Bước đầu ứng dụng kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể trong điều trị

Bài viết Bước đầu ứng dụng kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể trong điều trị nhằm mục tiêu nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật ECMO. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ TRONG ĐIỀU TRỊ Trương Dương Tiển*, Phan Thị Xuân**, Phạm Hồng Trường*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Oxy hố máu qua màng thể (Extracorporeal membrane oxygenation-ECMO) sử dụng để cải thiện oxy máu trường hợp thở máy thất bại, điều trị nâng đỡ tuần hoàn – hô hấp trường hợp suy tim cấp nặng, phương pháp thực nhiều năm nước có y học tiên tiến, nước ta kỹ thuật chưa phổ biến Mục tiêu nghiên cứu: tính hiệu an tồn kỹ thuật ECMO Đối tượng phương pháp nghiên cứu: báo cáo trường hợp với định ECMO khác Kết quả: Năm 2010-2011 thực kỹ thuật ECMO cho bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh nhân thứ bị hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch viêm phổi tụ cầu thất bại với thở máy Phương thức ECMO ban đầu V-A (tĩnh mạch-động mạch), tình trạng huyết động ổn định chuyển sang phương thức V-V Bệnh nhân thứ hai bị viêm tim cấp có biến chứng suy tim nặng virus Cải thiện oxy máu huyết động rõ ràng sau tiến hành ECMO Thời gian thực ECMO bệnh nhân 10 ngày, bệnh nhân thứ hai 21 ngày, biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục chân phải xảy trình chạy ECMO Kết luận: ECMO biện pháp điều trị nâng đỡ hơ hấp, tuần hồn hiệu an toàn giai đoạn chờ nguyên nhân điều trị bệnh tự thoái lui Từ khoá: ECMO: oxy hố máu qua màng ngồi thể, Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch, Viêm tim virus ABSTRACT INITIAL APPLICATIONS OF ECMO IN THE THERAPY AT ICU, CHO RAY HOSPITAL: CASE SERIES REPORT Truong Duong Tien, Phan Thi Xuan, Pham Hong Truong, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 343 - 349 Introduction: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is indicated for potentially reversible, lifethreatening forms of respiratory and/or cardiac failure which are unresponsive to conventional therapy This technique has been carried out in medicine-developed countries for many years, but it’s still not popular in Vietnam Objectives: the purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of ECMO Patients and methods: case series report of patients who were treated by ECMO Results: In 2010-2011, the ECMO was performed at ICU, Cho Ray hospital for the first two patients The first patient had staphylococcus pneumonia and the second patient had severe heart failure due to myocarditis The duration of ECMO technique was 10-21 days, and during that time there was no complication of bleeding, thrombosis, embolism, hemolysis or right limb ischemia Conclusions: ECMO is an effective and safe technique to support respiratory and cardiac system in waiting *Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh Viện Chợ Rẫy **Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS.CKII Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903628016 Email: thao.pham@ump.edu.vn Chuyên Đề Ngoại Khoa 343 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 for the resolving of underlying causes or the recovery of disease Key words: ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation, ARDS: acute respiratory distress syndrome, Myocarditis due to virus quang ngực (hình 1): thâm nhiễm xuất ĐẠI CƯƠNG phế trường ECMO kỹ thuật oxy hố máu qua màng ngồi thể, máu chống đông, lấy khỏi thể đường tĩnh mạch, trao đổi oxy CO2 qua màng thể, sau trở đường tĩnh mạch động mạch ECMO thực thành công người lần đầu vào năm 1971, từ đến nay, số lượng bệnh nhân thực ECMO gia tăng hàng năm ECMO định trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu nặng, thất bại với thở máy, trường hợp cần nâng đỡ Hình 1: X quang phổi tuần hồn hơ hấp trường Sử dụng máy ECMO hãng Maquet, Đức hợp suy tim cấp nặng nguyên nhân có Phương thức ECMO ban đầu V-A (tĩnh mạchkhả hồi phục sau phẫu thuật tim động mạch), đường máu tĩnh mạch Từ tháng 6/2010 – 6/2011, khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành thực ECMO cho 02 trường hợp: Trường hợp Bệnh nhân nam, 37 tuổi, cao 164 cm, cân nặng 62 kg, nghề nghiệp buôn bán, địa TPHCM, nhập viện khó thở Bệnh sử 03 ngày trước nhập viện, bệnh nhân sốt cao kèm đau vai phải, sau xuất ho nhiều, có đàm kèm khó thở, điều trị y tế địa phương 01 ngày bệnh không giảm, chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy tình trạng: tỉnh, sốt 38o3C, M: 100l/ph, HA: 90/60mmHg, nhịp thở 24 lần/ph, SpO2: 85% dù thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, X động mạch đùi phải, thực cầu nối để tránh thiếu máu chân phải, tình trạng huyết động ổn định chuyển sang phương thức V-V (tĩnh mạch- tĩnh mạch) đường máu tĩnh mạch đùi phải đường máu tĩnh mạch cảnh phải, lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng lít/phút Chống đơng heparin liều 70UI/kg sau 40UI/kg/giờ, dùng máy theo dõi ACT giường, trì ACT mức 180-200 giây Truyền hồng cầu lắng Hct < 30%, truyền tiểu cầu số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3 Thời gian thực ECMO 10 ngày, khơng có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục chân phải xảy trình chạy ECMO (Kết bảng 1và 2) Bảng 1: Các kết xét nghiệm sinh hóa, huyết học TH1 Xét nghiệm Hct(%) Hb(g/l) Bạch cầu(/mm ) Neutrophil Lymphocyte Tiểu cầu(/mm3) PT (giây) 344 Lúc nhập viện Tại khoa HSCC 47,3 45,5 165 148 15420 12470 88 86 3,8 5,6 21000 30000 12,4 11,6 ECMO 12 107 33,6 14860 82 8,3 194000 ECMO N2 31,2 104 14670 81,9 7,1 207000 12,4 ECMO N3 29,3 97 21000 85,7 5,4 164000 13,4 ECMO N7 28,8 93 21600 84,2 6,1 131 13,4 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Xét nghiệm APTT(giây) ACT(giây) BUN(mg%) Creatinin (mg%) AST(UI/L) ALT(UI/L) Bilirubine TT(mg%) Bilirubine GT(mg%) Lúc nhập viện Tại khoa HSCC 31 30,4 224 20 37 1,1 79 91 68 39 4,7 1,7 ECMO 12 34,9 185 52 2,1 73 23 3,4 Nghiên cứu Y học ECMO N2 31,5 190 48 2,1 60 30 2,8 2,4 ECMO N3 31,2 192 23 49 10 5,5 0,9 ECMO N7 33,7 172 64 1,8 46 13 3,1 2,1 Bảng 2: Sự thay đổi huyết động oxy máu động mạch tiến hành ECMO TH1 Số liệu pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L) FiO2 PEEP Lưu lượng(l/phút) Vận tốc vòng (vòng/phút) Oxy cung cấp màng (l/phút) Mode ECMO Mạch(lần/phút) Huyết áp(mmHg) Dopamin(µg/kg/ph) Norepinephrine (µg/ph) Lúc NV Trước ECMO ECMO 1giờ ECMO 4giờ ECMO 12giờ ECMO 24giờ ECMO 72giờ 7,41 7,18 7,31 7,42 7,49 7,50 7,58 33,8 73,1 54,8 45,7 41,7 46,7 36 46 59 99,3 98,2 68,4 108 294 21,6 27 29 29 31,2 35 33 60 100 100 80 80 80 70 18 15 12 10 10 10 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 2600 2600 2600 2600 2600 5 V-A V-A V-A V-V V-V 100 144 102 95 97 110 100 90/60 80/60 117/79 100/60 110/60 110/60 95/65 0 20 15 Trường hợp Bệnh nhân Bệnh nhân nam 14 tuổi cao 167cm nặng 53kg với bệnh sử 01 tuần mệt mỏi sinh hoạt kém, 01 ngày trước nhập viện mệt nhiều khó thở tím tái nhập vào bệnh viện Nhi Đồng chẩn đoán: Viêm tim cấp virus-choáng tim nặng Bệnh nhân chuyển bệnh viện Chợ Rẫy, nhập khoa ICU tình trạng: Tỉnh, bứt rứt, vật vã, thở máy qua nội khí quản với FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, mạch ngoại vi không bắt được, huyết áp không đo với phương pháp khơng xâm lấn, trì vận mạch dobutamin 15 µg /kg/phút, dopamine liều Bảng3: kết sinh hóa, huyết học TH2: Xét nghiệm Lúc NV Trước ECMO Hct(%) Hb(g/l) Bạch cầu(/mm ) Neutrophil Lymphocyte Tiểu cầu(/mm3) 37,4 120 16520 82 9,5 261.000 33,3 107 14170 79,8 13,4 229.000 Chuyên Đề Ngoại Khoa 13 µg /kg/phút norepinephrine liều 18 µg /phút, epinephrine liều 10 µg /phút, tím nhẹ mơi đầu chi Siêu âm tim: Chức tâm thu thất trái giảm nặng EF:15%, thất trái giãn lớn 67mm, giảm động toàn thất trái, hở van lỏ ắ, h van ng mch ch ẳ, khơng thấy tràn dịch màng ngồi tim X quang phổi ghi nhân bóng tim giãn to (hình 2,và 3) Bệnh nhân tiến hành ECMO hãng Maquet, Đức với phương thức V-A 24 ngày thay 03 lần màng (Oxygenator)và sau cấy dụng cụ hỗ trợ thất trái với kết (Bảng 4) ECMO 12 36,5 120 22940 88,5 6,2 195.000 ECMO N2 ECMO N7 ECMO N14 ECMO N21 34,9 114 15850 77,3 15,3 144.000 36,3 115 20900 81,2 7,9 73.000 26,6 82 28520 85,9 6,9 107.000 28,8 87 22400 88,4 6,7 92.000 345 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Xét nghiệm Lúc NV Trước ECMO PT (giây) APTT(giây) ACT(giây) BUN(mg%) Creatinin(mg%) AST(UI/L) ALT(UI/L) Bilirubine TT(mg%) Bilirubine GT(mg%) CPK(U/L) CK-MP(U/L) TroponinI (ng/mL) Lactate(mg%) 18,6 31,9 11,6 30,4 162 60 1,84 50 1,68 1015 738 0,91 1,14 3655 65,4 >1 ECMO 12 34,9 186 65 1,81 572 2,03 4,27 187 220,6 >1 22,9 ECMO N2 ECMO N7 ECMO N14 ECMO N21 12,4 31,5 204 17 0,17 142 165 0,47 7,64 1179 10,2 >1 15,5 29,7 200 81 1,22 325 105 1,54 2,3 2630 59,2 0,5 18,7 15,2 31 178 43 0,82 86 182 1,49 0,95 143 15,1 0,5 17,1 14,5 33,6 175 58 0,68 48 43 2,61 2,3 Bảng 4: Sự thay đổi huyết động oxy máu động mạch tiến hành ECMO TH2: Số liệu NV pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L ScvO2(%) FiO2 60 PEEP Lưu lượng(l/phút) Vận tốc vòng (vòng/phút) FiO2 ECMO Oxy cung cấp màng (lít/phút) Mạch(lần/phút) 100 Huyết áp TB (mmHg) Nước tiểu 24g(L) Dobutamin(µg/kg/ph) 15 Dopamin(µg/kg/ph) 13 Norepinephrine (µg/ph) 18 Adrenaline(µg/ph) 10 Trước ECMO 7,33 33,2 152 17 ECMO 2giờ 60 120 60 3,7 3000 100 100 58 13 18 10 13 18 Hình 2: Trước ECMO V-A 346 7,33 37,6 398 19,3 ECMO 12giờ 7,42 45,7 98,2 29 59,6 40 4,5 3700 70 100 100 0,5 10 ECMO N2 ECMO N7 7,40 40,5 314 24,6 66,8 40 4,5 3700 70 106 80 4,1 7,53 30,5 105 24,8 71 40 3,2 2700 70 126 82 3,1 ECMO N14 7,49 34 239 25,9 70,2 40 3,2 3000 70 139 75 4,2 ECMO N21 7,46 41,6 267 23 73 40 3,2 3000 80 130 85 2,8 10 Hình 3: ECMO V-A Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BÀN LUẬN Chỉ định TH1 Theo khuyến cáo nay, định ECMO trường hợp tổn thương phổi cấp có khả hồi phục OI > 0,4 VI > 40 vòng 04 thở máy khơng q 03 ngày với PaO2/FiO255mmHg đạt Thực tế chúng tơi trì >60mmHg đánh giá tưới máu mơ qua ScvO2 lactate máu động mạch(1,2) KẾT LUẬN Đây trường hợp tiến hành ECMO khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy, hiệu cải thiện oxy máu động mạch huyết động rõ rệt, khơng có biến chứng xảy trình thực Như ECMO phương pháp cải thiện oxy máu hiệu an tồn trường hợp suy hơ hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, cải thiện huyết động tưới máu mô trường hợp suy tim cấp nặng mà nguyên nhân hồi phục điều trị thất bại với phương pháp nội khoa Đây biện pháp điều trị nâng đỡ hô hấp huyết động có giá trị giai đoạn chờ nguyên nhân điều trị bệnh tự thoái lui Kỹ thuật cần phổ biến Việt Nam, thời đại mà dịch cúm thường xuyên xảy ra, nhằm giảm tỉ lệ tử vong trường hợp suy hô hấp nặng suy tim nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Fortenberry JD, (2005) Priciples and practice of venovenous ECMO Van Meurs KP Extracorporeal cardiopulmonary support in critical care,third Edition: 85 – 102 Meyer DM (2001), Extracorporeal Life Support, Landes Bioscience: 75-90 Muller T (2009), A new miniaturized system for extracorporeal membrane oxygenation in adult respiratory failure, Critical Care, 13:R205 Smith JH (2010), ECMO, VAD and circulatory support, The manual of Freeman hospital, England: 58 – 72 Strickland R (2009), General ICU ECMO Guidelines, Royal Adelaide hospital: 85 – 96 Trung tâm tim mạch Bệnh viện trung ương Huế (2009), Protocol ECMO, Bệnh viện Trung Ương Huế 349 ... membrane oxygenation, ARDS: acute respiratory distress syndrome, Myocarditis due to virus quang ngực (hình 1): thâm nhiễm xuất ĐẠI CƯƠNG phế trường ECMO kỹ thuật oxy hoá máu qua màng ngồi thể, máu. .. (vị trí lấy máu đo khí máu động mạch động mạch quay bên phải), chúng tơi ghi nhận có khác biệt kết PaO2 mẫu máu vị trí khác thể ECMO phương thức V-A Cụ thể lấy mẫu máu động mạch 348 quay phải cho... động mạch bẹn phải Điều cho thấy khả oxy hóa máu quan toàn thể phương thức V-A không đồng đặc biệt quan phía Sự cải thiện PaO2 góp phần làm giảm nồng độ FiO2 thở vào hạ mức PEEP, thể tích khí thường