịp, siêu âm Doppler thăm dò tuần hồn mẹ - coi phương pháp thăm dò khơng can thiệp có giá trị Nhiều nghiên cứu giới siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não cho thấy Doppler có tính dự báo tình trạng thai suy, thai suy dưỡng thai phụ tiền sản giật, nhiên Việt Nam nghiên cứu tồn diện lĩnh vực chưa nhiều Với lý trên, thực luận án: “Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler tiên lượng tình trạng sức khoẻ thai thai phụ tiền sản giật” góp phần giúp ích cho định lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong mẹ, thai, sơ sinh với mục tiêu sau: Nghiên cứu giá trị số thăm dò siêu âm tiên lượng tình trạng thai nhi sản phụ bị tiền sản giật So sánh hiệu số Doppler thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai thai phụ tiền sản giật Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ Ý NGHĨA THỰC TIỄN Nghiên cứu sử dụng phương pháp đánh giá Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, động mạch tử cung tìm điểm cắt điểm cắt tìm sử dụng áp dụng thực hành lâm sàng để theo dõi đánh giá sức khỏe thai, tiên lượng tình trạng thai suy thai phát triển tử cung Nghiên cứu có ý nghĩa khoa học thực tiễn lớn việc áp dụng để theo dõi đánh giá tình trạng sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luâ ̣n án gồm 126 trang, có các phầ n: Đặt vấn đề: trang; Tổ ng quan tài liê ̣u: 36 trang; Đố i tươ ̣ng phương pháp nghiên cứu: 14 trang; Kế t quả nghiên cứu: 38 trang; Bàn luâ ̣n: 32 trang; Kế t luâ ̣n: trang; Kiến nghị: trang Bià của luâ ̣n án, ký hiê ̣u viế t tắ t, mu ̣c lu ̣c, danh mu ̣c bảng, biể u, hin ̀ h ve,̃ đă ̣t vấ n đề , phầ n nô ̣i dung, kế t luâ ̣n theo quy đinh ̣ có 132 tài liệu tham khảo chủ yếu nước ngồi, nghiên cứu có cơng trình cơng bố tạp chí có uy tín ngành Y nước, có cơng trình cấp quốc tế Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lý tiền sản giật - sản giật 1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật Theo phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế ( 2009) tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật bao gồm : - Huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg HA tối thiểu ≥ 90mmHg - Hoặc huyết áp tối đa tăng ≥ 30 mmHg, HA tối thiểu tăng ≥ 15mmHg, HA động mạch trung bình tăng ≥ 20mmHg (đối với trường hợp biết trước huyết áp sản phụ) - Và protein niệu ≥ 0,3 g/l mẫu nước tiểu 24h mẫu nước tiểu 1.1.2 Phân loại tiền sản giật Theo tài liệu năm 2015, ACOG thay thuật ngữ Tiền sản giật nặng thuật ngữ “Tiền sản giật với đặc điểm nặng”, đồng thời ACOG bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu thai phát triển tử cung để chẩn đốn tiền sản giật nặng nghiên cứu chứng minh khơng có liên quan có giá trị tiêu chuẩn với kết cục thai kỳ Có nhiều cách phân loại tiền sản giật - Phân loại theo mức độ trầm trọng triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình thể nặng Hiện ACOG phân thành hai loại: tiền sản giật tiền sản giật nặng - Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu tăng huyết áp thai kỳ (ISSHP) phân loại bệnh lý tăng HA thai kỳ gồm TSG, tăng HA thai nghén, tăng HA mãn tính tiền sản giật chồng chất tăng HA mãn tính Tiền sản giật cần phải sinh trước trước 34 tuần tuổi thai gọi tiền sản giật sớm; từ 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi tiền sản giật trung gian sau 37 tuần tuổi thai tiền sản giật muộn 1.1.3 Sinh bệnh học: Hiện nay, ACOG (2015) nguyên nhân sinh bệnh thuyết phục yếu tố di truyền rối loạn chức miễn dịch thể người mẹ Nguyên nhân : Yếu tố nội mô mạch máu,sự xâm nhập tế bào nuôi tiền sản giật,stress oxy hóa rau thai tiền sản giật,yếu tố di truyền 1.1.4 Ảnh hưởng tiền sản giật Biến chứng tiền sản giật mẹ:Cao huyết áp thai kỳ gây nhiều biến chứng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong cho mẹ nguyên nhân gây tử vong mẹ (sau xuất huyết nhiễm trùng) Một dấu hiệu khác tình trạng tiền sản giật nặng bao gồm rối loạn chức tim với phù phổi, sản giật Hội chứng HELLP, suy tim phù phổi cấp, Suy thận, suy giảm chức gan rối loạn đông máu hậu tử vong mẹ 1.1.4.2 Biến chứng Trên thai nhi: Thai chậm phát triển tử cung, suy thai,thai chết lưu tử cung Trên trẻ sơ sinh:Trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh nhẹ cân, tăng huyết áp trẻ sơ sinh, tử vong sơ sinh sau đẻ 1.2 Một số phương pháp đánh giá sức khỏe thai 1.2.1 Phương pháp soi ối: Phương pháp không sử dụng lâm sàng 1.2.2 CTG (Cardiotocography) -Biểu đồ ghi nhịp tim thai - co tử cung: Moniorring sản khoa (thường gọi cách đơn giản hóa đo tim thai) phương pháp quan trọng việc đánh giá sức khỏe thai nhi 1.2.3 Trắc đồ lý sinh Manning liên quan đến tình trạng thai 1.2.4 Trắc đồ lý sinh cải biên: Để thực trắc đồ lý sinh cần tốn nhiều thời gian nhân lực Clark 1989 Nageotte 1994 đề nghị trắc đồ lý sinh cải biên gồm: (1) đo CTG phối hợp với (2) siêu âm đo lượng nước ối 1.2.5 Phương pháp siêu âm đánh giá phát triển thai 1.3 Doppler thăm dò sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật Doppler động mạch tử cung: Trong thai nghén bình thường RI giảm dần cuối thời kỳ thai nghén số xung PI động mạch tử cung.Tỷ lệ S/D: tỷ lệ phản ánh trở kháng tuần hoàn động mạch tử cung, thai nghén bình thường tỷ lệ giảm đặn cuối thai kỳ Doppler ĐMTC bình thường: RI, PI, tỷ lệ S/D coi bình thường chúng nằm khoảng đường bách phân vị thứ thứ 95 Hình 1.6 Phổ Doppler ĐMTC bình thường ( Do nghiên cứu sinh trực tiếp thực hiện) Theo nghiên cứu nhiều tác giả giới Doppler ĐMTC bình thường có RI ln nhỏ 0,58, tỷ lệ S/D nhỏ 2,6 Doppler động mạch tử cung bất thường: Các số RI,PI, tỷ lệ S/D coi bất thường chúng vượt đường bách phân vị thứ 95 nằm đường bách phân vị thứ Doppler động mạch rốn: Bình thường thai < 18 tuần khơng có dòng chảy cuối tâm trương > 18 tuần có dòng chảy cuối tâm trương.Bình thường S/D giảm dần cuối thai kỳ + Thai 26 - 30 tuần: S/D ≤ + Thai 30 - 34 tuần : S/D ≤ 3,5 RI ≤ 0,8 + Thai 34 - 40 tuần : S/D ≤ RI < 0,8 Doppler động mạch rốn bất thường: Các số RI,PI, tỷ lệ S/D coi bất thường chúng vượt đường bách phân vị thứ 95 nằm đường bách phân vị thứ Doppler động mạch não thai nhi: Ở thai nhi bình thường trở kháng động mạch não cao Bình thường PI > 1,45, RI từ 0,8 -1,2 thai đủ tháng phát triển bình thường Khi tình trạng thiếu oxy não xảy gọi bệnh lý tái phân bố tuần hoàn não thiếu oxy não tự mạch não, mạch rốn, tiểu tuần hoàn phải giãn để tăng cung lượng cấp máu cho não theo nghiên cứu trước RI ≤ 0,5 PI < 0,8 có giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung Tỷ Doppler động mạch não /động mạch rốn gọi số Não / Rốn (CSNR) So sánh phổ Doppler động mạch rốn động mạch não giữa, bình thường số trở kháng động mạch não cao động mạch rốn nên tỷ Não / Rốn > Gọi tái phân phối tuần hoàn thai nhi tỷ Não / Rốn < bất thường 1.4 Các nghiên cứu giá trị chẩn đốn Doppler tiên lượng tình trạng thai thai phụ tiền sản giật Các nghiên cứu thăm dò Doppler ĐMTC: Năm 2014, CruMartinez R, Savchev et al Barcelona nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler vào quý III thai kỳ có khả dự báo tình trạng thiếu oxy não tình trạng thai phát triển tử cung Như với thai nghén nguy cao, Doppler ĐMTC có giá trị tiên đoán tốt nguy biến chứng với mẹ thai Một số nghiên cứu khác vai trò Doppler ĐMTC theo dõi THA thai nghén cho thấy tỷ lệ S/D >2,6 xuất vết khuyết tiền tâm trương (dấu hiệu NOTCH) dấu hiệu xấu tiến triển bệnh với độ nhạy độ đặc hiệu 81% 90% Các nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch rốn: Nghiên cứu Nguku bệnh viện Nairobi, Kenya 110 trường hợp tăng huyết áp thai tỷ lệ RI Doppler động mạch rốn bình thường chiếm 72/110 (66,1%); số RI động mạch rốn tăng chiếm 33,9% Các nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch não giữa: Năm 2014, Padmaja R.Desai cs nghiên cứu mối liên quan số Doppler ĐMNG với tình trạng IUGR, ông nhận thấy có giảm trở kháng Doppler ĐMNG trường hợp IUGR thai phụ tiền sản giật Nghiên cứu Ebrashy (2000) 50 bệnh nhân tiền sản giật nhận thấy giá trị Doppler động mạch não 0,70 ±0,01 Ngưỡng RI ĐMNG chọn RI < 0,69, tỷ lệ RI < 0,69 17/50 (34%) Tỷ não – rốn đánh giá sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật:Tỷ số trở kháng (Rl) động mạch não giữa/ động mạch rốn gọi tỷ Não – Rau hay gọi tỷ Não – Rốn, coi dòng chảy tái phân phối tuần hoàn não “ tượng hiệu ứng tiết kiệm não ” Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương động mạch não thấp tâm trương động mạch rốn tuối thai nào, thai có tình trạng thiếu oxy có đảo ngược tuần hồn dòng tâm trương động mạch rốn giảm đi, dòng tâm trương động mạch não tăng lên làm cho trở kháng động mạch rốn tăng lên trở kháng động mạch não giảm thể tỷ số não rốn < Năm 2013, Monika Singh cộng tiến hành nghiên cứu đánh giá Doppler số RI, PI, S/D 50 bệnh nhân tiền sản giật, nghiên cứu nhận thấy rằng, bất thường Doppler động mạch não gia tăng tỷ lệ thai phát triển tử cung kết cục bất lợi cho thai kỳ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Thai phụ chẩn đoán điều trị tiền sản giật từ tháng 03/01/2013 – 30/ 01/2016 Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi thai từ 28 tuần trở lên (tính từ ngày kỳ kinh cuối cùng), thai sống - Có triệu chứng sau: + Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg + Protein niệu ≥ 0,5 g/l mẫu nước tiểu ngẫu nhiên 0,3 g/l mẫu nước tiểu 24 giờ, kèm theo phù - Các sản phụ khảo sát siêu âm làm Doppler ĐMTC, ĐMR, ĐMNG thời điểm vòng 48 trước kết thúc thai kỳ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Đa ối, thai dị dạng, sản giật , hội chứng HELLP, bệnh tim, bệnh thận, bệnh tăng huyết áp, bệnh Bazedow, bệnh đái tháo đường 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang 2.2.2 Tính cỡ mẫu:Nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu chẩn đốn nên dựa vào hai số độ nhạy độ đặc hiệu, đặc biệt nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng nên dựa vào độ đặc hiệu để ước tính cỡ mẫu Cỡ mẫu: xác định theo cơng thức N sp FP TN pdis Trước hết, ước tính FP + TN ( tức số dương tính giả âm tính thật) theo cơng thức Z psp (1 psp ) 2 FP + TN = Trong đó: Nsp : Số cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu, : Sai số cho phép = 5%, Z số phân phối chuẩn, khoảng tin cậy cho phép =0,05 số Z =1,96 ,Psp: Độ tin cậy khoảng 90% Pdis: Tỷ lệ sản phụ bị tiền sản giật nghiên cứu trước %, 1- Pdis 0,92 Với tỷ lệ hành bệnh 8%, số lượng cỡ mẫu cần thiết để ước tính độ đặc hiệu phương pháp theo cơng thức ta có : Z2 psp (1 psp ) 2 FP + TN = N sp (1,96) 0,9 0,1 138,3 (0, 05) FP TN pdis = 138,3 150,3 0,92 Cỡ mẫu tính theo cơng thức 150,3, làm tròn 151 bệnh nhân 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Máy siêu âm hiệu Siemens Acuson X 300 với đầu dò rẻ quạt 3,5 MHz sử dụng Phòng Siêu âm chẩn đoán Tiền sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - Sử dụng bảng phân bố bách phân vị tỷ lệ S/D, số trở kháng RI, số xung PI động mạch tử cung, động mạch rốn động mạch não theo tuổi thai thai phụ bình thường khỏe mạnh Trần Danh Cường năm 2007 - Phiếu nghiên cứu in sẵn, máy monitoring sản khoa hiệu Avalon FM20, hãng PHILIPS với đầy đủ phận giấy ghi, găng tay cao su, bình oxy với hệ thống dẫn, máy hút ống hút nhớt, mặt nạ bóng hổ trợ hơ hấp, dụng cụ đặt nội khí quản, đèn soi ống nội khí quản, thuốc hồi sức sơ sinh 2.2.4 Phương pháp tiến hành 2.2.4.1 Khám chẩn đoán tiền sản giật: Phân loại TSG theo bảng phân loại Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2009 2.2.4.2 Khảo sát siêu âm thai Doppler: Thăm dò Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não xem xét hình thái phổ đo số: số xung PI, số kháng RI, tỷ lệ S/D Chỉ số Não – Rốn: Xác định tỷ Doppler RI Động mạch não/Động mạch rốn gọi số Não/Rốn 2.2.5 Theo dõi đánh giá kết kết thúc thai kỳ - Tuổi thai sinh (hoặc kết thúc thai kỳ) - Lý thai phụ phải kết thúc thai kỳ (nếu thai phụ kết thúc thai kỳ chủ động): + Không đáp ứng với điều trị nội khoa + Thai không phát triển hay chậm phát triển tử cung + CTG bất thường - Cách sinh - Đánh giá tình trạng thai: + Thai chậm phát triển tử cung (IUGR): trẻ sinh có cân nặng đường bách phân vị thứ 10 biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai Phan Trường Duyệt (2005), đối tượng mẫu nghiên cứu chúng tơi người Việt nam + Thai suy: nghiên cứu đánh giá suy thai có dấu hiệu sau: - Monitoring xuất nhịp phẳng kéo dài 60 phút sau loại trừ thai ngủ CTG bất thường xuất nhịp giảm DIP II, DIP biến đổi - Đánh giá tình trạng trẻ sau sinh: Tình trạng ối: số lượng, màu sắc Trọng lượng trẻ sau sinh Chỉ số Apgar trẻ 2.3 Phương pháp xử lý số liệu - Nhập số liệu phần mềm Epi Data 3.1 - Sử dụng phương pháp vẽ đường cong ROC, tính diện tích đường cong AUC xác định giá trị điểm cắt tối ưu theo số Youden phần mềm Medcalc Diện tích đường cong ROC – AUC ( Area Under the Cuver), đại diện cho độ xác phương pháp đánh giá Đánh giá giá trị phương pháp chẩn đốn thơng số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đốn âm tính Sử dụng phần mềm NCSS11: sử dụng test so sánh Mc Nemar để so sánh hiệu phương pháp khảo sát Doppler 11 Diagram 3.1 Cut-off value of RI of UTA in the prediction of fetal distress AUC at gestational age of 34 -37 weeks and > 37 weeks were 0.86 and 0.72, respectively The diagram demonstrated a clear correlation between RI of UTA with fetal distress at cut-off values Cut-off values of S/D ratio of UTA in the prediction of fetal distress were 2,6 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 100% and Sp of 60% and 3.12 at gestational age of >37 weeks with Se of 62.5% and Sp of 72.16% AUC at gestational age of 34 -37 weeks and > 37 weeks were 0.82 and 0.62, respectively There was a clear correlation between S/D ratio of UTA with fetal distress at gestational age of >37 weeks Cut-off values in the prediction of IUGR of Doppler ultrasound indices of uterine artery Cut-off values of PI of UTA in the prediction of IUGR were at gestational age of 34-37 weeks with Se of 69.23% and Sp of 66.67% and 1.1 at gestational age of >37 weeks with Se of 60% and Sp of 66.69% Cut-off values of RI of UTA in the prediction of IUGR were 0,66 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 76.92% and Sp of 77.78% and 0.66 at gestational age of >37 weeks with Se of 90% and Sp of 72.82% 34-37 weeks AUC: Accuracy: 0.81 74.42% >37 weeks 0.88 74.34% Diagram 3.2 Cut-off value of RI of UTA in the prediction of IUGR AUC at gestational age of 34 -37 weeks and > 37 weeks were 0.81 and 0.88, respectively The diagram demonstrated a clear correlation between RI of UTA in the prediction of IUGR 12 3.3.1.6 Cut-off values of S/D ratio of UTA in the prediction of IUGR were 3.3 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 69.23% and Sp of 88.89% and 3.14 at gestational age of >37 weeks with Se of 90% and Sp of 73.79% 34-37 weeks AUC Accuracy: 0.80 80.65% >37 weeks 0.83 74.34% Diagram 3.3 Cut-off value of S/D ratio of UTA in the prediction of IUGR AUC at gestational age of 34 -37 weeks and > 37 weeks were 0.80 and 0.83, respectively The diagram demonstrated a clear correlation between S/D ratio of UTA with IUGR 3.3.2 Prediction value of Doppler ultrasound of umbilical artery Cut-off values of PI of UMA in the prediction of fetal distress were 1.34 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 45.45% and Sp of 90% and 0.97 at gestational age of >37 weeks with Se of 81.25% and Sp of 41.24% AUC at gestational age of 34 -37 weeks and > 37 weeks were 0.66 and 0.59, respectively There was no clear correlation between PI of UMA with fetal distress Cut-off values of RI of UMA in the prediction of fetal distress were 0.64 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 90.91% and Sp of 45% and 0.75 at gestational age of >37 weeks with Se of 50% and Sp of 86.60% AUC at gestational age of 34 -37 weeks and > 37 weeks were 0.73 and 0.67, respectively There was a correlation between RI of UMA with fetal distress Cut-off values of S/D ratio of UMA in the prediction of fetal distress were 4.24 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 18.18% and Sp of 100% and 2.24 at gestational age of >37 weeks with Se of 75% and Sp of 16.49% Cut-off values of PI of UMA in the prediction of IUGR were 0.82 at 13 gestational age of 34-37 weeks with Se of 100% and Sp of 33.33% and 1.29 at gestational age of >37 weeks with Se of 50% and Sp of 83.5% Cut-off values of RI of UMA in the prediction of IUGR were 0.74 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 61.54% and Sp of 88.89% and 0,76 at gestational age of >37 weeks with Se of 61.54% and Sp of 90.29% AUC at gestational age of 34 -37 weeks and > 37 weeks were 0.79 and 0.70, respectively Cut-off values of S/D ratio of UMA in the prediction of IUGR were 3.79 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 30.77% and Sp of 94.44% and 3.16 at gestational age of >37 weeks with Se of 60% and Sp of 66.69% 3.3.3 Cut-off values of middle cerebral artery doppler indices Cut-off values of PI of MCA in the prediction of fetal distress were 1.2 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 81.82% and Sp of 85% and 1.07 at gestational age of >37 weeks with Se of 37.50% and Sp of 87.63% Cut-off values of RI of MCA in the prediction of fetal distress were 0.68 at gestational age of 34-37 weeks and 0.65 at gestational age of >37 weeks is with Se of 56.25% and Sp of 86.60% Cut-off values of S/D ratio of MCA in the prediction of fetal distress were 3.09 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 72.73% and Sp of 85.00 and 3.42 at gestational age of >37 weeks Cut-off values of PI of MCA in the prediction of IUGR were 1.35 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 69.23% and Sp of 77.78 and 1.06 at gestational age of >37 weeks with Se of 60% and Sp of 90.29% Cut-off values of RI of MCA in the prediction of IUGR were 0.75 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 100% and Sp of 55.56% and 0.67 at gestational age of >37 weeks with Se of 90.00% and Sp of 78.64% dmng_ri tuoithai=2 dmng_ri tuoithai=3 100 100 80 80 60 60 Sensitivity Sensitivity Sensitivity: 100.0 Specificity: 55.6 Criterion: ≤0.75 40 20 34-37 weeks Sensitivity: 90.0 Specificity: 78.6 Criterion: ≤0.67 40 >37 weeks 20 0 20 40 60 100-Specificity 80 100 20 40 60 100-Specificity 80 100 14 AUC: 0.79 Accuracy: 74.19% AUC: 0.90 Accuracy: 79.65% Diagram 3.4 Cut-off value of RI of MCA in the prediction of IUGR Cut-off values of S/D ratio of MCA in the prediction of IUGR were 4.05 at gestational age of 34-37 weeks with Se of 92.31% and Sp of 55.56% and 0.67 at gestational age of >37 weeks with Se of 70% and Sp of 71.84% 3.4 Comparison of effectiveness of UTA, UMA and MCA doppler indices in the assessment of fetal distress Comparison of Se and Sp of PI in the prediction of fetal distress at gestational age of 34-37 weeks: there was no statistically significant difference of Se and Sp of PI of UTA, UMA and MCA in the prediction of fetal distress at gestational age of 34-37 weeks with p>0.05 Comparison of Se and Sp of RI in the prediction of fetal distress at gestational age of 34-37 weeks: there was a statistically significant difference of Sp of RI of UMA and MCA in the prediction of fetal distress The Sp of MCA is higher than that of UMA with pSp23 < 0.01 There were no statistically significant difference of predictive values of fetal distress using RI of UTA and MCA at gestational age of 34-37 weeks with p>0.05 Comparison of S/D ratio of arteries in the prediction of fetal distress at pre-determined cut-off values at gestational age of 34-37 weeks: the S/D ratio of UTA has better predictive value comparing to UMA and MCA with the AUC of UTA of 0.82 Table 3.1 Comparison of Se and Sp of S/D ratio in the prediction of fetal distress at gestational age of 34-37 weeks Paired comparison Variables AUC Chi-Square P value Se – Sp pSe12* 15.23 37 weeks comparing to RI and S/D ratio 15 Comparison of Se and Sp of RI of arteries in the prediction of fetal distress at gestational age of >37 weeks: No differences in Se and Sp using RI of UTA, UMA and MCA in the prediction of fetal distress with p>0.05 3.5 Comparison of effectiveness of IUGR assessment using uterine artery, umbilical artery and middle cerebral artery doppler indices in pregnant woman with PE Comparison of Se and Sp of PI of UTA, UMA and MCA in the prediction of IUGR at gestational age of 34-37 weeks There was a statistically significant difference in the Sp of PI of UMA and UTA in the prediction of IUGR with pSp12*=0.0061 (p37 weeks: RI of all three arteries had predictive value of IUGR, among them MCA had the highest value with AUC of 0,90 Comparison of Sp and Se of S/D ratio in the prediction of IUGR at gestational age of >37 weeks: there was no difference in the Se and Sp of S/D ratio of UMA, UTA and MCA in the prediction of IUGR with p>0.05 3.6 The association between cerebral/umbilical ratio and fetal well-being Association between cerebral/umbilical ratio and Apgar score at minutes Table 3.41 Cerebral/umbilical ratio with Apgar score at minutes CRI/URI CRI/URI points 31 26.5 ≤ points 23 63.9 Total 54 35.3 P OR (KTC 95%) Se (68.0%) Sp (98.4%) CRI/URI >1 n % 86 73.5 13 36.1 99 64.7 < 0.05 4.91 (2.22 – 10.86) PV +(94.4) Total N % 117 76.6 36 23.5 153 100.0 PV- (88.8) In fetal group with Apgar score ≤ at minutes, the proportion of cases with reversed cerebral/umbilical ratio (63.9%) was higher than the proportion of cases with normal ratio Association between cerebral/umbilical ratio and birth weight In fetal group with birth weight 2.6, the detection of IUGR had the highest Se of 95% and lowest Sp of 78%, the highest PPV of fetal distress was 88% The author chose the cut-off value of 2.6 for the prediction of fetal distress and IUGR with Se of 98% According to Le Thi Thu Ha, Ta Thi Xuan Lan, the prediction of IUGR using S/D ratio had the Se of 79 – 97.6% The study of Divon and Maulik showed that the prediction of S/D ratio had the Se ranging from 49% to 79% The value of MCA PI in fetal prognosis The MCA PI cut-off value of 1.2 for the prediction of fetal distress at gestational age of 34-37 weeks had the Se, Sp, PPV and NPV of 81.8%, 85%, 75 % and 89.5% respectively At gestational age above 37 weeks, the cut-off value was 1.07 For the prediction of IUGR, our study noted a higher cut-off value of PI than in the diagnosis of fetal distress The cut-off of 1.35 at gestational age of 34-37 weeks had the Se, Sp, PPV and NPV of 69.2 %, 77.8 %, 69.2% and 77.8 respectively The cut-off of 1.06 at gestational age above 37 weeks had the Se, Sp, PPV and NPV of 60 %, 90.3 %, 37.5 % and 95.9 % respectively The study of Nguyễn Thị Bích Vân proposed the cut-off values of MCA PI at gestational age of 34-37 weeks of 1.3 and above 37 weeks of 1.2 Our study result was similar to the study of Mozibur Rahman Laskar et al in 2016, in which, the MCA PI has high Se of 90% in the prediction of fetal distress and IUGR The value of MCA RI in the prediction of fetal distress: prediction of fetal distress with the cut-off value of MCA RI of 0.68 had the Se 81.82% of and Sp of 85% As the result, MCA RI may have the diagnostic value for fetal distress in PE patients (p≤ 0.01) In the study of Nguyễn Thị Bích Vân, fetal distress was diagnosed at gestational age of 34-37 weeks with MCA RI cut-off value of 0.7 At gestational age above 37 weeks, the cut-off value of 0.7 had the Se, Sp, PPV and NPV of 75%, 59.4%, 18.8% and 95% respectively The value of MCA RI in the prediction of IUGR: Nguyen Thi Bich Van showed that at gestational age of 34-37 weeks, with the cut-off value of 0.72, the Se, Sp, PPV and NPV were 41.4%, 64.29%, 20 58.6% and 35.7% respectively, and at gestational age above 37 weeks, with cut-off of 0.72, the Se and Sp were 43.8% and 40% Comparison of the effectiveness of fetal distress prediction using Doppler indices of UTA, UMA, MCA at gestational age of 34-37 weeks: There was no statistically significant difference in fetal distress prediction using RI of UTA and UMA at gestational age of 34-37 weeks with p>0.05 The Se of UTA S/D ratio in fetal distress prediction at gestational age of 34-37 weeks was higher than that of UMA while the Sp was lower with statistical significance The Se of MCA was higher than that of UMA with statistical significance No statistically significant difference were found when comparing other Se and Sp values with p>0.05 There was a statistically significant difference in the Se and Sp of fetal distress prediction at gestational age above 37 weeks using MCA indices comparing to UTA and UMA indices with p 0.05 Comparison of Se and Sp of RI in the prediction of fetal distress using Doppler indices at gestational age above 37 weeks No statistical difference in Se and Sp in fetal distress prediction using RI of MCA, UMA, UTA at gestational age above 37 weeks with p > 0.05 There was statistically significant difference between Se of S/D ratio of UTA and UMA, p < 0.01 There was a statistically significant difference between Sp of S/D ratio of UMA and MCA, p37 weeks with p0.05 Comparison of Se, Sp of UMA, UTA and MCA Doppler indices in the prediction of IUGR at gestational age of 34-37 weeks In comparison of the Se and Sp of UMA and UTA PI at gestational age of 34-37 weeks, p values were 0.03 and 0.04 respectively When we compared the Se and Sp of UMA and MCA PI, p values were 0.03 and