Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu các đặc điểm nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh nhân tại khoa hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ góp phần vào nỗ lực chẩn đoán sớm và điều trị đúng cho các bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Thị Ngọc Thảo* TĨM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết giai đoạn sớm có triệu chứng khơng rõ ràng bệnh diễn tiến xấu nhanh chóng có nhiều biến chứng, nguy hiểm sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức ña quan thường gây tỷ lệ tử vong cao không phát kịp thời điều trị Để chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn huyết ngồi biểu lâm sàng đòi hỏi phải có kết cấy máu dương tính, kết thường có trễ, trung bình 5-7 ngày sau lúc cho kết dương tính Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 góp phần vào nỗ lực chẩn đốn sớm điều trị cho bệnh nhân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân ñiều trị khoa Hồi sức cấp cứu từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 có kết cấy máu dương tính - Phương pháp nghiên cứu: mơ tả hồi cứu Kết quả: Có 234 trường hợp nhiễm khuẩn huyết chẩn đốn dựa vào xác định cấy máu nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009 60% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, 76% trường hợp ñược chuyển ñến từ bệnh viện tuyến trước Tuy nhiên tiếp nhận bệnh nhân, có 36,2% trường hợp nghĩ ñến nhiễm khuẩn huyết có tới 89,7% trường hợp có biểu hội chứng đáp ứng viêm tồn thân Ngõ vào thường gặp từ đường hơ hấp tiêu hóa Ngồi kết cấy máu ñã xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh thường gặp Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% trường hợp Vi khuẩn ñã ñề kháng với kháng sinh thường dùng ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng kháng sinh ñồ Polymycin B, Carbapenem Neltimycin Kết luận: Cần lưu ý ñến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, thời gian nằm ñiều trị tuyến trước để nhanh chóng phát nhiễm khuẩn huyết ñiều trị kịp thời Tác nhân gây bệnh thường gặp Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% trường hợp Vi khuẩn ñã ñề kháng với kháng sinh thường dùng ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng kháng sinh ñồ Polymycin B, Carbapenem Neltimycin Từ khóa: Nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH SEPTICEMIA IN INTENSIVE CARE UNIT AT CHORAY HOSPITAL Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 348 - 352 Introduction:Clinical manifestations of sepsis were commonly unspecific in early phase but it might progress to severe complicatrions as septic shock, multiple organ failure and death unless promptly and accurate management It took 5-7 days to obtain blood culture results which were not always positive Study of clinical features of patients with septicemia in intensive care unit would take part in endeavour improving the quality of care and outcome of patient with sepsis Patient and method: Patient: who were diagnosed sepsis identified by blood culture hospitalized in ICU of Choray hospital from 1st January to 31st December, 2009 Method: retrospective and descriptive study Results: In total, there were 234 cases of sepsis which were identified by blood culture hospitalized in Choray hospital in 2009 Among those patients, there were 60% cases over 60 year of age, 76% of patients with sepsis were transferred to CRH from provincial hospitals Of 78.7% cases had systemic inflammatory response syndrome, only 30% were diagnosed sepsis Results of blood culture showed that Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa accounted for 40.5% which was resistant to common antibiotics: ceftazidim… The best * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ tác giả: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 348 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học antibiotics for them are Polymycine B, carbapenem, neltimycin Conclusion: It should be vigilant over the patient’s manifestations of infection (especially from respiratory and GI sydtems) and hospital length of stay prior to admitting ICU in order to promptly and accurately manage patient with sepsis Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa were the commonest pathogens which were resistant to almost broad-spectrum antibiotics except Polymycine B, carbapenem, neltimycin Keywords: Infection, sepsis Mô tả hồi cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Tiến hành nghiên cứu Nhiễm khuẩn huyết (NTH) ñược quan tâm nhiều gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề tử Ghi nhận ñặc ñiểm dịch tễ, biểu lâm vong cao Trên phạm vi toàn giới, hàng năm sàng, cận lâm sàng thường quy vi sinh có khoảng 1.500.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân vào nghiên cứu (theo bệnh án mẫu) Riêng Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 750.000 trường Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn dành cho nhiễm hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, có 215.000 khuẩn huyết khái niệm có liên quan Hội trường hợp tử vong, chi phí điều trị tiêu tốn 16,7 tỷ Hồi sức Hoa kỳ năm 1991: la/ năm(1) Tử suất tăng dần theo tuổi, từ 10% trẻ em Nhiễm khuẩn: tượng vi sinh ñặc trưng lên ñến 38,4% người 85 tuổi Thời gian nằm phản ứng viêm ñối với diện vi sinh vật viện trung bình 19,6 ngày chi phí trung bình cho xâm nhập vào mơ ký chủ bình thường vơ (4) bệnh nhân 22.100 la khuẩn vi sinh vật Nhiễm khuẩn huyết giai đoạn sớm có Du khuẩn huyết: diện vi khuẩn thấy triệu chứng không rõ ràng bệnh diễn tiến ñược máu xấu nhanh chóng có nhiều biến chứng, nguy Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân: phản ứng hiểm sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức viêm thể ñối với số bệnh lý trầm trọng, ña quan thường gây tỷ lệ tử vong cao biểu diện hai số không phát kịp thời ñiều trị ñúng Mặc dù tiêu chuẩn sau: ñã có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, tử Thân nhiệt >38°C < 36°C vong nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (Error! Reference source not Nhịp tim > 90 lần/phút mức cao từ 20- 60% found.,Error! Reference source not found.,5,6) Nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg (2) Số lượng bạch cầu máu > 12000/mm3 Theo Roger C Bone , hội chứng nhiễm khuẩn >10% dạng chưa trưởng thành (band) huyết thực thể lâm sàng có giá trị biểu lâm sàng sớm nhiễm khuẩn huyết trước Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng đáp ứng viêm có biểu nặng (sốc nhiễm khuẩn, suy toàn thân gây nhiễm khuẩn chức quan: tim, phổi, thận, não…) Để Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết ñi chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn huyết ngồi biểu kèm với rối loạn chức quan, giảm tưới máu lâm sàng đòi hỏi phải có kết cấy máu dương (bao gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng tính, kết thường có trễ, trung bình 5-7 thái tâm thần cấp), hạ HA ngày sau lúc cho kết Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng không dương tính đáp ứng với điều trị bù dịch Nghiên cứu ñặc ñiểm nhiễm khuẩn huyết Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 giảm ñi ≥ 40mmHg so với giá trị ban ñầu mà khơng góp phần vào nỗ lực chẩn đốn sớm điều trị có ngun nhân khác gây hạ HA cho bệnh nhân Hội chứng rối loạn chức ña quan: ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU thay ñổi rối loạn chức ña quan cần can thiệp để trì cân nội mơ Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức cấp cứu từ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1/1/2009 đến 31/12/2009 có kết cấy máu Đặc ñiểm chung bệnh nhân vào nghiên dương tính Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu cứu Lứa tuổi Nhiễm khuẩn huyết thường gặp lứa tuổi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 349 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 50 40 30 13 20 22 21 30 35 45 10 khoa HSCC BVCR có 210 bệnh nhân (89,7%) có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân rõ Đây ñiểm lâm sàng cần lưu ý Tuy nhiên có đến 63,8% trường hợp bác sĩ nhận bệnh từ ñầu khoa cấp cứu ñã khơng nghĩ đến “nhiễm khuẩn huyết” chẩn đốn Do trước bệnh nhân ñiều trị bệnh viện tuyến trước với chẩn đốn khác bệnh lý có liên quan đến nhiễm khuẩn tiếp nhận ta cần lưu ý đến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, thời gian nằm điều trị tuyến trước để nhanh chóng phát nhiễm khuẩn huyết ñiều trị kịp thời Những trường hợp nghi ngờ, ta làm thêm số xét nghiệm cận lâm sàng CRP, hay bạch cầu máu giúp ích cho chẩn đốn khoảng 50% trường hợp 100 60, ñây lứa tuổi mắc bệnh nhiều chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất, ñặc biệt nước ñang phát triển nước ta Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết lứa tuổi già cao sức ñề kháng thể yếu, xuất bệnh nên dễ bị nhiễm khuẩn Khi ñã nhiễm khuẩn dễ bị nhiễm khuẩn nặng dễ ñưa ñến nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu Y học Cơ xương khớp 18 Da, mô mềm 48 Tiết niệu 74 Tiêu hóa 82 Hô hấp 50 100 Các quan tổn thương suy chức số lượng quan bị tổn thương bệnh nhân Trong 234 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 350 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Số lượng quan tổn thương 31; 13% Số trường hợp Tỷ lệ (%) 10 35 44 72 42 31 15 19 31 18 13 10; 4% 35; 15% Nghiên cứu Y học 53 trường hợp (22,6%), Pseudomonas aeruginosa chiếm 42 trường hợp (17,9%), kế Staphylococcus coagulase negative chiếm 38 trường hợp (16,2%) Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ñã ñược ñiều trị bệnh viện tuyến trước nhập khoa Hồi sức cấp cứu BVCR có tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa cao (40,5%), kế Staph coagulase negative (16,2%) Cần quan tâm ñến kiện để có định đắn điều trị vấn ñề lựa chọn kháng sinh từ ñầu Pseudomonas aeruginosa ñã kháng với nhiều kháng sinh thông thường cefotaxim, ceftriaxone dù kháng sinh ñã ñược số tác giả ñề nghị sử dụng từ ñầu, Ceftazidim nhạy 31,9% Staphylococcus coagulase negative nhạy với Rifampicin Vancomycin Do đó, vấn đề đặt nên sử dụng Carbapenem, Neltimycin Polymycin B từ ñầu ñối với trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa, nghĩa bệnh nhân ñã ñược ñiều trị Bệnh viện tuyến trước hai ngày Sự kháng thuốc vi khuẩn gram âm Kháng sinh P Klebsiella sp Acinetob E coli aeruginosa (n=33) acter (n=34) (n=42) (n=53) 72; 31% 44; 19% Cefotaxime 66,7 51,5 64,1 58,8 Ceftriaxone 64,3 54,5 61,7 61,8 Ceftazidim 61,9 57,6 60,4 44,1 Cefepim 47,6 36,4 37,7 23,5 Đặc ñiểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn Ciprofloxacine 38,1 57,6 41,5 32,3 huyết Neltimycine 14,3 12,1 13,2 8,8 Bất thường CRP, Procalcitonin, lactate máu Carbapenem 7,1 6,0 7,5 5,8 Trung bình Độ lệch chuẩn Polymycine B 2,4 3,0 5,6 2,9 Giá trị CRP (mg/l) 92,4 38,5 Các kháng sinh nhạy với Pseudomonas Giá trị PCT (mg/l) 62,9 20,9- 154 aeruginosa Carbabenem, Polymycin B, Giá trị lactate máu 28,9 12- 38,9 42; 18% Giá trị bạch cầu máu 14,7 6,7 Số trường hợp 53 34 33 42 14 38 18 234 Tỷ lệ % 22,6 14,5 14,1 17,9 5,9 16,2 0,9 7,9 100 Vi khuẩn học Vi khuẩn Acinetobacter baumanii Escherichia coli Klebsiella sp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staph.coagulase negative Candida sp Các vi khuẩn khác Tổng cộng Nhiễm khuẩn huyết Acinetobacter baumanii Neltimycine, Ciprofoxacine Ceftazidim nhạy 38,1% trường hợp Sự kháng thuốc Staphylococcus coagulase negative Kháng sinh Staphylococcus aureus (n=14) Oxacilline Vancomycin Rifampicin 42,9 7,1 Staph Coagulase negative (n=38) 63,2 13,2 Staphylococcus coagulase negative nhạy cảm với Vancomycin (100%) Rifamycine (86,8%) KẾT LUẬN Cần lưu ý đến tình trạng nhiễm khuẩn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 351 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, thời gian nằm điều trị tuyến trước để nhanh chóng phát nhiễm khuẩn huyết ñiều trị kịp thời Tác nhân gây bệnh thường gặp Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% trường hợp Vi khuẩn ñã ñề kháng với kháng sinh thường dùng ceftazidim Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng kháng sinh ñồ Polymycin B, Carbapenem Neltimycin TÀI LIỆU THAM KHẢO Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR 2001, Epidemiology of severe sepsis in the United Nghiên cứu Y học States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care Crit Care Med, Vol 29, pp 1303-10 Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al 1989, Sepsis syndrome: a valid clinical entity; Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group Crit Care Med, Vol 17, pp 389–393 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al 2003, 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med, Vol 31, pp 1250–1256 Martin Greg S 2003,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med, Vol 348, pp 154654 Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al 1997, Epidemiology of sepsis syndrome in academic medical centers JAMA, Vol 278, pp 234-40 Vincent JL, et al 2006, Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study Crit Care Med, Vol 34, pp 344-53 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 352 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 Nghiên cứu Y học 353 ... tính đáp ứng với điều trị bù dịch Nghiên cứu ñặc ñiểm nhiễm khuẩn huyết Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 giảm ñi ≥ 40mmHg so với giá trị ban đầu mà... số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa HSCC BVCR tuyến tỉnh chuyển lên, chiếm 178 trường hợp (76%), bệnh nhân TPHCM chiếm 56 trường hợp (24%) Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa Hồi sức. .. tượng nghiên cứu Bệnh nhân ñiều trị khoa Hồi sức cấp cứu từ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1/1/2009 ñến 31/12/2009 có kết cấy máu Đặc điểm chung bệnh nhân vào nghiên dương tính Phương pháp nghiên cứu Thiết