NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG kỹ THUẬT cắt NIÊM mạc QUA nội SOI ỐNG mềm TRONG điều TRỊ THƯƠNG tổn tân SINH của NIÊM mạc đại TRỰC TRÀNG tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẠ QUYẾT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH CỦA NIÊM MẠC ĐẠI TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2019 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường …………………………………………………………… Vào lúc …… ngày… tháng… năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Tạ Quyết (2018) “Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học polyp không cuống đại - trực tràng” Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 22, số 2: 117-120 Nguyễn Tạ Quyết (2018) “Kết sớm kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị Polyp khơng cuống đại – trực tràng” Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 20, số 6: 135-140 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng thay đổi hình thái học bao gồm thay đổi cấu trúc bất thường tế bào học độ biệt hóa tế bào Nó kết thay đổi trình mã gen mang khuynh hướng tiến triển đến xâm lấn di Đầu thập niên 90, tác giả Nhật Bản bắt đầu thực kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc không cuống đại trực tràng; từ kỹ thuật nghiên cứu phổ biến ngày rộng rãi, xem kỹ thuật đầu tay điều trị thương tổ n tân sinh không cuống đại trực tràng Đặc biệt, kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm có ý nghĩa bệnh nhân lớn tuổi; đối tượng gặp nhiều nguy phải trải qua phẫu thuật Nhiều tác giả Nhật Bản phương Tây nghiên cứu kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc không cuống đại trực tràng cho kết tốt với tỷ lệ biến chứng thấp Trong điều kiện sử dụng trang bị có sẵn dùng nội soi đại trực tràng ống mềm, cắt bỏ thương tổn tân sinh khơng cuống an tồn hiệu vấn đề thời Chúng thực nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật với mong muốn xác định tính khả thi mặt kỹ thuật tính ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm với mục tiêu Mô tả đặc điểm nội soi, mơ bệnh học phân tích mối liên quan thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng Đánh giá kết phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng yếu tố liên quan TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm cắt niêm mạc bệnh nhân bị polyp không cuống đại trực tràng nhằm rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau giảm biến chứng nên phù hợp với chuyên ngành Ngoại tiêu hóa Trong điều kiện sử dụng trang bị có sẵn dùng nội soi đại trực tràng ống mềm, cắt bỏ thương tổn tân sinh khơng cuống an tồn hiệu vấn đề thời NHỮNG ĐÓP GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Trong điều kiện thực tiễn Việt Nam; xác lập đặc điểm mơ bệnh học; tính khả thi an tồn kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng sau: - Thương tổn tân sinh niêm mạc không cuống đại trực tràng thương tổn nguy cao, tiềm ẩn ung thư biểu mô Do vậy, việc loại bỏ sang thương cần thiết - Kỹ thuật cắt niêm mạc đại trực tràng có tính khả thi an tồn cao Đây phương pháp xâm hại tối thiểu thay phương pháp điều trị phẫu thuật trước Người bệnh giảm thời gian nằm viện, giảm tai biến biến chứng, từ giúp đạt mục tiêu điều trị với chi phí thấp - Tỷ lệ tái phát sau cắt niêm mạc có tỷ lệ thấp, điều trị tái phát kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 121 trang, bố cục thành chương, gồm: Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu (3 trang), Tổng quan tài liệu (38 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang), Kết nghiên cứu (24 trang), Bàn luận (34 trang), Kết luận kiến nghị (2 trang) Luận án có 39 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 179 tài liệu tham khảo: 13 tài liệu tiếng Việt, 176 tài liệu tiếng Anh phụ lục CHƯƠNG TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Phân loại đại thể thương tổn tân sinh đại trực tràng Khởi đầu tác giả Nhật Bản, thương tổn tân sinh niêm mạc phân loại dựa vào hình dạng mức độ nhơ lên hay lõm xuống thương tổn Về sau, dựa đồng thuận tác giả Nhật Bản phương Tây hình thành nên bảng phân loại thống gọi phân loại Paris Theo phân loại Paris, thương tổn tân sinh niêm mạc ống tiêu hóa nói chung đại trực tràng nói riêng xác định: Týp 0-Ip Týp 0-Is Týp 0-IIa Týp 0-IIb Týp 0-IIc Týp 0-III Hình 1.1: Phân loại Paris thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 1.2 Phân loại mô học thương tổn tân sinh đại trực tràng Theo phân loại tổ chức y tế giới, mô học u tuyến chia thành loại sau: u tuyến ống, u tuyến ống nhánh u tuyến nhánh U tuyến xác định diện lớp biểu mơ loạn sản Nó đặc trưng mặt mô bệnh học nhân lớn, tăng sắc, mức độ khác nhân hình thoi giả tầng, cực tính Loạn sản mức độ thấp hay cao tuỳ vào mức độ phức tạp cấu trúc, độ lan rộng giả tầng nhân, độ nghiêm trọng bất thường mô học nhân 1.3 Đặc điểm đại thể mô bệnh học thương tổn tân sinh đại trực tràng Theo phát triển biệt hóa thương tổn tân sinh đại trực tràng, hình ảnh đại thể thương tổn có mối liên quan mật thiết đến độ loạn sản nguy ung thư biểu mô Wolber nhận thấy tỷ lệ độ loạn sản cao nhóm thương tổn tân sinh khơng cuống cao hẳn so với nhóm thương tổn tân sinh có cuống (41% so với 4%) Trong phân loại thương tổn phẳng, hình ảnh có lõm trung tâm thương tổn dấu hiệu có ý nghĩa dự báo u tuyến có độ loạn sản cao hay ung thư biểu mô xâm lấn Hurlstone ghi nhận đa số đại tràng phải với 82% có độ loạn sản cao, 90% ung thư biểu mơ có hình dạng đại thể phẳng lõm 1.4 Kỹ thuật cắt niêm mạc Kỹ thuật tiêm cắt thực nghiệm lần đầu động vật Deyhle vào năm 1973 Tác giả mô tả kỹ thuật sau: tiêm niêm với nước muối sinh lý để nâng thương tổn tân sinh đại trực tràng nhằm tạo điều kiện cắt bỏ thòng lọng thuận lợi Thủ thuật tiêm niêm tạo vùng đệm phân cách lớp niêm mạc với lớp cơ, giúp giảm nguy thủng đại tràng cắt niêm mạc Đầu thập niên 90 kỷ XX; Karita cộng tác giả nghiên cứu áp dụng kỹ thuật tiêm cắt niêm mạc với tên gọi “sinh thiết mẫu lớn” cho 71 thương tổn có cuống khơng cuống đại trực tràng Tác giả kết luận kỹ thuật khả thi an tồn với thương tổn có kích thước lên đến 30mm, khơng kể hình dạng đại thể Các tác giả khẳng định thương tổn kích thước lớn 30mm yếu tố ảnh hưởng đến thành công kỹ thuật Kỹ thuật tiêm, nâng cắt dùng máy nội soi có kênh, kênh dùng dụng cụ nâng thương tổn lên kênh lại dùng thòng lọng nhiệt cắt thương tổn Kỹ thuật cắt mảnh niêm mạc: Với thương tổn tân sinh kích thước lớn (> 20mm), tỷ lệ lại mô u sau lần cắt đáng kể; cần thực lần cắt thứ 2, để đảm bảo loại bỏ hết mô u Đây sở để hình thành nên kỹ thuật cắt mảnh niêm mạc Mặc dù số điểm tồn nguy thủng lấy không hết thương tổn cộng với khó đánh giá mặt mơ bệnh học, nhiều nghiên cứu ủng hộ cắt mảnh niêm mạc phương pháp định cho thương tổn tân sinh có kích thước lớn đại trực tràng 1.5 Kỹ thuật cắt niêm mạc Kỹ thuật cắt niêm mạc, thực lần đầu Hosokawa and Yoshida vào năm 1995 Dụng cụ cắt đốt điện đơn cực dựa cải tiến với mẩu “gốm” đính vào đầu dụng cụ giúp giảm tác dụng xuyên thấu dòng điện; từ làm giảm nguy bỏng thủng đại tràng Ưu điểm kỹ thuật cắt niêm mạc giúp nhìn rõ kiểm sốt diện cắt, bệnh phẩm thu khối niêm mạc trọn vẹn nên dễ đánh giá mô bệnh học Cắt niêm mạc kỹ thuật khó, đòi hỏi người thực phải có kinh nghiệm đáng kể lĩnh vực nội soi chẩn đốn điều trị đường tiêu hóa Bên cạnh cần tuân thủ định kỹ thuật thực nhằm tránh tai biến biến chứng thủ thuật 1.6 Biến chứng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm Chảy máu sau thủ thuật biến chứng thường gặp với tỷ lệ 1,2% Thủng đại tràng biến chứng nghiêm trọng kỹ thuật cắt niêm mạc, thường xảy với kỹ thuật cắt mảnh niêm mạc hay cắt niêm mạc cho thương tổn có kích thước lớn, thương tổn có lõm trung tâm 1.7 Tái phát sau cắt niêm mạc Một số nghiên cứu tỷ lệ tái phát sau cắt niêm mạc điều trị thương tổn u tuyến ung thư sớm cho thấy tỷ lệ tái phát thay đổi từ 2,6 – 5,9% Các tác giả nhấn mạnh đến yếu tố nguy cao 11 ▪ Cắt trọn lần: tồn thương tổn loại bỏ sau lần cắt niêm mạc ▪ Cắt mảnh niêm mạc: toàn thương tổn loại bỏ sau cắt niêm mạc lần lần ✓ Đánh giá thủ thuật: biến định danh, định nghĩa sau: ▪ Kỹ thuật thành công: kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm xem thành công khi: - Về đại thể: mảnh niêm mạc chứa thương tổn cắt theo vị trí đánh dấu, đáy vết cắt mô liên kết lỏng lẻo; khám xét bệnh phẩm cho thấy khoảng cách từ mép vết cắt đến bờ thương tổn ≥ 0,5mm - Về vi thể: có ống tuyến không loạn sản hốc tuyến có loạn sản với mép vết cắt khơng có hình ảnh hốc tuyến loạn sản đáy vết cắt ▪ Tai biến chảy máu: theo hội nghị đồng thuận kỹ thuật cắt niêm mạc tổ chức Tokyo năm 2003 [163]: máu chảy từ vết cắt niêm mạc kéo dài 60 giây, cần can thiệp để cầm máu qua nội soi chích cầm máu nước muối sinh lý pha với adrenaline 1/20.000, kẹp clip; phải phẫu thuật ▪ Tai biến thủng đại tràng: hình ảnh lỗ thủng đại tràng xảy sau cắt niêm mạc kèm biểu lâm sàng gồm trướng bụng, đau bụng liên tục; XQuang bụng đứng không sửa soạn có hình ảnh tự khoang phúc mạc ✓ Kết mô bệnh học: biến danh định, dựa theo phân loại tổ chức Y Tế Thế Giới 12 ✓ Tái khám sau cắt niêm mạc: biến danh định, xác định dựa kết nội soi đại tràng kiểm tra sau: ▪ Sẹo niêm mạc: hình ảnh mơ sẹo niêm mạc đại tràng bình thương bao quanh, khơng thấy hình ảnh thương tổn tân sinh hay loét niêm mạc, thực sinh thiết trường hợp nghi ngờ u tái phát ▪ U tái phát: Nội soi kiểm tra sau cắt niêm mạc thấy hình ảnh loét, co kéo vị trí cắt niêm mạc sinh thiết kiểm tra Tái phát định nghĩa có diện mơ u vị trí cũ hay có hình ảnh mơ học tân sinh 2.5.2 Phương pháp xử lý liệu - Nhập số liệu xử lý, phân tích số liệu phần mềm Stata 13.0 - Thống kê mô tả biến số nền, biến số độc lập biến số phụ thuộc: ▪ Biến định tính: sử dụng tần số tỷ lệ phần trăm ▪ Biến định lượng: sử dụng trung bình độ lệch chuẩn phân phối bình thường, sử dụng trung vị khoảng tứ phân vị phân phối khơng bình thường ▪ Thống kê mơ tả biến số, phân nhóm biến số - Thống kê phân tích: ▪ So tỷ lệ phân nhóm phép kiểm Chi bình phương (nếu > 20% số vọng trị < thay phép kiểm xác Fisher) Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95% Mức ý nghĩa chấp nhận với p < 0,05 13 2.6 Vấn đề y đức: Đề tài nghiên cứu Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học chấp thuận vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học CHƯƠNG KẾT QUẢ 2.1 Đặc điểm nội soi, mô bệnh học phân tích mối liên quan thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng Tất thương tổn tân sinh nghiên cứu xét nghiệm mô bệnh học cho kết đa số u tuyến (91,8%) với độ loạn sản cao 51/121 thương tổn (65,3%); nhóm thương tổn có nguy cao ung thư biểu mô tuyến Số lượng thương tổn u tuyến nhánh có trường hợp, chiếm tỷ lệ thấp (4,2%); có trường hợp có độ loạn sản cao Đây thương tổn có nguy hóa ác cao Trong số 121 thương tổn tân sinh, ghi nhận thương tổn có kết mơ bệnh học polyp tăng sản (7,4%): ▪ trường hợp thương tổn týp 0-I, kích thước 10 – 15mm ▪ trường hợp thương tổn týp 0-IIa, kích thước 12mm Độ loạn sản tính 121 thương tổn cắt niêm mạc gần tương đương độ loạn sản thấp loạn sản cao (47,2% 42,2%); 14 thương tổn hỗn hợp có độ loạn sản cao Thương tổn týp 0-II có tỷ lệ loạn sản cao cao có ý nghĩa thống kê (p = 0,040) so với thương tổn týp 0-I 14 Bảng 3.7: Mối liên hệ hình ảnh đại thể độ loạn sản Phân loại thương tổn Đặc điểm Giá trị p Týp 0-II Týp 0-I (n=52) (n=69) Loạn sản thấp 20 (38,5%) 38 (55,0%) 0,005* Loạn sản cao 30 (57,7%) 20 (40,0) 0,040* (3,8%) (28,9%) U Carcinoid (1,4%) U tuyến cưa (4,3%) Mô bệnh học Polyp tăng sản Bảng 3.8: Mối liên quan kích thước thương tổn mơ bệnh học Đặc điểm Kích thước thương tổn (mm) Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p Mô bệnh học Loạn sản thấp 14,9 5,0 Loạn sản cao 17,3 4,9 0,037* Xét độ loạn sản cao có liên quan với kích thước thương tổn (p = 0,011) Với số liệu cho thấy yếu tố nguy hóa ác cao thương tổn có kích thước lớn 15 3.1 Tỷ lệ thành công, biến chứng yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 3.1.1 Kết kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi Chúng thực kỹ thuật cắt niêm mạc cho 121 thương tổn tân sinh đại trực tràng 115 bệnh nhân; có 102 thương tổn thực kỹ thuật cắt trọn lần (84,3%) Bảng 3.10: Mối liên quan phương pháp thời gian trung bình Phương pháp p Cắt trọn thương Cắt mảnh thương Thời gian tổn tổn trung bình (n=102) (n=19) 30,8 ± 0,62 49,7 ± 1,41