Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng điều trị tại khoa HSCC-BVCR nhằm nhận định nguy cơ tử vong và tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SUY ĐA TẠNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trương Ngọc Hải* TĨM TẮT Mở đầu: Suy đa tạng biến chứng thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong mức cao Theo tổng kết năm 2005-2007 khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy ña tạng chiếm tỷ lệ 28%, tỷ lệ tử vong chung suy ña tạng 60% Khảo sát yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy ña tạng ñiều trị khoa HSCC-BVCR nhằm nhận định nguy tử vong tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy ña tạng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 01/2005 ñến hết tháng 12/2007, 58 bệnh nhân suy ña tạng tử vong ñược nghiên cứu bắt cặp theo tỷ lệ bệnh: chứng, với 58 bệnh nhân suy ña tạng sống sót, theo dõi điều trị khoa HSCC – BVCR khoảng thời điểm có độ tuổi (± tuổi) bệnh lý gây suy đa tạng Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân suy ña tạng tử vong 51,93 ± 20,09, có 17 bệnh nhân (29,31%) 60 tuổi, số tạng bị suy chức 3,97 ± 1,20, trung bình điểm APACHE II SOFA 30,2 ± 9,8 12,5 ± 3,6 Nồng ñộ huyết cytokine là: TNF-α 17,59 (khoảng tứ vị 25% - 75% 5,75 - 43,95), IL-6 350,0 (126,96 - 577,61) IL-10 29,07 (5,24 - 98,81) Tỷ lệ IL-6/IL-10 9,28 (3,59 30,03) IL-10/TNF-α 1,13 (0,44 - 4,06) Kết luận: Nghiên cứu ñã ñịnh danh tính tỷ số chênh (OR) 10 yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy ña tạng, gồm: (1) pH máu < 7,10; (2) tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5, (3) ñiểm SOFA ≥ 10, (4) bệnh nhân bị rối loạn chức tạng, (5) bệnh nhân có tụt huyết áp, (6) APACHE II ≥ 25 ñiểm, (7) nồng ñộ IL-10 ≥ 50 pg/mL, (8) nồng độ IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) bệnh nhân có thở máy (10) bệnh nhân 55 tuổi Từ khóa: Suy đa tạng, yếu tố nguy tử vong ABSTRACT RISK FACTORS OF MORTALITY IN PATIENT WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME IN ICU-CHO RAY HOSPITAL Truong Ngoc Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 358 - 362 Introduction: Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is common in ICU patients with high mortality rate In ICU of Cho Ray hospital, from 2005 through 2007, MODS accounted for 28% and mortality rate was as high as 60% This study would help identify risk factors of mortality, endeavour improving outcome patient with MODS Patient and method: We carried a case-control study from January 2005 to January 2007 in ICU of Cho ray hospital, of 116 recruited patients with MODS, 58 died patients were matched with 58 survivors based on the age (± years) and underlying diseases which led to MODS Result: Mean of age was 51.93 ± 20.09, 17 patients (29.31%) were over 60 years old, sum of organs failure was 3.97±1.20, and APACHE II and SOFAscores were 30.2 ± 9.8 and 12.5 ± 3.6, respectively Serum concentrations of cytokines as followed: TNF-α was 17.59 pg/ml (percentile 5.75 - 43.95), IL-6 was 350.0 (126.96 - 577.61), and IL-10 was 29.07 (5.24 - 98.81) The ratio of IL-6/IL-10 was 9.28 (3.59 - 30.03) and IL10/TNF-α was 1.13 (0.44 - 4.06) Conclusion: We quantified 10 risk factors of death in ICU patients with MOD included (1) serum pH < 7.10; (2) IL-10/TNF-α ratio ≥ 5, (3) SOFA scores ≥ 10, (4) patient with over organs failured, (5) patient with hypotension/septic shock, (6) APACHE II scores ≥ 25, (7) serum IL-10 ≥ 50 pg/mL, (8) serum IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) patient with mechanical ventilation and (10) patient over 55 year old Keywords: Multiple organ dysfuntion, mortality risk factors ĐẶT VẤN ĐỀ Suy ña tạng biến chứng thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu, chiếm tỷ lệ 10% ñến 40% bệnh nhân * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả: ThS BS Trương Ngọc Hải, ĐT: 0908132289, Email: ngochai.truong@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 358 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học nhập khoa, tỷ lệ tử vong mức cao 40% - 100% Theo tổng kết năm 2005-2007 khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy ña tạng chiếm tỷ lệ 28%, tỷ lệ tử vong chung suy ña tạng 60% Tuy chế bệnh sinh suy ña tạng ngày ñược hiều rõ, phương hướng ñiều trị suy ña tạng chủ yếu dự phòng, điều trị sớm ngun, khởi ñộng sớm biện pháp hỗ trợ chức hệ quan: hơ hấp (thơng khí học), thận (lọc thận), gan (lọc gan) Chúng tiến hành khảo sát yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy ña tạng ñiều trị khoa HSCCBVCR nhằm nhận định tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy ña tạng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên vào ñiều trị khoa HSCC – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2005 ñến hết tháng 12/2007 có rối loạn chức hai (02) hệ thống quan theo tiêu chuẩn chẩn ñoán rối loạn chức quan Knaus Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu bệnh - chứng Nhóm bệnh: bệnh nhân suy ña tạng tử vong (hoặc nặng xin về) khoa HSCC Nhóm chứng: chọn vào nhóm chứng theo tỷ lệ bệnh: chứng, bệnh nhân suy đa tạng sống sót, theo dõi ñiều trị khoa HSCC – BVCR khoảng thời điểm có độ tuổi (± tuổi) bệnh lý gây suy ña tạng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 01/2005 ñến hết tháng 12/2007, 58 bệnh nhân suy ña tạng tử vong ñược nghiên cứu bắt cặp (theo tỷ lệ 1:1) với 58 bệnh nhân suy đa tạng sống sót ñược theo dõi ñiều trị khoa HSCC – BV Chợ Rẫy Bảng 1: Đặc ñiểm chung bệnh nhân suy đa tạng vào nghiên cứu Nhóm bệnh Nhóm chứng Số bệnh nhân 58 58 Tuổi (năm) 51,93 ± 20,09 45,98 ± 17,16 Số tạng bị suy 2,95 ± 0,91 3,97 ± 1,20 chức Nam / nữ 34/24 33 / 25 Số ngày ñiều trị 19,05 ± 15,06 11,40 ± 13,36 HSCC* Điểm APACHE 21,8 ± 9,2 30,2 ± 9,8 II* Điểm SOFA* 12,5 ± 3,6 9,3 ± 3,1 (5,75 TNF-a 17,59 17,59 (8,80 - 34,05) 43,95) (126,96 - 162,6 (57,81 IL-6 350,0 577,61) 362,50) (5,24 IL-10** 29,07 12,40 (4,20 - 37,20) 98,81) (3,59 18,53 (5,89 - 57,38) Tỷ lệ IL-6/IL-10 9,28 30,03) Tỷ lệ IL-10/TNF1,13 (0,44 - 4,06) 1,11 (0,22 - 2,42) α** * dùng phép kiểm t-student, p < 0,005 ** dùng test so sánh Mann-Whitney, p < 0,05 Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng có liên quan với số lượng tạng bị rối loạn chức Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng có tạng bị rối loạn chức nghiên cứu 52,8% – 100%, phù hợp với báo cáo tác giả nước từ 42% – 100% (7,1,11) Bảng 2: Các yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy ña tạng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 359 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu chúng tôi, trung bình số tạng bị rối loạn chức nhóm bệnh 3,53 ± 0,12 tạng, nhóm chứng 2,95 ± 0,91 tạng, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, phân tích đơn biến yếu tố nguy tử vong suy ña tạng, rối loạn chức tạng có tỷ số chênh Odd ratio 4,17 (khoảng tin cậy 95% 1,81 – 9,62), giá trị p < 0,001 Bệnh nhân suy đa tạng có tuổi cao, điểm APACHE II SOFA cao Tuổi trung bình bệnh nhân suy ña tạng tử vong (nhóm bệnh) 51,93 ± 20,09, có 17 bệnh nhân (29,31%) 60 tuổi, so với tuổi bệnh nhân nhóm chứng 45,98 ± 17,16, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Yếu tố tuổi góp phần làm tăng điểm APACHE II bệnh nhân vào nghiên cứu làm tăng tỷ lệ tử vong, với tỷ số chênh OR 2,32 (khoảng tin cậy 95% 1,00 – 5,38), giá trị p = 0,04 Nghiên cứu ghi nhận ñiểm APACHE II khác biệt nhóm bệnh nhóm chứng (p < 0,0001) Đồng thời, phân tích đơn biến, chúng tơi xác định điểm APACHE II ≥ 25 yếu tố nguy tử vong với tỷ số chênh OR 3,67 (khoảng tin cậy 95% 1,61 – 8,39), giá trị p = 0,002 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 360 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Tương tự, có khác biệt lớn (p < 0,0001) điểm SOFA nhóm bệnh nhân sống nhóm tử vong Điểm SOFA ≥ 10 ñược xác ñịnh yếu tố nguy tử vong với tỷ số chênh OR 4,59 (khoảng tin cậy 95% 1,69 – 12,42), giá trị p = 0,002 Điểm SOFA nhóm tử vong 10 điểm, điểm SOFA nhóm bệnh nhân sống sót thấp 10 ñiểm Với ñịnh nghĩa suy ña tạng mức ñộ nặng ñiểm SOFA ≥ 10 ñiểm, Loisa(8) ghi nhận ñiểm SOFA thường tăng cao vào ngày thứ bệnh gây tử vong cao Toan máu nặng hậu tình trạng suy giảm cung cấp sử dụng oxy mô mức ñộ nghiêm trọng, nguyên nhân thường suy hô hấp nặng và/hoặc tụt huyết áp kéo dài Phân tích khí máu động mạch cho thấy tình trạng toan máu nặng với pH máu < 7,10 có nguy tử vong với tỷ số chênh ORcao nhất, 5,51 (khoảng tin cậy 95% 1,15 – 26,44), giá trị p = 0,03 Tụt huyết áp yếu tố nguy tử vong suy đa tạng, có tỷ số chênh OR 3,77 (khoảng tin cậy 95% 1,49 – 9,56), giá trị p=0,005 Tương tự, thở máy áp lực dương yếu tố nguy tử vong suy ña tạng, có tỷ số chênh OR 2,41 (khoảng tin cậy 95% 1,06 – 5,46), giá trị p=0,003 Đặc ñiểm nồng ñộ cytokin bệnh nhân suy ña tạng vào nghiên cứu Các nghiên cứu lâm sàng cho “dòng thác” cytokin chế bệnh học chủ yếu gây suy ña tạng (13) Các cytokin gây viêm như: TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 có vai trò quan trọng việc khởi phát ñáp ứng viêm thể ñối với nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương mơ Nồng độ cytokin gây viêm tăng cao có tương quan với suy ña tạng tử vong Một vài nghiên cứu ñề xuất sử dụng nồng ñộ cytokin gây viêm làm thơng số đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết suy ña tạng Trong khoảng thời gian 48 bệnh nhân suy ña tạng vào khoa, chúng tơi thực đo nồng độ cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 mẫu huyết tương nhận thấy có khác lớn nồng độ cytokin bệnh nhân Lý bệnh nhân vào nghiên cứu khác tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, bệnh lý liên quan với suy ña tạng, thời ñiểm mắc bệnh, mức ñộ nặng bệnh lý bản, mức ñộ nặng số lượng tạng bị suy chức năng, nên thực phương pháp mơ tả cắt ngang (thời điểm lấy máu định lượng cytokin khơng đồng bệnh nhân nghiên cứu) ñã dẫn ñến phân phối nồng độ cytokin khơng theo phân phối chuẩn Một số nghiên cứu khác nhận thấy nồng ñộ cytokin bệnh nhân suy ña tạng, nhiễm khuẩn huyết khơng có phân phối chuẩn (10,12) Trong nghiên cứu chúng tơi, trung vị nồng độ IL-6 IL-10 tăng cao giá trị trung bình người bình thường Có khác biệt có ý nghĩa thống kê trung vị nồng độ IL-10 nhóm bệnh nhân suy đa tạng sống nhóm bệnh nhân suy đa tạng tử vong Interleukin-6 có vai trò quan trọng biệt hóa tế bào B thành tế bào tạo kháng thể, chúng tơi nhận thấy nồng độ IL-6 ≥ 100 pg/mL có liên quan với nguy tử vong với tỷ số chênh OR 2,67 (p=0,04) Còn nhiều tranh luận khả tiên lượng nồng ñộ IL-6 bệnh nhân suy ña tạng Theo Fink, nồng ñộ IL-6 tăng cao không tương quan với tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương có suy đa tạng (2) Theo Kimikazu, bệnh nhân hậu phẫu bị suy đa tạng, khơng có khác biệt nồng ñộ IL-6 nhóm bệnh nhân tử vong nhóm bệnh nhân sống(4) Interleukin-10 ñược xem cytokin kháng viêm, có vai trò quan trọng hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ (CARS- compensatory anti-inflammatory reaction syndrome) Nồng ñộ IL-10 tăng cao dấu hiệu quan trọng ñộ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, suy ña tạng (3,8) Theo Lausevic, bệnh nhân suy ña tạng sau chấn thương, IL-10 tăng từ ngày vào viện ngày thứ 10 sau chấn thương (6) Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ IL-10 bệnh nhân suy ña tạng tăng cao gấp 8,42 lần so với trị số bình thường Đồng thời, trung vị nồng độ IL-10 nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao gấp 2,34 lần so với nhóm bệnh nhân sống (p=0,02) (bảng 3.13) Chúng tơi ghi nhận: nồng độ IL-10 ≥ 50 pg/mL có liên quan với nguy tử vong, tỷ số chênh OR = 3,54 (1,23 – 10,13), giá trị p=0,01 Tỉ số IL-10/TNF-α phản ánh cân phản ứng viêm kháng viêm thể Tỉ số IL-10/TNFα cao tương quan với tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn suy ña tạng (3) Theo Lameire, kết hợp tăng nồng ñộ TNF-α giảm sản xuất IL-10 tăng nguy tử vong bệnh nhân suy thận cấp so với nồng ñộ TNF-α thấp ñi kèm với tăng sản xuất IL-10 (5) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ số IL-10/TNF-α nhóm bệnh nhân suy đa tạng tử vong (IL-10/TNF-α = 1,38) cao gấp 1,75 lần so với nhóm bệnh nhân sống (IL-10/TNF-α =0,79), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,04) Hơn nữa, tỉ số IL-10/TNF-α ≥ có liên quan với tiên lượng tử vong suy ña tạng, tỉ số chênh OR=5,13 (1,07 – 24,53), giá trị p=0,04 Ghi nhận phù hợp với báo cáo Dissel (10) Gogos(3) Dissel(10) phát bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải cộng ñồng, tỉ số IL-10/TNF-α nhóm bệnh nhân tử Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 361 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học vong tăng cao gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh nhân sống, tỉ số IL-10/TNF-α giúp ñánh giá tiên lượng bệnh nhân tốt nồng ñộ IL-10 TNF-α ñơn Trong nghiên cứu Gogos bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng(3), tỉ số IL-10/TNF-α nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao gấp 1,74 lần so với nhóm bệnh nhân sống (p=0,05) KẾT LUẬN Suy ña tạng biến chứng thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong mức cao Nghiên cứu chúng tơi ñã ñịnh danh tính tỷ số chênh (OR) 10 yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy ña tạng, gồm: (1) pH máu < 7,10; (2) tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5, (3) ñiểm SOFA ≥ 10, (4) bệnh nhân bị rối loạn chức tạng, (5) bệnh nhân có tụt huyết áp, (6) APACHE II ≥ 25 ñiểm, (7) nồng ñộ IL-10 ≥ 50 pg/mL, (8) nồng ñộ IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) bệnh nhân có thở máy (10) bệnh nhân 55 tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Cheng B, Xie G, Yao SL, Wu X, Guo Q, Gu M, Fang Q, Xu Q, Wang D, Jin Y, Yuan S, Wang J, Du Z, Sun Y, Fang XM (2007), “Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China”, Crit Care Med, 35, pp 2538–2546 Fink E (2002), “Mechanisms of organ dysfunction in critical illness, report from a Round Table Conference held in Brussels”, Intensive Care Medicine, 28(3), pp 369 Gogos CA, Drosou E, Bassaris HP, Skoutelis A (2000), “Pro- versus anti-inflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis, a marker for prognosis and future therapeutic options”, J Infect Dis, 181, pp 176–180 Hamano K (1998), “Increased serum interleukin-8 correlation with poor prognosis in patients with postoperative multiple organ failure”, World J Surg, 22, pp 1077–1081 Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R (2005), “Acute renal failure”, Lancet (365), pp 417-30 Lausevic Z, Lausevic M, Trbojevic-Stankovic J (2008), “Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma”, Can J Surg, 51, pp 97–102 Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn, Nguyễn Gia Bình, Đào Xuân Cơ cs (2007), “Đánh giá tác dụng lọc máu liên tục ñiều trị suy đa tạng khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, số ñặc san 4/2007, tr 39 – 43 Loisa P., Rinne T., Laine S., Hurme M., Kaukinen S (2003), “Anti-inflammatory cytokine response and the development of multiple organ failure in severe sepsis”, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 47(3), pp 319-325 Takumi T, Yuichi K, Jyunichi A, Teruyo Y, Shinichiro S, Akira K (1999), “Change in the ratio of interleukin-6 to interleukin-10 predicts a poor outcome in patients with systemic inflammatory response syndrome”, Crit Care Med, 27, pp 1262-1264 10 van Dissel JT, van Langevelde P, Westendorp RGJ, Kwappenberg K, Frolich M (1998), “Antiinflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients”, Lancet, 351, pp 950-953 11 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL., Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D (2006), “Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP Study”, Crit Care Med, 34, pp 344–353 12 Visser T, Pillay J, Koenderman L, Leenen LPH (2008), “Postinjury immune monitoring: can multiple organ failure be predicted?”, Current Opinion in Critical Care,14, pp 666–672 13 Wang H (2008), “The cytokine storm and factors determining the sequence and severity of organ dysfunction in multiple organ dysfunction syndrome”, American Journal of Emergency Medicine, 26, pp 711–715 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 362 ... hành khảo sát yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy ña tạng ñiều trị khoa HSCCBVCR nhằm nhận định tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy ña tạng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... Nghiên cứu Y học nhập khoa, tỷ lệ tử vong mức cao 40% - 100% Theo tổng kết năm 200 5-2 007 khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy ña tạng chiếm tỷ lệ 28%, tỷ lệ tử vong chung suy ña tạng 60%... IL-10 tăng nguy tử vong bệnh nhân suy thận cấp so với nồng ñộ TNF-α thấp ñi kèm với tăng sản xuất IL-10 (5) Trong nghiên cứu chúng tơi, tỉ số IL-10/TNF-α nhóm bệnh nhân suy ña tạng tử vong (IL-10/TNF-α