Nghiên cứu nhằm khảo sát nguyên nhân, đánh giá điều trị và xác định các yếu tố nguy cơ tử vong ở trẻ bị suy thận mãn nhập viện tại Thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM), Việt Nam. Nghiên cứu được thực hiện trên 310 bệnh nhi suy thận mãn nhập viện tại TP.HCM từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2005.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở TRẺ EM SUY THẬN MÃN NHẬP VIỆN TẠI TP HỒ CHÍ MINH (2001-2005) Trần Thị Mộng Hiệp* TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát nguyên nhân, ñánh giá ñiều trị xác ñịnh yếu tố nguy tử vong trẻ bị suy thận mãn nhập viện Thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM), Việt Nam Đối tượng: Nghiên cứu ñược thực 310 bệnh nhi Suy Thận Mãn (STM) nhập viện TP HCM từ tháng 1/2001 ñến tháng 12/2005 Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu Kết quả: Số bệnh nhi STM nhập viện trung bình 4.8 trẻ/ triệu trẻ sinh sống TP HCM Tuổi trung vị 14 tuổi, 85% trẻ giai ñoạn cuối bệnh Bệnh lý ñi kèm bao gồm thiếu máu (96%), cao huyết áp (74%) bệnh lý tim phổi (39%) Nguyên nhân cầu thận chiếm 30%, bẩm sinh di truyền 20% 50% trường hợp khơng khảo sát ngun nhân Bảy mươi ba phần trăm trẻ STM giai ñoạn cuối khơng điều trị thay Tỉ lệ tử vong bệnh viện 15% Nguy tử vong cao trẻ nhỏ tuổi (1-4 tuổi), trẻ trai trẻ có bệnh thận mắc phải Qua khảo sát hồi quy đa biến, toan chuyển hóa nặng yếu tố tiên lượng tử vong Kết luận: Trẻ STM nhập viện TP HCM tình trạng nặng trễ Các khả ñiều trị giới hạn Từ khóa: Suy thận mãn; Yếu tố nguy cơ; Tử vong; Bệnh thận nguyên phát ABSTRACT ETIOLOGY AND RISK FACTORS FOR MORTALITY OF CHRONIC RENAL FAILURE IN HOSPITALIZED CHILDREN IN HO CHI MINH CITY (2001-2005) Tran Thi Mong Hiep** Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 86 - 91 Objective: The aim of this study was to investigate the etiology, treatment modalities and to determine mortality risks in hospitalized children with chronic renal failure (CRF in HoChiMinh City - Vietnam Patients and methods: We reviewed from January 2001 to December 2005 the records of 310 children with CRF hospitalized in HoChiMinh City Results: The average annual number case of hospitalized children with CRF was 4.8 per million-child population native to HoChiMinh City The median age was 14 years, 85% of patients were in end stage renal failure Associated illnesses were anemia (96%), hypertension (74%) and cardio-pulmonary diseases (39%) Causes of CRF included glomerulonephritis (30%), congenital/hereditary anomalies (20%) but in 50% of children, the etiology was unavailable Seventy three percent of cases with end stage renal failure did not benefit from renal replacement therapy During hospitalization, 47 patients (15%) died Mortality risks were higher in young children (1-4 years), in males and in patients with acquired pathologies Severe metabolic acidosis was the main predictive factor of mortality by multivariate regression analysis Conclusion: Our data shows a poor outcome due to late referral and limited facilities for renal replacement therapy in children with CRF hospitalized in HoChiMinh City Keywords: End stage renal failure; Risk factors; Mortality; Primary renal disease * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Thận - Nội Tiết BV Nhi Đồng Tác giả liên hệ: TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp ĐT: 0908.198.104 Email: tranmonghiep@yahoo.fr ĐẶT VẤN ĐỀ Tiên lượng bệnh Suy Thận Mãn (STM) giai ñoạn cuối ñã cải thiện ñáng kể nước phát triển tiến lọc thận ghép thận Tuy nhiên phương pháp ñược thực nước ñang phát triển tình trạng kinh tế xã hội hạn chế (1) Hiện chưa có nghiên cứu dịch tễ STM trẻ em Việt Nam Hiểu biết rõ vấn đề giúp cho có chiến lược can thiệp nhằm nâng cao việc phòng ngừa ñiều trị tốt cho bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 86 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoài ra, việc xác định yếu tố nguy góp phần làm giảm tử vong bệnh nhi mắc STM Mục tiêu nghiên cứu nhằm ñánh giá số lượng trẻ em chẩn đốn STM hàng năm, xác định nguyên nhân gây STM, mô tả triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện, phân tích khả điều trị xác ñịnh yếu tố tiên lượng tử vong trẻ em STM nhập viện TP Hồ Chí Minh (TP HCM) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân nhập vào lơ nghiên cứu sau khảo sát tất bệnh viện có khả ñiều trị bệnh thận trẻ em TP HCM, nhằm khơng bỏ sót trường hợp hội ñủ ñiều kiện Trẻ STM 15 tuổi ñược theo dõi ñiều trị bệnh viện Nhi Đồng Nhi Đồng Bệnh nhân STM 15 tuổi ñược ñiều trị bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Bình Dân bệnh viện 115 Từ tháng năm 2001 ñến tháng 12 năm 2005, có 310 bệnh nhân STM tuổi từ – 19 tuổi nhập viện TP HCM Trong 310 bệnh nhân nhập vào lơ nghiên cúu, có 65 bệnh nhân ñược ño chiều cao, vậy, ñộ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate, GFR) tính theo cơng thức Schwartz định nghĩa sau(2): GFR (ml/min/1,73m2) = k x Height (cm)/ serum creatinine (mg/dl) k = 0,45 cho trẻ từ to 18 tháng tuổi 0,55 cho trẻ > tuổi, trẻ gái tuổi dậy 0,70 trẻ trai tuổi dậy Để đánh giá độ lọc cầu thận (GFR) nhóm bệnh nhi khơng ñược ño chiều cao, sử dụng biểu ñồ mối liên quan creatinin/ máu GFR Dechaux thiết lập(3) Chẩn đốn STM dựa vào đặc ñiểm lâm sàng, siêu âm cho kết thận teo tăng urê/máu tháng STM giai ñoạn cuối ñược ñịnh nghiã theo the National Kidney Foundation/ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) GFR < 15 ml/min/1,73m2 (4) Chậm phát triển chiều cao cân nặng ñược ñịnh nghiã trị số chiều cao cân nặng theo chuẩn –2 độ lệch chuẩn Do chưa có tiêu chuẩn phát triển thể chất trẻ em Việt Nam, tạm sử dụng chuẩn trẻ em Nhật Bản(5) Các tham số nhân học (nơi sinh, tuổi, giới), tiền sử (cân nặng lúc sinh, tiền bệnh lý), ñặc ñiểm nhân trắc học (cân nặng, chiều cao, huyết áp), ñặc ñiểm lâm sàng (bệnh thận nguyên phát, dị dạng bẩm sinh ñi kèm triệu chứng liên quan đến tình trạng suy thận), xét nghiệm sinh học (máu nước tiểu) ñịnh ñiều trị ñược thu thập từ hồ sơ bệnh án Nguyên nhân STM ñược xác ñịnh siêu âm 58 trường hợp, chụp niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) trường hợp, chụp bàng quang ngược dòng 11 trường hợp, sinh thiết thận 20 trường hợp Chẩn đốn xác định viêm cầu thận mãn dựa vào sinh thiết thận Đối với bệnh nhân khơng sinh thiết thận, chẩn đốn viêm cầu thận mãn dựa vào lâm sàng với tiền phù tiểu ñạm kéo dài, trước xuất suy thận, cao huyết áp, có diện trụ niệu kéo dài và/hoặc ñạm niệu >1 g/m² /ngày vào thời điểm chẩn đốn Xử lý thống kê Số trẻ chẩn đốn STM hàng năm tính số trẻ em 19 tuổi sinh sống TP HCM hàng năm, nhập viện lần ñầu 2001 – 2005 Số liệu liên tục ñược thể trị số trung bình độ lệch chuẩn (số học số trung bình nhân) trung vị khoảng tứ phân vị Mối tương quan giửa tử vong tham số (nhân nhân trắc học) ñược tính phương pháp Katz-Woolf logit với hazard ratio khoảng tin cậy 95% Các yếu tố tiên lượng tử vong xét nghiệm sinh học ñược xác ñịnh qua khảo sát ñơn biến với Student T-test phân tích hồi quy đa biến; ngưỡng ý nghĩa thống kê ñược xác ñịnh P < 0,05 Khảo sát thống kê phần mềm SPSS 12.0 for Windows (SPSS, Chicago, Illinois, USA) NCSS 97 (NCSS, Kaysville, Utah, USA) KẾT QUẢ Đặc ñiểm nhân học Trong khoảng thời gian từ tháng năm 2001 ñến tháng 12 năm 2005, 310 bệnh nhi STM nhập viện TP Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 87 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học HCM (Bảng 1) Trong số đó, 17% (n=53) sinh sống TP HCM, 48% (n= 149) ñến từ 14 tỉnh thành miền Trung, 33% (n=103) từ 12 tỉnh thành miền Nam 2% (n=5) ñến từ miền Bắc Việt Nam Bảng 1: Đặc ñiểm nhân khẩu, nhân trắc học lâm sàng 310 bệnh nhi n % Nơi cư ngụ TP HCM 53 17,1 30 tỉnh khác 257 82,9 Tuổi (năm) 1-4 24 7,7 5-9 42 13,6 10-14 96 31,0 15-19 148 47,7 Giới Trai 168 54,2 Gái 142 45,8 Cân nặng theo ≤ -2 41 63,1 chuẩn* (n=65) > -2 24 36,9 Chiều cao theo chuẩn ≤ -2 47 72,3 * (n=65) > -2 18 27,7 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu 297 95,8 cao huyết áp 229 73,9 bệnh lý tim phổi 122 39,3 ói, nhợn ói 87 28,1 co giật 30 9,7 * Tham khảo chuẩn theo tuổi giới trẻ em Nhật Lúc nhập viện, 85% (264/310) bệnh nhi mắc STM giai đoạn cuối Tuổi trung bình trung vị lúc nhập viện 13,3±4,9 tuổi 14 tuổi (khoảng tứ phân vị: 10-17) Phân nửa bệnh nhi (148/310) lớn 15 tuổi, 54% (168/310) trẻ trai Trong 310 bệnh nhi lô nghiên cứu, 53 trẻ 19 tuổi ñến từ TP HCM Dân số trung bình trẻ em 19 tuổi TP HCM 2.200.845 trẻ (6), số trẻ STM nhập viện trung bình hàng năm 4,8/ triệu trẻ sinh sống TP HCM Nguyên nhân bệnh thận ngun phát Phân nửa số bệnh nhân khơng khảo sát nguyên nhân (155/310; 50%) (Bảng 2) Trong phân nửa lại, viêm cầu thận chiếm 30% (94/310), nguyên nhân bẩm sinh tìm thấy 16% (49/310) ngun nhân di truyền 4% (12/310) Tuổi trung bình bệnh nhân lúc nhập viện với nguyên nhân bẩm sinh/ di truyền, mắc phải không rõ nguyên nhân 9,5±5,3 tuổi, 13,7±4,1 tuổi 14,6±4,4 tuổi Bảng 2: Bệnh thận nguyên phát 310 bệnh nhân Bệnh thận nguyên phát n (%) Bẩm sinh: 49 (15,8) 1a Dị dạng ñường niệu: 26 (8,4) Bàng quang thần kinh 15 (4,8) Tắc nghẽn (2,2) Van niệu ñạo sau (0,6) Trào ngược bàng quang niệu quản (0,3) Hẹp ñộng mạch thận (0,3) 1b Teo/ thiểu sản thận bẩm sinh 23 (7,4) Di truyền: 12 (3,9) Bệnh thận ña nang (1,6) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bệnh thận nguyên phát Oxalosis, nephrocalcinosis, sỏi thận Hội chứng Alport Nephronophthisis Bệnh lý ống thận (Cystinosis) Bệnh lý cầu thận: Hội chứng thận hư kháng corticoid (không sinh thiết) Focal segmental glomerulosclerosis Viêm cầu thận mãn Lupus ñỏ hệ thống Henoch-Schonlein Không rõ nguyên nhân: Nghiên cứu Y học n (%) (1,3) (0,3) (0,3) (0,3) 94 (30,3) 53 (17,1) (2,3) 19 (6,1) 14 (4,5) (0,3) 155 (50,0) Dị dạng ñường niệu ngun nhân nhóm ngun nhân bệnh thận bẩm sinh (26/49; 53%), với bàng quang thần kinh chiếm ña số (15/49; 31%) Trào ngược bàng quang niệu quản tìm thấy trường hợp Thiểu sản thận chẩn đốn 47% (23/49) trường hợp Trong nhóm ngun nhân di truyền, bệnh thận đa nang di truyền theo tính liệt chiếm đa số (5/12) Hội chứng thận hư kháng Corticoid chẩn đốn 56% (53/94) trường hợp với tổn thương cầu thận Trong số 20 ca ñược sinh thiết thận, Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) chiếm đa số (7/20) Có 14 bệnh nhân mắc bệnh Lupus ñỏ hệ thống Các dị dạng bẩm sinh khác kèm tìm thấy 8% (24/310) bệnh nhi, bao gồm dị dạng bẩm sinh tim mạch (9/24) dị dạng thần kinh vận ñộng (8/24) Triệu chứng liên quan đến tình trạng suy thận lúc nhập viện Hầu hết bệnh nhân (304/310) có triệu chứng lâm sàng suy thận lúc nhập viện (Bảng 1): thiếu máu diện 96% (297/310) bệnh nhi, cao huyết áp 74% (229/310), bệnh lý tim-phổi (suy tim, phù phổi và/ nhiễm trùng phổi) 39% (122/310) trường hợp Số liệu nhân trắc học ñược ghi nhận 65 bệnh nhi, chậm phát triển chiều cao ñược ghi nhận 72% (47/65) chậm phát triển cân nặng 63% (41/65) trường hợp Độ lọc cầu thận trung bình 9,1 (2,3) ml/min/1,73m2 Phương pháp ñiều trị Trong 310 bệnh nhi STM lơ nghiên cứu, 85% (264/310) giai đoạn cuối Chỉ có 71 (27%) 264 bệnh nhi ñiều trị thay (67 trẻ ñược chạy thận nhân tạo, trẻ ñược ghép thận) Thuốc lợi tiểu ñược sử dụng 62% (192/310) trường hợp, thuốc giảm áp 74% (229/310) trường hợp; vitamin D ñược sử dụng cho 76% (236/310) trường hợp erythropoietin cho 15% (47/310) trường hợp Yếu tố nguy tử vong Tỉ lệ tử vong bệnh viện 15% (47/310), ña số trẻ trai (61%) Tuổi trung vị lúc tử vong 14 tuổi (khoảng tứ phân vị: 10 - 18) Nguy tử vong cao trẻ em ñến từ tỉnh, trẻ nhỏ tuổi, (1 -4 tuổi), trẻ trai trẻ với bệnh thận mắc phải (Bảng 3) Bảng 3: Yếu tố nguy tử vong 310 bệnh nhân n Tử vong HR† 95% CI‡ pvalue n (%) Nơi cư ngụ Tuổi (năm) TP 53 (11,3) HCM Các tỉnh 257 41 (16,0) 1,41 1-4 24 (20,8) 1,47 5-9 42 (9,5) 0,67 0,39 (0,63; 3,15) (0,61; 3,52) (0,24; 0,53 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 89 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 n 10-14 Giới 96 15-19 148 Trai 168 Nghiên cứu Y học Tử vong HR† 95% CI‡ pvalue n (%) 1,85) 17 (17,7) 1,25 (0,69; 2,24) 21 (14,2) 29 (17,3) 1,36 (0,79; 0,26 2,35) 18 (12,7) (14,8) 0,41 Gái 142 Nguyên Bẩm 61 nhân sinh/di truyền Mắc 94 18 (19,1) 1,3 (0,62; phải 2,70) Không 155 20 (12,9) 0,87 (0,42; rõ 1,81) nguyên nhân Cân ≤ -2 41 (9,8) 0,78 (0,22; 0,73 nặng 2,84) theo > -2 24 (12,5) chuẩn* (n=65) Chiều ≤ -2 47 (8,5) 0,51 (0,15; 0,35 cao theo 1,85) chuẩn * > -2 18 (16,7) (n=65) * Tham khảo chuẩn theo tuổi giới trẻ em Nhật † HR: hazard ratio Phương pháp Katz-Woolf logit Thời gian nằm viện trung vị trẻ tử vong ngày (khoảng tứ phân vị: – 14) Chạy thận nhân tạo ñã ñược thực cho bệnh nhi nhóm (15%) Về mặt sinh học, yếu tố nguy tử vong qua khảo sát ñơn biến thiếu máu, toan chuyển hóa, giảm albumin/máu, hạ calci/máu (p