Nghiên cứu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ dày

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường phát triển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [73]. Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô (epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal). Về mặt sinh học tùy theo mức độ sinh sản của tế bào mà có u lành hay u ác tính. Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống, políp không cuống, ung thư ở giai đoạn sớm và u biểu mô nghịch sản… Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973. Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn”. Vào thập niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa. Bác sĩ nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn sớm [41], [44]. CNMQNS khó kiểm soát rìa mặt cắt và tổn thương có đường kính lớn hơn 20 mm. Để khắc phục những hạn chế này, phương pháp cắt dưới niêm mạc qua nội soi (CDNMQNS) đã và đang được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt tại Nhật và Hàn Quốc [9], [29], [30], [33], [37], [39]. Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là tổn thương khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularis propria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [40], [41], [42]. Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toàn thế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rất khác nhau. Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khi các tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều ít xâm hại hơn. 2 CNMQNS và CDNMQNS được ứng dụng rộng rãi trên thế giới để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa trong đó có các thương tổn tiền ung thư và các ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [46], [44], [49], [52], [57], [58], [63]. Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm có tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Gotoda [35] ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 0% nếu ung thư khu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệt hóa ở tế bào ung thư. Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật và Hàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương pháp điều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Do đó CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thư giai đoạn sớm với kết quả ban đầu tương đương với phẫu thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như bệnh nhân hồi phục sớm, thời gian nằm viện ngắn, ít đau, thẩm mỹ... [59], [58]. Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại BV. Bạch Mai và BV. Chợ Rẫy tuy nhiên chưa mang tính phổ biến. Hiện tại, ngành nội soi tiêu hóa đã phát triển mạnh nên tỉ lệ chẩn đoán được các thương tổn tân sinh ngày càng nhiều. Nhận thấy CNMQNS có thể áp dụng ở Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị này với mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn nghịch sản. 2. Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn nghịch sản. 3 3. Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện nghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM 1.1.1. Định nghĩa Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm là những ung thư khu trú trong niêm mạc hoặc lớp mô đệm hoặc lớp dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp cơ ống tiêu hóa, có tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Đó là những ung thư Tis và T1 theo hệ thống phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế [12], [67]. 1.1.2. Phân loại ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo các tác giả Nhật Theo các bác sĩ nội soi Nhật, ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa nói chung và của dạ dày nói riêng được gọi là những ung thư týp 0 để phân biệt với những ung thư tiến triển theo phân loại của Borrmann [12],[89].  Týp 0 - I: Tổn thương nhô cao hơn 2 lần niêm mạc bình thường (hình 1.1).  Týp 0 - II: Chia làm 3 týp như sau: * Týp 0 - IIa: Tổn thương hơi nhô cao bằng hoặc nhỏ hơn 2 lần niêm mạc bình thường, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn thương nhô cao (hình 1.2). * Týp 0 - IIb: Tổn thương phẳng, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn thương (hình 1.3). * Týp 0 - IIc: Tổn thương hơi lõm, tế bào ác tính nằm ở đáy tổn thương (hình 1.4).  Týp 0 - III: Tổn thương lõm sâu, là týp giống ổ loét với các tế bào ác tính hiện diện ở bờ tổn thương (hình 1.5). 5 Týp 0 - IIa và 0 - IIc là các týp thường gặp của ung thư sớm. Týp 0 - IIa thường gặp ở hang vị và thường là carcinoma có biệt hóa. Týp 0 - IIc thường gặp ở phình vị và là carcinoma không biệt hóa. Carcinôm có biệt hóa có đặc điểm là lan rộng bề mặt niêm mạc và dưới niêm mạc, trong khi đó ung thư không biệt hóa là týp xâm nhập. Ung thư có biệt hóa phát triển từ chuyển sản ruột, trong khi đó ung thư không biệt hóa phát triển từ biểu mô tuyến. Týp 0 - IIb khó chẩn đoán nhất, thường chỉ chẩn đoán được dựa vào sự thay đổi màu sắc niêm mạc so với xung quanh. Ngoài ra còn có các týp phối hợp như: 0 - IIa + IIc (hình 1.6), 0 – IIc + IIa (hình 1.7)… Týp 0 - I và 0 - IIa phát triển thành týp Borrmann 1 và 2 theo phân loại ung thư tiến triển của Borrmann. Týp 0 - IIc và 0 - III phát triển thành týp Borrmann 3 và 4. 2,5 mm Hình 1.1: Hình minh họa tổn thương 0 – I của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12]. 6 Hình 1.2: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12]. Hình 1.3: Hình minh họa tổn thương 0 – IIb của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]. Hình 1.4: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]. 7 Hình 1.5: Hình minh họa tổn thương 0 – III của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]. Hình 1.6: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa + IIc của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]. Hình 1.7: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc + IIa của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]. 8 Phân loại theo mức độ xâm lấn trên mô học đối với ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm (T1): - Ung thư trong niêm mạc được chia như sau (hình 1.8): * m1: ung thư tại biểu mô tuyến. * m2: ung thư đến lớp mô đệm. * m3: ung thư đến lớp cơ niêm. - Ung thư dưới niêm mạc cũng được chia như sau (hình 1.8): * sm1: ung thư giới hạn đến 1/3 trên của lớp dưới niêm mạc. * sm2: ung thư đến 1/3 giữa của lớp dưới niêm mạc. * sm3: ung thư đến 1/3 sâu của lớp dưới niêm mạc. Hình 1.8: Hình vẽ minh họa phân loại ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [89]. 9 1.1.3. Diễn tiến tự nhiên của ung thư dạ dày giai đoạn sớm Theo Fujita [31] trong niêm mạc dạ dày bình thường, tất cả các tế bào biểu mô tuyến đều được thay thế bởi các tế bào mới, vì vậy một vài tế bào ung thư nếu có xuất hiện cũng sẽ bị thay thế bởi các tế bào mới theo quy luật tự nhiên trước khi chúng phát triển thành ung thư thật sự. Khi có viêm teo niêm mạc hoặc có viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột, các nhánh tuyến môn vị bị tách ra khỏi nhánh chính và dần dần di chuyển vào sâu trong niêm mạc, sự di chuyển này do quá trình viêm kéo dài và do sự tái tạo tuyến tạo thành. Nếu có tế bào ung thư ở các nhánh tuyến này, các tế bào ung thư không còn bị thay thế bởi các tế bào mới nữa, lúc này tế bào ung thư có thể phát triển thành ung thư thật sự. Hình 1.9: Sự phát triển của ung thư dạ dày giai đoạn sớm [31]. Hình A và B: trong ống tuyến bình thường, tế bào ung thư sẽ bị thay thế bởi tế bào bình thường theo quy luật tự nhiên. Hình B, C, D và E: nếu có viêm teo hoặc viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột, tế bào ung thư bị giam giữ trong các nhánh tuyến môn vị, sau đó phân chia 10 nhanh chóng và không bị thay thế bởi các tế bào bình thường trong nhánh chính như đã nêu ở trên. Các tế bào ung thư xuất phát từ lớp giữa hoặc lớp sâu hơn trong niêm mạc dạ dày, các tế bào này tăng sinh về số lượng rất nhanh và ăn lan đến bề mặt niêm mạc dạ dày khi ung thư có đường kính 2 mm (hình 1.9). Sau khi ung thư ăn lan đến bề mặt niêm mạc dạ dày, do sự tác động của dịch vị và thức ăn, tốc độ phát triển của ung thư trở nên rất chậm. Fujita [31] ước tính tổng thời gian xuất hiện ung thư trong niêm mạc dạ dày từ 14 đến 21 năm. Khi ung thư niêm mạc dạ dày có đường kính trung bình là 3 cm thì ung thư từ niêm mạc xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Sau khi ung thư xâm lấn xuống đến lớp sâu hơn niêm mạc, ung thư không còn chịu sự tác động của dịch vị và thức ăn nữa. Lúc này ung thư phát triển với tốc độ nhanh trở lại, tạo ra xâm lấn và di căn. Sau đó bệnh nhân sẽ chết khi ung thư đạt được kích thước trung bình là 10 cm. Thời gian tính từ lúc ung thư ăn lan xuống lớp dưới niêm mạc đến lúc tử vong là khoảng 1,5 đến 8 năm. Do đó, Fujita nhận thấy rằng diễn tiến tự nhiên của ung thư dạ dày dài gần 29 năm. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng đáng tin cậy về tốc độ phát triển của ung thư ở trong niêm mạc dạ dày. Fujita [31] nhận thấy rằng ung thư phát triển chậm trong niêm mạc dạ dày nhờ đó bác sĩ nội soi có nhiều cơ hội để phát hiện các ung thư trong niêm mạc này. Các ung thư nhỏ hơn 2 cm có thể được điều trị khỏi hoàn toàn với tỉ lệ thành công rất cao, trong khi đó các ung thư có đường kính 3 cm thường đã có xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc [31]. 11 1.1.4. Tỉ lệ di căn hạch của ung thư dạ dày giai đoạn sớm Năm 2000, tại Nhật, Gotoda [35] đã nghiên cứu trên 5265 bệnh nhân có ung thư dạ dày giai đoạn sớm được mổ cắt dạ dày và nạo hạch tại hai bệnh viện lớn đó là trung tâm ung thư quốc gia và viện ung thư. Trong nghiên cứu của Gotoda [35], 57,2% bệnh nhân có ung thư khu trú trong niêm mạc dạ dày và 42,8% bệnh nhân có ung thư xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy các ung thư niêm mạc có tỉ lệ di căn hạch thấp hơn so với các ung thư đã xâm lấn dưới niêm mạc, chỉ có 2,2% ung thư niêm mạc có di căn hạch vùng, trong khi đó có đến 17,9% ung thư xâm lấn dưới niêm mạc có di căn hạch vùng [35]. Tỉ lệ di căn hạch của các ung thư niêm mạc có loét cao hơn so với các ung thư không có loét. Tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có biệt hóa và không có loét với bất kỳ kích thước nào kể cả > 31 mm là 0%, tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có đường kính  20 mm, không biệt hóa và không có loét là 0%. Trong khi đó, ung thư niêm mạc có biệt hóa và có loét có tỉ lệ di căn hạch là 0% nếu có đường kính  20 mm, tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có loét và không biệt hóa là ≥ 1,3% [35]. 1.2. POLÍP DẠ DÀY 1.2.1. Políp dạ dày lành tính Políp là một u lành ở niêm mạc của đường tiêu hóa do những tổn thương tái tạo không tân sinh. Theo Nakamura [72] políp dạ dày là những tổn thương nhô lên của niêm mạc dạ dày, tổn thương này có ranh giới rõ, có hình dạng khác nhau, đây là những tổn thương lành tính nhưng có thể chuyển thành ác tính. Năm 1911, Heinz là người đầu tiên phát hiện políp qua x quang dạ dày có cản quang. Đến năm 1922 Schendler trở thành người đầu tiên phát hiện 12 políp qua nội soi dạ dày. Borrmann và Konjetzny là hai người đầu tiên mô tả políp dạ dày có nhiều loại khác nhau. Sau đó Merkel, Reifferscheid và Gieseler đã dựa vào các mô tả này để đưa ra phân loại políp. Năm 1951 Walk ghi nhận có 2 trường hợp u nhung mao dạ dày có hình giống như trái bắp cải, ông so sánh 51 trường hợp khác đã được công bố có nguy cơ ung thư cao và rút ra kết luận các loại políp này cần được điều trị khác với políp dạ dày thông thường. Sau khi phân tích 153 políp dạ dày, Monaco phát hiện có 3 políp không cuống giống u tuyến của đại tràng và 10 políp có nghịch sản nặng. Políp biểu mô tuyến dạ dày được chia thành hai nhóm là políp tăng sản và u tuyến [2], [5], [20], [101]. Về mô học, cũng giống như viêm dạ dày phì đại hoặc tăng sản dạng políp, políp tăng sản có dãn dạng nang của các tuyến, phản ứng viêm và các tuyến phát triển xuống lớp cơ niêm. Theo Hattori [38] u tuyến ở dạ dày gồm có các u tuyến, ung thư dạ dày dạng políp. Phân loại như đã nêu ở trên được chấp nhận rộng rãi tại Nhật, Mỹ và Châu Âu. Sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng políp dạ dày còn có nhiều loại khác nhau. Qua nghiên cứu mô bệnh học của 611 políp dạ dày, Nakamura [72] nhận thấy các loại políp hoàn toàn khác nhau và không có biến đổi qua lại giữa các loại políp. Políp dạ dày là những tổn thương nhỏ và đa số không có triệu chứng, các políp này có thể bị bỏ sót khi nội soi dạ dày. Políp thường gặp ở dạ dày với xuất độ 0,6% – 3% các trường hợp nội soi dạ dày [68]. Kích thước políp có thể thay đổi từ vài milimét đến vài centimét, nhìn chung políp dạ dày thường nhỏ, có đường kính < 1 cm, bờ rõ, nhô lên so với 13 niêm mạc xung quanh. Vì qua nội soi dạ dày bác sĩ nội soi có thể chẩn đoán và cắt políp nên nội soi dạ dày là lựa chọn đầu tiên để điều trị políp dạ dày. Políp dạ dày có thể được chia thành nhóm tổn thương xuất phát từ biểu mô tuyến và nhóm tổn thương không xuất phát từ biểu mô tuyến. Nhóm tổn thương xuất phát từ biểu mô tuyến gồm políp tăng sản, políp tuyến ống phình vị, u tuyến. Ngược lại với políp đại tràng, đa số políp dạ dày thuộc nhóm políp xuất phát từ biểu mô tuyến, chiếm 80 – 90% políp dạ dày. Nhóm tổn thương không xuất phát từ biểu mô tuyến gồm các u dưới niêm mạc. Một số tác giả chỉ chia políp thành hai loại: políp tăng sản và u tuyến [101]. Políp tăng sản là políp thường gặp nhất trong các políp dạ dày, chiếm 28 – 75% các trường hợp, sau đó là políp tuyến ống phình vị và u tuyến [68], [72], [95]. Theo Zea-Iriarte [112] políp tăng sản ở dạ dày chiếm đa số khoảng 85 – 91%. Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 71,3% políp tăng sản. Năm 2006, qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân, Yoon [110] ghi nhận tỉ lệ políp tăng sản là 31,8%. Theo Chi [20] tần suất thay đổi lớn giữa các tác giả có lẽ do quan điểm khác nhau về políp tăng sản. Políp tăng sản có ở cả nam giới và nữ giới với tỉ lệ như nhau và thường gặp ở các bệnh nhân trên 60 tuổi. Trước đây políp này được xem là políp lành tính, không có ung thư hóa, nhưng dần dần có nhiều báo cáo có ung thư hoặc nghịch sản xảy ra ở políp này [38],[112]. Vào năm 2003, Alper [11],[32] và Gencosmanoglu [33] cùng ghi nhận có trường hợp bị hẹp môn vị do políp tăng sản ở hang vị. Đến năm 2004, Focht [26] đã mô tả 1 bé gái 7 tuổi có políp hang vị gây hẹp. Políp có thể thấy ở khắp nơi trong dạ dày, theo Morais [68] políp tăng sản thường gặp nhất ở 14 hang vị, sau đó là thân vị, phình vị và miệng nối vị – tràng, các políp này đa số là đơn độc và khoảng 8,2% là đa políp. Morais [68] còn nhận thấy rằng 0,9% có ung thư vị trí trung tâm políp ở những políp có kích thước 4 cm và có cuống, các políp này được phát hiện ở miệng nối vị tràng theo Billroth II sau cắt dạ dày, điều này chỉ xảy ra với políp tăng sản. Nguy cơ ung thư trung tâm políp tăng sản ít xảy ra và không được xem là tổn thương tiền ung thư, những nghiên cứu trước đây ghi nhận tỉ lệ ung thư ở trung tâm của políp tăng sản < 1% [72]. Những políp tăng sản phát triển nhanh, to ra và trở thành những políp to có cuống hoặc không cuống kèm xuất hiện nghịch sản hoặc u tuyến và có thể chuyển thành ung thư, đa số ung thư xuất hiện ở políp tăng sản là ung thư có biệt hóa. Hirasaki [40] khuyến cáo nên sinh thiết dù đó là những políp tăng sản có kích thước nhỏ vì bác sĩ nội soi không thể nhận ra được có hay không có ung thư ở những políp này. Trước đây các políp tăng sản được xem như không liên quan đến ung thư nhưng đã có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chuyển thành nghịch sản hoặc ung thư gia tăng, khoảng 1,9 - 19% có nghịch sản và ≤ 13,5% chuyển thành ung thư [40],[72]. Khi quan sát qua nội soi dạ dày, đó là những políp tròn mềm láng có cuống hoặc không, políp có thể chảy máu hoặc loét, có thể có một hoặc nhiều políp ở bất kỳ vị trí nào trong dạ dày, kích thước políp có thể từ vài mm đến vài cm, khi políp to có loét bề mặt dễ bị chẩn đoán lầm với ung thư. Políp tăng sản được phủ bởi niêm mạc bình thường, nhưng các políp to thường được phủ bởi niêm mạc hơi đỏ. Về vi thể, Chi [20] nhận thấy políp tăng sản có phù nề mô dưới niêm mạc và có viêm mô đệm, điều này khác so với políp tăng sản ở đại - trực tràng. 15 Políp tăng sản gồm những tuyến tăng sản được lót bởi các tế bào giống tế bào ở phần sâu của niêm mạc, các tế bào này xếp thành một lớp đều đặn, phần mô đệm có thấm nhập viêm, phù nề lớp dưới niêm mạc [72]. Políp tuyến ống phình vị còn được gọi là nang ống tuyến Elster. Theo Chi [20] políp này chiếm đến 47% các políp dạ dày, không rõ cơ chế bệnh sinh nhưng thường xuất hiện ở đa políp gia đình. Thường gặp políp này ở phụ nữ tuổi từ 40 đến 69, các políp này thường xuất hiện ở phình vị và thân vị [20], [68]. Theo Chi [20] các políp này có thể riêng lẻ nhưng thường là đa políp tập trung thành đám chứ không rãi rác, qua nội soi trông giống như chùm nho. Kích thước políp thường nhỏ từ 2 - 3 mm đường kính và khó phát hiện políp giữa các nếp niêm mạc dạ dày. Niêm mạc phủ lên políp có màu sắc giống như niêm mạc bình thường xung quanh nhưng đôi khi có màu tái hơn, do đó cách tốt nhất để quan sát políp là bơm khí làm căng dạ dày khi soi. Có tác giả cho rằng khó phân biệt políp này với các u carcinoid vì hình dạng và vị trí cũng như số lượng nhiều giống nhau. Políp tuyến ống phình vị được xem như ít có khả năng ung thư hóa nhưng có một vài nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa políp này và u tuyến cũng như ung thư đại trực tràng. Theo Jung [51] có 12,5% ung thư đại trực tràng, 28,1% u tuyến ống và 4,7% u tuyến có nghịch sản ở những bệnh nhân có políp tuyến ống phình vị. Về mô học, políp tuyến ống phình vị gồm các ống dãn tạo thành các nang nhỏ lót bởi tế bào chính và tế bào thành. Nghiên cứu của Morais [68] cho thấy các políp tuyến ống phình vị chiếm khoảng 16,3% các trường hợp políp dạ dày, đa số là đa políp có đường kính nhỏ hơn 1 cm, không có trường hợp nào políp có ung thư, không có thay 16 đổi cấu trúc mô học và không có mối liên quan giữa việc dùng thuốc ức chế bơm proton và bệnh sinh. U tuyến dạ dày chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp políp dạ dày. U thường thấy ở hang vị và có kích thước to hơn políp tuyến ống với phần trên sùi như bông cải, u này thường không có cuống. Đôi khi u có bề mặt chia nhiều thùy. Niêm mạc trên u tuyến thường trơn láng và có màu hơi đỏ. U tuyến của dạ dày được xem như là tổn thương tiền ung thư vì có nguy cơ chuyển thành ung thư tùy theo kích thước và cấu trúc vi thể, u có nghịch sản tế bào và có bất thường giống như u tuyến nhánh hoặc u tuyến ống của đại tràng. Nếu u tuyến lớn hơn 2 cm, u có nguy cơ xuất hiện ung thư hóa hơn các u nhỏ hơn, nhưng ung thư vẫn có thể xảy ra ở các políp có kích thước to nhỏ bất kỳ, đặc biệt nếu có u tuyến kèm có viêm teo niêm mạc dạ dày xung quanh, do đó cần sinh thiết khi phát hiện được u qua nội soi dạ dày. U tuyến dạ dày có thể xảy ra ở bệnh đa u tuyến gia đình nhưng ít gặp hơn so với políp tuyến ống phình vị. Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 12,4% u tuyến, đa số là políp không cuống ở hang vị, tỉ lệ này chiếm 50% trường hợp. Políp này có thể chuyển thành ung thư, Berg [15] nhận thấy 35% u tuyến sẽ chuyển thành ung thư. U tuyến nhánh và u tuyến ống nhánh có nguy cơ ung thư cao hơn u tuyến ống [72]. Nếu u có kích thước càng lớn thì khả năng ung thư càng cao, theo Morais [68] có 10,5 % u tuyến kích thước từ 1,5 đến 2 cm có ung thư trung tâm políp, đó là những u có dạng nửa cuống và có lõm trung tâm u, những u có kích thước nhỏ hơn 1,5 cm không có ung thư. Tương tự như vậy, Nakamura [72] cũng nhận thấy u tuyến càng to càng có khả năng ung thư, ông thống kê thấy rằng 24% políp này với kích thước từ 17 2 cm trở lên có ung thư. U tuyến dạ dày chia làm 3 dạng: dạng tuyến ống, tuyến nhánh và tuyến ống – nhánh. U tuyến nhánh đôi khi khó phát hiện vì u dẹt và không có cuống, u khó phát hiện do giống với nếp niêm mạc dạ dày bình thường. Về mô học, u có hình ảnh đặc trưng là u được cấu tạo bởi biểu mô tuyến hình trụ, các tế bào biểu mô này có các nhân dài ra bất thường. 1.5.2. Khả năng ung thư hóa của políp dạ dày Có rất nhiều báo cáo về việc phát hiện políp ung thư hóa ở dạ dày. Năm 1953, Stout đã mô tả hai trường hợp có ung thư của u tuyến ở dạ dày, và cũng trong năm này có 2 báo cáo khác cũng mô tả có ung thư ở các políp. Năm 1961, Bowden [17] báo cáo phát hiện ung thư ở políp dạ dày có đường kính 1 cm. Năm 1978, Remmele và Kolb nhận thấy có một số trường hợp xuất hiện ung thư ở políp tăng sản. Sau đó có vài bài báo cáo về khả năng có ung thư ở những políp tăng sản có kích thước lớn hơn 2 cm, nhưng có tác giả nhận thấy rằng những políp nhỏ 5 mm vẫn có thể xuất hiện ung thư. Hirasaki [40] tình cờ qua nội soi dạ dày phát hiện có ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản kích thước nhỏ 5 x 6 mm, từ đó ông khuyên nên sinh thiết các políp dạ dày bất kể kích thước to hay nhỏ. Năm 1985, Hattori [38] thống kê có 4,4% políp tăng sản có ung thư. Theo Tomasulo [101] tỉ lệ này thay đổi trong khoảng 2 – 6%. Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 0,9% políp tăng sản có ung thư và 10,5% u tuyến có ung thư. Năm 1995, Hizawa [42] thống kê 263 trường hợp cắt políp dạ dày và ghi nhận có 1,3% políp tăng sản có ung thư. Năm 2005, Fry [27] báo cáo có trường hợp ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản khi soi dạ dày. 18 Năm 2007, Hirano [39] đã phát hiện có ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản khi soi dạ dày ở những bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ hàng năm ở Nhật. Cùng năm 2007, ở Mỹ, Mishra [64] cũng đã phát hiện có ung thư biệt hóa kém ở políp tăng sản. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy políp tăng sản cũng có nguy cơ ung thư nhưng hiếm xảy ra với tỉ lệ ≤ 4,5% các trường hợp. Về mặt vi thể, políp chia thành políp tăng sản và u tuyến, trong đó chỉ có u tuyến có liên quan đến ung thư, đa số trường hợp cắt políp với mép cắt có kèm niêm mạc bình thường qua nội soi mềm là đủ. Theo Tomasulo [101] políp tăng sản có nguy cơ ung thư với tần suất 28%, trong khi đó u tuyến có tần suất ung thư cao hơn chiếm đến 59%, có mối liên quan giữa políp và ung thư dạ dày vì có 35% ung thư dạ dày sau phẫu thuật có políp kèm theo và có ung thư tại chổ ở u tuyến dạ dày, có mô u tuyến ở bờ của ung thư dạ dày. Trong 2 loại políp, 59% u tuyến dạ dày có ung thư và 28% políp tăng sản dạ dày có ung thư [101]. Không có bằng chứng rõ ràng về việc políp tăng sản có nguy cơ ung thư như u tuyến, nhưng có vài trường hợp políp tăng sản có các tế bào u tuyến ở bề mặt, điều này có thể do biểu mô tuyến ở đỉnh políp thường xuyên bị kích thích dẫn đến viêm mạn tính dẫn đến ung thư hóa. Theo Tomasulo [101] cắt políp qua nội soi với bờ cắt không có políp là đủ, chỉ chuyển mổ khi políp lớn hơn 2 cm hoặc đó là u tuyến hoặc đa políp. Vấn đề ung thư có thể xảy ra ở políp dạ dày hay không và bệnh sinh vẫn còn đang được bàn cãi [40]. Theo Muehldorfer [69] qua nghiên cứu gần 222 políp ở 28 trung tâm y khoa, ông nhận thấy ổ ung thư ở políp tăng sản chiếm 3,1%, trong đó tỉ lệ 19 phát hiện được ung thư qua sinh thiết políp là 25%, do đó dễ bỏ sót ung thư ở políp qua sinh thiết đơn thuần. Năm 2008, Wu [106] tình cờ phát hiện có ung thư tế bào nhẫn khi tình cờ sinh thiết 1 políp không cuống nhỏ có đường kính 0,5 x 0,5 cm, políp này có bề mặt trơn láng. Do đó Wu [106] khuyên nên sinh thiết hoặc cắt políp dạ dày khi phát hiện được políp dạ dày. 1.3. NGHỊCH SẢN Đây là vấn đề còn nhiều mâu thuẫn giữa các tác giả phương Đông và các tác giả phương Tây. Một câu hỏi lớn được nêu ra: phải chăng nghịch sản là tổn thương tiền ung thư ? Trừ ở thực quản, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật ít dùng đến thuật ngữ “nghịch sản”. Thuật ngữ “nghịch sản” thường được các tác giả phương Tây sử dụng nhiều hơn các tác giả Nhật. Theo các tác giả phương Tây, nghịch sản được xem như đồng nghĩa với u trong biểu mô tuyến. Giống như u trong biểu mô tuyến, nghịch sản có thể chia ra nhiều độ. Nghịch sản nhẹ hơi khác so với bình thường [94], trong khi đó nghịch sản nặng được xem tương đương với ung thư giai đoạn sớm [25], [33], [60], [86], [95]. Theo Yamada [107] qua theo dõi gần 5 năm nghịch sản nặng, sau 4,6 năm theo dõi phát hiện có 10% xuất hiện ung thư, do đó tác giả khuyên nên CNMQNS các tổn thương nghịch sản nặng. Tuy nhiên Mỹ chưa đồng ý với việc xếp nghịch sản nặng cùng nhóm với ung thư giai đoạn sớm, hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) [41] đưa ra phác đồ đề nghị cắt nghịch sản qua nội soi vì đây là một tổn thương tiền ung thư. Trừ ở thực quản, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật không dùng hoặc ít dùng đến thuật ngữ “nghịch sản”. Đối với những tổn thương nghịch sản theo 20 phương Tây, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật thường xếp thành 3 nhóm: thay đổi phản ứng, u tuyến hoặc ung thư. Các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật dựa vào các tiêu chuẩn về tế bào học và cấu trúc mô học, họ đưa ra giả thuyết rằng ung thư phải xuất hiện trong lớp biểu mô tuyến trước rồi sau đó mới bắt đầu xâm lấn. Từ đó có rất nhiều hội nghị bàn về sự khác biệt giữa các tác giả Nhật và các tác giả phương Tây trong chẩn đoán ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm. Genta [33] cho rằng có sự khác biệt trong chẩn đoán là do các bác sĩ phương Tây dựa vào sự xâm lấn là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán ung thư, trong khi đó các bác sĩ Nhật dựa vào sự thay đổi trong cấu trúc của nhân tế bào và hình thái của ống tuyến. Năm 1998, Stolte [33] đã tổ chức hội nghị tương tự tại Munich, Đức, với sự tham gia của 7 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh có kinh nghiệm, trong đó có 2 bác sĩ Đức, 1 bác sĩ Anh, 1 bác sĩ Mỹ và 3 bác sĩ Nhật. Stolte [33] rút ra được kết luận là vẫn có sự khác biệt trong chẩn đoán u tuyến ống hoặc nghịch sản và ung thư biệt hóa tốt của dạ dày giữa các bác sĩ Nhật và các bác sĩ phương Tây. Ở Vienna, Áo, vào năm 1998 có 31 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh tham dự hội nghị. Tất cả thống nhất đưa ra phân loại theo Vienna về u biểu mô tuyến ống tiêu hóa, trong đó xếp loại nghịch sản nặng thuộc cùng nhóm với ung thư giai đoạn sớm [25], [33], [60], [86], [95]. Năm 2005, Sarela [85] báo cáo có 67% nghịch sản nặng ở dạ dày có ung thư khi khảo sát trong vòng 7 năm ở 22 bệnh nhân. Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) [50] nghịch sản ở dạ dày được xem như là một tổn thương tiền ung thư. 21 1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN TÂN SINH QUA NỘI SOI Các kỹ thuật này có thể áp dụng cho các trường hợp políp dạ dày không cuống, các thương tổn nghịch sản và ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Đối với políp có cuống thì việc cắt bằng thòng lọng thường đơn giản. Tùy từng loại tổn thương, bác sĩ nội soi cần theo các hướng dẫn riêng. 1.4.1. Cắt niêm mạc qua nội soi 1.4.1.1. Lịch sử và nguyên tắc của cắt niêm mạc qua nội soi Nguyên tắc của CNMQNS (Endoscopic Mucosal Resection: EMR) là nâng tổn thương lên khỏi lớp cơ bên dưới để sau đó có thể cắt tổn thương an toàn, phương pháp này rất hữu ích trong điều trị các tổn thương ung thư giai đoạn sớm, các políp không cuống và các u nghịch sản. Có nhiều phương pháp để nâng tổn thương lên, có thể dùng kềm nâng lên, hoặc chích dưới niêm mạc, hoặc hút tổn thương vào trong mũ chụp gắn ở đầu ống soi, sau đó dùng thòng lọng để cắt tổn thương. "Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp" giúp cắt trọn tổn thương thành một khối. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ dùng cho các tổn thương nhỏ hơn 1,6 cm. Đối với tổn thương có kích thước lớn hơn, cần phải áp dụng "cắt dưới niêm mạc qua nội soi" (CDNMQNS: Endoscopic Submucosal Dissection: ESD). Đây là kỹ thuật khó, nguy hiểm chỉ dành cho bác sĩ nội soi nhiều kinh nghiệm. Ở Nhật, CNMQNS vừa được dùng như là một phương tiện cuối cùng để chẩn đoán giai đoạn của ung thư sau siêu âm qua nội soi, vừa là phương pháp điều trị triệt để các ung thư sớm thực quản, dạ dày và đại – trực tràng. Vào năm 1955, Rosenberg giới thiệu cách cắt políp kèm chích nước muối sinh lý dưới niêm qua nội soi đại tràng chậu hông bằng ống cứng nhằm giảm nguy cơ thủng đại tràng chậu hông và trực tràng. 22 Đến năm 1997, Soehendra dùng sợi thun thắt niêm mạc trước khi cắt mà không cần phải chích dưới niêm mạc thực quản. Qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân có políp dạ dày, Yoon [110] nhận thấy có sự khác biệt về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết và CNMQNS, chỉ có 72,9% trường hợp có sự phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh giữa 2 phương pháp trên. Yoon [110] khuyên nên thực hiện CNMQNS các políp để khảo sát trọn políp. 1.4.1.2. “Cắt niêm mạc có chích và cắt” Trước khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi phải đốt đánh dấu theo chu vi tổn thương bằng thòng lọng vì sau khi chích dưới niêm mạc bác sĩ nội soi sẽ không quan sát được đâu là giới hạn giữa niêm mạc bình thường và đâu là rìa của tổn thương. Sau đó, bác sĩ nội soi chích tối thiểu 20 ml nước muối sinh lý hoặc sodium hyaluronat..., mũi kim nghiêng một góc 450 so với vách dạ dày để chích vào dưới niêm mạc, điều này giúp tách lớp niêm mạc có chứa tổn thương ra khỏi lớp cơ bên dưới [45]. Việc chích dưới niêm mạc nhằm tạo một đệm nước bên dưới tổn thương. Số lượng dung dịch được dùng tùy thuộc vào kích thước tổn thương, bác sĩ nội soi chích dưới niêm mạc sao cho đệm nước đủ để cắt tổn thương an toàn. Nhờ có đệm nước này bác sĩ nội soi có thể tạo ra một cuống giả để có thể cắt an toàn bằng thòng lọng các tổn thương phức tạp như políp không cuống giống như cắt các políp có cuống theo kinh điển (hình 1.10). Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật thực hiện đơn giản, không cần có thêm dụng cụ đặc biệt như ống soi có 2 kênh thao tác. Nhưng khuyết điểm là dung dịch chích dưới niêm mạc sẽ tan nhanh vào lớp dưới niêm và khó kẹp được tổn thương bằng thòng lọng. 23 Hình 1.10: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích và cắt” [89]. 1.4.1.3. “Cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt” Phương pháp này còn được gọi là “sinh thiết mảnh lớn”. Sau khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi đưa thòng lọng và kềm cùng lúc qua 2 kênh thao tác của ống soi rồi dùng kềm để nâng tổn thương lên, sau đó dùng thòng lọng để cắt tổn thương và cầm máu mặt cắt (hình 1.11). Ưu điểm của phương pháp này là dễ tóm tổn thương hơn phương pháp “chích và cắt”, nhưng nhược điểm là cần ống soi có 2 kênh thao tác đắt tiền. 24 Hình 1.11: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt” [23]. 1.4.1.4. “Cắt niêm mạc có dùng sợi thun” Trước khi thực hiện phương pháp này, bác sĩ nội soi có thể chích dưới niêm mạc hoặc không chích dưới niêm mạc. Tổn thương được hút và thắt bằng sợi thun như thắt tĩnh mạch thực quản. Thun được gắn ở đầu ống soi, sau đó tổn thương được cắt ở trên hoặc dưới sợi thun (hình 1.12). Ưu điểm của phương pháp này là không cần thêm dụng cụ đặc biệt. Khuyết điểm là chỉ áp dụng được cho những tổn thương có kích thước nhỏ hơn 1 cm. 25 Hình 1.12: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng sợi thun” [89]. 1.4.1.5. “Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp” Sau khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi gắn mũ chụp vào đầu ống soi. Mũ chụp là dụng cụ hình trụ bằng nhựa trong suốt vừa khít với ống soi khi được gắn vào. Thòng lọng có hình bán nguyệt được đưa vào và sẽ bung ra trên máng ở đầu mũ chụp. Tổn thương được hút vào trong mũ chụp, sau đó bác sĩ nội soi kẹp tổn thương bằng thòng lọng và cắt đốt tổn thương (hình 1.13). Ưu điểm của phương pháp này là có thể cắt được tổn thương có kích thước lớn hơn, nhưng kích thước không được quá 20 mm đường kính. Nhược điểm là cần có dụng cụ đặc biệt như mũ chụp, thòng lọng hình bán nguyệt, chỉ cắt được tổn thương có kích thước nhỏ hơn 20 mm. 26 Hình 1.13: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng mũ chụp” [89]. 1.4.2. Cắt dưới niêm mạc qua nội soi CNMQNS khó kiểm soát rìa mặt cắt và tổn thương có đường kính lớn hơn 20 mm. Để khắc phục những hạn chế này, CDNMQNS đã và đang được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt tại Nhật. Kỹ thuật này không giới hạn về đường kính của tổn thương, không giới hạn bởi tình trạng loét ở tổn thương và giúp làm giảmtỉ lệ tái phát tại chỗ do chưa cắt hết ung thư sớm. Đây là kỹ thuật khó. Nhược điểm của phương pháp này là dễ chảy máu và thủng, do đó cần có dụng cụ cắt đốt đặc biệt như dao điện có đầu cách điện hình cầu ở đầu hoặc dao điện có hình tam giác ở đầu... giúp không làm thủng dạ dày khi cắt dưới niêm. 27 1.5. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ U TÂN SINH Ở DẠ DÀY 1.5.1. Chỉ định của CNMQNS Theo hội phòng chống ung thư Nhật, chỉ định điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm bằng phương pháp CNMQNS là: ung thư niêm mạc có biệt hóa, kích thước ung thư ≤ 2 cm nếu là týp 0 – I hoặc 0 – IIa và kích thước ung thư ≤ 1 cm nếu là týp 0 – IIb hoặc 0 – IIc, không có loét bề mặt hoặc có sẹo loét [35], [53], [74]. Chỉ định này được áp dụng dựa vào 2 lý do: thứ nhất là các ung thư thỏa tiêu chuẩn trên không có di căn hạch, điều này được chứng minh qua nghiên cứu của Gotoda [35] vào năm 2000, qua nghiên cứu trên 5265 bệnh nhân Nhật có ung thư dạ dày giai đoạn sớm được mổ cắt dạ dày nạo hạch tại hai bệnh viện (bệnh viện trung tâm ung thư quốc gia và bệnh viện viện ung thư Nhật). Thứ hai là có thể cắt trọn các ung thư ≤ 2 cm bằng phương pháp CNMQNS thành công dễ dàng không cần phải cắt rời thành nhiều mảnh mới hết tổn thương. Theo phác đồ năm 2006, hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) [41] khuyên nên cắt dạ dày hoặc cắt các sang thương nghịch sản nặng qua nội soi vì sang thương tiền ung thư này có nguy cơ phát triển thành ung thư thật sự. 1.5.2. Chống chỉ định của CNMQNS Có 2 chống chỉ định khi thực hiện CNMQNS được đưa ra như sau: - Không thực hiện CNMQNS đối với ung thư niêm mạc kích thước quá lớn (> 2 cm) do không thể cắt trọn tổn thương. - Không được áp dụng CNMQNS khi ung thư đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc, ung thư tiến triển có hoặc không có di căn hạch, di căn gan... 28 1.5.3. Phác đồ điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm của Nhật Năm 2001, hội ung thư dạ dày Nhật [71] đã công bố hướng dẫn điều trị ung thư dựa trên các nghiên cứu đa trung tâm về ung thư dạ dày giai đoạn sớm ở Nhật. Đối với ung thư giai đoạn IA (T1N0), CNMQNS là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư niêm mạc có biệt hóa với kích thước < 2 cm, không có loét. Nếu không đạt các điều kiện trên thì chuyển mổ cắt dạ dày. Ngoài ra ung thư dưới niêm mạc có đường kính dưới hoặc trên 1,5 cm và có biệt hóa cũng nên cắt dạ dày. Đối với ung thư giai đoạn IB (T1N1, T2N0), cắt dạ dày được lựa chọn nếu ung thư T1N1 có đường kính dưới hoặc trên 2 cm hoặc ung thư T2N0. Đối với ung thư giai đoạn II (T1N2, T2N1, T3N0) nên cắt dạ dày. Hiện nay, đối với giai đoạn ung thư này, chưa có phác đồ hóa trị sau mổ nào có hiệu quả rõ ràng dù có nhiều nghiên cứu gộp khuyến cáo hóa trị sau mổ đối với ung thư giai đoạn này. Đối với ung thư giai đoạn IIIA (T2N2, T3N1, T4N0) nên cắt dạ dày đối với ung thư T2N2 hoặc T3N1. Đối với ung thư T4N0, nên chọn cắt dạ dày mở rộng. Đồng thời nên hóa trị trước và sau mổ cho các ung thư giai đoạn này. Đối với ung thư giai đoạn IIIB (T3N2, T4N1), cắt dạ dày được áp dụng cho các ung thư T3N2, ngược lại cắt dạ dày mở rộng được áp dụng cho các ung thư T4N1. Đối với ung thư giai đoạn IV (N3, có tế bào ung thư ở phúc mạc khi làm tế bào học dịch rửa bụng, M1), cắt dạ dày và nạo hạch D3 nếu ung thư T1-3N3 hoặc T4N2-3 và không có di căn. 1.5.4. Các phương pháp điều trị políp dạ dày qua nội soi Các políp dạ dày ít khi có biểu hiện triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ. Bước đầu tiên khi phát hiện políp là xác định mô học của políp, 29 thông thường políp sẽ được sinh thiết qua nội soi vì về đại thể không thể đánh giá được mô học của políp. Sinh thiết bằng kềm qua nội soi là phương pháp an toàn và đơn giản để đánh giá mô học políp, nhưng phương pháp này có nhược điểm là có thể cho kết quả giải phẫu bệnh không đúng, điều này có thể do mẫu mô được sinh thiết không đúng vị trí. Có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự không phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết bằng kềm và sau cắt políp bằng thòng lọng. Qua nghiên cứu mẫu mô của 222 políp dạ dày lớn hơn 5 mm, Muehldorfer thấy rằng khoảng 2,7% trường hợp không phát niện ổ ung thư qua sinh thiết các políp tăng sản, do đó tác giả đề nghị cắt các políp lớn hơn 5mm qua nội soi để đánh giá chính xác mô học và nhất là kiểm tra khả năng ung thư hóa. Trong trường hợp đa políp dạ dày, bác sĩ nội soi có thể sinh thiết và theo dõi kết quả giải phẫu bệnh, hoặc cắt những políp kích thước lớn nhất nếu có thể cắt an toàn và sinh thiết các políp nhỏ còn lại càng nhiều càng tốt, điều này có thể giúp bác sĩ nội soi đánh giá mô học gần đầy đủ các políp và giảm tỉ lệ bỏ sót tổn thương bất thường như ung thư hóa hoặc nghịch sản. Một số tác giả cho rằng có thể cắt các políp tăng sản kích thước nhỏ và sinh thiết định kỳ các políp không thể cắt được qua nội soi. Stolte [95] và Gencosmanoglu [32] đề nghị cắt tất cả políp tăng sản qua nội soi vì vẫn có khả năng bỏ sót ổ nghịch sản khi sinh thiết políp có kích thước nhỏ . Theo phác đồ năm 2006, hội nội soi tiêu hóa Mỹ [41] khuyến cáo nên cắt políp dạ dày qua nội soi, nếu không cắt được thì nên sinh thiết với lý do qua nội soi bác sĩ nội soi không thể chẩn đoán chính xác políp thuộc loại gì, trong khi đó u tuyến týp políp ở dạ dày có nguy cơ phát triển thành ung thư và ngược lại políp tăng sản hiếm có nguy cơ này. 30 1.5.4.1. Phương pháp cắt políp có dùng thòng lọng qua nội soi Cắt políp dạ dày qua nội soi cũng giống như các phương pháp can thiệp xâm lấn khác, đây là một phương pháp điều trị có thể gây tổn thương cho bệnh nhân. Bác sĩ nội soi phải giải thích cho bệnh nhân biết các biến chứng có thể xảy ra khi cắt políp, đặc biệt nếu đã có chẩn đoán rõ ràng políp dạ dày loại gì. Đối với các políp có cuống nhỏ, bác sĩ nội soi có thể cắt an toàn bằng thòng lọng qua nội soi. Đối với các políp có cuống to hơn, mạch máu trong cuống có thể có kích thước lớn và có nguy cơ chảy máu khi cắt. Đối với các políp này, bác sĩ nội soi cần phải chích dưới niêm mạc tại vị trí chân cuống políp từ 2 đến 4 ml dung dịch adrénalin 1/10.000-1/20.000 để phòng ngừa chảy máu. Tốt nhất nên chích trước khi cắt políp hơn là sau khi cắt políp rồi mới chích. 1.5.4.2. Ứng dụng CNMQNS trong cắt políp không cuống ở dạ dày Trước đây, sinh thiết và sinh thiết trọn u là 2 phương pháp giúp xác định chẩn đoán. Tuy nhiên có sự khác biệt giữa kết quả sinh thiết và sinh thiết trọn khi thực hành lâm sàng. Theo Sung [96] tỉ lệ phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết và CNMQNS đối với políp dạ dày là 60,8% và đối với políp đại tràng là 60,2%. Điều này có nghĩa là tỉ lệ khác biệt về kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết và CNMQNS là 39,2% đối với políp dạ dày và 39,7% đối với políp đại tràng. Do đó Sung [96] đề nghị cắt các políp qua nội soi bằng CNMQNS và CDNMQNS để đánh giá chính xác tổn thương nhằm tránh chẩn đoán sai lầm giữa políp đơn thuần và políp hóa ác hoặc ung thư dạng políp. 31 Bảng 1.1. Các nghiên cứu áp dụng CNMQNS trong điều trị políp ống tiêu hóa. Năm Tác giả Quốc gia Vị trí và đặc Tạp chí điểm của tổn thương 2002 Miyamoto Nhật [65] Ung thư sớm Gastrointestinal endoscopy và u tuyến của dạ dày 2004 Repici Ý [84] 2005 Choi [22] 2006 Beck [14] Políp đại - trực tràng Hàn U niêm mạc dạ Quốc dày Mỹ Políp ống tiêu hóa 2006 Ceglie Ý [19] 2006 Jameel [49] 2008 Szaloki [100] Tech Coloproctol Anh Gastrointestinal endoscopy Surgical clinics of North America Políp ở thực World Journal of quản Gastroenterology Políp đại - trực Colorectal disease tràng Hungary Políp không Journal of Gastroenterology cuống dạ dày and Hepatology 32 1.6. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CNMQNS Trong CNMQNS, hai biến chứng quan trọng nhất là thủng dạ dày và chảy máu [75], [18]. 1.6.1.Biến chứng thủng Theo Oda [74] thủng dạ dày là biến chứng ít gặp trong CNMQNS, nếu có biến chứng này xảy ra thì lỗ thủng nhỏ, bác sĩ nội soi có thể khâu lỗ thủng này bằng kẹp nhiều clíp [7], [13],[18], [30], [82], [87]. Một số kỹ thuật mới khác cũng như dụng cụ mới khác được mô tả như: - Dụng cụ đặc biệt hình T [16], [92], [93]. - Hệ thống ống soi endoSAMURAI do công ty Olympus nghiên cứu [91]. - Máy khâu nối qua nội soi nếu lỗ thủng nhỏ có đường kính < 2 cm [52], [62]. - Clíp có 3 ngạnh gắn sẳn ở đầu ống soi [56],[83], [102]. - Clíp kèm dụng cụ hình số 8 [28]. - Các dụng cụ đặc biệt như EndoCinch do công ty Bard sản xuất [98], [99]. - Dụng cụ Sew Right do công ty Wilson Cook sản xuất [98], [99]. - Dụng cụ Eagle Claw do công ty Olympus sản xuất [21], [80]. - Đĩa có lót 1 màng Polyethylen chống thấm để ngăn không cho rò dịch tiêu hóa ở lỗ thủng [78]. 1.6.2.Biến chứng chảy máu Đa số các trường hợp chảy máu sau CNMQNS thường xuất hiện trong khi thực hiện thủ thuật hoặc trong vòng 24 giờ, hiếm khi có chảy máu muộn sau 24 giờ [9]. Nhìn chung, các trường hợp chảy máu trong khi thực hiện thủ thuật đều được điều trị thành công qua nội soi. Có thể giảm tỉ lệ chảy máu muộn hoặc 33 chảy máu tái phát bằng cách kẹp clíp [9]. Bác sĩ nội soi có thể khâu kín vết cắt rộng > 2 cm bằng cách kẹp clíp. Clíp không làm tăng thêm mức độ tổn thương mô tế bào sau CNMQNS [9]. 34 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng của nghiên cứu này là các bệnh nhân có políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày đến điều trị tại Khoa Nội soi Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và đồng ý tham gia nghiên cứu từ 29/08/2007 đến 20/11/2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được chọn lựa gồm có: - Tuổi > 18. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. - Hoặc có políp không cuống, kích thước políp < 2 cm kèm có hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh. - Hoặc có ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt có kích thước < 2 cm và biệt hóa vừa có kích thước ≤ 1 cm. - Hoặc có tổn thương nghịch sản nhẹ, vừa hoặc nặng có kích thước < 2 cm. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Không đưa vào mẫu nghiên cứu các đối tượng có bệnh mạn tính không được điều trị ổn định (tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đông máu, viêm gan cấp). 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Đề tài được thiết kế theo nghiên cứu mô tả dọc. 35 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: Z2 1 - /2 p (1 – p) n= d2 Trong đó: Z2 1 - /2: giá trị 2 phía của phân phối chuẩn tương ứng với ý nghĩa mong muốn. p: tỉ lệ ước đoán của quần thể. d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn. n: cỡ mẫu Trong nghiên cứu này, α = 0,05, khoảng tin cậy là 95% tương đương với Z2 1 - /2 = 3,82. Trị số p ước đoán của quần thể được tham khảo theo Miyazaki [66], Miyazaki [66] thực hiện CNMQNS với tỉ lệ thành công là 93%. Sau khi đưa các trị số vào công thức tính cỡ mẫu, ước tính cỡ mẫu cần có là 69 bệnh nhân. Nghiên cứu này được thực hiện trên 68 bệnh nhân, có 6 truờng hợp bệnh nhân không đến tái khám để đánh giá lành sẹo sau CNMQNS nên số lượng bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu là 62 bệnh nhân. 2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu Nghiên cứu này đã sử dụng mẫu thuận tiện. 2.2.4. Phương tiện kỹ thuật * Bộ dụng cụ cắt niêm mạc của Olympus® gồm có: thòng lọng hình bán nguyệt có ký hiệu SD-221L-25, mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi có ký hiệu D-206-01, kim chích dành riêng cho nội soi dạ dày. * Thòng lọng dùng trong cắt políp kinh điển qua nội soi. * Máy đốt điện đơn cực SD-300 của Olympus®. 36 * Dung dịch chích dưới niêm mạc: xanh mêthylen dạng có thể chích tĩnh mạch được pha với nước cất. * Dung dịch Phocmol 10% giúp cố định mảnh niêm mạc được cắt. * Simethicon dạng nhũ dịch (Air X® hoặc Motilium M®) được sử dụng để làm sạch lòng dạ dày, giúp quan sát tổn thương rõ cũng như tránh bỏ sót tổn thương kèm theo. 2.2.5. Cách buớc tiến hành 2.2.5.1. Lâm sàng Mỗi hồ sơ của bệnh nhân được ghi đầy đủ thông tin về tuổi, giới, tiền sử có người thân quan hệ huyết thống cấp I bị ung thư dạ dày (thí dụ như cha, mẹ, anh chị em ruột), triệu chứng lâm sàng, tổn thương, kỹ thuật CNMQNS, biến chứng, thông tin tái khám định kỳ. 2.2.5.2. Chuẩn bị trước khi CNMQNS Bệnh nhân có chỉ định cắt niêm mạc có políp không cuống và cắt niêm mạc nghi ngờ có ung thư giai đoạn sớm hoặc có ung thư giai đoạn sớm với các kết quả CEA, CA19.9 trong máu, siêu âm bụng, MRI bụng - chậu có cản từ không phát hiện di căn hạch và gan. Bệnh nhân được dặn nhịn ăn uống ít nhất 8 giờ. Trước khi CNMQNS 15 phút, bệnh nhân uống Simêthicone dạng nhũ dịch. 2.2.5.3. CNMQNS * Nội soi dạ dày quan sát và đo kích thước tổn thương bằng kềm sinh thiết (hình 2.14), bơm xanh mêthilen lên bề mặt niêm mạc vùng có tổn thương nếu cần xác định bờ của tổn thương. 37 Hình 2.14. Đo kích thước tổn thương bằng kềm sinh thiết. Nguyễn Thị Út M., 50 tuổi, Số hồ sơ: B05-0032165. * Dùng thòng lọng đánh dấu giới hạn đường cắt, phải đảm bảo cách rìa tổn thương 2 mm. * Chích vào dưới niêm dung dịch gồm nước cất pha với 5 ml xanh mêthylen. Dung dịch được chích dưới niêm cho đến khi tổn thương được đẩy phồng lên, số ml dung dịch được chích không cố định. Nước cất được sử dụng trong nghiên cứu này vì đây là dung dịch có sẵn và rẻ tiền. Trong khi đó, các dung dịch khác như sodium hyaluronat, glycerol, fructose.. không tìm được nơi cung cấp vào thời điểm nghiên cứu. * Quan sát nếu thấy phần niêm mạc có tổn thương phồng to lên và tổn thương di động lên cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa là tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc có thể cắt qua nội soi ống mềm được an toàn. 38 Nếu phần niêm mạc này không di động cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh nên chuyển sang phẫu thuật vì có thể tổn thương đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm. * Tiến hành cắt niêm mạc có dùng mũ chụp (hình 1.13). * Sau cắt và lấy phần niêm mạc ra khỏi dạ dày, kiểm tra đáy mặt cắt: nếu chỉ toàn màu xanh giống nhau, không có dấu hiệu thủng dạ dày (hình 2.15). Nếu mặt cắt có màu xanh xen kẽ màu khác một cách bất thường thí dụ như xen kẽ với màu trắng hoặc hồng (hình 2.16), nguy cơ cắt qua lớp dưới niêm, cần theo dõi sát hàng ngày tình trạng thủng dạ dày. Nếu có thủng sẽ chuyển mổ khâu lỗ thủng. Hình 2.15. Vết cắt có màu xanh giống nhau sau khi thực hiện CNMQNS. Bùi Thị T., 46 tuổi, số hồ sơ: B08-0009907. 39 Hình 2.16. Vết cắt có màu xanh xen kẽ với màu vàng bất thường. Huỳnh Thị H., 56 tuổi, số hồ sơ: A08-0123805. * Cố định mảnh niêm mạc đã cắt trên mặt phẳng cứng và ngâm vào lọ có dung dịch phocmol 10% (hình 2.17 và hình 2.18) sau đó gửi đến phòng giải phẫu bệnh của Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Mẫu mô được nhuộm thường qui với Hematoxylin và Eosin (HE) để đánh giá tổn thương mô bệnh học, đánh giá bờ cắt của mảnh niêm mạc có còn tế bào políp, ung thư hoặc nghịch sản hay không (hình 2.19). 40 Hình 2.17. Mảnh niêm mạc được cố định trên mặt phẳng. Hình 2.18. Mảnh niêm mạc được cố định trong lọ có chứa phocmol 10%. 41 Hình 2.19. Giải phẫu bệnh sau CNMQNS giúp đánh giá bờ cắt của mảnh niêm mạc còn tế bào políp, ung thư hoặc nghịch sản hay không (HE x 100 và x 200). Bùi T., 49 tuổi, Số hồ sơ: A08-0162091. * Trong ngày cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn cháo, sau 30 phút có thể về bác sĩ, uống thuốc ức chế bơm proton và thuốc băng niêm mạc. * Ngày thứ nhất sau cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn uống bình thường, tiếp tục uống thuốc ức chế bơm proton và thuốc băng niêm mạc liên tục đến khi ổ loét lành sẹo (thường là 4 - 8 tuần). Khi về, bệnh nhân được hướng dẫn tự theo dõi màu sắc phân, chất ói để xem có chảy máu và theo dõi tình trạng đau bụng. 42 * Tái khám định kỳ: - Đối với ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày: tái khám sau CNMQNS 1 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần, mỗi 12 tháng. - Đối với políp dạ dày: tái khám sau CNMQNS 1 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần, mỗi 12 tháng nếu được để theo dõi políp tái phát. - Bệnh nhân tái khám sẽ được chỉ định nội soi dạ dày, siêu âm bụng. MRI bụng - chậu có cản từ mỗi năm. Nếu có ung thư và nghịch sản tái phát tại chỗ hoặc di căn hạch, nội soi dạ dày chích mực Tàu và đánh dấu tổn thương bằng clíp, chuyển mổ nội soi hoặc mổ mở. 2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.3.1. Đánh giá trên nội soi Đánh giá týp ung thư dạ dày giai đoạn theo phân loại của Nhật và các políp không cuống của dạ dày. Đồng thời đo kích thước của tổn thương và đánh giá kích thước ổ loét sau CNMQNS bằng kềm sinh thiết (hình 2.20), việc đo này chỉ có tính chất tương đối. Kích thước tổn thương được đo dựa vào sự ước lượng kích thước tổn thương so với chiều dài của đầu kềm sinh thiết là 7 mm. Đánh giá “dấu hiệu nâng lên” của tổn thương theo Uno [104]. Uno [104] nhận thấy chỉ có ung thư khu trú ở niêm mạc được nâng lên sau khi chích dưới niêm, tác giả gọi đây là “dấu hiệu nâng lên” âm tính (hình 2.21). Nếu tổn thương xâm lấn lớp dưới niêm mạc sẽ cho “dấu hiệu nâng lên” dương tính (hình 2.22). 43 Hình 2.20. Đo kích thước ổ loét được tạo ra sau CNMQNS bằng kềm sinh thiết. Bùi Thị T., 46 tuổi, số hồ sơ: B08-0009970. Sang thương Đệm nước Hình 2.21. Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” âm tính [48]. 44 Hình 2.22. Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” dương tính [48]. 2.3.2. Đánh giá sự thành công của CNMQNS Sự thành công của CNMQNS được đánh giá dựa vào tổn thương được cắt trọn hay không, có biến chứng như chảy máu phải truyền máu hoặc phẫu thuật khâu cầm máu hoặc có thủng…, bờ mảnh niêm mạc có còn tế bào políp, ung thư hoặc nghịch sản hay không, và cuối cùng dựa vào sự đánh giá vết cắt niêm mạc lành sẹo hay không. Khi đánh giá tổn thương được cắt trọn hay không, cần dựa vào sự đánh giá “dấu hiệu nâng lên” dương hay âm, kích thước mảnh niêm mạc so với kích thước tổn thương, số ml dung dịch được chích dưới niêm, mối liên quan giữa số ml dung dịch được chích dưới niêm với kích thước tổn thương. CNMQNS được coi là thành công khi đạt được các điều kiện sau: tổn thương có “dấu hiệu nâng lên” âm tính, số ml dung dịch chích được dưới niêm đảm bảo tổn thương được đẩy phồng lên đầy đủ, bờ mảnh niêm mạc đã cắt cách rìa tổn thương tối thiểu 2 mm và không có tế bào ung thư hoặc políp hoặc nghịch sản nghĩa là tổn thương đã được cắt trọn, không có thủng hoặc 45 chảy máu phải truyền máu hoặc phải phẫu thuật khâu cầm máu, vết cắt lành sẹo sau CNMQNS. 2.3.3. Đánh giá chảy máu trong CNMQNS Chảy máu trong CNMQNS được chia thành 2 giai đoạn: chảy máu sớm trong vòng 24 giờ sau khi CNMQNS và chảy máu muộn từ 24 giờ đến 30 ngày sau CNMQNS. 2.3.4. Đánh giá tái phát tại chỗ của políp và nghịch sản Đối với políp và nghịch sản, sự tái phát tại chỗ được đánh giá dựa vào nội soi dạ dày và sinh thiết nếu cần thiết. 2.3.5. Đánh giá tái phát tại chỗ và di căn hạch của ung thư sớm Việc đánh giá tái phát tại chỗ của ung thư dạ dày giai đoạn sớm dựa vào nội soi dạ dày và sinh thiết nếu cần thiết. Trong khi đó, việc đánh giá di căn hạch được dựa vào MRI bụng – chậu có tiêm thuốc cản từ. 2.3.6. Phân tích và xử lý số liệu - Mã hóa số liệu trong nghiên cứu thành các biến số. - Nhập và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5. - Tuổi: tính từ thời điểm nghiên cứu trừ đi năm sinh, đây là biến số liên tục. - Tiền căn ung thư dạ dày (UTDD) trong gia đình: là biến số nhị giá (có hoặc không). Ghi nhận là “có” nếu bệnh nhân có thân nhân quan hệ huyết thống cấp I (thí dụ như cha, mẹ, anh chị em ruột) bị ung thư dạ dày. - Triệu chứng lâm sàng: là biến số định danh. Có 9 giá trị: đau thượng vị, đầy bụng, ợ chua, ợ hơi, ăn uống kém, ói, buồn ói, sụt cân và đơn thuần kiểm tra sức khỏe định kỳ. 46 - Týp ung thư dạ dày giai đoạn sớm trên nội soi theo phân loại của Nhật: là biến số định danh. Có 7 giá trị: týp 0 – I, 0 – IIa, 0 – IIb, 0 – IIc, 0 – III, 0 – IIa + IIc, 0 – IIc + IIa. - Tỉ lệ thành công của CNMQNS: là biến số liên tục. - “Dấu hiệu nâng lên”: là biến số nhị giá (dương hoặc âm tính). Ghi nhận là “âm tính” nếu tổn thương được đẩy phồng lên sau khi chích dưới niêm và “dương tính” khi tổn thương không được đẩy phồng lên sau khi chích dưới niêm. - Kích thước tổn thương và mảnh niêm mạc đã cắt: là các biến số liên tục. - Thể tích dung dịch được chích dưới niêm: là biến số liên tục. - Sự hiện diện của tế bào ung thư hoặc políp hoặc nghịch sản ở bờ mảnh niêm mạc: là biến số nhị giá (có hoặc không). Ghi nhận là “có” nếu có các tế bào này ở bờ mảnh niêm mạc đã được cắt và “không” nếu không có. - Biến chứng chảy máu và thủng: là biến số định danh. - Kích thước tổn thương, kích thước mảnh niêm mạc đã cắt: là biến số liên tục. - Thời gian xuất hiện triệu chứng, thời gian lành sẹo, thời gian theo dõi: là biến số liên tục. Các thống kê được thực hiện với khoảng tin cậy 95% (tức là 1 – α), với α = 0,05. 2.4. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.4.1. Địa điểm thực hiện nghiên cứu Các thông tin của bệnh nhân được ghi nhận tại khoa Nội soi Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 47 Đánh giá giải phẫu bệnh tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tiêu bản được đọc bởi Thạc sĩ Hứa Chí Minh, bác sĩ giải phẫu bệnh. 2.4.2. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiên từ 29/08/2007 đến 20/11/2011. 48 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu có 68 bệnh nhân có ung thư giai đoạn sớm, nghịch sản và políp dạ dày được thực hiện CNMQNS từ 29/08/2007 đến 20/11/2011 tại khoa Nội Soi, Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tuy nhiên có 6 bệnh nhân không đến tái khám để đánh giá thời gian lành sẹo, do đó mẫu nghiên cứu này còn 62 bệnh nhân (trong đó gồm có 11 bệnh nhân có ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày và 51 bệnh nhân có políp không cuống ở dạ dày). 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân có ung thư giai đoạn sớm, nghịch sản và políp dạ dày (n = 62) là 47,8 ± 12,9 với độ tuổi nhỏ nhất là 20 và lớn nhất là 77 tuổi, với khoảng tin cậy là 95%. Trong đó tuổi trung bình của bệnh nhân bị ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày là 56,09 ± 12,06 và của bệnh nhân có políp dạ dày là 46,04 ± 12,4. Độ tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân có ung thư giai đoan sớm và nghịch sản dạ dày là 40 và lớn nhất là 77 tuổi. Và độ tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân có políp dạ dày là 20 và lớn nhất là 73 tuổi. 49 3.1.2. Giới Nam 19 (31%) Nữ 43 (69%) Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nam và nữ có políp, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Nhận xét: Trong dân số nghiên cứu (n = 62) có 19 nam (31%) và 43 nữ (69%) có políp, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày với tỉ lệ nam : nữ là 0,44, với khoảng tin cậy 95%. Nữ 6 (54,5%) Nam 5 (4,5%) Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ nam và nữ bị ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Nhận xét: Có 5 nam (45,5%) và 6 nữ (54,5%) bị ung thư sớm và nghịch sản dạ dày với tỉ lệ nam : nữ là 0,83, với khoảng tin cậy 95%. 50 Nam 14 (27,5%) Nữ 37 (72,5%) Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nam và nữ có políp dạ dày. Nhận xét: Có 14 nam (27,5%) và 37 nữ (72,5%) có políp dạ dày với tỉ lệ nam : nữ là 0,38, với khoảng tin cậy 95%. 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng Có 70 60 50 40 30 20 10 0 60 54 48 Không 59 56 58 57 52 35 27 10 14 8 2 Đau Đầy Ợ hơi Ợ chua Ói thượng bụng vị 3 6 5 4 Ăn Kiểm Buồn Sụt cân uống tra sức ói kém khỏe Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của bệnh nhân có políp, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. 51 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có políp, ung thư sớm và nghịch sản dạ dày (n = 62) đến khám vì lý do đau thượng vị (83,9%) và đầy bụng (54,5%), với khoảng tin cậy 95%. Có Không 20 6 10 10 9 6 11 0 5 2 0 Đau thượng vị Đầy bụng Ợ hơi 1 Ợ chua Biểu đồ 3.5. Triệu chứng của bệnh nhân có ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Nhận xét: Đa số bệnh nhân có ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày đến khám vì có triệu chứng rất mơ hồ, triệu chứng giống như của viêm dạ dày, đa số bệnh nhân đến khám bệnh vì đau thượng vị (100%) và đầy bụng (45,5%), với khoảng tin cậy 95%. 52 3.1.4. Hình ảnh đại thể của ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày Bảng 3.2. Phân bố theo hình ảnh đại thể của ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Ung thư giai đoạn sớm Số trường hợp Tỉ lệ % 0-I 1 9,1 0 - IIa 2 18,2 0 - IIb 0 0 0 - IIc 0 0 0 - III 1 9,1 0 - IIa + IIc 6 54,5 0 - IIc + IIa 1 9,1 Tổng số 11 100% Nhận xét: Các bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày có tổn thương 0 – IIa + IIc chiếm đa số (54,5%), trong khi đó tổn thương 0 – IIa chỉ chiếm 18,2%, với khoảng tin cậy 95%. 53 3.1.5. Vị trí của tổn thương políp, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày Bảng 3.3. Vị trí políp, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Thân vị Hang môn vị Phình Vách Bờ Vách Vách Bờ Bờ Góc Ống vị trước cong trước sau cong cong bờ môn nhỏ lớn cong vị nhỏ nhỏ 2 1 3 18 19 1 13 2 3 (3,2%) (1,6%) (4,8%) (29%) (30,6%) (1,6%) (21%) (3,2%) (4,8%) Tổng số: n = 62 (100%) Nhận xét: Tổn thương políp, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày (n = 62) chủ yếu tập trung ở hang môn vị, vách sau chiếm 30,6%, vách trước chiếm 29% và bờ cong lớn vùng hang môn vị chiếm 21%, với khoảng tin cậy 95%. 3.1.6. Giải phẫu bệnh của bệnh nhân políp không cuống ở dạ dày sau khi CNMQNS Bảng 3.4. Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị políp dạ dày. Políp tăng sản Số trường hợp Tỉ lệ % 48 94,1 54 Políp tuyến ống 2 3,9 U tuyến 1 2 Tổng số 51 100 Nhận xét: Đa số políp dạ dày là políp tăng sản chiếm 94,1%, với khoảng tin cậy là 95%. Hình 3.23. Giải phẫu bệnh mẫu sau CNMQNS là políp tăng sản (HE x 100). Nguyễn Hồng A., 48 tuổi, số hồ sơ: A08-0047778. 55 Hình 3.24. Giải phẫu bệnh sau CNMQNS là políp tăng sản (HE x 200). Nguyễn Hồng A., 48 tuổi, số hồ sơ: A08-0047778. 3.1.7. Giải phẫu bệnh của bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày trước khi CNMQNS Bảng 3.5. Giải phẫu bệnh trước khi CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Kết quả giải phẫu bệnh Số trường hợp Tỉ lệ % Nghịch sản nhẹ 2 18,2 Nghịch sản vừa 3 27,2 Nghịch sản nặng 4 36,4 Biệt hóa vừa ở niêm mạc 2 18,2 56 Tổng số 11 100% Nhận xét: Có 2 trường hợp (18,2%) ung thư dạ dày giai đoạn sớm và 4 trường hợp nghịch sản nặng (36,4%) được chỉ định CNMQNS, với khoảng tin cậy 95%. 3.1.8. Giải phẫu bệnh của bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày sau khi CNMQNS Bảng 3.6. Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Kết quả giải phẫu bệnh Số trường hợp Tỉ lệ % Nghịch sản nặng 3 27,3 Biệt hóa rõ ở niêm mạc 3 27,3 Biệt hóa vừa ở niêm mạc 3 27,3 Biệt hóa vừa ở mô đệm 2 18,2 Tổng số 11 100% Nhận xét: Có 8 trường hợp ung thư tuyến ở niêm mạc và mô đệm (72,7%), với khoảng tin cậy 95%. 3.2. TỈ LỆ THÀNH CÔNG CỦA CNMQNS 3.2.1. Giá trị “dấu hiệu nâng lên” trong tiên đoán tổn thương xâm lấn dưới niêm Trong nghiên cứu điều trị 11 trường hợp ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày có 3 trường hợp có “dấu hiệu nâng lên” (lifting sign) dương 57 tính và được chuyển mổ cắt bán phần dưới dạ dày nạo kèm hạch D2 với giá trị chẩn đoán dương tính là: 72,7% (3/11 trường hợp). 3.2.2. Kích thước của tổn thương Kích thước của ung thư giai đoạn sớm, nghịch sản và políp dạ dày (n = 62) là: 10,1 ± 2,9 mm, kích thước nhỏ nhất là 3 mm và lớn nhất là 20 mm, với khoảng tin cậy 95%. Kích thước của ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản là: 11,6 ± 4,9 mm, kích thước nhỏ nhất là 3 mm và lớn nhất là 20 mm. Kích thước của políp là: 9,8 ± 2,2 mm, kích thước nhỏ nhất là 5 mm và lớn nhất là 15 mm. Bảng 3.7. Kích thước của tổn thương. Kích thước của tổn thương (mm) Tổng số Políp, ung thư giai đoạn sớm Políp Ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày dạ dày 10,1 ± 2,9 9,8 ± 2,2 11,6 ± 4,9 n = 62 51 11 và nghịch sản dạ dày Nhận xét: Tổn thương ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày có kích thước lớn nhất là 20 mm chỉ có 1 trường hợp (9,1%) và có kết quả sinh thiết trước khi quyết định CNMQNS là ung thư tuyến biệt hóa vừa, có “dấu hiệu nâng lên” dương tính nên được chuyển mổ nội soi, nhưng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tuyến biệt hóa rõ ở niêm mạc. Kích thước nhỏ nhất 58 của 10 ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày còn lại là 3 mm và lớn nhất là 15 mm, với khoảng tin cậy 95%. 3.2.3. Kích thước của mảnh niêm mạc đã cắt bằng phương pháp CNMQNS Bảng 3.8. Kích thước của mảnh niêm mạc đã cắt bằng phương pháp CNMQNS. Kích thước của mảnh niêm mạc được cắt (mm) Políp, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày Tổng số Políp dạ dày Ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày 15,8 ± 1,9 15,7 ± 1,5 17,1 ± 2,1 n = 62 51 11 Nhận xét: Kích thước của mảnh niêm mạc có ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày đã CNMQNS là 17,1 mm, với khoảng tin cậy 95%. Trong khi đó kích thước của ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày là 11,6 mm, nghĩa là bờ cắt cách rìa tổn thương là 5,5 mm. 3.2.4. Thể tích của dung dịch được chích dưới niêm Thể tích của dung dịch được chích dưới niêm trong điều trị bệnh nhân có ung thư giai đoạn sớm, nghịch sản và políp dạ dày (n = 62) là 37,2 ± 19,9 ml, thể tích tối thiểu được chích là 6 ml và tối đa là 125 ml, với khoảng tin cậy 95%. Trong đó thể tích của dung dịch được chích dưới niêm đối với ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày là 52,3 ± 37,2 ml (thể tích tối thiểu được chích là 20 ml và tối đa là 125 ml). 59 Thể tích của dung dịch được chích dưới niêm đối với políp dạ dày là 33,9 ± 12,1 ml (thể tích tối thiểu được chích là 6 ml và tối đa là 70 ml). 3.2.5. Mối liên quan giữa thể tích của dung dịch được chích dưới niêm với kích thước tổn thương Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích của dung dịch chích dưới niêm với kích thước của tổn thương. Kích thước tổn thương (mm) Thể tích dung dịch được chích dưới niêm (ml) 6 đến < 15 15 đến < 45 45 đến < 75 75 đến < 105 ≥ 105 20 mm. Ono [77] ghi nhận tỉ lệ thành công đạt 81% nếu sang thương < 10 mm, đạt 57% nếu sang thương 10 mm – 20 mm. Tỉ lệ thành công càng thấp đối với sang thương ≥ 10 mm là do khả năng cắt trọn u rất thấp nếu dùng phương pháp “cắt niêm mạc có dùng mũ chụp” (hình 4.27), mũ chụp không thể giúp tóm trọn sang thương to nên Yamamoto [108] đề nghị dùng dao IT với đầu dao hình cầu bọc bằng sứ cách điện để rạch vòng quanh sang thương và sau đó cắt bằng thòng lọng, với phương pháp này, Yamamoto [108] nhận thấy tỉ lệ thành công cao hơn. 74 Hình 4.27. Dùng thòng lọng cắt mảnh niêm mạc có tổn thương. Nguyễn Thị L., nữ, 46 tuổi. Số hồ sơ: A09-0245122. 4.3.3. Giá trị “dấu hiệu nâng lên” trong tiên đoán tổn thương xâm lấn dưới niêm Triệu chứng này được Uno [104] mô tả năm 1994 có giá trị dự đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã xâm lấn đế lớp dưới niêm mạc hay chưa. Trong nghiên cứu điều trị 11 trường hợp ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày có 3 trường hợp có “dấu hiệu nâng lên” (lifting sign) dương tính và được chuyển mổ cắt bán phần dưới dạ dày nạo kèm hạch D2 với giá trị chẩn đoán dương tính là: 72,7% (3/11 trường hợp). ”Dấu hiệu nâng lên” không thấy có liên quan đến giải phẫu bệnh trước khi CNMQNS. Dấu hiệu này chứng tỏ tổn thương xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc. Giá trị tiên đoán dương tính trong nghiên cứu gần giống với nghiên cứu của Kobayashi [59] và không cao như nghiên cứu của Uno [104]. 75 Theo Uno [104] nước hoặc dung dịch chỉ có thể tiêm vào trong lớp dưới niêm mạc của thành ống tiêu hóa vì mô liên kết ở lớp này lỏng lẻo nhất, từ đó nước hoặc dung dịch đẩy lớp niêm mạc mỏng và mềm mại phồng lên. Uno [104] nhận thấy rằng ung thư đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc hoặc ung thư tiến triển không thể bị đẩy phồng lên bởi các dung dịch hoặc nước được chích vào lớp dưới niêm mạc do có phản ứng tạo mô sợi quanh tế bào ung thư và do sự dính chặt của ung thư. Uno [104] gọi đây là "dấu hiệu nâng lên". Dấu hiệu này là một chỉ điểm cho khả năng ung thư xâm lấn lan rộng xuống sâu ở lớp dưới niêm và có thể gây thất bại hoặc gây khó khăn trong quá trình cắt niêm mạc chứa u qua nội soi. “Dấu hiệu nâng lên” được xem là dương tính khi tổn thương không được đẩy phồng lên trong khi niêm mạc xung quanh vẫn được đẩy phồng lên sau chích vào lớp dưới niêm mạc (hình 2.29), và dấu hiệu này là âm tính khi cả niêm mạc xung quanh lẫn tổn thương đều được đẩy phồng lên (hình 2.28). Hình 4.28. Hình “dấu hiệu nâng lên” âm tính [58]. 76 Hình 4.29. Hình “dấu hiệu nâng lên” dương tính [58]. Tuy nhiên Uno [104] khuyến cáo nên chích cách rìa tổn thương 2 mm vì nếu chích quá gần tổn thương sẽ tạo ra dương tính giả ngay cả với ung thư tiến triển. Năm 1994, ở Nhật, Uno [104] đã tiến hành nghiên cứu 205 tổn thương được cắt qua nội soi hoặc mổ để đánh giá “dấu hiệu nâng lên”, Uno nhận thấy dấu hiệu này có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 99%, giá trị tiên đoán dương là 83%. Năm 1999, Ishiguro [48] đã chứng minh ung thư "sm1" và "sm2" có độ nhạy là 83% và độ đặc hiệu là 100%. Ung thư "sm3" có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 83%. Năm 2007, Kobayashi [58] cũng đã thực hiện nghiên cứu về “dấu hiệu nâng lên” đối với 284 tổn thương tại 5 trung tâm ở Nhật. Kobayashi nhận thấy đối với cả các ung thư "sm2", “dấu hiệu nâng lên” có độ nhạy là 64,7%, độ đặc hiệu là 97,6%, giá trị tiên đoán dương là 73,3%, giá trị tiên đoán âm là 96,4%, độ chính xác là 94,5%. 77 Năm 2008, Kato [55] đã đưa ra phân loại tình trạng đẩy phồng lên của tổn thương để giúp đáng giá chính xác hơn sự xâm lấn dưới niêm mạc của ung thư và giúp có được quyết định CNMQNS hay không. Ishiguro [48], Uno [104] và Han [36] cùng có chung nhận định rằng sinh thiết là một kích thích cơ học dẫn đến phản ứng tạo mô sợi dưới niêm làm sai lệch kết quả của “dấu hiệu nâng lên” cho dù phản ứng này không ảnh hưởng đến phần sâu của lớp dưới niêm. Ishiguro [48] nhận thấy rằng sinh thiết và chích dưới niêm tạo ra “dấu hiệu nâng lên” dương tính giả. Ở Nhật, Uno [104] khuyến cáo nên thực hiện CNMQNS ngay khi phát hiện tổn thương, không nên sinh thiết nếu tổn thương có thể cắt được bằng phương pháp CNMQNS. Nếu đã sinh thiết thì nên CNMQNS sau sinh thiết 1 đến 2 tuần. Chỉ sinh thiết nếu tổn thương cần phải phẫu thuật. Han [36] khuyên nên CNMQNS trong vòng 3 tuần sau sinh thiết. 4.3.4. Thể tích dung dịch được chích dưới niêm và mối liên quan giữa thể tích này với với kích thước tổn thương Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đều được chích dưới niêm với nước cất. Nhược điểm khi dùng dung dịch này là dễ bị hấp thu nhanh, nếu thời gian thực hiện kỹ thuật lâu cần phải chích thêm dưới niêm. Trong thời gian đầu của nghiên cứu, có 1 trường hợp thủng phình vị do số lượng ml chích dưới niêm không đủ (6 ml) và do phình vị có thành mỏng nhất trong dạ dày. Sau đó, đa số các tổn thương có kích thước từ 5 đến < 15 mm được chích dung dịch dưới niêm với số lượng từ 15 đến < 45 ml và không xảy ra biến chứng thủng, chảy máu. Tùy thuộc vào kích thước tổn thương, nếu tổn thương có kích thước từ 5 đến < 15 mm, số lượng ml được chích trung bình nên tăng lên hơn 33,9 78 ml để tránh biến chứng thủng do lớp cơ chưa tách hoàn toàn khỏi lớp niêm mạc cần cắt với 1 khoảng cách an toàn. Nhiều tác giả khác cũng đề cập đến sự an toàn của phương pháp cắt niêm mạc phụ thuộc vào việc chích dưới niêm mạc, vì dung dịch được chích dưới niêm mạc sẽ có tác dụng giống như lớp đệm bảo vệ lớp cơ bên dưới không bị tổn thương trong quá trình cắt đốt bằng dòng điện đơn cực (hình 4.33). Theo Ahmad [9] để CNMQNS điều trị tổn thương có kích thước trung bình 2 cm, tác giả sử dụng trung bình 10 ml nước muối sinh lý pha với 0,5 ml xanh mêthylen. Inoue [45] khuyến cáo nên chích tối thiểu 20 ml để cắt niêm mạc thực quản qua nội soi ống mềm, vì khi chích 20 ml vào lớp dưới niêm sẽ giúp niêm mạc tách rời khỏi lớp cơ bên dưới một khoảng cách là 1 cm. Đối với dạ dày do lớp cơ của dạ dày dày hơn thực quản nên thể tích dung dịch cần phải chích nhiều hơn so với ở thực quản [47]. 4.3.5. Dung dịch chích dưới niêm Trong nghiên cứu, dung dịch chích dưới niêm được sử dụng gồm có xanh mêthylen pha với nước cất. Nước cất vừa an toàn vừa rẻ tiền nhưng được hấp thu rất nhanh, chỉ phù hợp với CNMQNS, không sử dụng được trong CDNMQNS. Vì vách của ống tiêu hóa chỉ dầy có 4 mm nên bác sĩ nội soi cần phải chích dưới niêm trước khi CNMQNS để tránh biến chứng thủng . Niêm mạc chứa tổn thương sau khi được chích sẽ được đẩy phồng lên và có màu trắng. Sau khi đã chích thành công và hiệu quả, CNMQNS hoặc CDNMQNS được thực hiện một cách an toàn do dung dịch dưới niêm tạo thành 1 lớp đệm để tránh tổn thương lớp cơ và thanh mạc bên dưới (hình 4.30, hình 4.31 và hình 4.32). 79 Hình 4.30. Hình vẽ minh họa mũi kim chích vào lớp dưới niêm mạc tạo đệm nước [23]. Hình 4.31. Chích dưới niêm với dung dịch xanh mêthylen pha với nước cất. 80 Nguyễn Thị L., nữ, 46 tuổi. Số hồ sơ: A09-0245122. Dung dịch được sử dụng chích dưới niêm mạc đã được nghiên cứu để đánh giá nguy cơ tổn thương tế bào và có thời gian duy trì sự đẩy phồng niêm mạc. Theo Yeh [109] bác sĩ nội soi có thể chích dưới niêm an toàn với nước muối sinh lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa fibrinogen. Năm 2005 Fujishiro [29] nghiên cứu nhiều dung dịch chích dưới niêm mạc và nhận thấy nước muối sinh lý, hyaluronic acid và glyceol đạt được các tiêu chuẩn nêu trên, trong đó hyaluronic acid và glyceol có ưu điểm hơn nước muối sinh lý. Inoue [45] nhận thấy nước muối sinh lý được hấp thu ngay sau 5 phút được chích dưới niêm mạc. Năm 2009, Polymeros [81] đã nghiên cứu đánh giá thời gian kéo dài sự đẩy phồng niêm mạc lên của các dung dịch, tác giả thấy rằng sodium hyaluronat có thời gian trung bình dài nhất và nước muối sinh lý có thời gian trung bình ngắn nhất. Uraoka [105] cũng có nghiên cứu chích dung dịch glycerol 10% pha với fructose 5% vào lớp dưới niêm mạc và nhận thấy glycerol giúp cho CNMQNS các u niêm mạc đại trực tràng dễ dàng hơn và an toàn như nước muối sinh lý. Bảng 4.12. Thời gian trung bình kéo dài sự đẩy phồng niêm mạc của các dung dịch [81]. Dung dịch Thời gian trung bình kéo dài sự đẩy phồng niêm mạc (phút) Nước muối sinh lý 12 Albumin 25% 23 81 Polyvinyl alcol 1,4% 26 Hydroxypropyl mehylxelulô 0,3% 29 Polyethylen glycol (PEG) 50% 31 Hydroxyethyl starch (HES) 6% 38 Sodium hyaluronat 0,4% 41,5 Niêm mạc có tổn thương Niêm mạc có tổn thương Lớp cơ Hình 4.32. Siêu âm qua nội soi đánh giá khoảng cách giữa niêm mạc và lớp cơ sau khi chích dưới niêm mạc dạ dày [90]. 82 4.3.6. Thời gian lành sẹo trung bình sau CNMQNS Trong nghiên cứu này, ổ loét có kích thước trung bình 20 mm. Thời gian lành sẹo trung bình của ổ loét được tạo ra sau CNMQNS của tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu (n = 62) là 4,9 ± 1,2 tuần. Các bệnh nhân đều có uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfat dạng nhũ dịch với liều như nhau. Nếu tổn thương nhỏ và ổ loét nhỏ nông sau CNMQNS (hình 4.33), ổ loét sẽ lành sẹo nhanh hơn. Ngược lại nếu tổn thương to và ổ loét to sâu sau thực hiện phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm, ổ loét sẽ lành sẹo lâu hơn. Kakushima [54] nhận thấy thuốc ức chế bơm proton và sucralfat giúp ổ loét lành sẹo nhanh và không biến chứng trong vòng 8 tuần sau CDNMQNS. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của Lee [61] có 14,7% bệnh nhân lành sẹo loét sau 4 tuần CNMQNS, 50% bệnh nhân có ổ loét chưa phủ hết bởi niêm mạc, đáy ổ loét được lấp đầy bởi biểu mô tăng sinh, 8,8% bệnh nhân có ổ loét chưa được lấp đầy bởi biểu mô tăng sinh hơn 50% diện tích. Monkewich [67] nhận thấy ổ loét được tạo ra sau cắt niêm mạc thực quản qua nội soi ống mềm được phủ bởi chất nhầy sau 3 ngày và lành sẹo sau 12 ngày. Theo Oh [76] sau 4 tuần CDNMQNS, tác giả nhận thấy thời gian lành ổ loét có đường kính trung bình 45 mm là 10,7%, 45,2% bệnh nhân có ổ loét ≤ 10 mm2. Thời gian lành của ổ loét tự nhiên hoặc ổ loét được tạo ra sau CNMQNS tùy thuộc vào sự tưới máu ở bờ ổ loét, sự tăng sinh biểu mô vùng đáy ổ loét, sự co của cơ dạ dày. Theo Adachi [8] và Hashimoto [37] sau cắt niêm mạc bờ ổ loét được tưới máu tăng lên trong giai đoạn tạo sẹo, chính điều này giúp ổ loét lành sẹo tốt. 83 Oh [76] nhận thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lành của ổ loét như là kích thước và độ sâu của ổ loét, thời gian điều trị, hút thuốc lá… Đối với ổ loét có kích thước > 40 mm đường kính, cần phải điều trị với thuốc ức bơm proton hơn 4 tuần. Hình 4.33. Đáy vết cắt sau CNMQNS [90]. Lee [61] đã chứng minh kích thước ổ loét được tạo ra sau CNMQNS giảm dần với tốc độ mỗi tuần giảm 1 cm2, từ kích thước ban đầu là 5,7 cm2, ổ loét nhỏ lại còn 1,7 cm2 sau 4 tuần điều trị với thuốc ức chế bơm proton. Kakushima [54] nhận thấy niêm mạc được CDNMQNS có kích thước trung bình 34,7 mm sẽ lành sẹo trong vòng 8 tuần, trong suốt 8 tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfat. 84 Vài ngày sau khi ổ loét xuất hiện, ổ loét được phủ bởi chất nhầy, tiếp theo đó là sự tái tạo niêm mạc từ bờ ổ loét đến trung tâm ổ loét sau 2 đến 3 tuần. Ngoài ra còn có sự tham gia của quá trình tạo mô hạt, ổ loét co nhỏ lại kết hợp với niêm mạc được tái tạo từ bờ ổ loét đến trung tâm ổ loét. Quá trình lành ổ loét được tạo ra sau CDNMQNS cũng tương tự như quá trình lành ổ loét được tạo ra sau CNMQNS. Theo Kakushima [54] trung bình 1 ổ loét đường kính 20 mm được tạo ra sau CDNMQNS sẽ lành sẹo vào tuần lễ thứ 6 sau CDNMQNS. Một số tác giả cho rằng vết cắt niêm mạc sẽ lành sẹo nhanh và ít chảy máu sau khi khâu lại niêm mạc [28], [111]. Tuy nhiên chỉ có những vết cắt nhỏ có đường kính trung bình 16,4 mm như trong CNMQNS mới khâu lại được qua nội soi, nếu vết cắt rộng như trong CDNMQNS, việc khâu lại rất khó thực hiện. Trong nghiên cứu này, vết cắt không được khâu lại dù cho đường kính vết cắt vừa vết mảnh niêm mạc được cắt ra, nghĩa là khoảng ≤ 20 mm, qua theo dõi thời gian lành ổ loét cũng không kéo dài hơn so với các nghiên cứu khác và không có biến chứng chảy máu muộn. 4.4. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM QUA NỘI SOI TRƯỚC KHI CNMQNS Siêu âm qua nội soi (EUS) cho hình ảnh của ống tiêu hóa với 5 lớp rõ ràng trong vách ống tiêu hóa nên rất hữu ích trong việc định giai đoạn ung thư (staging). Tuy nhiên độ chính xác trong việc giúp chọn bệnh nhân để thực hiện CNMQNS và CDNMQNS không cao nên Gotoda [35] cho rằng không thực sự cần thiết mà chỉ dựa chủ yếu vào hình ảnh qua nội soi ống mềm. Hiện nay, từ năm 2001 đến năm 2008, các tác giả nổi tiếng ở Châu Á như Nhật, Hàn Quốc…, ở Châu Âu như Anh, Ý, Hungary… và ở Mỹ cũng chỉ dựa vào nội soi là chính [18], [22], [44], [49], [59], [65], [77], [100]. 85 4.5. VAI TRÒ CỦA TIỆT TRỪ VI TRÙNG HELICOBACTER PYLORI Vì lý do vi trùng Helicobacter pylori là yếu tố nguy cơ trong 60-85% các trường hợp ung thư dạ dày nên để cải thiện tiên lượng của ung thư dạ dày, tác giả khuyến cáo nên điều trị tiệt trừ vi trùng này khi phát hiện có vi trùng này trong dạ dày. Vấn đề này ngoài phạm vi luận án này nên chúng tôi không bàn sâu. 4.6. SĂN SÓC SAU CNMQNS * Trong ngày cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn cháo, sau 30 phút có thể về bác sĩ, uống thuốc ức chế bơm proton và thuốc băng niêm mạc. * Ngày thứ nhất sau cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn uống bình thường, tiếp tục uống thuốc ức chế bơm proton và thuốc băng niêm mạc liên tục đến khi ổ loét lành sẹo (thường là 4 - 8 tuần). Khi về bác sĩ, bệnh nhân được hướng dẫn tự theo dõi màu sắc phân, chất ói để xem có chảy máu và theo dõi tình trạng đau bụng. * Tái khám định kỳ: - Đối với ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày: tái khám sau CNMQNS 1 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần, mỗi 12 tháng. - Đối với políp dạ dày: tái khám sau CNMQNS 1 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần, mỗi 12 tháng nếu được để theo dõi políp tái phát. - Bệnh nhân tái khám sẽ được chỉ định nội soi dạ dày, siêu âm bụng. MRI bụng - chậu có cản từ mỗi năm. Nếu có ung thư và nghịch sản tái phát tại chỗ hoặc di căn hạch, nội soi dạ dày chích mực Tàu và đánh dấu tổn thương bằng kẹp clíp, chuyển mổ nội soi hoặc mổ mở. 4.7. BIẾN CHỨNG THỦNG VÀ CHẢY MÁU KHI CNMQNS Khi thực hiện CNMQNS thường gặp các biến chứng như thủng và chảy máu [20][75]. 86 Từ năm 2001 đến năm 2008, sau khi các bác sĩ Nhật thực hiện CNMQNS thành công, có rất nhiều nghiên cứu ở nước ngoài (từ châu Á đến châu Âu và Mỹ) đã được tiến hành để điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày cũng như ở các phần khác của ống tiêu hóa, các thương tổn đó bao gồm các políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản…[18], [22], [44], [49], [59], [65], [77], [100]. 4.7.1. Biến chứng thủng khi CNMQNS Trong nghiên cứu này, có 1 trường hợp thủng phình vị khi CNMQNS do chỉ chích 6 ml vào lớp dưới niêm mạc, số lượng này không đủ để tách lớp cơ khỏi lớp niêm mạc với 1 khoảng cách đủ an toàn. Về giải phẫu học, vách của ống tiêu hóa có 5 lớp lần lượt theo thứ tự từ trong ra ngoài như sau: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ vòng và cơ dọc, thanh mạc. Riêng thực quản không có thanh mạc bao phủ. Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc là 2 thành phần chính để đánh giá khả năng di căn hạch. Lớp dưới niêm mạc có mô liên kết lỏng lẽo để kết dính các thành phần trên lại với nhau, nhờ đó lớp niêm mạc và lớp cơ có thể tách rời ra bằng cách chích dung dịch vào lớp dưới niêm mạc. Theo Gossner [34] và Monkewich [67], vách của ống tiêu hóa có độ dầy từ 4 mm trở xuống. Trong 5 lớp cấu trúc ở vách dạ dày, lớp cơ niêm có độ dầy khoảng 0,2 mm [53], [88]. Nếu chích dưới niêm mạc với lượng dung dịch xanh mêthylen quá ít, không có dấu hiệu tổn thương được đẩy phồng lên, sau khi cắt niêm mạc có thể gây thủng dạ dày, đặc biệt nếu cắt ở phình vị vì phình vị có cấu trúc mỏng nhất và mô dưới niêm bám chặt vào lớp cơ khiến việc bóc tách lớp dưới niêm và lớp cơ khó khăn hơn, dễ thủng phình vị hơn các vị trí khác của dạ dày. Thủng ít xảy ra khi thực hiện CNMQNS, nhưng đối với CDNMQNS, tỉ lệ thủng dạ dày là 4% [74], [84]. 87 Đối với CDNMQNS, theo Oda [74] tỉ lệ thủng đối với tổn thương ở 2/3 trên của dạ dày, đặc biệt ở bờ cong lớn cao hơn so với 1/3 dưới của dạ dày vì vách dạ dày ở những vị trí này mỏng hơn và cần phải quặt ngược ống soi đối với tổn thương ở 2/3 trên của dạ dày do đó kỹ thuật khó hơn, dễ biến chứng hơn. Ngoài ra tỉ lệ thủng ở tổn thương có kích thước lớn hơn 31 mm hoặc sang thuơng có loét kèm theo cao. Bảng 4.13. Liên quan giữa thủng dạ dày và vị trí, kích thước, tổn thương loét kèm theo khi CDNMQNS [74]. Đặc điểm tổn thương Tỉ lệ thủng (%) - Vị trí tổn thương: 1 7 1 4 1 1 /3 trên của dạ dày /3 giữa của dạ dày /3 dưới của dạ dày - Kích thước tổn thương (mm): ≤ 20 3 21 - 30 3 ≥ 31 8 - Loét kèm theo: Có 6 Không 3 88 Theo Inoue [41] thủng sau CNMQNS là do không chích hoặc chích dưới niêm với số lượng quá ít dung dịch, từ đó dẫn đến lớp cơ và thậm chí cả lớp thanh mạc cũng bị cắt bằng thòng lọng. Do đó Inoue [44] khuyến cáo nên chích dưới niêm với số lượng nhiều để tách lớp cơ ra khỏi lớp niêm mạc. Ngoài ra Inoue khuyên nên xiết và cắt tổn thương ở vị trí chính giữa chỗ niêm mạc được chích đẩy phồng lên. Đối với thực quản, 20 ml dung dịch được chích dưới niêm sẽ giúp đẩy phồng hơn 1 /2 chu vi niêm mạc được cắt ra xa khỏi lớp cơ bên dưới khoảng 1 cm. Theo Oda [74] nguyên nhân thủng sau CNMQNS gồm có chích không đủ số lượng dung dịch vào lớp dưới niêm mạc và/hoặc dùng thòng lọng có kích thước quá lớn nên khi thòng lọng được thắt lại, số mô bị thắt quá nhiều trong thòng lọng dẫn đến thủng dạ dày. Do đó khi thực hiện CNMQNS, bác sĩ nội soi cần phải quan sát sự di động của tổn thương trong thòng lọng và vách dạ dày để đáng giá khả năng thắt quá nhiều vào đến lớp cơ vách dạ dày. Nếu thắt đến lớp cơ, khi bác sĩ nội soi di động thòng lọng ra trước và ra sau sẽ thấy cả vách dạ dày di chuyển, trong khi đó chỉ có tổn thương di chuyển khi bác sĩ nội soi thắt vừa đủ tổn thương. Nếu gặp trường hợp thòng lọng thắt quá vào vách dạ dày, bác sĩ nội soi cần phải nới lỏng thòng lọng một ít và đẩy thòng lọng ra xa và tới gần đầu ống soi để giải phóng phần cơ bị thắt bởi thòng lọng. Đối với những trường hợp vẫn còn nghi ngờ thòng lọng thắt vào lớp cơ, Oda [74] khuyên nên thả thòng lọng ra rồi thực hiện thắt thòng lọng lại sau khi có hoặc không có chích thêm dung dịch vào lớp dưới niêm mạc. Trong CDNMQNS, Oda nhận thấy thủng thường xảy ra khi bóc tách và cắt lớp dưới niêm mạc và ít xảy ra khi rạch đường viền quanh tổn thương. Nguyên nhân của thủng có thể do nhận định sai về giải phẫu của vách dạ dày, 89 do chích không đủ lượng cần thiết của dung dịch vào lớp dưới niêm để tách biệt rõ lớp niêm mạc và lớp cơ bên dưới, do dung dịch ở lớp dưới niêm mạc không giữ được khả năng đẩy phồng niêm mạc lên trong thời gian lâu làm cho lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ trở nên sát nhau. Oda [74] khuyến cáo nên pha thêm chất có màu như indigo carmine, xanh mêthylen... vào dung dịch chích dưới niêm mạc để giúp nhận định đâu là lớp cơ có màu trắng và đâu là lớp dưới niêm mạc có màu của indigo carmine, xanh mêthylen... Theo Oda [74], thủng dạ dày là biến chứng ít gặp trong CNMQNS, nếu có biến chứng này xảy ra thì lỗ thủng nhỏ, bác sĩ nội soi có thể khâu lỗ thủng này bằng kẹp nhiều clíp kèm với việc dùng kháng sinh phổ rộng. Trước năm 1993, nếu có thủng sau CNMQNS, phẫu thuật cấp cứu là sự lựa chọn duy nhất. Đến năm 1993, Binmoeller là người đầu tiên thành công trong việc dùng clíp khâu lỗ thủng dạ dày sau cắt u cơ trơn. Các clíp này lúc ban đầu được chế tạo ra để cầm máu qua nội soi với ống soi mềm. Vì các lỗ thủng sau CNMQNS thường có kích thước nhỏ nên tất cả các trường hợp thủng chỉ cần khâu lỗ thủng bằng cách kẹp clíp qua nội soi dạ dày [18]. Bảng 4.14. Các nghiên cứu biến chứng chảy máu và thủng sau CNMQNS. Tác giả Năm Cỡ mẫu (n) Chảy máu Thủng (%) (%) Ono [77] 2001 479 Inoue [44] 2002 250 0 5,2 0,4 90 Miyamoto [65] 2002 123 0 0,8 Choi [22] 2005 20 ca đầu tiên 5 15 60 ca tiếp theo 3,7 5 Campoli [18] 2006 13 0 15,3 Jameel [49] 2006 33 6,5 0 Szaloki [100] 2008 58 0 0 Theo Fujishiro [30], bác sĩ nội soi có thể khâu các lỗ thủng do biến chứng sau nội soi điều trị bằng nội soi đơn thuần và không cần sự can thiệp của ngoại khoa. Tuy nhiên Fujishiro [30] khuyến cáo chỉ nên chọn khâu những lỗ thủng nhỏ có đường kính < 1 cm, lỗ thủng được phát hiện trong khi soi hoặc ngay sau khi soi khi ống tiêu hóa được chuẩn bị rất kỹ và rất ít dịch tiêu hóa chảy ra ổ bụng. Có thể khâu lỗ thủng bằng cách kẹp clíp đơn thuần, hoặc kẹp clíp có kèm theo dùng thòng lọng nhựa, hoặc kéo mạc nối lớn vào và kẹp clíp cố định lại. Raju [82] nhận thấy khâu lỗ thủng bằng clíp có khả năng thành công cao khi điều trị các lỗ thủng < 2 cm. Năm 2009, Bhat [16] thí nghiệm trên 3 con heo có lỗ thủng ở dạ dày và tác giả khâu thành công lỗ thủng có đường kính 18 mm bằng dụng cụ hình chữ T với thời gian thực hiện trung bình là 6 phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân được chuyển mổ mở khâu lỗ thủng d # 10 mm ở phình vị. Sau mổ 5 ngày, bệnh nhân xuất viện và chỗ khâu ở phình vị lành sẹo khi tái khám sau 3 tuần. 91 4.7.2. Biến chứng chảy máu khi CNMQNS Chảy máu sớm sau cắt niêm mạc qua soi mềm được xem là chảy máu trong vòng 24 giờ và chảy máu muộn xảy ra sau 24 giờ cho đến 30 ngày [9], [74]. Theo Oda [74] chảy máu sớm không gây mất máu đáng kể khi hemoglobin (Hb) của bệnh nhân đo được ở ngày hôm sau so với ngày hôm cắt niêm mạc qua soi mềm giảm đi ≥ 2 g/dL nhưng Hb của bệnh nhân vẫn trong giới hạn bình thường (đối với nam Hb 13,7gdL và nữ có Hb > 11,3 g/dL). Đa số các trường hợp chảy máu sau cắt niêm mạc qua soi mềm thường xuất hiện trong khi thực hiện thủ thuật hoặc trong vòng 24 giờ, hiếm khi có chảy máu muộn sau 24 giờ [9]. Theo Ahmad [9] có 22% trường hợp chảy máu sau cắt niêm mạc qua soi mềm, trong đó có 73% chảy máu sớm và 27% chảy máu muộn. Trong nghiên cứu này, có 4 trường hợp chảy máu sớm trong khi CNMQNS. Trong đó có 3 trường hợp do thay đổi máy cắt đốt, sau đó cầm máu thành công bằng đốt bằng điện đơn cực, kẹp clíp và chích cầm máu, không có trường hợp nào phải chuyển mổ hoặc chụp mạch máu kèm thuyên tắc mạch. Lượng máu mất cũng không đáng kể, không có thay đổi về huyết động học ở bệnh nhân, bệnh nhân về bác sĩ trong ngày, không cần nằm viện theo dõi. Không có trường hợp nào chảy máu muộn. Nhìn chung, các trường hợp chảy máu trong khi thực hiện thủ thuật đều được điều trị thành công qua nội soi. Có thể giảm tỉ lệ chảy máu muộn hoặc chảy máu tái phát bằng cách kẹp clíp [9]. Bác sĩ nội soi có thể khâu kín vết cắt rộng > 2 cm bằng cách kẹp clíp. Clíp không làm tăng thêm mức độ tổn thương mô tế bào sau CNMQNS [9]. Theo Aabakken [7] và Ahmad [9], có 88% trường hợp chảy máu sớm sau CNMQNS được điều trị thành công bằng kẹp clíp, thắt cầm máu bằng 92 thòng lọng nhựa, đốt bằng dòng điện đơn cực, chích cầm máu qua nội soi. Có 33% trường hợp chảy máu muộn cần điều trị bằng nội soi. Trong các trường hợp chảy máu, không có trường hợp nào cần phải phẫu thuật khâu cầm máu hoặc chụp mạch máu và thuyên tắc mạch. Bảng 4.15. So sánh nguy cơ chảy máu với kích thước tổn thương [9]. Chảy máu Tỉ lệ % Kích thước < 1 cm 1 - 1,9 cm 2 - 3 cm > 3 cm 0 4 24 32 Gotoda [35] ghi nhận chảy máu là biến chứng thường gặp nhất với tần suất 8%, bác sĩ nội soi có thể cầm máu bằng kẹp clíp hoặc đốt bằng kềm sinh thiết. Chích cầm máu với adrénalin 0,1% đã được sử dụng từ rất lâu và là phương pháp ưu tiên hàng đầu trong xử trí chảy máu tiêu hóa. Adrénalin 0,1% là dung dịch an toàn, rẻ tiền, có tác dụng làm mạch máu co lại. Khi được dùng trong nội soi điều trị, adrénalin 0,1% được pha loãng với nước muối sinh lý hoặc nước cất thành dung dịch adrénalin 0,01%. Trong chích cầm máu, bác sĩ nội soi chích quanh vị trí chảy máu, mỗi vị trí chích 1 ml, mục đích là để ép mạch máu giúp ngưng chảy máu. Sau đó, chích từ 1 – 2 ml vào trực tiếp vào vị trí chảy máu để gây co mạch do tác dụng của adrénalin. Clíp có 2 ngạnh hoặc 3 ngạnh được sử dụng rất hiệu quả trong việc cầm máu ở những trường hợp chảy máu sau cắt políp và chảy máu thành vòi từ mạch máu lộ ra ở đáy ổ loét. 93 Phương pháp này có ưu điểm là an toàn, có hiệu quả cầm máu tương đương với phương pháp chích cầm máu nhưng không làm tổn thương mô giống như phương pháp chích cầm máu. Khi bác sĩ nội soi kẹp clíp vào vị trí chảy máu, clíp sẽ ép vào tổn thương hoặc kẹp vào mạch máu giúp cầm máu. Năm 2009, Repici [83] đã khâu thành công 7 bệnh nhân có chảy máu ở dạ dày và đại – trực tràng bằng clíp gắn sẵn ở đầu ống soi. Năm 2007, Kierchniak [56] đã khâu thành công 7 trường hợp có chảy máu ở dạ dày và đại tràng bằng clíp gắn sẵn ở đầu ống soi. Theo Sung [97], cầm máu bằng clíp qua nội soi có hiệu quả ngang với phương pháp đốt điện cầm máu và hiệu quả hơn so với chích cầm máu. Aabakken [7] khuyên bác sĩ nội soi khi kẹp clíp nên để đầu ống soi thẳng và hướng clíp vuông góc với mô, nếu hướng clíp tiếp tuyến với mô sẽ làm cho clíp bám vào mô không được chặt, tương tự như vậy nếu bác sĩ nội soiđể đầu ống soi cong thì lực kẹp clíp yếu làm cho clíp bám vào mô yếu, dễ tuột clíp. Swain [99] sáng chế được clíp bám chặt để cầm máu đối với những mạch máu có áp lực nội tại lên đến 300 mmHg. Bác sĩ nội soi có thể cầm máu bằng đốt điện giống như trong phẫu thuật. Tuy nhiên các đầu đốt điện đơn cực và lưỡng cực dùng trong nội soi chỉ có thể cầm máu những mạch máu nhỏ hơn 1 mm do kích thước đầu đốt dùng trong nội soi nhỏ. Theo Swain [99], bác sĩ nội soi có thể đốt cầm máu bằng kềm với dòng điện lưỡng cực đối với các trường hợp chảy máu từ những mạch máu có đường kính 2 mm và có tác dụng cầm máu tốt hơn so với đốt điện bằng đầu đốt lưỡng cực hoặc bằng Nd-YAG laser. Phương pháp này không hiệu quả trong chảy máu sau điều trị giãn tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch phình vị. Hiện nay có thêm kềm đốt điện lưỡng 94 cực có hiệu quả hơn trong cầm máu qua nội soi do kềm kẹp vào vị trí chảy máu và đốt cầm máu. Trong xử trí chảy máu sau nội soi cắt políp, bác sĩ nội soi có thể cầm máu bằng Argon plasma. Hiện nay có 1 số dụng cụ đặc biệt giúp bác sĩ nội soi khâu cầm máu cũng như khâu lỗ thủng ống tiêu hóa qua nội soi ống mềm mà không cần phải chuyển sang mổ khâu lỗ thủng. Theo Swain [98] chảy máu ống tiêu hóa có thể điều trị bằng khâu hoặc dùng máy khâu nối trong nội soi ống mềm. Các phương pháp cầm máu kinh điển như dùng laser, đốt điện, chích cầm máu... đều có tác dụng cầm máu kém đối với các trường hợp chảy máu từ các mạch máu lớn, trong khi đó việc cầm máu sẽ rất hiệu quả nếu bác sĩ nội soi dùng dụng cụ khâu hoặc máy khâu nối. Qua nghiên cứu của mình, Swain [98] nhận thấy khâu cầm máu qua nội soi ống mềm có khả năng cầm máu chảy từ những mạch máu có đường kính từ 1 - 4 mm, trong khi đó hiệu quả này rất kém đối với chích cầm máu, còn đối với đốt điện lưỡng cực cầm máu thì hiệu quả cầm máu kém ở các trường hợp chảy máu từ các mạch máu có đường kính lớn hơn 1,5 mm. Đồng thời Swain [98] cũng nhận thấy bác sĩ nội soi không thể khâu và cột những mạch máu có đường kính lớn hơn 4 mm vì lý do kích thước của dụng cụ khâu nối qua nội soi ống mềm bị giới hạn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ chảy máu sau CNMQNS không nhiều và không trầm trọng nên không cần truyền máu cũng như không cần can thiệp qua nội soi hay phẫu thuật. 95 4.8. TÁI PHÁT TẠI CHỖ VÀ DI CĂN HẠCH SAU CNMQNS TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GIAI ĐOẠN SỚM VÀ NGHỊCH SẢN DẠ DÀY 4.8.1. Bờ cắt an toàn trong CNMQNS Sau CNMQNS, qua khảo sát giải phẫu bệnh tất cả các mảnh niêm mạc đã cắt, kết quả các diện cắt theo chu vi và phía đáy mảnh niêm mạc đều không có tế bào ung thư, hoặc tế bào nghịch sản, hoặc còn políp. Các tổn thương đã được cắt trọn bằng phương pháp CNMQNS do diện cắt cách rìa tổn thương trung bình là 5,5mm. Đối với tổn thương có kích thước nhỏ và được phát hiện ở giai đoạn sớm thì diện cắt như trên là khoảng cách an toàn đảm bảo không còn sót tổn thương ở vết cắt. Điều này cũng phù hợp với các khuyến cáo của Inoue [45] và Monkewich [67]. Inoue [45] khuyến cáo đánh dấu cách rìa ung thư sớm thực quản 2 mm là đủ (hình 4.34). Monkewich [67] khuyên nên đánh dấu cách rìa tổn thương 5 – 10 mm. Ở Mỹ, Lauwers [59] nhận thấy có 46% trường hợp bờ cắt còn tế bào ung thư khi thực hiện CNMQNS điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm, trong đó có 50% trường hợp xuất hiện ung thư tái phát và được đốt u tại chỗ bằng Argon plasma. 96 Hình 4.34. Đánh dấu quanh tổn thương. Nguyễn Thị Út M., 50 tuổi, Số hồ sơ: B05-0032165. 4.8.2. Hiệu quả của CNMQNS Do hạn chế về phương tiện nên chỉ có 2 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm được kiểm tra bằng siêu âm qua nội soi sau CNMQNS. Kết quả không có tái phát tại chỗ và di căn hạch (hình 4.35). Qua tái khám, 11 bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản được nội soi dạ dày để kiểm tra có tái phát tại chỗ hay không và kiểm tra bằng MRI bụng – chậu có cản từ kiểm tra xem có di căn hạch hay không. CT không được sử dụng vì ở thời điểm nghiên cứu, CT tại cơ sở của chúng tôi chưa phải là CT thế hệ 64 đầu dò nên có độ chính xác không cao như MRI đang được trang bị tại bệnh viện. 97 Hình 4.35. Không hạch di căn khi kiểm tra bằng siêu âm qua nội soi sau 4 tháng CNMQNS. Nguyễn Thị Út M., 50 tuổi, Số hồ sơ: B05-0032165. Kết quả MRI bụng – chậu có cản từ cho thấy không có hạch vùng và tái phát tại chỗ sau CNMQNS khi theo dõi 11 bệnh nhân với thời gian theo dõi tối đa là 2 năm 9 tháng (132 tuần) (hình 4.36). Điều này cho thấy hiệu quả của cắt niêm mạc rất tốt đối với các ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. Mặc dù do hạn chế về trang thiết bị, chúng tôi không có đánh giá bằng siêu âm nội soi trước khi CNMQNS cho tất cả bệnh nhân. Các trường hợp CNMQNS được thực hiện dựa vào “dấu hiệu nâng lên”. 98 Hình 4.36. Không hạch di căn khi kiểm tra bằng MRI sau 33 tháng CNMQNS. Nguyễn Thị Út M., 50 tuổi, Số hồ sơ: B05-0032165. 4.8.3. Ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày tái phát Trong nghiên cứu, không có trường hợp ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản nào tái phát tại chỗ khi kiểm tra bằng nội soi dạ dày và không có di căn hạch khi kiểm tra bằng MRI bụng – chậu có cản từ với thời gian theo dõi ngắn nhất là 4 tháng (16 tuần) và lâu nhất là 33 tháng (132 tuần). Khi ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày tái phát, bệnh nhân thường không có triệu chứng gì đặc hiệu, có thể bệnh nhân được tình cờ phát hiện khi đi nội soi dạ dày khi tái khám định kỳ hoặc khi bệnh nhân đi nội soi dạ dày do bệnh nhân có triệu chứng của viêm dạ dày hoặc chỉ phát hiện bằng MRI bụng – chậu có cản từ. Ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày có thể tái phát tại chỗ hoặc có di căn hạch, di căn gan, do đó khi tái khám cần nội soi dạ dày, MRI 99 bụng – chậu có cản từ hoặc CT có cản quang để vừa khảo sát hạch quanh dạ dày cũng như gan... Nagano [70] thực hiện CNMQNS cho 726 bệnh nhân bị ung thư dạ dày giai đoạn sớm nhận thấy có 72,9% trường hợp cắt trọn niêm mạc dạ dày chứa tổn thương không có tái phát sau khi theo dõi 9 năm, 8,6% được mổ và phát hiện có tái phát và di căn hạch. 100 KẾT LUẬN Qua thực hiện CNMQNS điều trị 62 bệnh nhân có políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày ở Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1. Kết quả CNMQNS trong điều trị políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày:  Tỉ lệ thành công đạt 93,5% (58/62 trường hợp).  Tỉ lệ thành công đạt 98% (50/51trường hợp) khi thực hiện CNMQNS điều trị políp không cuống của dạ dày.  Trong đó, CNMQNS trong điều trị ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày có tỉ lệ thành công đạt 72,7% (8/11 trường hợp). 2. Tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu khi thực hiện CNMQNS điều trị políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày:  Tỉ lệ biến chứng thủng là 1,7% (1/59 trường hợp).  Tỉ lệ biến chứng chảy máu là 6,8% (4/59 trường hợp). Trong đó 100% là biến chứng chảy máu sớm mức độ nhẹ. 3. Hiệu quả kiểm soát bướu tại chổ và di căn hạch khi thực hiện CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày trong thời gian theo dõi 2 năm 9 tháng trong nghiên cứu này:  Không có bệnh nhân tái phát tại chỗ.  Không có bệnh nhân có di căn hạch và di căn xa. 101 KIẾN NGHỊ Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có các kiến nghị như sau: 1. Đề nghị đưa phương pháp CNMQNS như là một phương pháp điều trị điều trị políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày. 2. Đề nghị xem phương pháp CNMQNS vào trong chương trình đào tạo nội soi tiêu hóa trên. 3. Cần chú ý các tổn thương ung thư sớm theo phân loại của Nhật khi soi dạ dày, đặc biệt đối với sang thương dạng phẳng (týp 0 – IIb theo phân loại Nhật). 4. Đề nghị cắt các tổn thương nghịch sản để ngăn ngừa tiến triển thành ung thư. 102 1 A1. (2004). Các yếu tố tiên lượng ung thư dạ dày sớm. Y học Việt Nam, 16, 29 - 34. 2 A2. (2005). Bệnh học tạng và hệ thống. NXB y học. 3 A3. (2006). Nhận xét về chẩn đoán và thương tổn ung thư dạ dày sớm (early gastric cancer) nhân 70 trường hợp. Ngoại khoa, 6, 73 - 79. 4 A4. (2004). Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện K giai đoạn 2002 - 2004. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 4, 205 - 209. 5 A5. (2007). Giải phẫu bệnh học. NXB y học. 6 A6. (2007). Nghiên cứu phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm qua nội soi. Y học thực hành, 3, 59 - 61. 7 Aabakken, L. (2008). Endoscopic haemostasis. Best practice and research clinical gastroenterology, 22, 899-927. 8 Adachi, K., Suetsugu, H, Moriyama, N, et al. (2001). Influence of Helicobacter pylori infection and cetraxate on gastric mucosal blood flow during healing of endoscopic mucosal resection-induced ulcers. J Gastroenterol Hepatol, 16(11), 1211-1216. 9 Ahmad, N. A., Kochman, M.L, Long, W.B, et al. (2002). Efficacy, safety, and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases. Gastrointest Endosc, 55(3), 390-396. 10 Akahoshi, K., Yoshinaga, S, Fujimaru, T, et al. (2006). Endoscopic resection with hypertonic saline-solution-epinephrine infection plus band ligation for large pedunculated or semipedunculated gastric polyp. Gastrointestinal endoscopy, 63(2), 312-316. 11 Alper, M., Akcan, Y, Belenli, O. (2003). Large pedunculated antral hyperplastic gastric polyp traversed the bulbus causing outlet obstruction 103 and iron deficiency anemia: endosocpic removal. World J Gastroenterol, 9, 633-634. 12 Axon, A. (2006). Symptoms and diagnosis of gastric cancer at early curable stage. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 20(4), 697-708. 13 Barbagallo, F., Castello, G, Latteri, S, et al. (2007). Successful endoscopic repair of an unusual colonic perforation following polypectomy using an endoclip device. World journal of gastroenterology 13, 2889 - 2891. 14 Beck, D. E. (2006). Advances in gastrointestinal endoscopic techniques. Surg Clin North Am, 86(4), 849-865. 15 Berg, J. W. (1958). Histological aspects of the relation between gastric adenomatous polyps and gastric cancer. Cancer, 11(6), 1147-1155. 16 Bhat, Y. M., Hegde, S, Knaus, M, et al. (2009). Transluminal endosurgery: novel use of endoscopic tacks for the closure of access sites in natural orifice transluminal endoscopic surgery (with video). Gastrointestinal endoscopy, 69, 1161-1166. 17 Bowden, L. (1961). Adenocarcinoma in a small gastric polyp. Cancer, 15, 468-471. 18 Campoli, P. M. O., Ejima, F.H, Cardoso, D.M.M, et al. (2007). Endoscopic mucosal resection of early gastric cancer: initial experience with two technical variants. Arq Gastroenterol, 44(3), 250-256. 19 Ceglie, A. D., Lapertosa, G, Blanchi, S, et al. (2006). Endoscopic mucosal resection of large hyperplastic polyps in 3 patients with Barrett's esophagus. World J Gastroenterol, 12(35), 5699-5704. 20 Chi, K. D., Waxman, I. (2005). Clinical gastrointestinal endoscopy. Elsevier Saunders. 104 21 Chiu, P. W. Y., Hu, B, Lau, J.Y.W, et al. (2006). Endoscopic plication of massively bleeding peptic ulcer by using the Eagle claw VII device: a feasibility study in a porcine model. Gastrointestinal endoscopy, 63, 681-685. 22 Choi, I. J., Kim, C.G, Chang, H.J, et al. (2005). The learning curve for EMR with circumferential mucosal incision in treating intramucosal gastric neoplasm. Gastrointest Endosc, 62(6), 860-865. 23 Conio, M., Ponchon, T, Blanchi, S, et al. (2006). Endoscopic mucosal resection. American Journal of Gastroenterology, 101, 653-663. 24 Dirschmid, K., Platz-Baudin, C, Stolte, M. (2006). why is the hyperplastic polyp a marker for the precancerous condition of the gastric mucosa ? Virchows Arch, 448, 80-84. 25 Dixon, M. F. (2002). Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut, 51(1), 130-131. 26 Focht, D. R., Kaul, A. (2004). Gastric polyps as a cuase of vomitting. J Pediatr, 144, 833. 27 Fry, L. C., Lazenby, A.J, Lee, D.H, et al. (2005). Signer-ring-cell adenocarcinoma arising from a hyperplastic polyp in the stomach. Gastrointestinal endoscopy, 61, 493-495. 28 Fujii. (2007). A novel endoscopic suturing technique using a specially designed so-called "8-ring" in combination with resolution clips (with videos). Gastrointestinal endoscopy, 66(6), 1215-1220. 29 Fujishiro, M., Yahagi, N, Kashimura, K, et al. (2005). Tissue damage of different submucosal injection solutions for EMR. Gastrointest Endosc, 62(6), 933-942. 30 Fujishiro, M., Yahagi, N, Kashimura, K, et al. (2006). Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic 105 submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms. Endoscopy, 38, 1001-1006. 31 Fujita, S. (1978). Biology of early gastric cancer. Pathol Res Pract, 163, 297 - 309. 32 Gencosmanoglu, R., Sen-Oran, E, Kurtkaya-Yapicier, O, et al. (2003). Antral hyperplastic polyp causingn intermittent gastric outlet obstruction: Case report. BMC Gastroenterology, 3, 16-20. 33 Genta, R. M. (2000). Dysplasia east and west. Curr Gastroenterol Rep, 2(6), 465-470. 34 Gossner, L., Ell, C. (2008). Endoscopic mucosal resection (1 ed.). Blackwell Publishing. 35 Gotoda, T., Yanagisawa, A, Sasako, M, et al. (2000). Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer, 3(4), 219-225. 36 Han, K. S., Sohn, D.K, Choi, D.H, et al. (2008). Prolongation of the period between biopsy and EMR can influence the nonlifting sign in endoscopically resectable colorectal cancers. Gastrointest Endosc, 67(1), 97-102. 37 Hashimoto, T., Adachi, K. (1997). Changes in gastric mucosal blood flow during healing of EMR-induced ulcer comparison with peptic ulcer. Digestive endoscopy, 9, 127-131. 38 Hattori, T. (1985). Morphological range of hyperplastic polyps and carcinomas arising in hyperplastic polyps of the stomach. J Clin Pathol, 38, 622-630. 39 Hirano, H., Yoshida, T, Yoshimura, H, et al. (2007). Poorly differentiated adenocarcinoma with signet-ring cell carcinoma in a 106 hyperplastic polyp of the stomach: report of a case. Surgery today, 37, 901-904. 40 Hirasaki, S., Suzuki, S, Kanzaki, H, et al. (2007). Minute signet ring cell carcinoma occurring in gastric hyperplastic polyp. World Journal of Gastroenterology, 13(43), 5779-5780. 41 Hirota, W. K., Zuckerman, M.J, Adler, D.G, et al. (2006). ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc, 63(4), 570-580. 42 Hizawa, K., Fuchigami, T, Iida, M, et al. (1995). Possible neoplastic transformation within gastric hyperplastic polyp. Surgical endoscopy, 9, 714-718. 43 Houghton, P. W. J., Mortensen, N.J.M, Allan, A, et al. (1985). Early gastric cancer: the case for long term surveillance. British Medical Journal, 291, 305-308. 44 Inoue. (2002). Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. J Gastroenterol Hepatol, 17(4), 382-388. 45 Inoue, H., Fujimoto, M, Fukami, N, et al. (2002). Endoscopic mucosal resection for esophageal cancer. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 4(1), 23-27. 46 Inoue, H., Kawano, T, Tani, M, et al. (1999). Endoscopic mucosal resection using a cap: Techniques for use and preventing perforation. Can J Gastroenterol, 13(6), 477-480. 47 Inoue, H., Sato, Y, Sugaya, S, et al. (2005). Endoscopic mucosal resection for early-stage gastrointestinal cancers. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology, 19(6), 871-887. 107 48 Ishiguro, A., Uno, Y, Ishiguro, Y, et al. (1999). Correlation of lifting versus non-lifting and microscopic depth of invasion in early colorectal cancer. Gastrointest Endosc, 50(3), 329-333. 49 Jameel, J. K. A., Pillinger, S.H, Moncur, P, et al. (2006). Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colorectal polyps. Colorectal Dis, 8(6), 497-500. 50 Jass, J. R., Sobin, L.H, Watanabe, H. (1990). The World Health Organization’s Histologic Classification of Gastrointestinal Tumors. . Cancer, 66, 2162 - 2167. 51 Jung, A., Vieth, M, Maier, O, et al. (2002). Fundic gland polyps (Elster's cysts) of the gastric mucosa. A marker for colorectal epithelial neoplasia ? Pathology - Research and Practice, 198, 731-734. 52 Kaehler, G. F. B. A., Langner, C, Suchan, K.L, et al. (2006). Endoscopic full-thickness resection of the stomach. Surg Endosc 20, 519521. 53 Kakushima, N., Fujishiro, M, Gotoda, T. (2008). Endoscopic mucosal resection. Blakwell Publishing, Victoria, Australia, 97-111. 54 Kakushima, N., Yahagi, N, Fujishiro, M, et al. (2004). The healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection. Digestive endoscopy, 16, 327-331. 55 Kato H, S. T., Yamada R, Tsunoda C, Haga S. (2008). Endoscopic Mucosal Resection (EMR) for Colorectal Lesions and Lesion-lifted Condition as an Indicator of the Tumor Invasion. Annals of Cancer Research and Therapy, 16(1), 25 - 30. 56 Kierchniak, A., Kratt, T, Stuker, D, et al. (2008). A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences. Gastrointestinal endoscopy 66, 162-167. 108 57 Kim, J. J., Lee, J.H, Jung, H.Y, et al. (2007). EMR for early gastric cancer in Korea: a multicenter retrospective study. Gastrointestinal endoscopy, 66(4), 693-700. 58 Kobayashi, N., Saito, Y, Sano, Y, et al. (2007). Determining the treatment strategy for colorectal neoplastic lesions: endoscopic assessment or the non-lifting sign for diagnosing invasion depth? Endoscopy, 39(8), 701-705. 59 Lauwers, G. Y., Ban, S, Mino, M, et al. (2004). Endoscopic mucosal resection for gastric epithelial neoplasms: a study of 39 cases with emphasis on the evaluation of specimens and recommendations for optimal pathologic analysis. Modern Pathology, 17, 2-8. 60 Lauwers, G. Y., Riddell, R.H. (1999). Gastric epithelial dysplasia. Gut, 45(5), 784-790. 61 Lee, S. Y., Kim, J. J, Lee, J. H, et al. (2004). Healing rate of EMR- induced ulcer in relation to the duration of treatment with omeprazole. Gastrointest Endosc, 60(2), 213-217. 62 Meireles, O. R., Kantsevoy, S.V, Assumpcao, L.R, et al. (2008). Reliable gastric closure after natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using a novel automated flexible stapling device. Surg Endosc 22, 1609-1613. 63 Min, B. H., Lee, J.H, Kim, J.J, et al. (2009). Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early gastric cancer: Comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting (ERM-P). Digestive and Liver Disease, 41, 201-209. 64 Mishra, R., Stelow, E.B, Powell, S, et al. (2007). Poorly diffferentiated adenocarcinoma arising from a hyperplastic polyp: which polyps should be endoscopic resected ? Dig Dis Sci, 52, 1586-1588. 109 65 Miyamoto, S., Muto, M, Hamamoto, Y, et al. (2002). A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms. Gastrointest Endosc, 55(4), 576-581. 66 Miyazaki S, G. Y., Aoki T. (2005). High en bloc resection rate achieved by endoscopic mucosal resection with IT knife for early gastric cancer. Hepato-Gastroenterology, 52, 954-958. 67 Monkewich, G. J., Haber, G.B. (2005). Novel endoscopic therapies for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection and endoscopic ablation. Med Clin North Am, 89(1), 159-186, ix. 68 Morais, D. J., Yamanaka, A, Zeitune, J.M.R, et al. (2007). Gastric polyps: a retrospective analysis of 26,000 digestive endoscopies. Arq Gastroenterol, 44(1), 14-17. 69 Muehldorfer, S. M., Stolte, M, Martus, P, et al. (2002). Diagnostic accuracy of forceps biopsy versus polypectomy for gastric polyps: a prospective multicentre study. Gut, 50(4), 465-470. 70 Nagano, H., Ohyama, S, Fukunaga, T, et al. (2005). Indications for gastrectomy after incomplete EMR for early gastric cancer. Gastric Cancer, 8, 149-154. 71 Nakajima, T. (2002). Gastric cancer treatment guidelines in Japan. Gastric Cancer, 5(1), 1-5. 72 Nakamura, T., Nakano, G.I. (1985). Histopathological classification and malignant change in gastric polyps. J Clin Pathol, 38, 754-764. 73 Nogueira, A. M. M. F., Carneiro, F, Seruca, R, et al. (1999). Microsatellite instability in hyperplastic and adenomatous polyps of the stomach. Cancer, 86(9), 1649-1656. 110 74 Oda, I., Gotoda, T, Hamanaka, H, et al. (2005). Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: technical feasibility, operation time and complications from a large consecutive series. Digestive endoscopy, 17, 54-58. 75 Oda, I., Ikehara, H, Yokoi, C, et al. (2008). Endoscopic mucosal resection. Blakwell Publishing, Victoria, Australia, 197-212. 76 Oh, T. H., Jung, H. Y, Choi, K. D, et al. (2009). Degree of healing and healing-associated factors of endoscopic submucosal dissectioninduced ulcers after pantoprazole therapy for 4 weeks. Dig Dis Sci, 54(7), 1494-1499. 77 Ono, H., Kondo, H, Gotoda, T, et al. (2001). Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut, 48(2), 225-229. 78 Perretta, S., Sereno, S, Forgione, A, et al. (2007). A new method to close the gastrotomy by using a cardiac septal occluder: long-term survival study in a porcine model. Gastrointestinal endoscopy, 66(4), 809813. 79 Perri, F., Luliano, R, Valente, G, et al. (1995). Minute and small early gastric cancers in a Western population: a clinicopathologic study. Gastrointestinal endoscopy, 41(5), 475-480. 80 Pham, B. V., Raju, G.S, Ahmed, I, et al. (2006). Immediate endoscopic closure of colon perforation by using a protype endoscopic suturing device: feasibility and outcome in a porcine model (with video). Gastrointestinal endoscopy, 64, 113-119. 81 Polymeros, D., Kotsalidis, G, Triantafyllou, K, et al. (2009). Comparative performance of novel solutions for submucosal injection in porcine stomachs: An ex vivo study. Dig Liver Dis, 42(3), 226-229. 111 82 Raju, G. S., Thompson, C, Zwischenberger, J.B. (2005). Emerging endoscopic options in the management of esophageal leaks. Gastrointestinal endoscopy, 62, 278 - 286. 83 Repici, A., Arezzo, A, Caro, G.D, et al. (2009). Clinical experience with a new endoscopic over-the-scope clip system for use in the GI tract. Digestive and Liver Disease, 41, 406-410. 84 Repici, A., Tricerri, R. (2004). Endoscopic polypectomy: techniques, complications and follow-up. Tech Coloproctol, 8 Suppl 2, s283-290. 85 Sarela, A. I., Scott, N, Verbeke, C.S, et al. (2005). Diagnostic variation and outcome for high-grade gastric epithelial dysplasia. Arch Surg, 140(7), 644-649. 86 Schlemper, R. J., Riddell, R.H, Kato, Y, et al. (2000). The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut, 47, 251 - 255. 87 Shin, E. J., Ko, C.W, Magno, P, et al. (2007). Comparative study of endoscopic clips: duration of attachment at the site of clip application. Gastrointestinal endoscopy, 66(4), 757-761. 88 Siersema, P. D., Fockens, P. (2008). Endoscopic mucosal resection (1 ed.). Blackwell Publishing. 89 Soetikno, R. M., Gotoda, T, Nakanishi, Y, et al. (2003). Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc, 57(4), 567-579. 90 Sold, M. G., Grobholz, R, Post, S, et al. (2008). Submucosal cushioning with water jet before endoscopic mucosal resection : Which fluids are effective? Surg Endosc, 22(2), 443-447. 91 Spaun, G. O., Zheng, B, Swanstrom, L.L. (2009). A multitasking platform for natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES): a benchtop comparison of a new device for flexible endoscopic surgery 112 and a standard dual-channel endoscope. Surgery endosocopy, 23, 27202727. 92 Sporn, E., Bachman, S.L, Miedema, B.W, et al. (2008). Endoscopic colotomy closure for natural orifice transluminal endoscopic surgery using a T-fastener prototype in comparison to conventional laparoscopic suture closure. Gastrointestinal endoscopy 68, 724-730. 93 Sporn, E., Miedema, B.W, Bachman, S.L, et al. (2008). Endoscopic colotomy closure after full thickness excision: comparison of T fastener with multiclip applier. Endoscopy, 40, 589-594. 94 Srivastava, A., Lauwers, G.Y. (2008). Gastric epithelial dysplasia: the Western perspective. Dig Liver Dis, 40(8), 641-649. 95 Stolte, M. (2003). The new Vienna classification of epithelial neoplasia of the gastrointestinal tract: advantages and disadvantages. Virchows Arch, 442(2), 99-106. 96 Sung, H. Y., Cheung, D.Y, Cho, S.H, et al. (2009). Polyps in the gastrointestinal tract: discrepancy between endoscopic forceps biopsies and resected specimens. Eur J Gastroenterol Hepatol, 21(2), 190-195. 97 Sung, J. J. Y., Tsoi, K.K.F, Lai, L.H, et al. (2007). Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut, 56( ), 1364-1372. 98 Swain, C. P. (1999). Sewing machine and experimental devices for nonvariceal hemorrhage Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 1(3), 144-147. 99 Swain, P. (1999). Endoscopic suturing. Baillière’s Clinical Gastroenterology, 13(1), 97-108. 113 100 Szaloki, T., Toth, V, Nemeth, I, et al. (2008). Endoscopic mucosal resection: not only therapeutic, but a diagnostic procedure for sessile gastric polyps. J Gastroenterol Hepatol, 23(4), 551-555. 101 Tomasulo, J. (1971). Gastric polyps, histologic types and their relationship to gastric carcinoma. Cancer, 27(6), 1346-1355. 102 Trecca, A., Gaj, F, Gagliardi, G. (2008). Our experience with endoscopic repair of large colonoscopic perforations and review of the literature. Tech coloproctol 12, 315-322. 103 Uedo, N., Iishi, H, Tatsuta, M, et al. (2006). Longterm outcome after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gastric Cancer, 9, 88-92. 104 Uno, Y., Munakata, A. (1994). The non-lifting sign of invasive colon cancer. Gastrointest Endosc, 40(4), 485-489. 105 Uraoka, T., Fujii, T, Saito, Y, et al. (2005). Effectiveness of glycerol as a submucosal injection for EMR. Gastrointest Endosc, 61(6), 736-740. 106 Wu, C. H., Chen, M.J, Chang, W.H, et al. (2007). Signet-ring type adenocarcinoma arsing from a tiny gastric polyp. Gastrointestinal endoscopy, 67, 724-725. 107 Yamada, H., Ikegami, M, Shimoda, T, et al. (2004). Long-term follow-up study of gastric adenoma/dysplasia. Endoscopy, 36, 390-396. 108 Yamamoto H, K. H., Sunada K. (2002). Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc, 56(4), 507-512. 109 Yeh, R. W., Triadafilopoulos G. (2005). Submucosal injection: safety cushion at what cost ? Gastrointestinal endoscopy, 62(6), 943-945. 114 110 Yoon, W. J., Lee, D.H, Jung, Y.J, et al. (2006). Histologic characteristics of gastric polyps in Korea: Emphasis on discrepancy between endoscopic forceps biopsy and endoscopic mucosal resection specimen. World Journal of Gastroenterology, 12(25), 4029-4032. 111 Yumiba. (2003). Effect of mucosal suture on the healing of mucosal defect in laparoscopic intragastric surgery. Gastric Cancer, 6, 96-99. 112 Zea-Iriarte, W. L., Itsuno, M, Makiyama, K, et al. (1995). Signet ring cell carcinoma in hyperplastic polyp. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 30, 604-608. [...]... khi nội soi dạ dày Políp thường gặp ở dạ dày với xuất độ 0,6% – 3% các trường hợp nội soi dạ dày [68] Kích thước políp có thể thay đổi từ vài milimét đến vài centimét, nhìn chung políp dạ dày thường nhỏ, có đường kính < 1 cm, bờ rõ, nhô lên so với 13 niêm mạc xung quanh Vì qua nội soi dạ dày bác sĩ nội soi có thể chẩn đoán và cắt políp nên nội soi dạ dày là lựa chọn đầu tiên để điều trị políp dạ dày. .. thường đơn giản Tùy từng loại tổn thương, bác sĩ nội soi cần theo các hướng dẫn riêng 1.4.1 Cắt niêm mạc qua nội soi 1.4.1.1 Lịch sử và nguyên tắc của cắt niêm mạc qua nội soi Nguyên tắc của CNMQNS (Endoscopic Mucosal Resection: EMR) là nâng tổn thương lên khỏi lớp cơ bên dưới để sau đó có thể cắt tổn thương an toàn, phương pháp này rất hữu ích trong điều trị các tổn thương ung thư giai đoạn sớm, các... nhiều phương pháp để nâng tổn thương lên, có thể dùng kềm nâng lên, hoặc chích dưới niêm mạc, hoặc hút tổn thương vào trong mũ chụp gắn ở đầu ống soi, sau đó dùng thòng lọng để cắt tổn thương "Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp" giúp cắt trọn tổn thương thành một khối Tuy nhiên, phương pháp này chỉ dùng cho các tổn thương nhỏ hơn 1,6 cm Đối với tổn thương có kích thước lớn hơn, cần phải áp dụng "cắt dưới niêm. .. Phương pháp cắt políp có dùng thòng lọng qua nội soi Cắt políp dạ dày qua nội soi cũng giống như các phương pháp can thiệp xâm lấn khác, đây là một phương pháp điều trị có thể gây tổn thương cho bệnh nhân Bác sĩ nội soi phải giải thích cho bệnh nhân biết các biến chứng có thể xảy ra khi cắt políp, đặc biệt nếu đã có chẩn đoán rõ ràng políp dạ dày loại gì Đối với các políp có cuống nhỏ, bác sĩ nội soi. .. (hình 1.11) Ưu điểm của phương pháp này là dễ tóm tổn thương hơn phương pháp “chích và cắt , nhưng nhược điểm là cần ống soi có 2 kênh thao tác đắt tiền 24 Hình 1.11: Hình vẽ minh họa cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt [23] 1.4.1.4 Cắt niêm mạc có dùng sợi thun” Trước khi thực hiện phương pháp này, bác sĩ nội soi có thể chích dưới niêm mạc hoặc không chích dưới niêm mạc Tổn thương được hút và thắt... được tổn thương bằng thòng lọng 23 Hình 1.10: Hình vẽ minh họa cắt niêm mạc có chích và cắt [89] 1.4.1.3 Cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt Phương pháp này còn được gọi là sinh thiết mảnh lớn” Sau khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi đưa thòng lọng và kềm cùng lúc qua 2 kênh thao tác của ống soi rồi dùng kềm để nâng tổn thương lên, sau đó dùng thòng lọng để cắt tổn thương và cầm máu mặt cắt. .. sinh Theo Nakamura [72] políp dạ dày là những tổn thương nhô lên của niêm mạc dạ dày, tổn thương này có ranh giới rõ, có hình dạng khác nhau, đây là những tổn thương lành tính nhưng có thể chuyển thành ác tính Năm 1911, Heinz là người đầu tiên phát hiện políp qua x quang dạ dày có cản quang Đến năm 1922 Schendler trở thành người đầu tiên phát hiện 12 políp qua nội soi dạ dày Borrmann và Konjetzny là... sát trong vòng 7 năm ở 22 bệnh nhân Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) [50] nghịch sản ở dạ dày được xem như là một tổn thương tiền ung thư 21 1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN TÂN SINH QUA NỘI SOI Các kỹ thuật này có thể áp dụng cho các trường hợp políp dạ dày không cuống, các thương tổn nghịch sản và ung thư dạ dày giai đoạn sớm Đối với políp có cuống thì việc cắt bằng thòng lọng... nước muối sinh lý hoặc sodium hyaluronat , mũi kim nghiêng một góc 450 so với vách dạ dày để chích vào dưới niêm mạc, điều này giúp tách lớp niêm mạc có chứa tổn thương ra khỏi lớp cơ bên dưới [45] Việc chích dưới niêm mạc nhằm tạo một đệm nước bên dưới tổn thương Số lượng dung dịch được dùng tùy thuộc vào kích thước tổn thương, bác sĩ nội soi chích dưới niêm mạc sao cho đệm nước đủ để cắt tổn thương. .. [32] đề nghị cắt tất cả políp tăng sản qua nội soi vì vẫn có khả năng bỏ sót ổ nghịch sản khi sinh thiết políp có kích thước nhỏ Theo phác đồ năm 2006, hội nội soi tiêu hóa Mỹ [41] khuyến cáo nên cắt políp dạ dày qua nội soi, nếu không cắt được thì nên sinh thiết với lý do qua nội soi bác sĩ nội soi không thể chẩn đoán chính xác políp thuộc loại gì, trong khi đó u tuyến týp políp ở dạ dày có nguy cơ ... 1.5.4.1 Phương pháp cắt políp có dùng thòng lọng qua nội soi Cắt políp dày qua nội soi giống phương pháp can thiệp xâm lấn khác, phương pháp điều trị gây tổn thương cho bệnh nhân Bác sĩ nội soi phải... niêm mạc xung quanh Vì qua nội soi dày bác sĩ nội soi chẩn đoán cắt políp nên nội soi dày lựa chọn để điều trị políp dày Políp dày chia thành nhóm tổn thương xuất phát từ biểu mô tuyến nhóm tổn. .. thời điểm nghiên cứu * Quan sát thấy phần niêm mạc có tổn thương phồng to lên tổn thương di động lên cao niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa tổn thương khu trú niêm mạc cắt qua nội soi ống mềm