Nhân một trường hợp ứng dụng kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể điều trị hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm trình bày nhân một trường hợp ứng dụng kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể điều trị hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ỨNG DỤNG KỸ THUẬT OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trương Dương Tiển*, Phan Thị Xuân**, Phạm Hồng Trường*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Mở đầu: Oxy hố máu qua màng ngồi thể (ECMO) sử dụng để cải thiện oxy máu trường hợp thở máy thất bại, điều trị nâng đỡ tuần hồn – hơ hấp trường hợp suy tim cấp nặng, phương pháp thực nhiều năm nước có y học tiên tiến, nước ta kỹ thuật chưa phổ biến Mục tiêu: Áp dụng ECMO lần bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010, để cải thiện oxy máu cho bệnh nhân thất bại với thở máy Đối tượng: Một bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch viêm phổi tụ cầu, cho thở máy không cải thiện oxy hóa máu Phương pháp: Báo cáo mơ tả ca bệnh Kết quả: Phương thức ECMO áp dụng ban đầu V-A (tĩnh mạch-động mạch), tình trạng huyết động ổn định chuyển sang phương thức V-V (tĩnh mạch-tĩnh mạch), lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng lít/phút Chống đơng heparin, trì ACT mức 180-200giây Cải thiện oxy máu huyết động rõ ràng sau tiến hành ECMO Thời gian thực ECMO 10 ngày, khơng có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục chân phải xảy trình chạy ECMO Kết luận: ECMO phương pháp cải thiện oxy máu hiệu an toàn trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, biện pháp điều trị nâng đỡ hô hấp, tuần hồn có giá trị giai đoạn chờ ngun nhân điều trị bệnh tự thoái lui Từ khố: ECMO: oxy hố máu qua màng ngồi thể, Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch ABSTRACT ECMO FOR ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AT ICU, CHO RAY HOSPITAL: A CASE REPORT Truong Duong Tien, Phan Thi Xuan, Pham Hong Truong, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 558 - 563 Background: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is indicated for potentially reversible, lifethreatening forms of respiratory and/or cardiac failure which are unresponsive to conventional therapy This technique has been carried out in medicine-developed countries for many years, but it’s still not popular in Vietnam Objective: Implementing the first ECMO case at Cho Ray hospital, in 2010 Material and method: A patient had staphylococcus pneumonia and severe respiratory failure even with * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ môn Hồi Sức-Cấp Cứu-Chống Độc, ĐHYDTPHCM Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo, ĐT: 0903628016, Email: thaocrh10@yahoo.com 558 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ventilator, case report Result: We began with V-A method (veno-arterial) After that, we changed to V-V method (veno-venous) when the hemodynamic was stable (blood flow 4.5l/minute, rotaflow 2600 RPM, inlet oxygen 5l/minute, anticoagulation with heparin, maintaining ACT at 180-200s) The oxygenation and hemodynamic was improved considerably after ECMO The duration of ECMO technique was 10 days, and during that time there was no complication of bleeding, thrombosis, embolism, hemolysis or right limb ischemia Conclusion: ECMO is an effective and safe technique for severe hypoxemia respiratory failure cases which are unresponsive with ventilator This is also a useful method to support respiratory and cardiac system in waiting for the resolving of underlying causes or the recovery of disease Key words: ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation, ARDS: acute respiratory distress syndrome ĐẠI CƯƠNG ECMO kỹ thuật oxy hố máu qua màng ngồi thể, máu chống đông, lấy khỏi thể đường tĩnh mạch, trao đổi oxy CO2 qua màng ngồi thể, sau trở đường tĩnh mạch động mạch ECMO thực thành công người lần đầu vào năm 1971, từ đến nay, số lượng bệnh nhân thực ECMO gia tăng hàng năm ECMO định trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu nặng, thất bại với thở máy, trường hợp cần nâng đỡ tuần hồn hơ hấp trường hợp suy tim cấp nặng, sau phẫu thuật tim BỆNH ÁN Tháng năm 2010, khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận bệnh nhân nam, 37 tuổi, cao 164 cm, cân nặng 62 kg, nghề nghiệp buôn bán, địa TPHCM, nhập viện khó thở Bệnh sử: 03 ngày trước nhập viện, bệnh nhân sốt cao kèm đau vai phải, sau xuất ho nhiều, có đàm kèm khó thở, điều trị y tế địa phương 01 ngày bệnh khơng giảm, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, sốt cao ho có đàm, sau chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy tình trạng: tỉnh, than mệt nhiều, đau vùng lưng phải, sốt 38o3C, M: 100l/ph, HA: 90/60mmHg, nhịp thở 24 lần/ph, SpO2: 85% dù thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ Vì tình trạng suy hơ hấp nặng bệnh nhân nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) Chuyên Đề Nội Khoa Bệnh nhân vào khoa HSCC tình trạng tỉnh, thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, sốt cao, M: 120l/ph, HA 110/70mmHg, X quang ngực: thâm nhiễm xuất phế trường Chẩn đoán viêm phổi nặng gây hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS), điều trị kháng sinh: Imipenem 0,5g/6giờ, vancomycin 1g/12giờ, levofloxacine 0,75g/24giờ, thở máy không xâm lấn không cải thiện, bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy xâm lấn, thông số máy thở cài đặt theo chiến lược thơng khí bảo vệ phổi ARDS-network, Hoa Kỳ Tuy nhiên sau 12 giờ, với mức PEEP 18 cmmH2O FiO2 100%, oxy máu thấp PaO2 59 mmHg, PaCO2 73 mmHg pH 7,17, huyết áp theo dõi xâm lấn qua động mạch quay giảm dần, định áp dụng kỹ thuật ECMO cho bệnh nhân Sử dụng máy ECMO hãng Maquet, Đức Phương thức ECMO ban đầu V-A (tĩnh mạchđộng mạch), đường máu tĩnh mạch động mạch đùi phải, thực cầu nối để tránh thiếu máu chân phải, tình trạng huyết 559 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học động ổn định chuyển sang phương thức V-V (tĩnh mạch- tĩnh mạch) đường máu tĩnh mạch đùi phải đường máu tĩnh mạch cảnh phải, lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng lít/phút Chống đơng heparin liều 70UI/kg sau 40UI/kg/giờ, dùng máy theo dõi ACT giường, trì ACT mức 180-200 giây Truyền hồng cầu lắng Hct < 30%, truyền tiểu cầu số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3 Thời gian thực ECMO 10 ngày, khơng có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục chân phải xảy trình chạy ECMO Bảng 1: Các kết xét nghiệm Xét nghiệm Lúc nhập viện Tại khoa HSCC ECMO 12 ECMO N2 ECMO N3 ECMO N5 ECMO N7 ECMO N10 Hct (%) Hb (g/l) Bạch cầu (/mm3) Thành phần (%) Neutrophil Lymphocyte Monocyte Eosinophil Tiểu cầu (/mm3) PT (giây) APTT (giây) ACT (giây) Lee white (phút) Co cục máu 47,3 165 15.420 45,5 148 12.470 107 33,6 14.860 31,2 104 14.670 29,3 97 21.000 33,4 111 30.590 28,8 93 21.600 28,4 98 20.210 88 3,8 8,1 21.000 12,4 31 86 5,6 5,5 30.000 11,6 30,4 224 12 Khơng hồn tồn 139 107 3,6 37 91 39 6,4 4,7 1,7 3,2 168 82 8,3 3,9 2,3 194.000 81,9 7,1 2,8 5,5 207.000 12,4 31,5 190 10 Hoàn toàn Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) Ca2+ (mEq/L) BUN (mg%) Creatinin (mg%) AST (UI/L) ALT (UI/L) Bilirubine TP (mg%) Bilirubine TT (mg%) Bilirubine GT (mg%) Albumine (g/dL) Glucose (mg%) 15 Hoàn toàn 135 102 20 1,1 79 68 121 34,9 185 141 3,2 100 2,2 52 2,1 73 23 9,4 3,4 85,7 91,9 84,2 86,7 5,4 6,1 2,3 4,7 2,3 4,1 6,1 3,3 1,8 3,4 0,5 164.000 142.000 131 162.000 13,4 12,9 13,4 13,7 31,2 38,6 33,7 53,9 192 200 172 184 >15 10 Hồn tồn Khơng đơng Hồn tồn Hồn tồn 143 100 5,2 48 2,1 60 30 5,2 2,8 2,4 143 3,3 103 23 49 10 6,4 5,5 0,9 144 3,4 107 62 1,6 57 8 3,2 142 2,9 105 3,4 64 1,8 46 13 5,2 3,1 2,1 3,2 140 3,2 108 3,8 72 1,6 59 22 5,9 4,3 1,6 Bảng 2: Sự thay đổi huyết động oxy máu động mạch tiến hành ECMO Số liệu Lúc NV Tại khoa HSCC Trước ECMO pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L FiO2 PEEP Lưu lượng (l/phút) Vận tốc vòng (vòng/phút) 7,413 33,8 46 21,6 60 7,36 32,7 88,1 18,1 100 16 7,178 73,1 59 27 100 18 560 ECMO 1giờ ECMO 4giờ 7,314 54,8 99,3 29 100 15 4,5 2600 7,419 45,7 98,2 29 80 12 4,5 2600 ECMO 12giờ ECMO 24giờ ECMO 72giờ ECMO ngày10 7,492 41,7 68,4 31,2 80 10 4,5 2600 7,501 46,7 108 35 80 10 4,5 2600 7,58 36 294 33 70 10 4,5 2600 7,32 43 63 22,4 70 10 2700 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Số liệu Oxy cung cấp màng (lít/phút) Mode ECMO Mạch (lần/phút) Huyết áp (mmHg) Dopamin (µg/kg/ph) Norepinephrine (µg/kg/ph) Lúc NV 100 90/60 Tại khoa HSCC 120 110/70 Trước ECMO ECMO 1giờ ECMO 4giờ 144 80/60 20 Nghiên cứu Y học ECMO 12giờ ECMO 24giờ ECMO 72giờ ECMO ngày10 5 4 V-A 102 117/79 15 V-A 95 100/60 V-A 97 110/60 0 V-V 110 110/60 V-V 100 95/65 V-V 126 114/71 BÀN LUẬN Canulae Chỉ định Vị trí đặt Chúng thực theo khuyến cáo phương thức V-A, đường máu động tĩnh mạch đùi bên, chúng tơi chọn vị trí bên phải Sau chuyển đổi phương thức ECMO sang V-V, đường máu tĩnh mạch đùi phải đường máu tĩnh mạch cảnh phải (1,3) Theo khuyến cáo nay, định ECMO trường hợp tổn thương phổi cấp có khả hồi phục OI > 0,4 VI > 40 vòng 04 thở máy khơng q 03 ngày với PaO2/FiO2 < 100 (1,3,5) Bệnh nhân tuổi trẻ, viêm phổi nặng vi khuẩn Staphylococcuc aureus (kết cấy đàm cấy máu), bệnh phổi cấp tính có khả hồi phục, thơng khí học tối ưu thất bại sau 12 can thiệp, với FiO2: 100%, PEEP 18cmH2O, tỉ số PaO2/FiO2 59 Thời điểm định ECMO thích hợp, với số thơng khí VI=56 số oxy hóa máu OI=0,6 giờ, tình trạng huyết động bệnh nhân xấu dần Phương thức ECMO điều trị Tuy bệnh nhân bị viêm phổi nặng, tuổi trẻ, không tiền sử bệnh lý tim mạch định ECMO bệnh nhân có tình trạng huyết áp giảm nặng, phải dùng vận mạch liều cao để trì huyết áp Do chúng tơi lựa chọn theo khuyến cáo phương thức ban đầu tĩnh-động mạch (V-A) để hỗ trợ tuần hoàn nhằm nâng huyết áp tăng tưới máu tạng cho bệnh nhân (1,3,4) thực tế sau 12 ECMO ngưng thuốc vận mạch huyết động ổn định dần, lượng nước tiểu tăng, sau chúng tơi chuyển sang phương thức tĩnh-tĩnh mạch (VV), phương thức V-V oxy hóa máu cho tồn thể tốt hơn, an toàn cho bệnh nhân Chuyên Đề Nội Khoa Kích thước canulae Sự lựa chọn kích cỡ canulae đóng vai trò quan trọng ECMO để đảm bảo lưu lượng, cần siêu âm dopller đo đường kính mạch máu vị trí dự định đặt canulae theo khuyến cáo nghiên cứu Muller T.và CS nên chọn kích cỡ canulae nhỏ đường kích mạch máu 10%, trường hợp lựa chọn canulae động mạch đùi 19Fr canulae tĩnh mạch đùi 23Fr Khi chuyển qua phương thức V-V, canulae trả máu tĩnh mạch cảnh 21Fr (1,4) Vị trí đầu canula Trong V-A vị trí đầu canulae tĩnh mạch quan trọng ảnh hưởng đến lưu lượng, thơng thường phía hồnh, điều ước tính độ dài canulae luồn vào lâm sàng chụp x-quang kiểm tra, vị trí đặt canulae động mạch động mạch chủ bụng Trong V-V, trường hợp chúng tơi vị trí máu vào hai vị trí khác nên tình trạng tái tuần hồn dễ dàng kiểm soát qua độ dài canulae luồn vào, vị trí canulae tĩnh mạch cảnh chúng tơi đưa vào 16cm, kiểm tra phim x-quang ngực 561 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nơi đổ vào thất phải, vị trí canulae lấy máu hoành Sự lựa chọn vị trí đặt vị trí đầu canulae quan trọng chúng tơi dựa vào kích thước thực tế bệnh nhân đo qua siêu âm dopller nên tiến hành ECMO đạt kiểm sốt lưu lượng tình trạng tái tuần hồn (Re=21) mong muốn (4) Kháng đơng Bệnh nhân thời điểm định ECMO có biểu rối loạn đơng máu giảm tiểu cầu co cục máu khơng hồn tồn, dùng kháng đông heparin liều thấp mức khuyến cáo với liều 70UI/kg sau trì 40UI/kg/giờ, chúng tơi kiểm sốt điều chỉnh liều heparin qua theo dõi ACT mức 180-200giây Bệnh nhân theo dõi ACT vòng 04 đầu liều trì mong muốn (60UI/Kg/giờ) với ACT chấp nhận 172 giây, sau ACT kiểm tra lại 4giờ lần Tuy nhiên, ACT đạt khuyến cáo q trình ECMO chúng tơi thường xun kiểm tra tình trạng xuất cục máu đơng hệ thống đèn soi theo dõi áp lực xuyên màng qua hệ thống monitor Sự theo dõi giúp chúng tơi tiến hành ECMO an tồn kết thúc mà không bị cố đông màng hay biến chứng chảy máu bệnh nhân (1,3) Sự cải thiện PaO2 PaCO2 Bảng kết cho thấy hai phương thức ECMO cải thiện tăng PaO2 đáng kể (vị trí lấy máu đo khí máu động mạch động mạch quay bên trái), chúng tơi ghi nhận có khác biệt kết PaO2 mẫu máu vị trí khác thể ECMO phương thức V-A Cụ thể lấy mẫu máu động mạch quay phải cho kết PaO2 thấp lấy động mạch bẹn phải Điều cho thấy khả oxy hóa máu quan tồn thể phương thức V-A không đồng đặc biệt quan phía 562 Sự cải thiện PaO2 góp phần làm giảm nồng độ FiO2 thở vào hạ mức PEEP, thể tích khí thường lưu tần số thở máy thở PaCO2 thấp dần tương ứng với gia tăng oxy cung cấp qua màng, thay đổi PaCO2 nhanh chóng dễ dàng kiểm sốt chúng tơi điều chỉnh lượng oxy cung cấp qua màng Huyết học Chúng tơi ghi nhận ECMO làm tăng khối lượng tuần hồn, dung dịch mồi (priming) hệ thống làm pha loãng thành phần máu, nhiên mức độ pha loãng khơng nhiều kiểm sốt cách theo dõi sát cơng thức máu đơng máu tồn 12 đầu ECMO sau 24 Hiện tượng tán huyết trường hợp không ghi nhận qua theo dõi nồng độ hemoglobin huyết tương bilirubin Huyết động Khi thực ECMO bệnh nhân lựa chọn V-A lúc đầu có huyết áp giảm phải dùng vận mạch để nâng huyết áp, ghi nhận huyết động cải thiện rõ rệt nhanh chóng, nhịp tim bệnh nhân giảm dần ổn định nhanh vòng 12 ngưng thuốc vận mạch Sau ổn định huyết động chuyển sang V-V làm khả cải thiện oxy máu toàn thể tốt huyết động ổn định Các quan khác trường hợp ghi nhận không bị tác động bất lợi ECMO làm ảnh hưởng đến chức quan KẾT LUẬN Đây trường hợp tiến hành ECMO khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy, hiệu cải thiện oxy máu động mạch huyết động rõ rệt, khơng có biến chứng xảy trình thực Như ECMO phương pháp cải thiện oxy máu hiệu Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 an tồn trường hợp suy hơ hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, biện pháp điều trị nâng đỡ hơ hấp có giá trị giai đoạn chờ nguyên nhân điều trị bệnh tự thoái lui Kỹ thuật cần phổ biến Việt Nam, thời đại mà dịch cúm thường xuyên xảy ra, nhằm giảm tỉ lệ tử vong trường hợp suy hô hấp nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Meyer DM (2001), Extracorporeal Life Support, Landes Bioscience Muller T (2009), A new miniaturized system for extracorporeal membrane oxygenation in adult respiratory failure, Critical Care, 13:R205 Smith JH (2010), ECMO, VAD and circulatory support, The manual of Freeman hospital, England Strickland R (2009), General ICU ECMO Guidelines, Royal Adelaide hospital Trung tâm tim mạch Bệnh viện trung ương Huế (2009), Protocol ECMO, Bệnh viện trung ương Huế 563 ... lượng bệnh nhân thực ECMO gia tăng hàng năm ECMO định trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu nặng, thất bại với thở máy, trường hợp cần nâng đỡ tuần hồn hơ hấp trường hợp suy tim cấp nặng, sau phẫu thuật. .. Số * 2011 an tồn trường hợp suy hơ hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, biện pháp điều trị nâng đỡ hơ hấp có giá trị giai đoạn chờ nguy n nhân điều trị bệnh tự thoái lui Kỹ thuật cần phổ biến... thiện oxy máu toàn thể tốt huyết động ổn định Các quan khác trường hợp ghi nhận không bị tác động bất lợi ECMO làm ảnh hưởng đến chức quan KẾT LUẬN Đây trường hợp tiến hành ECMO khoa Hồi Sức Cấp Cứu,